ELGA CDA Implementierungsleitfäden Entlassungsbrief (Pflege)

ELGA CDA Implementie- 

rungsleitfäden 

HL7 Implementation Guide for CDA ® R2: 

Entlassungsbrief (Pflege) 

Zur Anwendung im österreichischen Ge- 

sundheitswesen [1.2.40.0.34.7.3.1] 

Datum: 21.12.2012 

Version: 2.01 (Final)

5 

10 

15 

20 

25 

Dokumenteninformationen 

Es wird ausdrücklich darauf hingewiesen, dass alle personenbezogenen Bezeichnungen 

jeweils als geschlechtsneutral formuliert zu verstehen sind. 

Weiters ist zu beachten, dass unter dem Begriff „Patient“ ebenso Bürger, Kunden, Klienten 

gemeint sind, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch ge- 

sunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hinge- 

wiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden, Klienten mit einbezieht. 

Status 

Dieses Dokument wurde von der Arbeitsgruppe „ELGA CDA Entlassungsbrief“ im Konsens 

erarbeitet Von Oktober bis Dezember 2011 folgte eine öffentliche Kommentierungsphase 

und ein nationales Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe 

Österreich (HL7 Austria). 

Der vorliegende nationale HL7 Standard beschreibt die Vorgaben für die inhaltlich einheitli- 

che Struktur und Gliederung von medizinischen Dokumenten, die über ELGA, die österrei- 

chische elektronische Gesundheitsakte verfügbar gemacht werden. 

Die Hauptanwender dieses Standards werden Softwareentwickler sein. Trotzdem sollten alle 

an der Erstellung von CDA-Dokumenten Beteiligten, einschließlich der Endbenutzer von Sys- 

temen sowie Angehörige von Gesundheitsberufen, die Empfehlungen des vorliegenden 

Standards nützlich finden. 

Anregungen für die Weiterentwicklung dieses Dokuments und Kommentare zu können an 

office@elga.gv.at gesendet werden. Weitere Informationen dazu finden sie Sie unter 

www.elga.gv.at. 

Revisionsliste 

Die Revisionsliste ersehen Sie im Anhang 6.5, „Revisionsliste“. 

HL7 Implementation Guide for CDA R2 - Entlassungsbrief Pflege V2.01.docx 2/93

30 

35 

Harmonisierung 

Erarbeitung des Implementierungsleitfadens 

Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der „Arbeits- 

gruppe“, bestehend aus den untengenannten Personen. (innerhalb der Gruppen alphabe- 

tisch geordnet): 

Kürzel Organisation Person 1 

Herausgeber, Projektleiter 

SSA ELGA GmbH Stefan Sabutsch 

Autor, Fachkoordinator und Moderator 

JB CodeWerk Software Services and Development 

GmbH 

Org-Kürzel Organisation Person 1 

Ärztliche Vertreter 

Jürgen Brandstätter 

ÖÄK Österreichische Ärztekammer Milan Kornfeind 

ÖÄK Österreichische Ärztekammer Robert Hawliczek 

ÖÄK Österreichische Ärztekammer Jürgen Schwaiger 

ÖÄK Österreichische Ärztekammer Gerhard Holler 

ÄKT Ärztekammer Tirol Ludwig Gruber 

INITELGA Initiative-ELGA Christian Husek 

INITELGA Initiative-ELGA Susanna Michalek 

1 Personen sind ohne Titel angegeben 


Krankenhausträger 

BARM Barmherzige Schwestern Linz Michael Hubich 

GESPAG OÖ Gesundheits- und Spitals AG Tilman Königswieser 

GESPAG OÖ Gesundheits- und Spitals AG Josef Hamedinger 

GESPAG OÖ Gesundheits- und Spitals AG Ingrid Wimmer 

KAGES Steiermärkische Krankenanstaltenges. m.b.h. Hubert Leitner 

KAGES Steiermärkische Krankenanstaltenges. m.b.h. Walter Schwab-Ganster 

KAGES Steiermärkische Krankenanstaltenges. m.b.h. Birgit Fürst 

KAGES Steiermärkische Krankenanstaltenges. m.b.h. Monika Hoffberger 

KAGES Steiermärkische Krankenanstaltenges. m.b.h. Daniela Sturm 

KAGES Steiermärkische Krankenanstaltenges. m.b.h. Brigitte Walzl 

KAV Wien Wiener Krankenanstaltenverbund Konrad Hölzl 

SALK Salzburger Landeskliniken Reinhard Eberl 

VINZENZ Vinzenz Gruppe Krankenhausbeteiligungs- und 

Länder und Projekte 

Management GmbH 

Stefan Rausch-Schott 

OÖ Land OÖ / e-Care Projekt Benedikt Aichinger 

PIK Projekt “PatientInnenorientierte integrierte Kran- 

kenbetreuung“ 






Sozialversicherung 


Eva Friedler 

Vera Em 

(FSW) 

Robert Em 

(WISO) 

Wolfgang Pfleger 

(FSW) 

AUVA Allg. Unfallversicherungsanstalt Gudrun Seiwald 

AUVA Allg. Unfallversicherungsanstalt Hubert Fankhauser 

AUVA Allg. Unfallversicherungsanstalt Michael Szivak 


HVB Hauptverband der österreichischen Sozialversi- 

cherungsträger 

SVC Sozialversicherungs-Chipkarten Betriebs- und 

Errichtungsgesellschaft 

Softwarehersteller / Befundprovider 

Barbara Kaller 

Martin Asenbaum 

HCS Health Communication Service Gmbh Eduard Schebesta 

HCS Health Communication Service Gmbh Christoph Unfried 

SHM shm sana health management GmbH Jochen Peter Gallob 

SYST Systema Human Information Systems GmbH Reinhard Egelkraut 

TA Telekom Austria Peter Uher 

TA Telekom Austria Arnold Lengauer 

TSYS T-Systems Austria GesmbH Karl Holzer 

XT x-tention Christian Ametz 

Universitäten / Fachhochschulen 

FHTW Fachhochschule Technikum Wien Matthias Frohner 

FHTW Fachhochschule Technikum Wien Ferenc Gerbovics 

Normung 

ON K 

250.03 

ELGA GmbH 

Österreichisches Normungsinstitut ON K 250.03 

“Qualitätsmanagement in der Pflege” 

Babette Dörr 

ELGA ELGA GmbH Andrea Klostermann 


40 

Patronanz, Akkordierung, Ergänzungen, Zustimmung 

Organisation 

Kürzel 

Organisation Person 

BMG Bundesministerium für Gesundheit Clemens Auer 

ELGA ELGA GmbH Susanne Herbek 

ELGA ELGA GmbH Hubert Eisl 

ELGA ELGA GmbH Martin Hurch 

ÖÄK Österreichische Ärztekammer Günther Wawrowsky 

ÖÄK Österreichische Ärztekammer Reinhold Renner 

GESPAG OÖ Gesundheits- und Spitals AG Johannes Bretbacher 

VINZENZ Vinzenz Gruppe Krankenhausbeteiligungs- 

und Management GmbH 

Christian Gierlinger 

KAGES Steiermärkische Krankenanstaltenges. m.b.h. Jürgen Engelbrecht 

NÖLKH NÖ Landesklinikenholding Alexander Schanner 

NÖLKH NÖ Landesklinikenholding Wolfgang Amenitsch 

NÖLKH NÖ Landesklinikenholding Thomas Pökl 

NÖLH NÖ Landesheime Eva Friessenbichler 

NÖLH NÖ Landesheime Roland Nefischer 

NÖHIT Projekt „Niederösterreichische Heim- 

Informationstechnologie“ 

Thomas Schubert 

OÖGES Oberösterreichischer Gesundheitsfonds Wolfgang Hiessl 

SALK Salzburger Landeskliniken Evelyn Müller 

MUW Medizinische Universität Wien Wolfgang Dorda 

WGKK Wiener Gebietskrankenkasse Wolfgang Dufek 

WGKK Wiener Gebietskrankenkasse Karl Blauensteiner 

INNOMED Innomed GmbH Gerhard Stimac 

HCS Health Communication Service Gmbh Herbert Thomas 

TIETO Tieto IT Services Johannes Rössler 

ZIV Bundesfachgruppe Informationstechnologie Thomas Hrdinka 


der Bundeskammer der Architekten und In- 

genieurkonsulenten 

Andere ELGA Arbeitsgruppen 

Befundbericht Labor Fachhochschule Technikum Wien Stefan Sauermann 

Befundbericht Radiologie AIMC 

Lindner TAC 

Alexander Mense 

Martin Weigl 

Andreas Lindner 


45 

50 

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60 

65 

70 

Hinweise zur Nutzung des Leitfadens 

Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH und unter Mitwirkung 

der genannten Mitglieder der Arbeitsgruppe erstellt. Die ELGA GmbH genehmigt ausdrück- 

lich die Anwendung des Leitfadens ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der 

Erstellung medizinischer Dokumente und weist darauf hin, dass dies mit dem Einverständnis 

aller Mitwirkenden erfolgt. 

Hinweis auf verwendete Grundlagen 

Zu beachten ist, dass der vorliegende Leitfaden unter Verwendung der nachstehend be- 

schriebenen Dokumente erstellt wurde. Das Urheberrecht an allen genannten Dokumenten 

wird im vollen Umfang respektiert. 

Teile dieses Leitfadens beruhen auf der Spezifikation „HL7 Clinical Document Architecture, 

Release 2.0“, für die das Copyright © von Health Level Seven International gilt. 

HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich, die offizielle nationale 

Gruppierung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden 

(www.hl7.at). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten 

HL7-Spezifkationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwen- 

dungssoftware verwendet werden. 

Dieser Leitfaden beruht weiters auf Inhalten aus LOINC® (http://loinc.org). Die LOINC- 

Tabelle, LOINC-Codes, LOINC Panels und Formulare unterliegen dem Copyright © 1995- 

2011, Regenstrief Institute, Inc. und dem Logical Observation Identifiers Names and Codes 

(LOINC) Committee, sie sind unentgeltlich erhältlich. Lizenzinformationen sind unter 

http://loinc.org/terms-of-use abrufbar. 

Haftungsausschluss 

Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der 

Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht. Die ELGA GmbH weist ausdrücklich da- 

rauf hin, dass es sich bei dem vorliegenden Leitfaden um unverbindliche Arbeitsergebnisse 

handelt, die zur Anwendung empfohlen werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden 

Recht ist jedenfalls unerwünscht und von den Erstellern des Dokumentes nicht beabsichtigt. 

Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der An- 

wender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprü- 

che gegen die ELGA GmbH erhoben und/oder abgeleitet werden. 


75 

80 

85 

90 

95 

100 

Inhaltsverzeichnis 

Dokumenteninformationen 2 

Harmonisierung 3 

Hinweise zur Nutzung des Leitfadens 8 

Hinweis auf verwendete Grundlagen 8 

Haftungsausschluss 8 

Inhaltsverzeichnis 9 

1. Einleitung 12 

1.1. Ausgangssituation 12 

1.1.1. Entlassungsbrief (Pflege) 12 

1.2. Zweck 13 

1.3. Hierarchie der Implementierungsleitfäden 13 

2. Anwendungsfälle 15 

2.1. Anwendungsfall ENTL01: „Entlassung aus dem stationären Bereich“ 15 

2.1.1. Allgemeines 15 

2.1.2. Ergebnisse bei Erfolg 15 

2.1.3. Vorbedingungen und Voraussetzungen 15 

2.1.4. Akteure 15 

2.1.5. Auslöser/Trigger 16 

2.1.6. Relevanz zum vorliegenden Dokument 16 

3. Administrative Daten (CDA Header) 17 

3.1. Dokumentenstruktur 17 

3.1.1. Elemente ohne spezielle Vorgaben 17 

3.1.2. Elemente mit speziellen Vorgaben 18 

3.2. Teilnehmende Parteien 22 

3.2.1. Elemente ohne spezielle Vorgaben 22 

3.2.2. Elemente mit speziellen Vorgaben 23 

3.3. Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung 25 

3.3.1. Service Events („documentationOf/serviceEvent“) 25 

3.4. Bezug zu vorgehenden Dokumenten 28 


105 

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135 

140 

3.5. Einverständniserklärung 28 

3.6. Informationen zum Patientenkontakt 29 

3.6.1. Encounter („componentOf/encompassingEncounter“) 29 

4. Fachlicher Inhalt (CDA Body) 35 

4.1. Überblick 35 

4.1.1. Allgemeine Vorschrift für strukturierten Inhalt 35 

4.1.2. Fachlicher Inhalt in EIS „Basic“ 35 

4.1.3. Fachlicher Inhalt in EIS „Enhanced“ oder „Full support“ 36 

4.2. Allgemeine Sektionen für Risiken und Hilfsmittel 38 

4.2.1. Risiken 38 

4.2.2. Hilfsmittel und Ressourcen 38 

4.3. Fachliche Sektionen 39 

4.3.1. Pflege- und Betreuungsdiagnosen 39 

4.3.2. Mobilität 44 

4.3.3. Körperpflege und Kleiden 46 

4.3.4. Ernährung 48 

4.3.5. Ausscheidung 51 

4.3.6. Hautzustand 53 

4.3.7. Atmung 56 

4.3.8. Schlafen 59 

4.3.9. Schmerz 61 

4.3.10. Orientierung und Bewusstseinslage 64 

4.3.11. Soziale Umstände und Verhalten 67 

4.3.12. Kommunikation 69 

4.3.13. Rollenwahrnehmung und Sinnfindung 72 

4.3.14. Vitalparameter 75 

4.3.15. Medikamentenverabreichung 76 

4.3.16. Anmerkungen 78 

4.4. Administrative Sektionen 79 

4.4.1. Entlassungsmanagement 79 

4.4.2. Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente 82 

4.4.3. Beilagen 82 

4.5. Einleitende- und abschließende Sektionen 83 

4.5.1. Brieftext 83 

4.5.2. Abschließende Bemerkungen 83 

4.6. Maschinenlesbare Elemente 84 

4.6.1. ELGA Pflege- und Betreuungsdiagnosen-Entry 84 


145 

150 

4.6.2. ELGA Entlassungsmanagement-Entry 88 

5. Technische Konformitätsprüfung 92 

6. Anhang 93 

6.1. Tabellenverzeichnis 93 

6.2. Abbildungsverzeichnis 93 

6.3. Glossar 93 

6.4. Referenzen 93 

6.5. Revisionsliste 93 


155 

160 

165 

170 

175 

1. Einleitung 

1.1. Ausgangssituation 

Die Elektronische Gesundheitsakte (ELGA) umfasst die relevanten multimedialen und ge- 

sundheitsbezogenen Daten und Informationen zu einer eindeutig identifizierten Person. Die 

Daten sind in einem oder mehreren computergestützten Informationssystemen gespeichert. 

Sie stehen allen berechtigten Personen entsprechend ihren Rollen und den datenschutz- 

rechtlichen Bedingungen in einer bedarfsgerecht aufbereiteten elektronischen Form online 

zur Verfügung. 

Die zentrale Anwendung von ELGA ist die Bereitstellung von patientenbezogenen medizini- 

schen Dokumenten, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen 

Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Diese Dokumente sollen nicht nur von Benut- 

zern gelesen, sondern auch wieder in die IT-Systeme integriert und dort weiterverwendet 

werden können („Semantische Interoperabilität“). Beispielsweise können für den Arzt aus 

ELGA-Dokumenten automatisch Warnungen, Erinnerungen, Zusammenfassungen generiert 

und weitere Informationen berechnet und kontextbezogen angezeigt werden. 

Um dieses Ziel zu ermöglichen, wird für Dokumente in ELGA der internationale Standard 

„Clinical Document Architecture, Release 2.0“ (CDA) von HL7 eingesetzt. 

Der CDA-Standard wird für die Verwendung in ELGA im Detail ausspezifiziert, Vorgaben für 

einheitliche Dokumentation und Codierung der Information festgelegt und in implementierba- 

ren Leitfäden veröffentlicht. 

1.1.1. Entlassungsbrief (Pflege) 

Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten und Krankenhäusern sind die Ent- 

lassungsbriefe (Pflege) als „Kondensat pflegerischen Handelns“ von zentraler Bedeutung. 

Ein derartiges Entlassungsdokument enthält die pflegerelevanten Teile der Geschichte eines 

Patienten über einen bestimmten Zeitraum und ist für den Informationsaustausch zwischen 

Gesundheitsdienstleistern bestimmt. 


180 

185 

190 

195 

1.2. Zweck 

Das Ziel dieses Dokuments ist die Beschreibung der Struktur von Pflege-Entlassungsbriefe 

der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA. Insbesondere behandelt das Dokument jegliche 

Strukturen, welche auf der Basis des Implementierungsleitfadens 

HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfa- 

den für ELGA CDA Dokumente [OID Root 1.2.40.0.34.7.1] 

speziell für die Dokumentenklasse 

Entlassungsbriefe (Pflege) 

gültig sind. Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf 

Grundlage von HL7 CDA-Elementen. 

1.3. Hierarchie der Implementierungsleitfäden 

Der vorliegende Implementierungsleitfaden basiert auf der grundlegenden Implementie- 

rungsvorschrift für alle CDA Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen. 

Der CDA Befund “Entlassungsbrief Pflege“ hat grundsätzlich beiden aufeinander aufbauen- 

den Implementierungsleitfäden zu folgen. 

Abbildung 1: Zusammenspiel der Implementierungsleitfäden. 


200 

205 

Die administrativen Daten im Dokumentheader und grundsätzliche Vorgaben für den medizi- 

nischen Inhalt werden vom „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“ definiert. Der jeweilige 

„Spezielle Implementierungsleitfaden“ enthält die Vorgaben für die medizinischen Inhalte und 

ergänzt gegebenenfalls die Header-Vorgaben. 

Für die Verwendung dieses Implementierungsleitfadens sind zusätzlich die Vorgaben aus 

„HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für 

ELGA CDA Dokumente“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.1] 

in der jeweils aktuellen Version vorausgesetzt 


210 

215 

220 

225 

230 

235 

2. Anwendungsfälle 

Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen 

hinsichtlich der Struktur der in den folgenden Kapiteln dieses Implementierungsleitfadens 

beschriebenen Entlassungsbriefe herangezogen wurden. 

2.1. Anwendungsfall ENTL01: „Entlassung aus dem stationären Bereich“ 

2.1.1. Allgemeines 

Dieser Anwendungsfall beschreibt die Entlassung eines Patienten nach dem stationären 

Aufenthalt in einer Krankenanstalt oder einem Pflegeheim. 

Die Entlassung des Patienten kann entweder „nach Hause“ oder in eine andere weiterbe- 

handelnde stationäre Einrichtung (z.B. Krankenanstalt, Rehabilitations-Zentrum) erfolgen. 

Die Dokumentation des Aufenthalts in den Entlassungspapieren beinhaltet Informationen für 

den Patienten selbst, sowie eventuell weiterbehandelnde Gesundheitsdienstleister oder 

Pflegedienste. Somit setzt sich die Dokumentation aus einer „ärztlichen“ und einer „pflege- 

relevanten“ Komponente zusammen. 

2.1.2. Ergebnisse bei Erfolg 

Die ärztlichen und pflege-relevanten Entlassungsbriefe liegen in Form von CDA-Dokumenten 

vor. Die CDA-Dokumente sind sowohl zum Implementierungsleitfaden „CDA Dokumente im 

österreichischen Gesundheitswesen“ als auch zu diesem Implementierungsleitfaden kon- 

form. 

Die Dokumente sind bereit in ein ELGA Dokumentenregister eingebracht zu werden. 

2.1.3. Vorbedingungen und Voraussetzungen 

� Krankenhausinformationssystem ist bereit CDA-Dokumente konform zu den Implemen- 

tierungsleitfäden herzustellen 

2.1.4. Akteure 

� Für die ärztliche Entlassungsdokumentation 

� Diktierender Arzt 

� Vidierender Arzt 

� Für die Pflege-Entlassungsdokumentation 

� Diplom- und Gesundheitspflegepersonal 


240 

� Krankenhausinformationssystem 

2.1.5. Auslöser/Trigger 

� Patient wird nach einem stationären Aufenthalt entlassen 

2.1.6. Relevanz zum vorliegenden Dokument 

Das vorliegende Dokument behandelt nur den Pflege-Teil der Entlassungsbriefe. 

Für die ärztlichen Entlassungsbriefe sehen Sie bitte den entsprechenden Leitfaden. 


245 

250 

255 

260 

3. Administrative Daten (CDA Header) 

Dieses Kapitel basiert auf dem entsprechenden Kapitel im „Allgemeinen Implementierungs- 

leitfaden“ (HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden 

für ELGA CDA Dokumente [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]) und beschreibt die darüber hinaus- 

gehenden Spezifikationen zum Thema „Entlassungsbriefe (Pflege)“. 

3.1. Dokumentenstruktur 

3.1.1. Elemente ohne spezielle Vorgaben 

Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben: 

� XML Metainformationen 

� Wurzelelement 

� Hoheitsbereich („realmCode“) 

� Dokumentformat („typeId“) 

� Dokumenten-Id („id”) 

� Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“) 

� Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“) 

� Sprachcode des Dokuments („languageCode“) 

Verweis auf den allgemeinen Leitfaden: 

Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entspre- 

chenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“. 


265 

270 

275 

280 

285 

290 

295 

3.1.2. Elemente mit speziellen Vorgaben 

3.1.2.1. ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“) 

Mit Angabe dieses Elements wird ausgesagt, dass das vorliegende CDA-Dokument zu die- 

sem Implementierungsleitfaden konform ist. Ein Dokument, welches dem vorliegenden Im- 

plementierungsleitfaden folgt, muss auch dem übergeordneten „Allgemeinen Implementie- 

rungsleitfaden“ folgen. 

3.1.2.1.1. Spezielle Vorgaben für Entlassungsbriefe (Pflege) 

Die templateId-Elemente für diesen Implementierungsleitfaden sind anzugeben. 

3.1.2.1.2. Strukturbeispiel 

 

: 

 

 

 

 

 

In Abhängigkeit von der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) 

 

 

... oder ... 

 

 

... oder ... 

 

 

: 

 


3.1.2.1.3. Spezifikation 

DT Kard Konf Beschreibung 

templateId II 1..1 M ELGA TemplateId für den Allgemeinen Implementie- 

rungsleitfaden 

Fester Wert: @root = 1.2.40.0.34.11.1 

templateId II 1..1 M ELGA TemplateId für den speziellen Implementie- 

Im Falle von EIS „Basic“ 

rungsleitfaden Entlassungsbrief (Pflege) 

Fester Wert: @root = 1.2.40.0.34.11.3 

--- zusätzlich eine der folgenden templateIds --- 

(Das Dokument enthält entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder 

enthält strukturierten Inhalt, wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „En- 

hanced“ oder höher folgen) 

templateId II 1..1 M ELGA CDA Entlassungsbrief (Pflege) 

Im Falle von EIS „Enhanced“ 

Fester Wert @root = 1.2.40.0.34.11.3.0.1 

--- oder --- 

(Alle Sektionen folgen ausnahmelos den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher, aber 

nicht alle Sektionen folgen den Vorgaben von EIS „Full support“) 

templateId II 1..1 M ELGA CDA Entlassungsbrief (Pflege) in EIS „Enhan- 

Im Falle von EIS „Full support“: 

ced“ 


--- oder --- 

(Alle Sektionen folgen ausnahmelos den Vorgaben von EIS „Full support“) 

templateId II 1..1 M ELGA CDA Entlassungsbrief (Pflege) in EIS „Full 

support“ 



300 

305 

310 

315 

3.1.2.2. Titel des Dokuments („title“) 

Der Titel des Dokuments ist für den lesenden Dokumentempfänger das sichtbare Element. 

Dieser wird nicht dem Attribut displayName des Elements code entnommen, sondern dem 

(verpflichtenden) Element title. 


Da Entlassungsdokumente in ihrem code-Element nicht zwischen „vorläufigen“ oder „endgül- 

tigen“ Fassungen von Entlassungsdokumenten unterscheiden, soll der Titel auch die darüber 

hinausgehende Zusatzinformation, wie „vorläufig“ o.ä. beinhalten. Siehe hierzu auch Kapitel 

3.1.2.3, „Dokumentenklasse (“code”)“. 

Angabe des Titels des Entlassungsdokuments in der erstellenden Einrichtung üblichen Form. 

Kann zusätzlich Hinweise zum Dokumentstatus („vorläufig“, …) oder Abteilungen inkludieren. 

Beispiele: 

� „Vorläufiger Pflege-Entlassungsbrief der gynäkologischen Abteilung“ 

� „Pflege-Entlassungsbrief der chirurgischen Abteilung“ 

� „Pflege-Entlassungsbrief“ 

Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungs- 

leitfadens“. 


320 

325 

330 

335 

340 

3.1.2.3. Dokumentenklasse (“code”) 

Bei den in der österreichischen Praxis entstehenden Entlassungsdokumenten wird grund- 

sätzlich zwischen endgültigen Entlassungsbriefen und vorläufigen Entlassungsbriefen unter- 

schieden. Des Weiteren werden auch fachbezogene Entlassungsbriefe (z.B.: „Entlassungs- 

brief der gynäkologischen Abteilung“) ausgegeben. 


Alle Pflege-Entlassungsdokumente aus dem stationären Bereich werden unabhängig von 

Inhalt, ausstellender Abteilung oder Status („vorläufig“ oder „ordentlich“) mit dem folgenden 

LOINC Code codiert: 

34745-0, Discharge summarization note (nursing) 


 

: 

 

: 

 

3.1.2.3.3. Spezifikation 

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung 

code CE 

CWE 

1..1 M Code des Dokuments 

@code cs 1..1 M Fester Wert: 34745-0 

(aus Value-Set „ELGA_Dokumentklassen“) 

@displayName st 1..1 M Fester Wert: Discharge summarization note 

(nursing) 

@codeSystem uid 1..1 M Fester Wert: 2.16.840.1.113883.6.1 

@codeSystemName st 1..1 M Fester Wert: LOINC 


345 

350 

355 

3.2. Teilnehmende Parteien 

3.2.1. Elemente ohne spezielle Vorgaben 

Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben: 

� Verfasser des Dokuments („author“) 

� Personen bei der Dateneingabe („dataEnterer“) 

� Verwahrer des Dokuments („custodian“) 

� Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“) 

� Rechtlicher Unterzeichner („legalAuthenticator“) 

� Weitere Unterzeichner („authenticator“) 





360 

365 

370 

3.2.2. Elemente mit speziellen Vorgaben 

3.2.2.1. Patient („recordTarget/patientRole“) 

Prinzipiell gelten für dieses Element die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allge- 

meinen Implementierungsleitfadens“. 

In dem Fall, dass der Patient nicht zuhause gepflegt werden kann, kann im Pflege- 

Entlassungsbrief die Angabe einer „Pflege-Adresse“ notwendig werden. 


Die Angabe einer Pflege-Adresse des Patienten hat in Form eines zusätzlichen addr- 

Elements zu erfolgen, welche mit dem @use Attribut „TMP“ gekennzeichnet ist. 


 

Musterstraße 13a 

7000 

Eisenstadt 

Österreich 

 


375 

380 

385 

3.2.2.2. Weitere Beteiligte („participants“) 

Im Pflege-Entlassungsbrief ist verpflichtend die Angabe eines „Ansprechpartners“ vorgese- 

hen. Dieser ist mit vollständiger Kontaktadresse inklusive Telefonnummer anzugeben. 

Zweck dieser Information ist es, etwaige Anfragen der Dokumentempfänger an den Doku- 

mentersteller zu kanalisieren. Es obliegt der Organisation des Dokumenterstellers, diese 

Information gemäß ihrer eigenen Richtlinien zu befüllen. 



leitfadens“ mit folgenden Änderungen: 

3.2.2.2.1.1 Änderung 1: Konformitäten der Beteiligten geändert 

Die Konformitäten der Beteiligten sind wie folgt geändert: 

Kard Konf Art des Beteiligten 

1..1 [M] Fachlicher Ansprechpartner 

0..1 [R2] Einweisender/Zuweisender Arzt 

0..1 [O] Hausarzt 

0..* [O] Notfall-Kontakt / Auskunftsberechtigte Person 

0..* [O] Angehörige 

0..* [O] Versicherter/Versicherung 

0..1 [O] Betreuende Organisation 


390 

395 

400 

405 

410 

3.3. Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung 

3.3.1. Service Events („documentationOf/serviceEvent“) 

Da die angegebenen Gesundheitsdienstleistungen in die XDS-Metadaten übernommen wer- 

den, stellen sie die einzigen (rein) medizinischen Informationen zum Dokument im Dokumen- 

tenregister dar. Sie können daher in Folge für Suche und Filterung verwendet werden, und 

erleichtern mitunter die Navigation in der Krankengeschichte des Patienten. 

Verweis auf den allgemeinen Leitfaden (mit Anpassungen): 

Das Element ist grundsätzlich gemäß den Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „All- 

gemeinen Implementierungsleitfadens“ anzugeben, es sind jedoch spezielle Vorgaben 

vorgeschrieben. 

3.3.1.1. Spezielle Vorgaben für Entlassungsbriefe (Pflege) 

Die Sinnhaftigkeit und der Nutzen von angegebenen Gesundheitsdienstleistungen hängen 

entscheidend von der eingesetzten Codeliste ab. Automatisierte Codierung durch Eintrag der 

ohnehin vorhandenen MEL-Elemente 2 kann derzeit zwar von den Dokumenterstellern gelie- 

fert werden, wurde aber von den Dokumentempfängern als zu wenig aussagekräftig erach- 

tet. 

Zum Zeitpunkt der Erstellung dieser Spezifikation konnte keine geeignete Codeliste zum 

Codieren von Gesundheitsdienstleistungen gefunden werden. Die Entscheidung lautet da- 

her, dieses Element nicht zu nutzen und mit einem fixen Wert zu befüllen. Es wird der fixe 

Wert „GDLSTATAUF“ („Gesundheitsdienstleistung im Rahmen eines stationären Aufent- 

halts“) aus der Codeliste „ELGA_ServiceEventsEntlassbrief“ angegeben. 

Als Zeitangabe muss der Zeitraum des Aufenthalts (Aufnahme bis Entlassung) angegeben 

werden. Als Zeitpunkt der Entlassung soll der Zeitpunkt der administrativen Entlassung 

angegeben werden. Alternativ darf auch der Zeitpunkt der medizinischen Entlassung ange- 

geben werden. 

2 Katalog Medizinischer Einzelleistungen 


415 

420 

425 

430 

435 

ACHTUNG: Diese Zeitangaben werden in die Dokument-Metadaten übernommen! 

Die Bedeutung der Dokument-Metadaten-Elemente lautet daher wie folgt: 

� serviceStartTime: Aufnahme des Patienten in den stationären Aufenthalt 

� serviceStopTime: Entlassung des Patienten aus dem stationären Aufenthalt 

3.3.1.2. Strukturbeispiel 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3.3.1.3. Spezifikation 



3.3.1.3.1. Änderung 1: serviceEvent-Element Allgemein 

Konformität geändert auf [M]. Kardinalität geändert auf 1..1. 


documentationOf PODC_MT000040. 

DocumentationOf 

serviceEvent PODC_MT000040. 

ServiceEvent 

1..1 M Komponente für die Ge- 

sundheitsdienstleistung 

1..1 M Gesundheitsdienstleistung 


440 

445 

450 

455 

3.3.1.3.2. Änderung 2: code 

Es wird der fixe Wert „GDLSTATAUF“ („Gesundheitsdienstleistung im Rahmen eines statio- 

nären Aufenthalts“) angegeben. 


code CE CWE 1..1 M Code der Gesundheitsdienstleistung 

@code cs 1..1 M Fester Wert: GDLSTATAUF 

@displayName st 1..1 M Fester Wert: Gesundheitsdienstleistung im 

Rahmen eines stationären Aufenthalts 


@codeSystemName st 1..1 M Fester Wert: 

3.3.1.3.3. Änderung 3: effectiveTime 

ELGA_ServiceEventsEntlassbrief 

Als Zeitangabe muss der Zeitraum des Aufenthalts angegeben werden. 

Der Zeitraum des Aufenthalts erstreckt sich vom 

bis zum 

Zeitpunkt der Aufnahme in den stationären Aufenthalt 

Zeitpunkt der Entlassung aus dem stationären Aufenthalt. 

Hinweis: Als Zeitpunkt der Entlassung soll der Zeitpunkt der administrativen Entlassung 


geben werden. 

3.3.1.3.4. Änderung 4: performer 

Es wird keine durchführende Entität der Gesundheitsdienstleistung angegeben. 


performer PODC_MT000040. 

Performer1 

0..0 NP Durchführende Entität der Gesund- 

heitsdienstleistung. 


460 

465 

3.4. Bezug zu vorgehenden Dokumenten 




3.5. Einverständniserklärung 





470 

475 

480 

485 

490 

495 

3.6. Informationen zum Patientenkontakt 

3.6.1. Encounter („componentOf/encompassingEncounter“) 




3.6.1.1. Spezielle Vorgaben für Entlassungsbriefe (Pflege) 

Das Element für den Patientenkontakt erhält im Rahmen der „Entlassungsbriefe“ derzeit die 

Bedeutung des „Stationären Aufenthalts“. 


 

: 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

500 

505 

510 

515 

520 

525 

530 

535 

: 

--> 

Verantwortliche Person 

(Abteilungsvorstand oder Pflegeer Direktor) 

 

 

 

 

 

 

Dr. Wolfgang Mustermann 

 

 

 

 

 

 

 

 

AKH Wien 

 

 

 

 

Währinger Gürtel 

18-20 

1090 

Wien 

Wien 

Österreich 

 

 

 

 

 

 

 


540 

545 




3.6.1.3.1. Änderung 1: encompassingEncounter-Element Allgemein 

Konformität geändert auf [M]. 


componentOf PODC_MT000040. 

Component1 

encompassingEncounter PODC_MT000040. 

3.6.1.3.2. Änderung 2: id 

Konformität geändert auf [R]. 

encompassingEncounter 


1..1 M Komponente für den 

Patientenkontakt 

1..1 M Patientenkontakt 

id II 1..1 R Identifikationselement zur Aufnahme der Auf- 

enthaltszahl. 

Zugelassene nullFlavor: 

� NI … Patient hat keine Aufenthaltszahl 

� UNK … Patient hat eine Aufenthaltszahl, 

diese ist jedoch unbekannt 

@root uid 1..1 M OID der Liste der Aufenthaltszahlen der Orga- 

nisation 

@extension st 1..1 M Aufenthaltszahl 

@assigningAuthorityName st 0..1 O Name der Stelle, welche die ID zugewiesen 

3.6.1.3.3. Änderung 3: code 

HL7 Implementation Guide for CDA R2 - Entlassungsbrief Pflege V2.01.docx 31/93 

hat 

z.B.: „Amadeus Spital“ 

Die derzeitige Fassung des Implementierungsleitfadens berücksichtigt nur die Entlassung 

aus dem stationären Bereich. Als Code ist derzeit fix „IMP“ anzugeben.

550 

555 

560 

565 


code CE 

CWE 

1..1 M Codierung des Patientenkontakts 

@code cs 1..1 M Fester Wert: IMP 

@displayName st 1..1 M Fester Wert: Inpatient encounter 


@codeSystemName st 1..1 M Fester Wert: HL7:ActCode 

originalText ED 0..1 O Textinhalt, der codiert wurde. 

3.6.1.3.4. Änderung 4: effectiveTime 

z.B.: Stationärer Aufenthalt 

Als Zeitangabe muss der Zeitraum des Aufenthalts angegeben werden. 

Der Zeitraum des Aufenthalts erstreckt sich vom 

bis zum 

Zeitpunkt der Aufnahme in den stationären Aufenthalt 

Zeitpunkt der Entlassung aus dem stationären Aufenthalt. 

Hinweis: Als Zeitpunkt der Entlassung soll der Zeitpunkt der administrativen Entlassung 


geben werden. 

3.6.1.3.5. Änderung 5: responsibleParty 

Konformität geändert auf [R]. Kardinalität geändert auf 1..1. 

Als verantwortliche Person muss 

oder 

im Falle einer Entlassung aus einer Abteilung eines Krankenhauses, 

der Vorstand der entlassenden Abteilung 

im Falle einer Entlassung aus einer eigenständigen Organisation, 

der Pflege-Direktor der Organisation 

angegeben werden. 


570 

575 

580 

585 

590 


responsibleParty PODC_MT000040. 

ResponsibleParty 

assignedEntity PODC_MT000040. 

AssignedEntity 

3.6.1.3.6. Änderung 6: location 

1..1 R Komponente für die verantwortliche Per- 


son. 

Zugelassene nullFlavor: UNK 

1..1 M Entität der verantwortlichen Person. 

Gemäß Vorgaben im „Allgemeinen Im- 

plementierungsleitfaden“, Kapitel „Assig- 

nedEntity-Element“. 

Die „Organisationsdaten des Aufenthalts“ MÜSSEN die entlassende Organisation darstellen. 

Granularität des Organisation-Elements der entlassenden Organisation: 

� id 

� Konformität geändert auf [R]. 

� Mindestanforderung: 

� ID aus dem GDA-Index 

� Zugelassene nullFlavor: 

� NI … Organisation hat keine ID aus dem GDA-Index 

� UNK … Organisation hat eine ID aus dem GDA-Index, diese ist jedoch 

unbekannt 

� Empfohlene weitere IDs: 

� DVR 

� ATU 

� telecom 

� Bankverbindung (BLZ, KtoNr) 

� Optionalität geändert auf [R2]. 

� Mindestanforderung: tel 

� Empfohlen: tel, fax, mailto, http, me-nummer 

� addr 

� Optionalität geändert auf [R2].

� Mindestanforderung: Variante 1 „Nur Textzeile“ 

� Empfohlen: Strukturiert gemäß Variante 2 oder 3 


595 

600 

605 

610 

4. Fachlicher Inhalt (CDA Body) 

4.1. Überblick 

4.1.1. Allgemeine Vorschrift für strukturierten Inhalt 

Wird der Inhalt strukturiert angegeben (in Form von „Sektionen“), so gelten grundsätzlich die 

Vorgaben des Kapitels „Sektionen“ des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“. 

Dieser Leitfaden definiert darüber hinaus spezielle Anforderungen in den ELGA Interoperabi- 

litätsstufen „Enhanced“ und „Full support“. 

Siehe Kapitel 4.1.3, Fachlicher Inhalt in EIS „Enhanced“ oder „Full support“. 

4.1.2. Fachlicher Inhalt in EIS „Basic“ 

Enthält das Dokument entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder 

strukturierten Inhalt, wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ 

oder höher folgen, dann liegt das Dokument in ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Basic“ vor. 

Die Vergabe der entsprechenden ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung ist zu 

beachten. Siehe Kapitel 3.1.2.1, „ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templa- 

teId“)“. 





615 

620 

625 

630 

635 

640 

645 

4.1.3. Fachlicher Inhalt in EIS „Enhanced“ oder „Full support“ 

Ein Dokument liegt im ELGA Interoperabilitätslevel (EIS) „Enhanced“ oder „Full support“ vor, 

wenn das Dokument strukturierten Inhalt enthält und alle Sektionen den Vorgaben von EIS 

„Enhanced“ oder höher folgen. 

� EIS „Enhanced“ 

� Alle Sektionen folgen ausnahmelos den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher, 

aber nicht alle Sektionen folgen den Vorgaben von EIS „Full support“. 

� EIS „Full support“ 

� Alle Sektionen folgen ausnahmelos den Vorgaben von EIS „Full support“ 

Die Vergabe der entsprechenden ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung ist zu 

beachten. Siehe Kapitel 3.1.2.1, „ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templa- 

teId“)“. 

Die folgenden Kapitel beschreiben die Sektionen des CDA Body, welche in der Dokument- 

klasse „Entlassungsbrief (Pflege)“ vorkommen sollen bzw. müssen. 

4.1.3.1. Sektionen und Reihenfolge der CDA Body - Dokumentstruktur 

Dieses Kapitel zeigt einen Überblick über die Sektionen der CDA Body - Dokumentstruktur. 

Die Reihenfolge der Sektionen in einem CDA Body kann zwar prinzipiell frei gewählt werden, 

allerdings stellen die meisten Visualisierungsroutinen die Sektionen in genau der Reihenfol- 

ge dar, in der sie im CDA Body angeordnet sind. Daher ist die Reihenfolge der Sektionen 

zwar nicht „technisch“ aber „semantisch“ relevant. 

Da die empfangenden GDAs die medizinischen Informationen in einer bestimmten Reihen- 

folge erwarten, ist diese erwartete Reihenfolge bereits in der CDA Struktur zu berücksichti- 

gen. 

Dieser Implementierungsleitfaden schreibt daher auch die Reihenfolge vor, in der die 

Sektionen im CDA angegeben werden müssen. 

4.1.3.2. Empfehlung zur Einbettung von Bildern 

Obwohl CDA die Möglichkeit bietet, Bilder direkt im Fließtext einer fachlichen Sektion anzu- 

geben, wird empfohlen Bilder als Beilage zum Dokument beizulegen (Sektion „Beilagen“), 

um den Lesefluss des Dokuments nicht zu stören. Der Verweis im Fließtext soll narrativ er- 

folgen (z.B. „siehe beigelegtes Bild der Wundstelle“). 


4.1.3.3. Tabellarische Darstellung der Sektionen 

Opt Sektion Kap Pos 

[O] Brieftext 4.5.1 1 

[O] Pflege- und Betreuungsdiagnosen 


Fachliche Sektionen 

4.3.1 2 

[O] Mobilität 4.3.2 3 

[O] Körperpflege und Kleiden 4.3.3 4 

[O] Ernährung 4.3.4 5 

[O] Ausscheidung 4.3.5 6 

[O] Hautzustand 4.3.6 7 

[O] Atmung 4.3.7 8 

[O] Schlafen 4.3.8 9 

[O] Schmerz 4.3.9 10 

[O] Orientierung und Bewusstseinslage 4.3.10 11 

[O] Soziale Umstände und Verhalten 4.3.11 12 

[O] Kommunikation 4.3.12 13 

[O] Rollenwahrnehmung und Sinnfindung 4.3.13 14 

[O] Vitalparameter 4.3.14 15 

[O] Medikamentenverabreichung 4.3.15 16 

[O] Anmerkungen 4.3.16 17 

[O] Entlassungsmanagement 4.4.1 18 

[O] Patientenverfügungen 4.4.2 19 

[O] Abschließende Bemerkungen 4.5.2 20 

[O] Beilagen 4.4.3 21 

Tabelle 1: Überblick und Reihenfolge der Sektionen

650 

655 

660 

665 

670 

675 

4.2. Allgemeine Sektionen für Risiken und Hilfsmittel 

Die Pflegedokumentation erfordert oftmals die Angabe von Risiken oder Hilfsmittel. Da diese 

Informationen sehr wichtig sind, werden sie im CDA in eigenen Sektionen angegeben. Ande- 

rerseits sind diese Risiken oder Hilfsmittel auch bestimmten Themen, wie z.B. Mobilität, Er- 

nährung, Soziales Verhalten, etc. zugeordnet. 

Beispiele: 

� Risiken 

� Sturzrisiko (Orientierung und Bewusstseinslage) 

� Patient schlägt um sich (Soziales Verhalten) 

� Hilfsmittel und Ressourcen 

� Sehbehelf (Kommunikation) 

� Spezielles Essgeschirr (Ernährung) 

Es werden daher die zwei allgemeinen Sektionen „Risiken“ und „Hilfsmittel und Ressourcen“ 

definiert, welche bei Bedarf bei allen fachlichen Sektionen (außer Sektion „Pflege- und Be- 

treuungsdiagnosen“) als Untersektionen angegeben werden können. 

Die Darstellung des CDA („Referenz-Stylesheet“) soll insbesondere die Sektion „Risiken“ 

besonders hervorheben (Gefahrensymbol, Fettdruck, o.ä.) 

4.2.1. Risiken 




4.2.2. Hilfsmittel und Ressourcen 





680 

685 

690 

695 

4.3. Fachliche Sektionen 

Dieses Kapitel behandelt die fachlichen Informationen, die seitens der Dokumentempfänger 

gewünscht werden. 

Jede fachliche Sektion kann bei Bedarf die Untersektionen „Risiken“ oder „Hilfsmittel und 

Ressourcen“ beinhalten (siehe Kapitel 4.2, „Allgemeine Sektionen für Risiken und Hilfsmit- 

tel“). 

4.3.1. Pflege- und Betreuungsdiagnosen 

4.3.1.1. Überblick 

EIS „Enhanced“ EIS „Full Support“ 

Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.1 ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.2 

Parent Template ID - - 

Titel der Sektion Pflege- und Betreuungsdiagnosen 

Definition Die bei der Entlassung aktuellen Pflegediagnosen. 

Codierung ELGA: PFDIAG, „Pflege- und Betreuungsdiagnosen“ 

Konformität [O] 

Konformität Level 3 [NP] 


 

ELGA Pflege- und Betreuungs- 

diagnosen-Entry 

(1.2.40.0.34.11.3.3.1) 

 


[M] 

ELGA Pflege- und Betreuungsdi- 

agnosen-Entry 

(1.2.40.0.34.11.3.3.1) 

 

… oder … 

 

 

 

700 

705 

710 

715 

codeSystem='1.2.40.0.34.5.40' codeSystemName='ELGA_Sections'/> 

 

Pflege- und Betreuungsdiagnosen 

 

 

... Lesbarer Textbereich ... 

 

 

 

: 

 

 

: 

 

 


4.3.1.3.1. Sektion Allgemein 


section PODC_MT000040. 

4.3.1.3.2. Template IDs 

Section 


Im Falle von EIS „Enhanced“: 

templateId II 1..1 M ELGA 

Im Falle von EIS „Full Support“: 

0..1 O Container zur Angabe der Pflege- und 

Betreuungsdiagnosen 


--- oder --- 




720 

4.3.1.3.3. Code der Sektion 


code CE 

CWE 

1..1 M Code der Sektion 

@code cs 1..1 M Fester Wert: PFDIAG 

@displayName st 1..1 M Fester Wert: Pflege- und Betreuungsdiagnosen 


@codeSystemName st 1..1 M Fester Wert: ELGA_Sections 

4.3.1.3.4. Titel der Sektion 


title st 1..1 M Fester Wert: Pflege- und Betreuungsdiagnosen 

4.3.1.3.5. Textbereich der Sektion 


text StrucDoc.Text 1..1 M Information für den menschlichen Leser. 

Mindestens anzugebende Informationen pro 

Pflegediagnose: Titel (Kurztext) und Defini- 

tion (Langtext) sowie das Datum der Pfle- 

gediagnose. Empfohlen wird die Angabe der 

kompletten Pflegediagnose gemäß Vorgabe 

der verwendeten Klassifikation (z.B.: Ätiolo- 

gie, Risikofaktoren, Voraussetzungen, 

Symptome, Ressourcen, etc.)“. 

ACHTUNG: Die zur Pflegediagnose gehö- 

renden Pflegeziel(e) und Pflegeinterventio- 

nen(en) respektive Hilfsmittel KÖNNEN in 

der jeweiligen Fachsektion beschrieben 

werden, inklusive eines optionalen narrati- 

ven Verweises zu der betreffenden Pflege- 

diagnose um die Zugehörigkeit darzustellen. 

Die Vorgaben und Empfehlungen zur 

Gestaltung dieses Bereichs im Falle 

von CDA Level 3 sind zu beachten! 


725 

730 

735 

740 

4.3.1.3.5.1 Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung im Falle von CDA Level 3 

Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung des Textbereichs der Sektion im Falle des Vor- 

handenseins von maschinenlesbaren Elementen (CDA Level 3): 

� Vorgaben 

� Strukturierte Angabe aller Daten (z.B. Tabelle) 

� An erster Stelle MUSS der Kurztext der Diagnose angegeben werden 

(@displayName des Code des Problem-Entry) 

� Empfehlungen 

� An zweiter Stelle SOLL der Langtext der Diagnose angegeben werden 

� An dritter Stelle SOLL das Datum angegeben werden (Zeitintervall des Problem- 

Entry) 

� An vierter Stelle SOLLEN alle weiteren Informationen zur Pflegediagnose angegeben 

werden (z.B.: Ätiologie, Risikofaktoren, Voraussetzungen, Symptome, Ressourcen, 

etc.)“ 

4.3.1.3.6. Maschinenlesbare Elemente der Sektion 

Im Falle von EIS „Full Support“ MÜSSEN zusätzlich maschinenlesbare Elemente angegeben 

werden. 


entry PODC_MT000040. 

Konditionale Konformität: 

Bei EIS „Enhanced“ 

Bei EIS „Full support“ 

Entry 

0..* C Maschinenlesbares Element gemäß 

0..0 

1..* 

Template „ELGA Pflege- und Betreu- 

ungsdiagnosen-Entry“ 

(1.2.40.0.34.11.3.3.1) 


NP 

M 

Keine maschinenlesbaren Elemente 

Mindestens ein maschinenlesbares 

Element 

@typeCode cs 0..1 C Fester Wert: DRIV (aus 


Narrativer Text ist nicht vollständig 

0..0 

NP 

x_ActRelationshipEntry)

von den maschinenlesbaren Elemen- 

ten abgeleitet und enthält darüber 

hinausgehende Information. 

Narrativer Text ist vollständig von den 

maschinenlesbaren Elementen abge- 

leitet und enthält keine darüber hin- 

ausgehende Information. 

1..1 


M

745 

750 

755 

4.3.2. Mobilität 


EIS „Enhanced“ und „Full Support“ 

Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.3 

Parent Template ID - 

Titel der Sektion Mobilität 

Definition Informationen zu Mobilität und mobilitätsbeschränkenden 

Maßnahmen. 

Mögliche Risiken (beispielhaft): 

Sturz, Kontraktur, Thrombose 

Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft): 

Codierung ELGA: PFMOB, „Mobilität“ 




 

Krücke, Gehstock, Gehbock, Gehhilfe, Walker, Beinprothese 

 

 

 

 

 

Mobilität 

 

 


760 

765 


 

 






Section 





code CE 

CWE 

0..1 O Container zur Angabe der Informatio- 

nen zu Mobilität 



@code cs 1..1 M Fester Wert: PFMOB 

@displayName st 1..1 M Fester Wert: Mobilität 





title st 1..1 M Fester Wert: Mobilität 



text StrucDoc.Text 1..1 M Information für den menschlichen Leser 


770 

775 

780 

785 

4.3.3. Körperpflege und Kleiden 





Titel der Sektion Körperpflege und Kleiden 

Definition Informationen zu Körperpflege (z.B.: Waschen, Haar-, Haut- 

und Zahnpflege) und Kleiden. 


Zahnprothese 

Codierung ELGA: PFKLEI, „Körperpflege und Kleiden“ 




 

 

 

 

 

 

Körperpflege und Kleiden 

 

 


 

 


790 






Section 





code CE 

CWE 


nen zu Körperpflege und Kleiden 



@code cs 1..1 M Fester Wert: PFKLEI 

@displayName st 1..1 M Fester Wert: Körperpflege und Kleiden 





title st 1..1 M Fester Wert: Körperpflege und Kleiden 





795 

4.3.4. Ernährung 





Titel der Sektion Ernährung 

Definition Informationen zur Nahrungsaufnahme und Trinkgewohnheiten. 

Angaben zur Insulintherapie und Blutzucker. 

Umstände, die zu Übelkeit oder Erbrechen führen können 

(z.B.: Beobachtungen von Nahrungsmittelunverträglichkeiten). 

ACHTUNG: Medizinisch festgestellte Allergien werden in 

der ärztlichen Entlassungsdokumentation in der Sektion 

„Allergien und Medikamentenunverträglichkeiten“ angegeben. 


Schluckstörungen, Schluckbeschwerden, Mangelernährung, 

Blutzuckerschwankungen 


Schnabelbecher, Spezialbesteck, PEG-Sonde, PEN, Insulin- 

pumpe, Blutzucker-Messgerät, Port-a-Cath (wenn für Ernäh- 

rung erforderlich) 

Codierung ELGA: PFERN, „Ernährung“ 




800 

805 

810 

815 


 

 

 

 

 

 

Ernährung 

 

 


 

 






Section 





code CE 

CWE 


nen zu Ernährung 



@code cs 1..1 M Fester Wert: PFERN 


820 

@displayName st 1..1 M Fester Wert: Ernährung 





title st 1..1 M Fester Wert: Ernährung 





825 

830 

835 

840 

4.3.5. Ausscheidung 





Titel der Sektion Ausscheidung 

Definition Informationen zur Ausscheidung (Harn und Stuhl). 


Risiko für IAD (Inkontinenz assoziierte Dermatitis) 


Katheter, Stoma, Kontinenzversorgung, Einmalkatheterismus 

Codierung ELGA: PFAUS, „Ausscheidung“ 




 

 

 

 

 

 

Ausscheidung 

 

... Lesbarer Textbereich ... 

 


845 




Section PODC_MT000040. 


Section 





Code CE 

CWE 


nen zu Ausscheidung 



@code cs 1..1 M Fester Wert: PFAUS 

@displayName st 1..1 M Fester Wert: Ausscheidung 





Title st 1..1 M Fester Wert: Ausscheidung 



Text StrucDoc.Text 1..1 M Information für den menschlichen Leser 


850 

4.3.6. Hautzustand 





Titel der Sektion Hautzustand 

Definition Informationen zu Hautzustand, Schleimhäuten und Dekubitus- 

status (Grad, Lokalisation und Abbildung falls vorhanden), 

Empfehlungen zum Wundmanagement. 

Die Beobachtung eines bestehenden Dekubitus wird unter De- 

kubitusstatus in dieser Sektion angegeben. Die Verordnung 

der Wundversorgung ist eine ärztliche Information und wird in 

der ärztlichen Entlassungsinformation unter „Weitere empfoh- 

lene Maßnahmen“ angegeben. 

Dekubitusgefährdungen werden unter „Risiken“ angegeben. 

Eine von der Pflege angewandte Prophylaxe ist keine ärztliche 

Information und kann bei der entsprechenden Gefährdung für 

den Nachbehandler angegeben werden. 

Beispiele für den Inhalt: 

„Altershaut“, „Intertrigo“, „IAD (Inkontinenz assoziierte Dermati- 

tis)“, „Verbandswechsel“ 


Dekubitusgefährdung, beispielsweise nach der 4-teiligen E- 

PUAP-Skala (European Pressure Ulcer Advisory Panel): 


855 

860 

865 


Anti Dekubitus Systeme (statisch und dynamisch), Verbands- 

material 

Codierung ELGA: PFHAUT, „Hautzustand“ 




 

 

 

 

 

 

Hautzustand 

 

 


 

 




Section PODC_MT000040. 

Section 


nen zu Hautzustand 


870 

875 






Code CE 

CWE 



@code cs 1..1 M Fester Wert: PFHAUT 

@displayName st 1..1 M Fester Wert: Hautzustand 





title st 1..1 M Fester Wert: Hautzustand 





880 

885 

4.3.7. Atmung 





Titel der Sektion Atmung 

Definition Informationen zur Atmung. 


„Tracheostomaversorgung“, „Sauerstoffversorgung“, „Absau- 

gen von Sekret“ 


Pneumonie 


Codierung ELGA: PFATM, „Atmung“ 




 

Sauerstoffversorgung, Atemunterstützende Hilfsmittel, Hilfsmit- 

tel zur Kommunikation von Tracheostoma-Patienten 

 

 

 

 


890 

895 

900 

 

Atmung 

 

 


 

 






Section 





code CE 

CWE 


nen zu Atmung 



@code cs 1..1 M Fester Wert: PFATM 

@displayName st 1..1 M Fester Wert: Atmung 





title st 1..1 M Fester Wert: Atmung 






905 

910 

915 

4.3.8. Schlafen 





Titel der Sektion Schlafen 

Definition Informationen zu Schlaf, Ruhe, Nachtruhe. 


Einschlaf-/Durchschlafstörungen, Schlafrituale, 

Tag/Nachtumkehr (Sun down-Phänomen) 


Für Rituale benötigte Gegenstände 

Codierung ELGA: PFSCHL, „Schlafen“ 




 

 

 

 

 

 

Schlafen 

 

 


920 

925 


 

 






Section 





code CE 

CWE 


nen zu Schlafen 



@code cs 1..1 M Fester Wert: PFSCHL 

@displayName st 1..1 M Fester Wert: Schlafen 





title st 1..1 M Fester Wert: Schlafen 





930 

935 

4.3.9. Schmerz 




Parent Template ID IHE PCC Pain Assessment Panel Section: 

Titel der Sektion Schmerz 

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.20.2.4 

Definition Informationen zu Schmerz und pflegerische Maßnahmen zur 

Schmerztherapie. 


Zu „Informationen zu Schmerz“: Schmerzstatus, Schmerztage- 

buch 

Zu „Maßnahmen“: Einreibung, Lagerung, Wärme- und Kälte- 

anwendung, Wechselintervall von Schmerzpflaster 


Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS), PCA- 

Pumpe, Port-a-Cath (wenn für Schmerztherapie erforderlich) 

Codierung LOINC: 38212-7, „Pain Assessment Panel“ 




 

 

 

 

 

940 

945 

950 

codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/> 

 

Schmerz 

 

 


 

 






Section 




nen zu Schmerz 


templateId II 1..1 M IHE PCC Pain Assessment Panel Section 


Fester Wert @root = 

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.20.2.4 


code CE 

CWE 



@displayName st 1..1 M Fester Wert: Pain Assessment Panel 




955 



title st 1..1 M Fester Wert: Schmerz 





960 

965 

4.3.10. Orientierung und Bewusstseinslage 





Titel der Sektion Orientierung und Bewusstseinslage 

Definition Informationen zur Orientierung und Bewusstseinslage. 


Zu „Orientierung“: Zeitlich, Örtlich, Situativ, Persönlich 

Zu „Bewusstseinslage“: Ansprechbar, Somnolent, Stuporös, 

Bewusstlos 

Kann auch über ein Assessment-Instrument, wie beispielswei- 

se mit Glasgow-Coma-Scale, angegeben werden. 


Weglauftendenz 


RFID Sensoren 

Codierung ELGA: PFORIE, „Orientierung und Bewusstseinslage“ 




 

 

 

 


970 

975 

980 

 

 

Orientierung und Bewusstseinslage 

 

 


 

 






Section 





code CE 

CWE 


nen zu Orientierung und Bewusst- 

seinslage 



@code cs 1..1 M Fester Wert: PFORIE 

@displayName st 1..1 M Fester Wert: Orientierung und Bewusstseinsla- 



ge 




title st 1..1 M Fester Wert: Orientierung und Bewusstseinslage 





985 

990 

995 

4.3.11. Soziale Umstände und Verhalten 





Titel der Sektion Soziale Umstände und Verhalten 

Definition Informationen zu den sozialen Umständen und zum sozialen 

Verhalten des Patienten. 


Alltagsbewältigung, Wohnsituation (Zustand der Wohnung, 

Standard der Wohnung), Betreuungssituation (hat Familie oder 

nicht, …) 


Verwahrlosungstendenz, Messie-Syndrom 

Codierung ELGA: PFSOZV, „Soziale Umstände und Verhalten“ 




 

 

 

 

 

 

Soziale Umstände und Verhalten 


1000 

1005 

 

 


 

 






Section 



nen zu Soziale Umstände und Verhal- 

templateId II 1..1 M ELGA, Fester Wert @root = 1.2.40.0.34.11.3.2.12 



code CE 

CWE 


ten 


@code cs 1..1 M Fester Wert: PFSOZV 

@displayName st 1..1 M Fester Wert: Soziale Umstände und Verhalten 





title st 1..1 M Fester Wert: Soziale Umstände und Verhalten 



text StrucDoc.Text 1..1 M Information für den menschlichen Leser

1010 

1015 

4.3.12. Kommunikation 





Titel der Sektion Kommunikation 

Definition Informationen zur verbalen und non-verbalen Kommunikation 

und interpersonellen Interaktion mit dem Patienten. 

Beispiele: Verstehen, Hören, Sehen, Sprechen, … 


Durch Medikamente verursachte Kommunikationsstörungen 


Hörgerät, Kontaktlinsen, Brille, Augenprothese, Lupe, Bildtafel, 

Sprachcomputer 

Bemerkung: Hilfsmittel zur Kommunikation von Tracheostoma- 

Patienten sind unter „Atmung“ anzuführen. 

Codierung ELGA: PFKOMM, „Kommunikation“ 




 

 

 

 


1020 

1025 

1030 

 

 

Kommunikation 

 

 


 

 






Section 





code CE 

CWE 


nen zu Kommunikation 



@code cs 1..1 M Fester Wert: PFKOMM 

@displayName st 1..1 M Fester Wert: Kommunikation 




1035 



title st 1..1 M Fester Wert: Kommunikation 





1040 

1045 

1050 

4.3.13. Rollenwahrnehmung und Sinnfindung 





Titel der Sektion Rollenwahrnehmung und Sinnfindung 

Definition Informationen zur Rollenwahrnehmung und Sinnfindung (Le- 

bensperspektive). 

Beispiele: „Veränderung des Körperbildes und/oder der sozia- 

len Rolle“ , “spirituelle Bedürfnisse“ 


Suizid, Vereinsamung 


Brustprothese, Perücke 

Codierung ELGA: PFROLL, „Rollenwahrnehmung und Sinnfindung“ 




 

 

 

 

 

 

Rollenwahrnehmung und Sinnfindung 


1055 

1060 

 

 


 

 






Section 





code CE 

CWE 


nen zu Rollenwahrnehmung und Sinn- 

findung 



@code cs 1..1 M Fester Wert: PFROLL 

@displayName st 1..1 M Fester Wert: Rollenwahrnehmung und Sinnfin- 

dung 





title st 1..1 M Fester Wert: Rollenwahrnehmung und Sinnfin- 

dung 






1065 

1070 

1075 

1080 

4.3.14. Vitalparameter 

Diese Sektion wird hauptsächlich bei Verlegungen von Pflegeheimen in Krankenhäuser oder 

in Notfällen Anwendung finden. 


Blutdruckschwankung 


Implantierbarer Cardioverter/Defibrillator (ICD) 





Section 

Verweis auf den allgemeinen Leitfaden (mit Anpassungen): 

0..1 O Container zur Angabe der Vitalpara- 

meter 

Das Element ist grundsätzlich gemäß den Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „All- 

gemeinen Implementierungsleitfadens“ anzugeben, es sind jedoch spezielle Vorgaben 

vorgeschrieben. 


Anzugeben sind die gemessenen Werte für Körpertemperatur und/oder Puls und/oder Blut- 

druck. 


1085 

1090 

1095 

4.3.15. Medikamentenverabreichung 





Titel der Sektion Medikamentenverabreichung 

Definition Jegliche Informationen hinsichtlich der Medikamenteneinnah- 

me bzw. Medikamentensicherheit, ausgenommen der Signatur 

und der Medikamente selbst. 


Mangelnde Compliance des Patienten 


Medikamentenuhr, Dispenser 

Codierung ELGA: PFMED, „Medikamentenverabreichung“ 




 

 

 

 

 

 

Medikamentenverabreichung 

 


1100 

1105 

1110 

 


 

 






Section 





code CE 

CWE 


nen zu Medikamentenverabreichung 



@code cs 1..1 M Fester Wert: PFMED 

@displayName st 1..1 M Fester Wert: Medikamentenverabreichung 





title st 1..1 M Fester Wert: Medikamentenverabreichung 


1115 

1120 




4.3.16. Anmerkungen 





1125 

1130 

4.4. Administrative Sektionen 

4.4.1. Entlassungsmanagement 


EIS „Enhanced“ EIS „Full Support“ 

Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.16 ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.17 

Parent Template ID IHE PCC Discharge Disposition 

Section: 

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.32 

Titel der Sektion Entlassungsmanagement 

IHE PCC Discharge Disposition 

Section: 

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.32 

Definition Alle Informationen zum Entlassungsmanagement und der Entlas- 

sungsplanung. 

Notwendige organisatorische weiterführende Maßnahmen, wie z.B. 

Verordnungen, Beantragungen, Gebührenbefreiungen, mitgegebene 

Gegenstände, weiterführende Betreuungen, … 

Wichtiger Hinweis: Termine, Kontrollen, Wiederbestellung soll 

nicht in dieser Sektion vermerkt werden. Diese Daten sind im 

ärztlichen Entlassungsdokument in der entsprechenden Sektion 

anzuführen. 

Codierung LOINC: 8650-4, „Hospital discharge disposition“ 

Konformität [M] 



 

ELGA Entlassungsmanage- 

ment-Entry 

(1.2.40.0.34.11.3.3.2) 

 


[R2] 

ELGA Entlassungsmanagement- 

Entry 

(1.2.40.0.34.11.3.3.2) 

 

 

… oder …

1135 

1140 

1145 

1150 

1155 

 

 

 

 

 

 

Entlassungsmanagement 

 

 


 

 

 

: 

 

 

: 

 

 






Section 



nen zu Entlassungsmanagement 

templateId II 1..1 M IHE PCC Discharge Disposition Section 


1160 

Im Falle von EIS „Enhanced“: 

Fester Wert @root = 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.32 

--- zusätzlich eine der folgenden 2 templateIds --- 


Im Falle von EIS „Full Support“: 


--- oder --- 




code CE 

CWE 




@displayName st 1..1 M Fester Wert: Hospital discharge disposition 





title st 1..1 M Fester Wert: Entlassungsmanagement 




4.4.1.3.6. Maschinenlesbare Elemente der Sektion 

Im Falle von EIS „Full Support“ soll, wenn bekannt, zusätzlich ein maschinenlesbares 

Element angegeben werden. 


1165 

1170 

1175 


entry PODC_MT000040. 


Bei EIS „Enhanced“ 

Bei EIS „Full support“ 

Entry 

0..1 C Maschinenlesbares Element gemäß 

0..0 

1..1 

Template „ELGA Entlassungsmanage- 

ment-Entry“ (1.2.40.0.34.11.3.3.2) 


NP 

R2 

Keine maschinenlesbaren Elemente 

Ein maschinenlesbares Element, wenn 

bekannt 

@typeCode cs 0..1 C Fester Wert: DRIV (aus 


Narrativer Text ist nicht vollständig 

von den maschinenlesbaren Elemen- 

ten abgeleitet und enthält darüber 

hinausgehende Information. 

Narrativer Text ist vollständig von den 

maschinenlesbaren Elementen abge- 

leitet und enthält keine darüber hin- 

ausgehende Information. 

0..0 

1..1 

NP 

M 

x_ActRelationshipEntry) 

4.4.2. Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente 




4.4.3. Beilagen 



chenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

1180 

1185 

1190 

4.5. Einleitende- und abschließende Sektionen 

Dieses Kapitel behandelt Sektionen für einleitende und abschließende Bemerkungen, die in 

der Regel in einem Entlassungsdokument angegeben werden (Grußformeln, Verabschie- 

dung, etc.): 

� Brieftext 

� Abschließende Bemerkungen 

4.5.1. Brieftext 




4.5.2. Abschließende Bemerkungen 





1195 

1200 

1205 

1210 

1215 

1220 

4.6. Maschinenlesbare Elemente 

4.6.1. ELGA Pflege- und Betreuungsdiagnosen-Entry 


Parent Template ID ELGA Problem/Bedenken-Entry: 


 

1.2.40.0.34.11.1.3.5 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1225 

1230 

1235 

1240 

: 

 

 

 

 


Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des Implementierungsleitfadens “CDA- 

Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen“ [1.2.40.0.34.7.1] mit folgenden Ände- 

rungen: 

4.6.1.2.1. Änderung 1: Template Ids 

Zusätzliche templateId für „ELGA Pflege- und Betreuungsdiagnose-Entry“ ist anzugeben. 


templateId II 1..1 M ELGA Pflege- und Betreuungsdiagnose-Entry 


Fester Wert: @root = 1.2.40.0.34.11.3.3.1 


templateId II 1..1 M IHE PCC Concern Entry 

Fester Wert: @root = 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.1 

templateId II 1..1 M IHE PCC Problem Concern Entry: 

templateId II 1..1 M HL7 CCD 3.5 

4.6.1.2.2. Änderung 2: statusCode 

Fester Wert: @root = 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2 


Der statusCode zeigt den derzeitigen Zustand an, in dem sich die angegebene Prob- 

lem/Bedenken befindet („noch aktiv“, „bereits beendet“, …). 

Im Falle von Pflege- und Betreuungsdiagnosen werden nur „aktive“ Diagnosen angegeben. 

Die Liste der erlaubten Werte wird daher eingeschränkt auf: 

� active 

� Die Pflege- und Betreuungsdiagnose ist noch aktiv und wird gegenwärtig beobachtet. 


1245 

1250 


statusCode CS 

CNE 

1..1 M Status Code 

@code cs 1..1 M Fester Wert: active 

Hinweis: Ist das Element statusCode auf „active“ oder „suspended“ gesetzt MUSS das high- 

Element des Zeitintervalls des Pflege- und Betreuungsdiagnose-Entry weggelassen werden. 

Des Weiteren MUSS das high-Element des Zeitintervalls des Problem-Entry mit nullFla- 

vor=UNK angegeben werden (siehe Kapitel 4.6.1.2.3.1.2, „Einschränkung 2: Zeitintervall des 

Problem-Entry“) 

4.6.1.2.3. Änderung 3: Problem (entryRelationship) 

Genau ein Problem MUSS angegeben werden (Kardinalität geändert auf 1..1). 

Als Problemart darf nur eine „Diagnose“ angegeben werden. 


entryRelationship POCD_MT000040. 

EntryRelationship 

1..1 M ELGA Problem-Entry 

(1.2.40.0.34.11.1.3.6) 

Bei der Anwendung im ELGA 

Pflege- und Betreuungsdiagno- 

se-Entry sind spezielle Vorga- 

ben für den ELGA Problem- 

Entry einzuhalten. 

Siehe Kapitel 0, „ 

Einschränkungen des ELGA 

Problem-Entry“ 

@typeCode cs 1..1 M Fester Wert: SUBJ 

@inversionInd bl 1..1 M Fester Wert: false 

4.6.1.2.3.1 Einschränkungen des ELGA Problem-Entry 

Dieses Kapitel beschreibt die Einschränkungen des ELGA Problem-Entry bei Anwendung im 

ELGA Pflege- und Betreuungsdiagnose-Entry. 


1255 

1260 

1265 

4.6.1.2.3.1.1 Einschränkung 1: Code des Problem-Entry 

� Als Problemart darf nur „Diagnose“ angegeben werden 

� Fester Wert: 282291009, Diagnosis 

4.6.1.2.3.1.2 Einschränkung 2: Zeitintervall des Problem-Entry 

� Das high-Element des Zeitintervalls MUSS mit nullFlavor=UNK angegeben werden. 

4.6.1.2.3.1.3 Einschränkung 3: Problem (codiert oder uncodiert) 

� Das Problem MUSS codiert angegeben werden 

� Änderung der Konformität der Attribute @code, @displayName, @codeSystem, 

@codeSystemName auf [M] 

� Die Wahl des Codesystems ist frei. 

� Als Klartext der codierten Pflege- und Betreuungsdiagnose (@displayName) SOLL der 

„Kurztext“ der Codebeschreibung angegeben werden. 


1270 

1275 

1280 

1285 

1290 

1295 

4.6.2. ELGA Entlassungsmanagement-Entry 

Dieses Element dient zur maschinenlesbaren Dokumentation des „geplanten Entlassungs- 

datums“. 


Parent Template ID IHE PCC Encounter Disposition Entry: 


 

1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.10.4.2 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


1300 

1305 

1310 

 

 

 

 


4.6.2.2.1. ELGA Entlassungsmanagement-Entry Allgemein 


act PODC_MT000040. 

Act 

1..1 M Container zur Angabe einer 

Entlassungsmanagement- 

Disposition 

@classCode cs 1..1 M Fester Wert: ACT 

@moodCode cs 1..1 M Fester Wert: INT 





templateId II 1..1 M IHE PCC Encounter Disposition Entry 

4.6.2.2.3. ID des Entlassungsmanagement-Entry 


Fester Wert: @root = 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.10.4.2 

id II 1..1 M ID des Entlassungsmanagement-Entry 

4.6.2.2.4. Code des Entlassungsmanagement-Entry 

Gemäß Vorgaben im allgemeinen „Allgemei- 

nen Implementierungsleitfaden“, Kapitel „Iden- 

tifikations-Element“. 

Die Art des Entlassungsmanagement-Entry wird codiert in diesem Element angegeben. Der- 

zeit ist der einzige zugelassene Wert „Geplantes Entlassungsdatum“. 


1315 


code CE 

CWE 

1..1 M Code des Problems 

@code cs 1..1 M Fester Wert: GEPLENTLDAT 

@displayName st 1..1 M Fester Wert: Geplantes Entlassungsdatum 


@codeSystemName st 1..1 M Fester Wert: ELGA_EntlassungsmanagementArt 

originalText ED 0..1 O Textinhalt, der codiert wurde. 

4.6.2.2.5. Text 

Gemäß Vorgaben im „Allgemeinen Implementie- 

rungsleitfaden“, Kapitel „Codierungs-Elemente“. 

Referenz zum narrativen Abschnitt dieses Problems im Text-Bereich der Sektion. 


text ED 1..1 M Text Element (verweist auf die Stelle im narrativen 

Text-Bereich, an der das gegebene Problem narra- 

tiv beschrieben ist). 

reference TEL 1..1 M Referenz Element 

@value url 1..1 M #{generierter_ref_string}-{generierteID} 

4.6.2.2.6. statusCode 

z.B.: #entl-1 

Der statusCode wird immer mit dem festen Wert „completed“ befüllt. 


statusCode CS 

CNE 

1..1 M Status Code 

@code cs 1..1 M Fester Wert: normal 


4.6.2.2.7. Zeitintervall des Problem 


effectiveTime IVL_TS 1..1 M Geplantes Entlassungsdatum. 

Gemäß Vorgaben im „Allgemeinen Implementie- 

rungsleitfaden“, Kapitel „Zeit-Elemente“. 

Spezielle Vorgaben: 

Das low-Element soll das geplante Entlassungs- 

datum beinhalten. 

Das high-Element soll mit nullFlavor=“NI“ ange- 

geben werden. 


1320 

5. Technische Konformitätsprüfung 

Die Prüfung einer XML-Instanz gegenüber Konformität zu diesem Leitfaden erfolgt gemäß 

dem entsprechenden Kapitel im „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“. 


1325 

1330 

6. Anhang 

6.1. Tabellenverzeichnis 

Tabelle 1: Überblick und Reihenfolge der Sektionen 37 

6.2. Abbildungsverzeichnis 

Abbildung 1: Zusammenspiel der Implementierungsleitfäden. 13 

6.3. Glossar 

Es wird auf das ELGA Glossar verwiesen. 

6.4. Referenzen 

[1] ELGA GmbH, Implementierungsleitfaden für CDA-Dokumente im österreichischen 

Gesundheitswesen, 2011HL7 Implementation Guide for 

CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente 

[OID 1.2.40.0.34.7.1.1], www.elga.gv.at 

6.5. Revisionsliste 

Vers. Datum Autor Änderungsgrund 

1.00 06.07.2009 JB Erste Version des Implementierungsleitfadens. 

2.00 

rc1 

2.00 

FWGD 

2.01 

Veröffentlichtes Ergebnis aus der zweiten ELGA CDA 

Harmonisierungsphase. 

12.08.2011 JB Erster „Release candidate“ der zweiten Version des Im- 

plementierungsleitfadens, erarbeitet in der dritten ELGA 

CDA Harmonisierungsphase. 

Veröffentlicht für internen Review innerhalb der Arbeits- 

gruppe. 

10.10.2011 JB Fertigstellung des „Final Working Group Draft“. 

21.12.2012 JB 

SSA 

Veröffentlicht für öffentlichen Review. 

Einarbeiten der Änderungen aus Ballot, Überarbeitung, 

Typos

ELGA CDA Implementierungsleitfäden Entlassungsbrief (Pflege)

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