CDA Entlassungsbrief (Ärztlich) für das österreichische ... - Elga
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ELGA Gesundheitsdaten<br />
<strong>CDA</strong> <strong>Entlassungsbrief</strong> (<strong>Ärztlich</strong>) <strong>für</strong> <strong>das</strong><br />
<strong>österreichische</strong> Gesundheitswesen<br />
Implementierungsleitfaden<br />
[1.2.40.0.34.7.2]<br />
Datum: 10.10.2011<br />
Version: 2.00 (Final Working Group Draft)
5<br />
10<br />
15<br />
Dokumenteninformationen<br />
Es wird ausdrücklich darauf hingewiesen, <strong>das</strong>s alle personenbezogenen Bezeichnungen<br />
jeweils als geschlechtsneutral formuliert zu verstehen sind.<br />
Weiters ist zu beachten, <strong>das</strong>s unter dem Begriff „Patient“ ebenso Bürger, Kunden, Klienten<br />
gemeint sind, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch<br />
gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf<br />
hingewiesen, <strong>das</strong>s umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden, Klienten mit<br />
einbezieht.<br />
Status<br />
Dieses Dokument wurde von der Arbeitsgruppe „ELGA <strong>CDA</strong> <strong>Entlassungsbrief</strong>“ im Konsens<br />
erarbeitet und zur öffentlichen Kommentierung verabschiedet („Final Working Group Draft“).<br />
Kommentare können bis zum 31.12.2011 an office@elga.gv.at gesendet werden. Weitere<br />
Informationen dazu finden sie unter www.elga.gv.at.<br />
Revisionsliste<br />
Die Revisionsliste ersehen Sie im Anhang 6.5, „Revisionsliste“.<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 2/132
20<br />
25<br />
Harmonisierung<br />
Erarbeitung des Implementierungsleitfadens<br />
Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der<br />
„Arbeitsgruppe“, bestehend aus den untengenannten Personen. (innerhalb der Gruppen<br />
alphabetisch geordnet):<br />
Kürzel Organisation Person 1<br />
Projektleiter<br />
SSA ELGA GmbH Stefan Sabutsch<br />
Autor, Fachkoordinator und Moderator<br />
JB CodeWerk Software Services and Development<br />
GmbH<br />
Org-Kürzel Organisation Person 1<br />
<strong>Ärztlich</strong>e Vertreter<br />
Jürgen Brandstätter<br />
ÖÄK Österreichische Ärztekammer Milan Kornfeind<br />
ÖÄK Österreichische Ärztekammer Robert Hawliczek<br />
ÖÄK Österreichische Ärztekammer Jürgen Schwaiger<br />
ÖÄK Österreichische Ärztekammer Gerhard Holler<br />
ÄKT Ärztekammer Tirol Ludwig Gruber<br />
INITELGA Initiative-ELGA Christian Husek<br />
INITELGA Initiative-ELGA Susanna Michalek<br />
1 Personen sind ohne Titel angegeben<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 3/132
Krankenhausträger<br />
BARM Barmherzige Schwestern Linz Michael Hubich<br />
GESPAG Ober<strong>österreichische</strong> Gesundheits- und Spitals<br />
AG<br />
GESPAG Ober<strong>österreichische</strong> Gesundheits- und Spitals<br />
AG<br />
GESPAG Ober<strong>österreichische</strong> Gesundheits- und Spitals<br />
AG<br />
Tilman Königswieser<br />
Josef Hamedinger<br />
Ingrid Wimmer<br />
KAGES Steiermärkische Krankenanstaltenges. m.b.h. Hubert Leitner<br />
KAGES Steiermärkische Krankenanstaltenges. m.b.h. Walter Schwab-Ganster<br />
KAGES Steiermärkische Krankenanstaltenges. m.b.h. Birgit Fürst<br />
KAGES Steiermärkische Krankenanstaltenges. m.b.h. Monika Hoffberger<br />
KAGES Steiermärkische Krankenanstaltenges. m.b.h. Daniela Sturm<br />
KAGES Steiermärkische Krankenanstaltenges. m.b.h. Brigitte Walzl<br />
KAV Wien Wiener Krankenanstaltenverbund Konrad Hölzl<br />
SALK Salzburger Landeskliniken Reinhard Eberl<br />
VINZENZ Vinzenz Gruppe Krankenhausbeteiligungs- und<br />
Länder und Projekte<br />
Management GmbH<br />
Stefan Rausch-Schott<br />
OÖ Land OÖ / e-Care Projekt Benedikt Aichinger<br />
PIK Projekt “PatientInnenorientierte integrierte<br />
Krankenbetreuung“<br />
PIK Projekt “PatientInnenorientierte integrierte<br />
Krankenbetreuung“<br />
PIK Projekt “PatientInnenorientierte integrierte<br />
Krankenbetreuung“<br />
PIK Projekt “PatientInnenorientierte integrierte<br />
Sozialversicherung<br />
Krankenbetreuung“<br />
Eva Friedler<br />
Vera Em (FSW)<br />
Robert Em (WISO)<br />
Wolfgang Pfleger (FSW)<br />
AUVA Allg. Unfallversicherungsanstalt Gudrun Seiwald<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 4/132
AUVA Allg. Unfallversicherungsanstalt Hubert Fankhauser<br />
AUVA Allg. Unfallversicherungsanstalt Michael Szivak<br />
HVB Hauptverband der <strong>österreichische</strong>n<br />
Sozialversicherungsträger<br />
SVC Sozialversicherungs-Chipkarten Betriebs- und<br />
Errichtungsgesellschaft<br />
Softwarehersteller / Befundprovider<br />
Barbara Kaller<br />
Martin Asenbaum<br />
HCS Health Communication Service Gmbh Eduard Schebesta<br />
HCS Health Communication Service Gmbh Christoph Unfried<br />
SHM shm sana health management GmbH Jochen Peter Gallob<br />
SYST Systema Human Information Systems GmbH Reinhard Egelkraut<br />
TA Telekom Austria Peter Uher<br />
TA Telekom Austria Arnold Lengauer<br />
TSYS T-Systems Austria GesmbH Karl Holzer<br />
XT x-tention Christian Ametz<br />
Universitäten / Fachhochschulen<br />
FHTW Fachhochschule Technikum Wien Matthias Frohner<br />
FHTW Fachhochschule Technikum Wien Ferenc Gerbovics<br />
Normung<br />
ON K<br />
250.03<br />
ELGA GmbH<br />
Österreichisches Normungsinstitut<br />
ON K 250.03 “Qualitätsmanagement in der<br />
Pflege”<br />
Babette Dörr<br />
ELGA ELGA GmbH Andrea Klostermann<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 5/132
Patronanz, Akkordierung, Ergänzungen, Zustimmung<br />
Organisation<br />
Kürzel<br />
Organisation Person<br />
BMG Bundesministerium <strong>für</strong> Gesundheit Clemens Auer<br />
ELGA ELGA GmbH Susanne Herbek<br />
ELGA ELGA GmbH Hubert Eisl<br />
ELGA ELGA GmbH Martin Hurch<br />
ÖÄK Österreichische Ärztekammer Günther Wawrowsky<br />
ÖÄK Österreichische Ärztekammer Reinhold Renner<br />
GESPAG Ober<strong>österreichische</strong> Gesundheits- und<br />
Spitals AG<br />
VINZENZ Vinzenz Gruppe Krankenhausbeteiligungs-<br />
und Management GmbH<br />
KAGES Steiermärkische Krankenanstaltenges.<br />
m.b.h.<br />
Johannes Bretbacher<br />
Christian Gierlinger<br />
Jürgen Engelbrecht<br />
NÖLKH NÖ Landesklinikenholding Alexander Schanner<br />
NÖLKH NÖ Landesklinikenholding Wolfgang Amenitsch<br />
NÖLKH NÖ Landesklinikenholding Thomas Pökl<br />
NÖLH NÖ Landesheime Eva Friessenbichler<br />
NÖLH NÖ Landesheime Roland Nefischer<br />
NÖHIT Projekt „Nieder<strong>österreichische</strong> Heim-<br />
Informationstechnologie“<br />
Thomas Schubert<br />
OÖGES Ober<strong>österreichische</strong>r Gesundheitsfonds Wolfgang Hiessl<br />
SALK Salzburger Landeskliniken Evelyn Müller<br />
MUW Medizinische Universität Wien Wolfgang Dorda<br />
WGKK Wiener Gebietskrankenkasse Wolfgang Dufek<br />
WGKK Wiener Gebietskrankenkasse Karl Blauensteiner<br />
INNOMED Innomed GmbH Gerhard Stimac<br />
HCS Health Communication Service Gmbh Herbert Thomas<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 6/132
30<br />
TIETO Tieto IT Services Johannes Rössler<br />
ZIV Bundesfachgruppe Informationstechnologie<br />
Andere ELGA Arbeitsgruppen<br />
Befundbericht<br />
Labor<br />
Befundbericht<br />
Radiologie<br />
der Bundeskammer der Architekten und<br />
Ingenieurkonsulenten<br />
Thomas Hrdinka<br />
Fachhochschule Technikum Wien Stefan Sauermann<br />
AIMC<br />
Lindner TAC<br />
Alexander Mense<br />
Martin Weigl<br />
Andreas Lindner<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 7/132
35<br />
40<br />
45<br />
50<br />
55<br />
60<br />
Hinweise zur Nutzung des Leitfadens<br />
Der vorliegende Leitfaden wurde unter der Leitung der ELGA GmbH und unter Mitwirkung<br />
der genannten Mitglieder der Arbeitsgruppe erstellt. Die ELGA GmbH genehmigt<br />
ausdrücklich die Anwendung des Leitfadens ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum<br />
Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente und weist darauf hin, <strong>das</strong>s dies mit dem<br />
Einverständnis aller Mitwirkenden erfolgt.<br />
Hinweis auf verwendete Grundlagen<br />
Zu beachten ist, <strong>das</strong>s der vorliegende Leitfaden unter Verwendung der nachstehend<br />
beschriebenen Dokumente erstellt wurde. Das Urheberrecht an allen genannten<br />
Dokumenten wird im vollen Umfang respektiert.<br />
Teile dieses Leitfadens beruhen auf der Spezifikation „HL7 Clinical Document Architecture,<br />
Release 2.0“, <strong>für</strong> die <strong>das</strong> Copyright © von Health Level Seven International gilt.<br />
HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich, die offizielle nationale<br />
Gruppierung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden<br />
(www.hl7.at). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten<br />
HL7-Spezifkationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von<br />
Anwendungssoftware verwendet werden.<br />
Dieser Leitfaden beruht weiters auf Inhalten aus LOINC® (http://loinc.org). Die LOINC-<br />
Tabelle, LOINC-Codes, LOINC Panels und Formulare unterliegen dem Copyright © 1995-<br />
2011, Regenstrief Institute, Inc. und dem Logical Observation Identifiers Names and Codes<br />
(LOINC) Committee, sie sind unentgeltlich erhältlich. Lizenzinformationen sind unter<br />
http://loinc.org/terms-of-use abrufbar.<br />
Haftungsausschluss<br />
Die Arbeiten <strong>für</strong> den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der<br />
Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht. Die ELGA GmbH weist ausdrücklich<br />
darauf hin, <strong>das</strong>s es sich bei dem vorliegenden Leitfaden um unverbindliche<br />
Arbeitsergebnisse handelt, die zur Anwendung empfohlen werden. Ein allfälliger<br />
Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls unerwünscht und von den Erstellern des<br />
Dokumentes nicht beabsichtigt.<br />
Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der<br />
Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei<br />
Rechtsansprüche gegen die ELGA GmbH erhoben und/oder abgeleitet werden.<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 8/132
65<br />
70<br />
75<br />
80<br />
85<br />
90<br />
Inhaltsverzeichnis<br />
Dokumenteninformationen 2<br />
Harmonisierung 3<br />
Hinweise zur Nutzung des Leitfadens 8<br />
Hinweis auf verwendete Grundlagen 8<br />
Haftungsausschluss 8<br />
Inhaltsverzeichnis 9<br />
1. Einleitung 12<br />
1.1. Ausgangssituation 12<br />
1.1.1. <strong>Entlassungsbrief</strong> (<strong>Ärztlich</strong>) 12<br />
1.2. Zweck 13<br />
1.3. Hierarchie der Implementierungsleitfäden 14<br />
2. Anwendungsfälle 15<br />
2.1. Anwendungsfall ENTL01: „Entlassung aus dem stationären Bereich“ 15<br />
2.1.1. Allgemeines 15<br />
2.1.2. Ergebnisse bei Erfolg 15<br />
2.1.3. Vorbedingungen und Voraussetzungen 15<br />
2.1.4. Akteure 16<br />
2.1.5. Auslöser/Trigger 16<br />
2.1.6. Relevanz zum vorliegenden Dokument 16<br />
3. Administrative Daten (<strong>CDA</strong> Header) 17<br />
3.1. Dokumentenstruktur 17<br />
3.1.1. Elemente ohne spezielle Vorgaben 17<br />
3.1.2. Elemente mit speziellen Vorgaben 18<br />
3.2. Teilnehmende Parteien 22<br />
3.2.1. Elemente ohne spezielle Vorgaben 22<br />
3.2.2. Elemente mit speziellen Vorgaben 22<br />
3.3. Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung 23<br />
3.3.1. Service Events („documentationOf/serviceEvent“) 23<br />
3.4. Bezug zu vorgehenden Dokumenten 26<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 9/132
95<br />
100<br />
105<br />
110<br />
115<br />
120<br />
125<br />
130<br />
3.5. Einverständniserklärung 26<br />
3.6. Informationen zum Patientenkontakt 27<br />
3.6.1. Encounter („componentOf/encompassingEncounter“) 27<br />
4. Fachlicher Inhalt (<strong>CDA</strong> Body) 32<br />
4.1. Überblick 32<br />
4.1.1. Allgemeine Vorschrift <strong>für</strong> strukturierten Inhalt 32<br />
4.1.2. Fachlicher Inhalt in EIS „Basic“ 32<br />
4.1.3. Fachlicher Inhalt in EIS „Enhanced“ oder „Full support“ 32<br />
4.2. Primäre Sektionen 34<br />
4.2.1. Epikrise 34<br />
4.2.2. Aufnahmegrund 36<br />
4.2.3. Diagnose bei Entlassung 38<br />
4.2.4. Durchgeführte Maßnahmen 43<br />
4.2.5. Letzte Medikation 45<br />
4.2.6. Empfohlene Medikation 48<br />
4.2.7. Weitere empfohlene Maßnahmen 54<br />
4.2.8. Zusammenfassung des Aufenthalts 61<br />
4.3. Sekundäre Sektionen 63<br />
4.3.1. Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken 64<br />
4.3.2. Erhobene Befunde 66<br />
4.3.3. Anamnese 77<br />
4.3.4. Frühere Erkrankungen 79<br />
4.3.5. Medikation bei Einweisung 81<br />
4.3.6. Verabreichte Medikation während des Aufenthalts 87<br />
4.3.7. Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente 89<br />
4.3.8. Beilagen 89<br />
4.4. Einleitende- und abschließende Sektionen 90<br />
4.4.1. Brieftext 90<br />
4.4.2. Abschließende Bemerkungen 90<br />
4.5. Maschinenlesbare Elemente 91<br />
4.5.1. ELGA Entlassungsdiagnose-Entry 91<br />
4.5.2. ELGA MedikationVerordnung-Entry 94<br />
4.5.3. ELGA MedikationAbgabe-Entry 119<br />
4.5.4. ELGA Arznei-Entry 124<br />
5. Technische Validierung 131<br />
5.1. Schema-Prüfung 131<br />
5.2. Schematron-Prüfung 131<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 10/132
135<br />
6. Anhang 132<br />
6.1. Tabellenverzeichnis 132<br />
6.2. Abbildungsverzeichnis 132<br />
6.3. Glossar 132<br />
6.4. Referenzen 132<br />
6.5. Revisionsliste 132<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 11/132
140<br />
145<br />
150<br />
155<br />
160<br />
165<br />
170<br />
1. Einleitung<br />
1.1. Ausgangssituation<br />
Die Elektronische Gesundheitsakte (ELGA) umfasst die relevanten multimedialen und<br />
gesundheitsbezogenen Daten und Informationen zu einer eindeutig identifizierten Person.<br />
Die Daten sind in einem oder mehreren computergestützten Informationssystemen<br />
gespeichert. Sie stehen allen berechtigten Personen entsprechend ihren Rollen und den<br />
datenschutzrechtlichen Bedingungen in einer bedarfsgerecht aufbereiteten elektronischen<br />
Form online zur Verfügung.<br />
Die zentrale Anwendung von ELGA ist die Bereitstellung von patientenbezogenen<br />
medizinischen Dokumenten, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der<br />
verschiedenen Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Diese Dokumente sollen nicht<br />
nur von Benutzern gelesen, sondern auch wieder in die IT-Systeme integriert und dort<br />
weiterverwendet werden können („Semantische Interoperabilität“). Beispielsweise können <strong>für</strong><br />
den Arzt aus ELGA-Dokumenten automatisch Warnungen, Erinnerungen,<br />
Zusammenfassungen generiert und weitere Informationen berechnet und kontextbezogen<br />
angezeigt werden.<br />
Um dieses Ziel zu ermöglichen, wird <strong>für</strong> Dokumente in ELGA der internationale Standard<br />
„Clinical Document Architecture, Release 2.0“ (<strong>CDA</strong>) von HL7 eingesetzt.<br />
Der <strong>CDA</strong>-Standard wird <strong>für</strong> die Verwendung in ELGA im Detail ausspezifiziert, Vorgaben <strong>für</strong><br />
einheitliche Dokumentation und Codierung der Information festgelegt und in<br />
implementierbaren Leitfäden veröffentlicht.<br />
1.1.1. <strong>Entlassungsbrief</strong> (<strong>Ärztlich</strong>)<br />
Im Rahmen der Kommunikation zwischen niedergelassenen Ärzten und Krankenhäusern<br />
sind die <strong>Entlassungsbrief</strong>e (<strong>Ärztlich</strong>) als „Kondensat ärztlichen Handelns“ von zentraler<br />
Bedeutung. Ein derartiges Entlassungsdokument enthält die medizinisch relevanten Teile der<br />
Geschichte eines Patienten und ist <strong>für</strong> den Informationsaustausch zwischen<br />
Gesundheitsdienstleistern bestimmt. Er richtet sich vor allem an die einweisenden oder<br />
weiterbehandelnden Ärzte sowie an andere Gesundheitsdienstanbieter, die bei Bedarf die<br />
weitere Betreuung oder Pflege übernehmen.<br />
Im Kranken- und Kuranstaltengesetz wird der ärztliche <strong>Entlassungsbrief</strong> als übersichtliche<br />
und zusammengefasste Darstellung der Angaben und Empfehlungen bzw. Anordnungen<br />
definiert, die "[…] die <strong>für</strong> eine allfällige weitere ärztliche, psychologische,<br />
psychotherapeutische und pflegerische Betreuung oder Betreuung durch Hebammen<br />
notwendigen Angaben und Empfehlungen sowie allfällige notwendige Anordnungen <strong>für</strong> die<br />
Angehörigen der Gesundheits- und Krankenpflegeberufe, Angehörige der gehobenen<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 12/132
175<br />
180<br />
185<br />
medizinisch-technischen Dienste oder Heilmasseure zur unerlässlich gebotenen<br />
Betreuungskontinuität zu enthalten hat.“ (KaKUG §24, Abs.2)<br />
1.2. Zweck<br />
Das Ziel dieses Dokuments ist die Beschreibung der Struktur von medizinischen<br />
<strong>Entlassungsbrief</strong>en der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA. Insbesondere behandelt <strong>das</strong><br />
Dokument jegliche Strukturen, welche auf der Basis des Implementierungsleitfadens<br />
„<strong>CDA</strong>-Dokumente im <strong>österreichische</strong>n Gesundheitswesen“ [1.2.40.0.34.7.1]<br />
speziell <strong>für</strong> die Dokumentenklasse<br />
<strong>Entlassungsbrief</strong>e (<strong>Ärztlich</strong>)<br />
gültig sind. Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf<br />
Grundlage von HL7 <strong>CDA</strong>-Elementen.<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 13/132
190<br />
195<br />
200<br />
1.3. Hierarchie der Implementierungsleitfäden<br />
Abbildung 1: Zusammenspiel der Implementierungsleitfäden. Die administrativen Daten im<br />
Dokumentheader und grundsätzliche Vorgaben <strong>für</strong> den medizinischen Inhalt werden vom<br />
„Allgemeinen Implementierungsleitfaden“ definiert. Der jeweilige „Spezielle<br />
Implementierungsleitfaden“ enthält die Vorgaben <strong>für</strong> die medizinischen Inhalte.<br />
Der vorliegende Implementierungsleitfaden basiert auf der grundlegenden<br />
Implementierungsvorschrift <strong>für</strong> alle <strong>CDA</strong> Dokumente im <strong>österreichische</strong>n Gesundheitswesen.<br />
<strong>CDA</strong> <strong>Entlassungsbrief</strong>e haben grundsätzlich beiden aufeinander aufbauenden<br />
Implementierungsleitfäden zu folgen.<br />
Zum besseren Verständnis dieses Dokuments wird <strong>das</strong> Studium des Dokuments<br />
Allgemeiner Implementierungsleitfaden<br />
<strong>CDA</strong> Dokumente im <strong>österreichische</strong>n<br />
Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.1]<br />
dringend empfohlen.<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 14/132
205<br />
210<br />
215<br />
220<br />
225<br />
2. Anwendungsfälle<br />
Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche <strong>für</strong> die Ermittlung der Anforderungen<br />
hinsichtlich der Struktur der in den folgenden Kapiteln dieses Implementierungsleitfadens<br />
beschriebenen <strong>Entlassungsbrief</strong>e herangezogen wurden.<br />
2.1. Anwendungsfall ENTL01: „Entlassung aus dem stationären Bereich“<br />
2.1.1. Allgemeines<br />
Dieser Anwendungsfall beschreibt die Entlassung eines Patienten nach dem stationären<br />
Aufenthalt in einer Krankenanstalt.<br />
Die Entlassung des Patienten kann entweder „nach Hause“ oder in eine weiterbehandelnde<br />
stationäre Einrichtung (z.B. Rehabilitations-Zentrum) erfolgen.<br />
Die Dokumentation des Aufenthalts in den Entlassungspapieren beinhaltet Informationen <strong>für</strong><br />
den Patienten selbst, sowie eventuell weiterbehandelnde Gesundheitsdienstleister oder<br />
Pflegedienste. Somit setzt sich die Dokumentation aus einer „ärztlichen“ und einer „pflege-<br />
relevanten“ Komponente zusammen.<br />
2.1.2. Ergebnisse bei Erfolg<br />
Die ärztlichen und pflege-relevanten <strong>Entlassungsbrief</strong>e liegen in Form von <strong>CDA</strong> Dokumenten<br />
vor. Die <strong>CDA</strong> Dokumente sind sowohl zum Implementierungsleitfaden „<strong>CDA</strong> Dokumente im<br />
<strong>österreichische</strong>n Gesundheitswesen“ als auch zu diesem Implementierungsleitfaden<br />
konform.<br />
Die Dokumente sind bereit in ein ELGA Dokumentenregister eingebracht zu werden.<br />
2.1.3. Vorbedingungen und Voraussetzungen<br />
� Krankenhausinformationssystem ist bereit <strong>CDA</strong> Dokumente konform zu den<br />
Implementierungsleitfäden herzustellen<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 15/132
230<br />
235<br />
240<br />
2.1.4. Akteure<br />
� Für die ärztliche Entlassungsdokumentation<br />
� Diktierender Arzt<br />
� Vidierender Arzt<br />
� Für die Pflege-Entlassungsdokumentation<br />
� Diplom- und Gesundheitspflegepersonal<br />
� Krankenhausinformationssystem<br />
2.1.5. Auslöser/Trigger<br />
� Patient wird nach einem stationären Aufenthalt entlassen<br />
2.1.6. Relevanz zum vorliegenden Dokument<br />
Das vorliegende Dokument behandelt nur den ärztlichen Teil der <strong>Entlassungsbrief</strong>e.<br />
Für die Pflege-<strong>Entlassungsbrief</strong>e sehen Sie bitte den entsprechenden Leitfaden.<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 16/132
245<br />
250<br />
255<br />
260<br />
3. Administrative Daten (<strong>CDA</strong> Header)<br />
Dieses Kapitel basiert auf dem entsprechenden Kapitel im Implementierungsleitfaden „<strong>CDA</strong>-<br />
Dokumente im <strong>österreichische</strong>n Gesundheitswesen“ [1.2.40.0.34.7.1] und beschreibt die<br />
darüber hinausgehenden Spezifikationen zum Thema „<strong>Entlassungsbrief</strong>e (<strong>Ärztlich</strong>)“.<br />
3.1. Dokumentenstruktur<br />
3.1.1. Elemente ohne spezielle Vorgaben<br />
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:<br />
� XML Metainformationen<br />
� Wurzelelement<br />
� Hoheitsbereich („realmCode“)<br />
� Dokumentformat („typeId“)<br />
� Dokumenten-Id („id”)<br />
� Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)<br />
� Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)<br />
� Sprachcode des Dokuments („languageCode“)<br />
Verweis auf allgemeinen Leitfaden:<br />
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der<br />
entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „<strong>CDA</strong>-Dokumente im<br />
<strong>österreichische</strong>n Gesundheitswesen“ [1.2.40.0.34.7.1].<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 17/132
265<br />
270<br />
275<br />
280<br />
285<br />
290<br />
3.1.2. Elemente mit speziellen Vorgaben<br />
3.1.2.1. ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)<br />
Mit Angabe dieses Elements wird ausgesagt, <strong>das</strong>s <strong>das</strong> vorliegende <strong>CDA</strong>-Dokument zu<br />
diesem Implementierungsleitfaden konform ist. Ein Dokument, welches dem vorliegenden<br />
Implementierungsleitfaden folgt, muss auch dem übergeordneten Implementierungsleitfaden<br />
„<strong>CDA</strong> Dokumente im Österreichischen Gesundheitswesen“ [1.2.40.0.34.7.1] folgen.<br />
3.1.2.1.1. Spezielle Vorgaben <strong>für</strong> <strong>Entlassungsbrief</strong>e (<strong>Ärztlich</strong>)<br />
Die templateId-Elemente <strong>für</strong> diesen Implementierungsleitfaden sind anzugeben.<br />
3.1.2.1.2. Strukturbeispiel<br />
<br />
:<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
In Abhängigkeit von der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS)<br />
<br />
<br />
... oder ...<br />
<br />
<br />
... oder ...<br />
<br />
<br />
:<br />
<br />
3.1.2.1.3. Spezifikation<br />
DT Kard Konf Beschreibung<br />
templateId II 1..1 M ELGA TemplateId <strong>für</strong> den Allgemeinen<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 18/132
295<br />
Implementierungsleitfaden<br />
Fester Wert: @root = 1.2.40.0.34.11.1<br />
templateId II 1..1 M ELGA TemplateId <strong>für</strong> den speziellen<br />
Im Falle von EIS „Basic“<br />
Implementierungsleitfaden <strong>Entlassungsbrief</strong> (<strong>Ärztlich</strong>)<br />
Fester Wert: @root = 1.2.40.0.34.11.2<br />
--- zusätzlich eine der folgenden templateIds ---<br />
(Das Dokument enthält entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder<br />
enthält strukturierten Inhalt, wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS<br />
„Enhanced“ oder höher folgen)<br />
templateId II 1..1 M ELGA <strong>CDA</strong> <strong>Entlassungsbrief</strong> (<strong>Ärztlich</strong>)<br />
Im Falle von EIS „Enhanced“<br />
Fester Wert @root = 1.2.40.0.34.11.2.0.1<br />
--- oder ---<br />
(Alle Sektionen folgen ausnahmelos den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher, aber<br />
nicht alle Sektionen folgen den Vorgaben von EIS „Full support“)<br />
templateId II 1..1 M ELGA <strong>CDA</strong> <strong>Entlassungsbrief</strong> (<strong>Ärztlich</strong>) in EIS<br />
Im Falle von EIS „Full support“:<br />
„Enhanced“<br />
Fester Wert @root = 1.2.40.0.34.11.2.0.2<br />
--- oder ---<br />
(Alle Sektionen folgen ausnahmelos den Vorgaben von EIS „Full support“)<br />
templateId II 1..1 M ELGA <strong>CDA</strong> <strong>Entlassungsbrief</strong> (<strong>Ärztlich</strong>) in EIS „Full<br />
3.1.2.2. Titel des Dokuments („title“)<br />
support“<br />
Fester Wert @root = 1.2.40.0.34.11.2.0.3<br />
Der Titel des Dokuments ist <strong>für</strong> den lesenden Dokumentempfänger <strong>das</strong> sichtbare Element.<br />
Dieser wird nicht dem Attribut displayName des Elements code entnommen, sondern dem<br />
(verpflichtenden) Element title.<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 19/132
300<br />
305<br />
310<br />
3.1.2.2.1. Spezielle Vorgaben <strong>für</strong> <strong>Entlassungsbrief</strong>e (<strong>Ärztlich</strong>)<br />
Da Entlassungsdokumente in ihrem code-Element nicht zwischen „vorläufigen“ oder<br />
„endgültigen“ Fassungen von Entlassungsdokumenten unterscheiden, soll der Titel auch die<br />
darüber hinausgehende Zusatzinformation, wie „vorläufig“ o.ä. beinhalten. Siehe hierzu auch<br />
Kapitel 3.1.2.3, „Dokumentenklasse (“code”)“.<br />
Angabe des Titels des Entlassungsdokuments in der in der erstellenden Einrichtung üblichen<br />
Form.<br />
Kann zusätzlich Hinweise zum Dokumentstatus („vorläufig“, …) oder Abteilungen inkludieren.<br />
Beispiele:<br />
� „Vorläufiger <strong>Entlassungsbrief</strong> der gynäkologischen Abteilung“<br />
� „<strong>Entlassungsbrief</strong> der chirurgischen Abteilung“<br />
� „<strong>Entlassungsbrief</strong>“<br />
Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des Implementierungsleitfadens “<strong>CDA</strong>-<br />
Dokumente im <strong>österreichische</strong>n Gesundheitswesen“ [1.2.40.0.34.7.1].<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 20/132
315<br />
320<br />
325<br />
330<br />
3.1.2.3. Dokumentenklasse (“code”)<br />
Bei den in der <strong>österreichische</strong>n Praxis entstehenden Entlassungsdokumenten wird<br />
grundsätzlich zwischen endgültigen <strong>Entlassungsbrief</strong>en und vorläufigen <strong>Entlassungsbrief</strong>en<br />
unterschieden. Des Weiteren werden auch fachbezogene <strong>Entlassungsbrief</strong>e (z.B.:<br />
„<strong>Entlassungsbrief</strong> der gynäkologischen Abteilung“) ausgegeben.<br />
3.1.2.3.1. Spezielle Vorgaben <strong>für</strong> <strong>Entlassungsbrief</strong>e (<strong>Ärztlich</strong>)<br />
Alle ärztlichen Entlassungsdokumente aus dem stationären Bereich werden unabhängig von<br />
Inhalt, ausstellender Abteilung oder Status („vorläufig“ oder „ordentlich“) mit dem folgenden<br />
LOINC Code codiert:<br />
11490-0, Discharge summarization note (physician)<br />
3.1.2.3.2. Strukturbeispiel<br />
<br />
:<br />
<br />
:<br />
<br />
3.1.2.3.3. Spezifikation<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
code CE<br />
CWE<br />
1..1 M Code des Dokuments<br />
@code cs 1..1 M Fester Wert: 11490-0<br />
(aus Value-Set „ELGA_Dokumentklassen“)<br />
@displayName st 1..1 M Fester Wert: Discharge summarization note<br />
(physician)<br />
@codeSystem uid 1..1 M Fester Wert: 2.16.840.1.113883.6.1<br />
@codeSystemName st 1..1 M Fester Wert: LOINC<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 21/132
335<br />
340<br />
345<br />
350<br />
355<br />
360<br />
3.2. Teilnehmende Parteien<br />
3.2.1. Elemente ohne spezielle Vorgaben<br />
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:<br />
� Patient („recordTarget/patientRole“)<br />
� Verfasser des Dokuments („author“)<br />
� Personen bei der Dateneingabe („dataEnterer“)<br />
� Verwahrer des Dokuments („custodian“)<br />
� Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“)<br />
� Rechtlicher Unterzeichner („legalAuthenticator“)<br />
� Weitere Unterzeichner („authenticator“)<br />
Verweis auf allgemeinen Leitfaden:<br />
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der<br />
entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „<strong>CDA</strong>-Dokumente im<br />
<strong>österreichische</strong>n Gesundheitswesen“ [1.2.40.0.34.7.1].<br />
3.2.2. Elemente mit speziellen Vorgaben<br />
3.2.2.1. Weitere Beteiligte („participants“)<br />
Im ärztlichen <strong>Entlassungsbrief</strong> ist verpflichtend die Angabe eines „Ansprechpartners“<br />
vorgesehen. Dieser ist mit vollständiger Kontaktadresse inklusive Telefonnummer<br />
anzugeben.<br />
Zweck dieser Information ist es, etwaige Anfragen der Dokumentempfänger an den<br />
Dokumentersteller zu kanalisieren. Es obliegt der Organisation des Dokumenterstellers,<br />
diese Information gemäß ihrer eigenen Richtlinien zu befüllen.<br />
3.2.2.1.1. Spezielle Vorgaben <strong>für</strong> <strong>Entlassungsbrief</strong>e (<strong>Ärztlich</strong>)<br />
Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des Implementierungsleitfadens “<strong>CDA</strong>-<br />
Dokumente im <strong>österreichische</strong>n Gesundheitswesen“ [1.2.40.0.34.7.1] mit folgenden<br />
Änderungen:<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 22/132
365<br />
370<br />
375<br />
380<br />
3.2.2.1.1.1 Änderung 1: Konformitäten der Beteiligten geändert<br />
Die Konformitäten der Beteiligten sind wie folgt geändert:<br />
Kard Konf Art des Beteiligten<br />
1..1 [M] Fachlicher Ansprechpartner<br />
0..1 [R2] Einweisender/Zuweisender Arzt<br />
0..1 [O] Hausarzt<br />
0..* [O] Notfall-Kontakt / Auskunftsberechtigte Person<br />
0..* [O] Angehörige<br />
0..* [O] Versicherter/Versicherung<br />
0..1 [O] Betreuende Organisation<br />
3.3. Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung<br />
3.3.1. Service Events („documentationOf/serviceEvent“)<br />
Da die angegebenen Gesundheitsdienstleistungen in die XDS-Metadaten übernommen<br />
werden, stellen sie die einzigen (rein) medizinischen Informationen zum Dokument im<br />
Dokumentenregister dar. Sie können daher in Folge <strong>für</strong> Suche und Filterung verwendet<br />
werden, und erleichtern mitunter die Navigation in der Krankengeschichte des Patienten.<br />
Verweis auf allgemeinen Leitfaden (mit Anpassungen):<br />
Das Element ist grundsätzlich gemäß den Vorgaben des entsprechenden Kapitels des<br />
Implementierungsleitfadens „<strong>CDA</strong>-Dokumente im <strong>österreichische</strong>n Gesundheitswesen“<br />
[1.2.40.0.34.7.1] anzugeben, es sind jedoch spezielle Vorgaben vorgeschrieben.<br />
3.3.1.1. Spezielle Vorgaben <strong>für</strong> <strong>Entlassungsbrief</strong>e (<strong>Ärztlich</strong>)<br />
Die Sinnhaftigkeit und der Nutzen von angegebenen Gesundheitsdienstleistungen hängen<br />
entscheidend von der eingesetzten Codeliste ab. Automatisierte Codierung durch Eintrag der<br />
ohnehin vorhandenen MEL-Elemente 2 kann derzeit zwar von den Dokumenterstellern<br />
geliefert werden, wurde aber von den Dokumentempfängern als zu wenig aussagekräftig<br />
erachtet.<br />
2 Katalog Medizinischer Einzelleistungen<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 23/132
385<br />
390<br />
395<br />
400<br />
405<br />
410<br />
Zum Zeitpunkt der Erstellung dieser Spezifikation konnte keine geeignete Codeliste zum<br />
Codieren von Gesundheitsdienstleistungen gefunden werden. Die vorläufige Entscheidung<br />
lautet daher, dieses Element nicht zu nutzen und mit einem fixen Wert zu befüllen. Es wird<br />
der fixe Wert „GDLSTATAUF“ („Gesundheitsdienstleistung im Rahmen eines stationären<br />
Aufenthalts“) aus der Codeliste „ELGA_ServiceEventsEntlassbrief“ der <strong>Entlassungsbrief</strong>e<br />
angegeben.<br />
Als Zeitangabe muss der Zeitraum des Aufenthalts (Aufnahme bis Entlassung) angegeben<br />
werden. Als Zeitpunkt der Entlassung soll der Zeitpunkt der administrativen Entlassung<br />
angegeben werden. Alternativ darf auch der Zeitpunkt der medizinischen Entlassung<br />
angegeben werden.<br />
ACHTUNG: Diese Zeitangaben werden in die Dokument-Metadaten übernommen!<br />
Die Bedeutung der Dokument-Metadaten-Elemente lautet daher wie folgt:<br />
� serviceStartTime: Aufnahme des Patienten in den stationären Aufenthalt<br />
� serviceStopTime: Entlassung des Patienten aus dem stationären Aufenthalt<br />
3.3.1.2. Strukturbeispiel<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
3.3.1.3. Spezifikation<br />
Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des Implementierungsleitfadens “<strong>CDA</strong>-<br />
Dokumente im <strong>österreichische</strong>n Gesundheitswesen“ [1.2.40.0.34.7.1] mit folgenden<br />
Änderungen:<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 24/132
415<br />
420<br />
425<br />
3.3.1.3.1. Änderung 1: serviceEvent-Element Allgemein<br />
Konformität geändert auf [M]. Kardinalität geändert auf 1..1.<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
documentationOf PODC_MT000040.<br />
DocumentationOf<br />
serviceEvent PODC_MT000040.<br />
3.3.1.3.2. Änderung 2: code<br />
ServiceEvent<br />
1..1 M Komponente <strong>für</strong> die<br />
Gesundheitsdienstleistung<br />
1..1 M Gesundheitsdienstleistung<br />
Es wird der fixe Wert „GDLSTATAUF“ („Gesundheitsdienstleistung im Rahmen eines<br />
stationären Aufenthalts“) angegeben.<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
code CE CWE 1..1 M Code der Gesundheitsdienstleistung<br />
@code cs 1..1 M Fester Wert: GDLSTATAUF<br />
@displayName st 1..1 M Fester Wert: Gesundheitsdienstleistung im<br />
Rahmen eines stationären Aufenthalts<br />
@codeSystem uid 1..1 M Fester Wert: 1.2.40.0.34.5.21<br />
@codeSystemName st 1..1 M Fester Wert:<br />
3.3.1.3.3. Änderung 3: effectiveTime<br />
ELGA_ServiceEventsEntlassbrief<br />
Als Zeitangabe muss der Zeitraum des Aufenthalts angegeben werden.<br />
Der Zeitraum des Aufenthalts erstreckt sich vom<br />
bis zum<br />
Zeitpunkt der Aufnahme in den stationären Aufenthalt<br />
Zeitpunkt der Entlassung aus dem stationären Aufenthalt.<br />
Hinweis: Als Zeitpunkt der Entlassung soll der Zeitpunkt der administrativen Entlassung<br />
angegeben werden. Alternativ darf auch der Zeitpunkt der medizinischen Entlassung<br />
angegeben werden.<br />
3.3.1.3.4. Änderung 4: performer<br />
Es wird keine durchführende Entität der Gesundheitsdienstleistung angegeben.<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 25/132
430<br />
435<br />
440<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
performer PODC_MT000040.<br />
Performer1<br />
3.4. Bezug zu vorgehenden Dokumenten<br />
Verweis auf allgemeinen Leitfaden:<br />
0..0 NP Durchführende Entität der<br />
Gesundheitsdienstleistung.<br />
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des<br />
entsprechenden Kapitels des Implementierungsleitfadens „<strong>CDA</strong>-Dokumente im<br />
<strong>österreichische</strong>n Gesundheitswesen“ [1.2.40.0.34.7.1].<br />
3.5. Einverständniserklärung<br />
Verweis auf allgemeinen Leitfaden:<br />
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des<br />
entsprechenden Kapitels des Implementierungsleitfadens „<strong>CDA</strong>-Dokumente im<br />
<strong>österreichische</strong>n Gesundheitswesen“ [1.2.40.0.34.7.1].<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 26/132
445<br />
450<br />
455<br />
460<br />
465<br />
470<br />
3.6. Informationen zum Patientenkontakt<br />
3.6.1. Encounter („componentOf/encompassingEncounter“)<br />
Verweis auf allgemeinen Leitfaden (mit Anpassungen):<br />
Das Element ist grundsätzlich gemäß den Vorgaben des entsprechenden Kapitels des<br />
Implementierungsleitfadens „<strong>CDA</strong>-Dokumente im <strong>österreichische</strong>n Gesundheitswesen“<br />
[1.2.40.0.34.7.1] anzugeben, es sind jedoch spezielle Vorgaben vorgeschrieben.<br />
3.6.1.1. Spezielle Vorgaben <strong>für</strong> <strong>Entlassungsbrief</strong>e (<strong>Ärztlich</strong>)<br />
Das Element <strong>für</strong> den Patientenkontakt erhält im Rahmen der „<strong>Entlassungsbrief</strong>e“ derzeit die<br />
Bedeutung des „Stationären Aufenthalts“.<br />
3.6.1.2. Strukturbeispiel<br />
<br />
:<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
475<br />
480<br />
485<br />
490<br />
495<br />
500<br />
505<br />
510<br />
:<br />
--><br />
Verantwortliche Person<br />
(Abteilungsvorstand oder ärztlicher Direktor)<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Dr. Wolfgang Mustermann<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Amadeus Spital<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Mozartgasse<br />
1-7<br />
1234<br />
St.Wolfgang<br />
Salzburg<br />
Österreich<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 28/132
515<br />
520<br />
525<br />
<br />
3.6.1.3. Spezifikation<br />
Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des Implementierungsleitfadens “<strong>CDA</strong>-<br />
Dokumente im <strong>österreichische</strong>n Gesundheitswesen“ [1.2.40.0.34.7.1] mit folgenden<br />
Änderungen:<br />
3.6.1.3.1. Änderung 1: encompassingEncounter-Element Allgemein<br />
Konformität geändert auf [M].<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
componentOf PODC_MT000040.<br />
Component1<br />
encompassingEncounter PODC_MT000040.<br />
3.6.1.3.2. Änderung 2: id<br />
Konformität geändert auf [R].<br />
encompassingEncounter<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
1..1 M Komponente <strong>für</strong> den<br />
Patientenkontakt<br />
1..1 M Patientenkontakt<br />
id II 1..1 R Identifikationselement zur Aufnahme der<br />
Aufenthaltszahl.<br />
Zugelassene nullFlavor:<br />
� NI … Patient hat keine Aufenthaltszahl<br />
� UNK … Patient hat eine<br />
Aufenthaltszahl, diese ist jedoch<br />
unbekannt<br />
@root uid 1..1 M OID der Liste der Aufenthaltszahlen der<br />
Organisation<br />
@extension st 1..1 M Aufenthaltszahl<br />
@assigningAuthorityName st 0..1 O Name der Stelle, welche die ID zugewiesen<br />
3.6.1.3.3. Änderung 3: code<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 29/132<br />
hat<br />
z.B.: „Amadeus Spital“<br />
Die derzeitige Fassung des Implementierungsleitfadens berücksichtigt nur die Entlassung<br />
aus dem stationären Bereich. Als Code ist derzeit fix „IMP“ anzugeben.
530<br />
535<br />
540<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
code CE<br />
CWE<br />
1..1 M Codierung des Patientenkontakts<br />
@code cs 1..1 M Fester Wert: IMP<br />
@displayName st 1..1 M Fester Wert: Inpatient encounter<br />
@codeSystem uid 1..1 M Fester Wert: 2.16.840.1.113883.5.4<br />
@codeSystemName st 1..1 M Fester Wert: HL7:ActCode<br />
originalText ED 0..1 O Textinhalt, der codiert wurde.<br />
3.6.1.3.4. Änderung 4: effectiveTime<br />
z.B.: Stationärer Aufenthalt<br />
Als Zeitangabe muss der Zeitraum des Aufenthalts angegeben werden.<br />
Der Zeitraum des Aufenthalts erstreckt sich vom<br />
bis zum<br />
Zeitpunkt der Aufnahme in den stationären Aufenthalt<br />
Zeitpunkt der Entlassung aus dem stationären Aufenthalt.<br />
Hinweis: Als Zeitpunkt der Entlassung soll der Zeitpunkt der administrativen Entlassung<br />
angegeben werden. Alternativ darf auch der Zeitpunkt der medizinischen Entlassung<br />
angegeben werden.<br />
3.6.1.3.5. Änderung 5: responsibleParty<br />
Konformität geändert auf [R2].<br />
Als verantwortliche Person muss<br />
oder<br />
im Falle einer Entlassung aus einer Abteilung eines Krankenhauses,<br />
der Vorstand der entlassenden Abteilung<br />
im Falle einer Entlassung aus einer eigenständigen Organisation,<br />
der <strong>Ärztlich</strong>e Direktor der Organisation<br />
angegeben werden.<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
responsibleParty PODC_MT000040.<br />
ResponsibleParty<br />
0..1 R2 Komponente <strong>für</strong> die verantwortliche<br />
Person.<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 30/132
545<br />
550<br />
555<br />
560<br />
565<br />
assignedEntity PODC_MT000040.<br />
AssignedEntity<br />
3.6.1.3.6. Änderung 6: location<br />
1..1 M Entität der verantwortlichen Person.<br />
Gemäß Vorgaben im allgemeinen<br />
Implementierungsleitfaden<br />
[1.2.40.0.34.7.1], Kapitel „AssignedEntity-<br />
Element“.<br />
Die „Organisationsdaten des Aufenthalts“ MÜSSEN die entlassende Organisation<br />
darstellen.<br />
Granularität des Organisation-Elements der entlassenden Organisation:<br />
� id<br />
� Konformität geändert auf [R].<br />
� Mindestanforderung:<br />
� ID aus dem GDA-Index<br />
� Zugelassene nullFlavor:<br />
� NI … Organisation hat keine ID aus dem GDA-Index<br />
� UNK … Organisation hat eine ID aus dem GDA-Index, diese ist jedoch<br />
unbekannt<br />
� Empfohlene weitere IDs:<br />
� telecom<br />
� addr<br />
� DVR<br />
� ATU<br />
� Bankverbindung (BLZ, KtoNr)<br />
� Optionalität geändert auf [R2].<br />
� Mindestanforderung: tel<br />
� Empfohlen: tel, fax, mailto, http, me-nummer<br />
� Optionalität geändert auf [R2].<br />
� Mindestanforderung: Variante 1 „Nur Textzeile“<br />
� Empfohlen: Strukturiert gemäß Variante 2 oder 3<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 31/132
570<br />
575<br />
580<br />
585<br />
590<br />
595<br />
4. Fachlicher Inhalt (<strong>CDA</strong> Body)<br />
4.1. Überblick<br />
4.1.1. Allgemeine Vorschrift <strong>für</strong> strukturierten Inhalt<br />
Wird der Inhalt strukturiert angegeben (in Form von „Sektionen“), so gelten grundsätzlich die<br />
Vorgaben des Kapitels „Sektionen“ des Implementierungsleitfadens „<strong>CDA</strong>-Dokumente im<br />
<strong>österreichische</strong>n Gesundheitswesen“ [1.2.40.0.34.7.1].<br />
Dieser Leitfaden definiert darüber hinaus spezielle Anforderungen in den ELGA<br />
Interoperabilitätsstufen „Enhanced“ und „Full support“.<br />
Siehe Kapitel 4.1.3, Fachlicher Inhalt in EIS „Enhanced“ oder „Full support“.<br />
4.1.2. Fachlicher Inhalt in EIS „Basic“<br />
Enthält <strong>das</strong> Dokument entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder<br />
strukturierten Inhalt, wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“<br />
oder höher folgen, dann liegt <strong>das</strong> Dokument in ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Basic“ vor.<br />
Die Vergabe der entsprechenden ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung ist zu<br />
beachten. Siehe Kapitel 3.1.2.1, „ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung<br />
(„templateId“)“.<br />
Verweis auf allgemeinen Leitfaden:<br />
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des<br />
entsprechenden Kapitels des Implementierungsleitfadens „<strong>CDA</strong>-Dokumente im<br />
<strong>österreichische</strong>n Gesundheitswesen“ [1.2.40.0.34.7.1].<br />
4.1.3. Fachlicher Inhalt in EIS „Enhanced“ oder „Full support“<br />
Ein Dokument liegt im ELGA Interoperabilitätslevel (EIS) „Enhanced“ oder „Full support“ vor,<br />
wenn <strong>das</strong> Dokument strukturierten Inhalt enthält und alle Sektionen den Vorgaben von EIS<br />
„Enhanced“ oder höher folgen.<br />
� EIS „Enhanced“<br />
� Alle Sektionen folgen ausnahmelos den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher,<br />
aber nicht alle Sektionen folgen den Vorgaben von EIS „Full support“.<br />
� EIS „Full support“<br />
� Alle Sektionen folgen ausnahmelos den Vorgaben von EIS „Full support“<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 32/132
600<br />
605<br />
610<br />
615<br />
Die Vergabe der entsprechenden ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung ist zu<br />
beachten. Siehe Kapitel 3.1.2.1, „ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung<br />
(„templateId“)“.<br />
Die folgenden Kapitel beschreiben die Sektionen des <strong>CDA</strong> Body, welche in der<br />
Dokumentklasse „<strong>Entlassungsbrief</strong> (<strong>Ärztlich</strong>)“ vorkommen sollen bzw. müssen.<br />
4.1.3.1. Sektionen und Reihenfolge der <strong>CDA</strong> Body - Dokumentstruktur<br />
Dieses Kapitel zeigt einen Überblick über die Sektionen der <strong>CDA</strong> Body - Dokumentstruktur.<br />
Die Reihenfolge der Sektionen in einem <strong>CDA</strong> Body kann zwar prinzipiell frei gewählt werden,<br />
allerdings stellen die meisten Visualisierungsroutinen die Sektionen in genau der<br />
Reihenfolge dar, in der sie im <strong>CDA</strong> Body angeordnet sind. Daher ist die Reihenfolge der<br />
Sektionen zwar nicht „technisch“ aber „semantisch“ relevant.<br />
Da die empfangenden GDAs die medizinischen Informationen in einer bestimmten<br />
Reihenfolge erwarten, ist diese erwartete Reihenfolge bereits in der <strong>CDA</strong> Struktur zu<br />
berücksichtigen.<br />
Dieser Implementierungsleitfaden schreibt daher auch die Reihenfolge vor, in der die<br />
Sektionen im <strong>CDA</strong> angegeben werden müssen.<br />
4.1.3.2. Tabellarische Darstellung der Sektionen<br />
Opt Sektion Kap Pos<br />
[O] Brieftext 4.4.1 1<br />
[M] Aufnahmegrund<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 33/132<br />
Epikrise<br />
0 2<br />
[M] Diagnose bei Entlassung 4.2.3 3<br />
[O] Durchgeführte Maßnahmen 0 4<br />
[M] 3 Letzte Medikation 0 5<br />
[M] 4 Empfohlene Medikation 0 6<br />
[M] Weitere empfohlene Maßnahmen<br />
(inkl. Termine, Kontrollen, Wiederbestellung)<br />
4.2.7 7<br />
[O] Zusammenfassung des Aufenthalts 0 8<br />
[O] Abschließende Bemerkungen 4.4.2 9<br />
3 Kann entfallen bei Entlassungen in den niedergelassenen Bereich<br />
4 Kann entfallen bei Entlassungen zu anderen Krankenhäusern oder Anstalten
620<br />
625<br />
630<br />
635<br />
[O] Allergien u. Medikamentenunverträglichkeiten<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 34/132<br />
Sekundäre Sektionen<br />
0 10<br />
[O] Erhobene Befunde 0 11<br />
[O] Anamnese 5.3.3 12<br />
[O] Frühere Erkrankungen 4.3.4 13<br />
[O] Medikation bei Einweisung 0 14<br />
[O] Verabreichte Medikation während des Aufenthalts 0 15<br />
[O] Patientenverfügungen und andere juridische<br />
Dokumente<br />
0 16<br />
[O] Beilagen 4.3.8 17<br />
Tabelle 1: Überblick und Reihenfolge der Sektionen<br />
4.2. Primäre Sektionen<br />
Dieser erste Teil der Medizinischen Sektionen behandelt die wichtigsten (primären)<br />
medizinischen Informationen, die seitens der niedergelassenen Ärzte gewünscht werden.<br />
Diese Informationen werden auch „Epikrise“ genannt.<br />
4.2.1. Epikrise<br />
„Epi|krise (gr. επικρισις) Nachprüfung, Beurteilung f: (engl.) epicrisis;<br />
zusammenfassender, kritischer Abschlussbericht über den Verlauf einer Erkrankung<br />
im Krankenhaus, eventuell mit Angabe und Begründung einer Diagnosestellung sowie<br />
Empfehlungen zu weiter durchzuführender Therapie.“<br />
Definition des Begriffs laut Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 258. Auflage<br />
Die Epikrise ist eine „umfassende“ Überschrift, über die bereits bestehenden Sektionen:<br />
� Aufnahmegrund<br />
� Diagnose bei Entlassung<br />
� Durchgeführte Maßnahmen<br />
� Letzte Medikation<br />
� Empfohlene Medikation<br />
� Weitere empfohlene Maßnahmen<br />
� Termine, Kontrollen, Wiederbestellung (Untersektion)<br />
� Entlassungszustand (Untersektion)
640<br />
� Zusammenfassung des Aufenthalts<br />
Die Sektionen der Epikrise sollen so kurz wie möglich gehalten sein.<br />
Die Darstellung dieser Sektionen soll wenn möglich, auf der ersten Seite des<br />
Entlassungsdokuments Platz finden (außer „Zusammenfassung des Aufenthalts“).<br />
Alle weiteren Sektionen folgen nach der Epikrise auf den Folgeseiten.<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 35/132
645<br />
650<br />
655<br />
660<br />
4.2.2. Aufnahmegrund<br />
4.2.2.1. Überblick<br />
EIS „Enhanced“ und „Full Support“<br />
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.1<br />
Parent Template ID IHE PCC Reason for Referral Section:<br />
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1<br />
Titel der Sektion Aufnahmegrund<br />
Definition Der Grund der Einweisung. Beschreibung der Symptome,<br />
Verdachtsdiagnosen, etc.<br />
Sind keine Informationen vorhanden, so wird dies als<br />
Standard-Text in der Sektion vermerkt (z.B.: „Aufnahmegrund<br />
wird nicht bekannt gegeben“).<br />
Codierung LOINC: 42349-1, „Reason for Referral“<br />
Konformität [M]<br />
Konformität Level 3 [NP]<br />
4.2.2.2. Strukturbeispiel<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Aufnahmegrund<br />
<br />
<br />
... Lesbarer Textbereich ...<br />
<br />
<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 36/132
665<br />
4.2.2.3. Spezifikation<br />
4.2.2.3.1. Sektion Allgemein<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
section PODC_MT000040.<br />
4.2.2.3.2. Template IDs<br />
Section<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
templateId II 1..1 M ELGA<br />
1..1 M Container zur Angabe des<br />
Aufnahmegrunds<br />
Fester Wert @root = 1.2.40.0.34.11.2.2.1<br />
templateId II 1..1 M IHE PCC Reason for Referral Section<br />
4.2.2.3.3. Code der Sektion<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
code CE<br />
CWE<br />
Fester Wert @root = 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1<br />
1..1 M Code der Sektion<br />
@code cs 1..1 M Fester Wert: 42349-1<br />
@displayName st 1..1 M Fester Wert: Reason for Referral<br />
@codeSystem uid 1..1 M Fester Wert: 2.16.840.1.113883.6.1<br />
@codeSystemName st 1..1 M Fester Wert: LOINC<br />
4.2.2.3.4. Titel der Sektion<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
title st 1..1 M Fester Wert: Aufnahmegrund<br />
4.2.2.3.5. Textbereich der Sektion<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
text StrucDoc.Text 1..1 M Information <strong>für</strong> den menschlichen Leser<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 37/132
670<br />
675<br />
4.2.3. Diagnose bei Entlassung<br />
4.2.3.1. Überblick<br />
EIS „Enhanced“ EIS „Full Support“<br />
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.2 ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.3<br />
Parent Template ID - IHE PCC Discharge Diagnosis<br />
Titel der Sektion Entlassungsdiagnosen<br />
ODER<br />
Diagnosen bei Entlassung<br />
Section:<br />
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.7<br />
Definition In dieser Sektion soll die Liste der während des Aufenthalts<br />
erhobenen Diagnosen angeführt werden. Ebenfalls in dieser Sektion<br />
sind Zusatzdiagnosen anzuführen, welche <strong>für</strong> den aktuellen<br />
Aufenthalt von Bedeutung sind (gemäß Definition der<br />
Entlassungsdiagnosen seitens des BMG). Es soll zwischen<br />
„abgeschlossenen“ und „noch offenen“ Diagnosen unterschieden<br />
werden.<br />
Sind keine Informationen vorhanden, so wird dies als Standard-Text<br />
in der Sektion vermerkt (z.B.: „Keine Diagnosen“).<br />
Codierung LOINC: 11535-2, „Hospital Discharge DX“<br />
Konformität [M]<br />
Konformität Level 3 [NP] [M]<br />
4.2.3.2. Strukturbeispiel<br />
<br />
<br />
ELGA Entlassungsdiagnose-<br />
Entry<br />
(1.2.40.0.34.11.2.3.1)<br />
<br />
… oder …<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 38/132
680<br />
685<br />
690<br />
695<br />
700<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Entlassungsdiagnosen<br />
<br />
<br />
... Lesbarer Textbereich ...<br />
<br />
<br />
<br />
:<br />
<br />
<br />
:<br />
<br />
<br />
4.2.3.3. Spezifikation<br />
4.2.3.3.1. Sektion Allgemein<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
section PODC_MT000040.<br />
4.2.3.3.2. Template IDs<br />
Section<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
Im Falle von EIS „Enhanced“:<br />
templateId II 1..1 M ELGA<br />
1..1 M Container zur Angabe der Diagnosen<br />
bei Entlassung<br />
Fester Wert @root = 1.2.40.0.34.11.2.2.2<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 39/132
705<br />
Im Falle von EIS „Full Support“:<br />
--- oder ---<br />
templateId II 1..1 M ELGA<br />
Fester Wert @root = 1.2.40.0.34.11.2.2.3<br />
templateId II 1..1 M IHE PCC Discharge Diagnosis Section<br />
4.2.3.3.3. Code der Sektion<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
code CE<br />
CWE<br />
Fester Wert @root = 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.7<br />
1..1 M Code der Sektion<br />
@code cs 1..1 M Fester Wert: 11535-2<br />
@displayName st 1..1 M Fester Wert: Hospital Discharge DX<br />
@codeSystem uid 1..1 M Fester Wert: 2.16.840.1.113883.6.1<br />
@codeSystemName st 1..1 M Fester Wert: LOINC<br />
4.2.3.3.4. Titel der Sektion<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
title st 1..1 M Fester Wert: Entlassungsdiagnosen<br />
4.2.3.3.5. Textbereich der Sektion<br />
ODER<br />
Fester Wert: Diagnosen bei Entlassung<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
text StrucDoc.Text 1..1 M Information <strong>für</strong> den menschlichen Leser<br />
Die Vorgaben und Empfehlungen zur<br />
Gestaltung dieses Bereichs im Falle<br />
von <strong>CDA</strong> Level 3 sind zu beachten!<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 40/132
710<br />
715<br />
4.2.3.3.5.1 Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung im Falle von <strong>CDA</strong> Level 3<br />
Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung des Textbereichs der Sektion im Falle des<br />
Vorhandenseins von maschinenlesbaren Elementen (<strong>CDA</strong> Level 3):<br />
� Vorgaben<br />
� Tabellarische Darstellung der Daten<br />
� Empfehlungen<br />
� -<br />
4.2.3.3.6. Maschinenlesbare Elemente der Sektion<br />
Im Falle von EIS „Full Support“ MÜSSEN zusätzlich maschinenlesbare Elemente angegeben<br />
werden.<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
entry PODC_MT000040.<br />
Konditionale Konformität:<br />
Bei EIS „Enhanced“<br />
Bei EIS „Full support“<br />
Entry<br />
0..* C Maschinenlesbares Element gemäß<br />
0..0<br />
1..*<br />
Template „ELGA Entlassungsdiagnose-<br />
Entry“ (1.2.40.0.34.11.2.3.1)<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 41/132<br />
NP<br />
M<br />
Keine maschinenlesbaren Elemente<br />
Mindestens ein maschinenlesbares<br />
Element<br />
@typeCode cs 0..1 C Fester Wert: DRIV (aus<br />
Konditionale Konformität:<br />
Narrativer Text ist nicht vollständig<br />
von den maschinenlesbaren<br />
Elementen abgeleitet und enthält<br />
darüber hinausgehende Information.<br />
Narrativer Text ist vollständig von den<br />
maschinenlesbaren Elementen<br />
abgeleitet und enthält keine darüber<br />
hinausgehende Information.<br />
0..0<br />
1..1<br />
NP<br />
M<br />
x_ActRelationshipEntry)
720<br />
725<br />
730<br />
735<br />
4.2.3.3.6.1 Vorgaben <strong>für</strong> maschinenlesbare Elemente wenn keine Informationen vorhanden<br />
sind<br />
Sind keine Informationen vorhanden, MUSS ein „ELGA Entlassungsdiagnose-Entry“<br />
(1.2.40.0.34.11.2.3.1) mit folgenden zusätzlichen Vorgaben angegeben werden.<br />
4.2.3.3.6.1.1 Vorgabe 1: statusCode des ELGA Entlassungsdiagnose-Entry<br />
Fester Wert: completed<br />
4.2.3.3.6.1.2 Vorgabe 2: Zeitintervall des ELGA Entlassungsdiagnose-Entry<br />
Die Unterelemente des effectiveTime-Elements MÜSSEN wie folgt angegeben werden:<br />
� low-Element: nullFlavor = UNK<br />
� high-Element: nullFlavor = UNK<br />
4.2.3.3.6.1.3 Vorgabe 3: Zeitintervall des ELGA Problem-Entry<br />
Die Unterelemente des effectiveTime-Elements MÜSSEN wie folgt angegeben werden:<br />
� low-Element: nullFlavor = UNK<br />
� high-Element: nullFlavor = UNK<br />
4.2.3.3.6.1.4 Vorgabe 4: Problem (codiert oder uncodiert) des ELGA Problem-Entry<br />
Das folgende Problem MUSS codiert angegeben werden:<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
value ANY 1..1 M Problem (codiert)<br />
@xsi:type 1..1 M Typeinschränkung des Elements auf CD<br />
@code cs 1..1 M Fester Wert: 160245001<br />
(aus ValueSet „ELGA_NoInformation“)<br />
@displayName st 1..1 M Fester Wert: No current problems or<br />
disability<br />
@codeSystem uid 1..1 M Fester Wert: 2.16.840.1.113883.6.96<br />
@codeSystemName st 1..1 M Fester Wert: SNOMED CT<br />
originalText ED 1..1 M Muss eine gültige Referenz auf die Stelle im<br />
narrativen Text-Bereich enthalten, an der der<br />
Vermerk, <strong>das</strong>s keine Informationen vorliegen<br />
(z.B.: „Keine Diagnosen“) angegeben wurde.<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 42/132
740<br />
745<br />
750<br />
4.2.4. Durchgeführte Maßnahmen<br />
4.2.4.1. Überblick<br />
EIS „Enhanced“ und „Full Support“<br />
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.4<br />
Parent Template ID -<br />
Titel der Sektion Durchgeführte Maßnahmen<br />
Definition Kurzbeschreibung sämtlicher während des Aufenthalts<br />
durchgeführten Maßnahmen, wie OPs, Eingriffe oder sonstige<br />
Maßnahmen.<br />
Diese Sektion ist Teil der Epikrise, und sollte daher kurz und<br />
prägnant geschrieben sein. Lange Beschreibungen (OP-<br />
Berichte, etc.) werden in Sektion „Erhobene Befunde“ (siehe<br />
Kapitel 4.3.2) abgelegt.<br />
Codierung LOINC: 29544-3, „Procedures“<br />
Konformität [O]<br />
Konformität Level 3 [NP]<br />
4.2.4.2. Strukturbeispiel<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Durchgeführte Maßnahmen<br />
<br />
<br />
... Lesbarer Textbereich ...<br />
<br />
<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 43/132
755<br />
4.2.4.3. Spezifikation<br />
4.2.4.3.1. Sektion Allgemein<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
section PODC_MT000040.<br />
4.2.4.3.2. Template IDs<br />
Section<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
templateId II 1..1 M ELGA<br />
4.2.4.3.3. Code der Sektion<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
code CE<br />
CWE<br />
0..1 O Container zur Angabe der<br />
durchgeführten Maßnahmen<br />
Fester Wert @root = 1.2.40.0.34.11.2.2.4<br />
1..1 M Code der Sektion<br />
@code cs 1..1 M Fester Wert: 29544-3<br />
@displayName st 1..1 M Fester Wert: Procedures<br />
@codeSystem uid 1..1 M Fester Wert: 2.16.840.1.113883.6.1<br />
@codeSystemName st 1..1 M Fester Wert: LOINC<br />
4.2.4.3.4. Titel der Sektion<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
title st 1..1 M Fester Wert: Durchgeführte Maßnahmen<br />
4.2.4.3.5. Textbereich der Sektion<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
text StrucDoc.Text 1..1 M Information <strong>für</strong> den menschlichen Leser<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 44/132
760<br />
765<br />
770<br />
775<br />
4.2.5. Letzte Medikation<br />
4.2.5.1. Überblick<br />
EIS „Enhanced“ und „Full Support“<br />
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.5<br />
Parent Template ID -<br />
Titel der Sektion Letzte Medikation<br />
Definition Die zuletzt im Spital gegebene Medikation.<br />
Sind keine Informationen vorhanden, so wird dies als<br />
Standard-Text in der Sektion vermerkt (z.B.: „Keine letzte<br />
Medikation“).<br />
Codierung LOINC: 10160-0, „History of medication use“<br />
Konformität [M] bei <strong>Entlassungsbrief</strong> an andere Krankenhäuser oder<br />
Konformität Level 3 [NP]<br />
4.2.5.2. Strukturbeispiel<br />
<br />
Anstalten<br />
[O] KANN entfallen bei Entlassung in den niedergelassenen<br />
Bereich. In diesem Fall MUSS „Empfohlene Medikation“<br />
angegeben sein.<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Letzte Medikation<br />
<br />
<br />
... Lesbarer Textbereich ...<br />
<br />
<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 45/132
780<br />
4.2.5.3. Spezifikation<br />
4.2.5.3.1. Sektion Allgemein<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
section PODC_MT000040.<br />
Konditionale Konformität:<br />
Section<br />
bei <strong>Entlassungsbrief</strong> an andere<br />
Krankenhäuser oder Anstalten<br />
Sonst<br />
4.2.5.3.2. Template IDs<br />
0..1 C Container zur Angabe der letzten<br />
1..1<br />
0..1<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
templateId II 1..1 M ELGA<br />
4.2.5.3.3. Code der Sektion<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
code CE<br />
CWE<br />
Medikation<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 46/132<br />
M<br />
O<br />
KANN entfallen bei Entlassung in den<br />
niedergelassenen Bereich. In diesem<br />
Fall MUSS „Empfohlene Medikation“<br />
angegeben sein.<br />
Fester Wert @root = 1.2.40.0.34.11.2.2.5<br />
1..1 M Code der Sektion<br />
@code cs 1..1 M Fester Wert: 10160-0<br />
@displayName st 1..1 M Fester Wert: History of medication use<br />
@codeSystem uid 1..1 M Fester Wert: 2.16.840.1.113883.6.1<br />
@codeSystemName st 1..1 M Fester Wert: LOINC<br />
4.2.5.3.4. Titel der Sektion<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
title st 1..1 M Fester Wert: Letzte Medikation
4.2.5.3.5. Textbereich der Sektion<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
text StrucDoc.Text 1..1 M Information <strong>für</strong> den menschlichen Leser<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 47/132
785<br />
790<br />
795<br />
4.2.6. Empfohlene Medikation<br />
4.2.6.1. Überblick<br />
EIS „Enhanced“ EIS „Full Support“<br />
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.7 ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.8<br />
Parent Template ID - IHE PCC Hospital Discharge<br />
Titel der Sektion Empfohlene Medikation<br />
Medications Section:<br />
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.22<br />
Definition Die empfohlene weitere Medikation nach der Entlassung.<br />
Sind keine Informationen vorhanden, so wird dies als Standard-Text<br />
in der Sektion vermerkt (z.B.: „Keine empfohlene Medikation“).<br />
Codierung LOINC: 10183-2, „Hospital discharge medications“<br />
Konformität [M] bei <strong>Entlassungsbrief</strong> in den niedergelassenen Bereich<br />
[O] KANN entfallen bei Entlassung an andere Krankenhäuser oder<br />
Anstalten. In diesem Fall MUSS „Letzte Medikation“ angegeben<br />
sein.<br />
Konformität Level 3 [NP] [M]<br />
4.2.6.2. Strukturbeispiel<br />
<br />
<br />
ELGA MedikationVerordnung-<br />
Entry<br />
(1.2.40.0.34.11.2.3.2)<br />
<br />
… oder …<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 48/132
800<br />
805<br />
810<br />
815<br />
<br />
<br />
Empfohlene Medikation<br />
<br />
<br />
... Lesbarer Textbereich ...<br />
<br />
<br />
<br />
:<br />
<br />
<br />
:<br />
<br />
<br />
4.2.6.3. Spezifikation<br />
4.2.6.3.1. Sektion Allgemein<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
section PODC_MT000040.<br />
Konditionale Konformität:<br />
bei <strong>Entlassungsbrief</strong> in den<br />
niedergelassenen Bereich<br />
Sonst<br />
Section<br />
0..1 C Container zur Angabe der<br />
1..1<br />
0..1<br />
empfohlenen Medikation<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 49/132<br />
M<br />
O<br />
KANN entfallen bei Entlassung an<br />
andere Krankenhäuser oder<br />
Anstalten. In diesem Fall MUSS<br />
„Letzte Medikation“ angegeben sein.
820<br />
4.2.6.3.2. Template IDs<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
Im Falle von EIS „Enhanced“:<br />
templateId II 1..1 M ELGA<br />
Im Falle von EIS „Full Support“:<br />
Fester Wert @root = 1.2.40.0.34.11.2.2.7<br />
--- oder ---<br />
templateId II 1..1 M ELGA<br />
Fester Wert @root = 1.2.40.0.34.11.2.2.8<br />
templateId II 1..1 M IHE PCC Hospital Discharge Medications Section<br />
4.2.6.3.3. Code der Sektion<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
code CE<br />
CWE<br />
Fester Wert @root = 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.22<br />
1..1 M Code der Sektion<br />
@code cs 1..1 M Fester Wert: 10183-2<br />
@displayName st 1..1 M Fester Wert: Hospital discharge medications<br />
@codeSystem uid 1..1 M Fester Wert: 2.16.840.1.113883.6.1<br />
@codeSystemName st 1..1 M Fester Wert: LOINC<br />
4.2.6.3.4. Titel der Sektion<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
title st 1..1 M Fester Wert: Empfohlene Medikation<br />
4.2.6.3.5. Textbereich der Sektion<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
text StrucDoc.Text 1..1 M Information <strong>für</strong> den menschlichen Leser<br />
Die Vorgaben und Empfehlungen zur<br />
Gestaltung dieses Bereichs im Falle<br />
von <strong>CDA</strong> Level 3 sind zu beachten!<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 50/132
825<br />
830<br />
835<br />
840<br />
845<br />
4.2.6.3.5.1 Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung im Falle von <strong>CDA</strong> Level 3<br />
Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung des Textbereichs der Sektion im Falle des<br />
Vorhandenseins von maschinenlesbaren Elementen (<strong>CDA</strong> Level 3):<br />
� Vorgaben<br />
� Tabellarische Darstellung der Daten<br />
� Empfehlungen<br />
� Reihenfolge der Informationen pro Medikation:<br />
� Pharmazentralnummer<br />
� Bezeichnung<br />
� Packungsanzahl<br />
� Menge und Mengenart<br />
� Therapieart<br />
� Einnahmetage<br />
� Einnahmepause + Pauseneinheit [Woche(n), Tag(e), Monat(e), Jahr(e)]<br />
� Dosierung<br />
� Tagesdosierung<br />
� Morgens - Mittags - Abends - Nachts<br />
� Einnahmestart<br />
� Einnahmeende<br />
� Instruktionen <strong>für</strong> den Patienten (Zusatzbemerkungen)<br />
4.2.6.3.6. Maschinenlesbare Elemente der Sektion<br />
Im Falle von EIS „Full Support“ MÜSSEN zusätzlich maschinenlesbare Elemente angegeben<br />
werden.<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
entry PODC_MT000040.<br />
Konditionale Konformität:<br />
Bei EIS „Enhanced“<br />
Entry<br />
0..* C Maschinenlesbares Element gemäß<br />
0..0<br />
Template „ELGA<br />
MedikationVerordnung-Entry“<br />
(1.2.40.0.34.11.2.3.2)<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 51/132<br />
NP<br />
Keine maschinenlesbaren Elemente
850<br />
Bei EIS „Full support“ 1..* M Mindestens ein maschinenlesbares<br />
Element<br />
@typeCode cs 0..1 C Fester Wert: DRIV (aus<br />
Konditionale Konformität:<br />
Narrativer Text ist nicht vollständig<br />
von den maschinenlesbaren<br />
Elementen abgeleitet und enthält<br />
darüber hinausgehende Information.<br />
Narrativer Text ist vollständig von den<br />
maschinenlesbaren Elementen<br />
abgeleitet und enthält keine darüber<br />
hinausgehende Information.<br />
0..0<br />
1..1<br />
x_ActRelationshipEntry)<br />
4.2.6.3.6.1 Vorgaben <strong>für</strong> maschinenlesbare Elemente wenn keine Informationen vorhanden<br />
sind<br />
Sind keine Informationen vorhanden, MUSS ein „ELGA MedikationVerordnung-Entry“<br />
(1.2.40.0.34.11.2.3.2) mit folgenden zusätzlichen Vorgaben angegeben werden.<br />
4.2.6.3.6.1.1 Vorgabe 1: Code des MedikationVerordnung-Entry (Therapieart)<br />
Der folgende Code <strong>für</strong> die Therapieart MUSS angegeben werden:<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
code CE<br />
CWE<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 52/132<br />
NP<br />
M<br />
1..1 M Code des MedikationVerordnung-Entry<br />
(Therapieart)<br />
@code cs 1..1 M Fester Wert: 182849000<br />
(aus ValueSet „ELGA_NoInformation“)<br />
@displayName st 1..1 M Fester Wert: No Drug Therapy Prescribed<br />
@codeSystem uid 1..1 M Fester Wert: 2.16.840.1.113883.6.96<br />
@codeSystemName st 1..1 M Fester Wert: SNOMED CT<br />
originalText ED 1..1 M Muss eine gültige Referenz auf die Stelle im<br />
narrativen Text-Bereich enthalten, an der der<br />
Vermerk, <strong>das</strong>s keine Informationen vorliegen (z.B.:<br />
„Keine empfohlene Medikation“) angegeben<br />
wurde.
855<br />
4.2.6.3.6.1.2 Vorgabe 2: Einnahmedauer des ELGA MedikationVerordnung-Entry<br />
Die Unterelemente des effectiveTime-Elements MÜSSEN wie folgt angegeben werden:<br />
� low-Element: nullFlavor = UNK<br />
� high-Element: nullFlavor = UNK<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 53/132
860<br />
865<br />
870<br />
4.2.7. Weitere empfohlene Maßnahmen<br />
4.2.7.1. Überblick<br />
EIS „Enhanced“ und „Full Support“<br />
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.9<br />
Parent Template ID IHE PCC Care Plan Section: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.31<br />
HL7 CCD 3.16:<br />
2.16.840.1.113883.10.20.1.10<br />
Titel der Sektion Weitere empfohlene Maßnahmen<br />
Definition Weitere Therapieempfehlungen nach der Entlassung (außer<br />
Medikation).<br />
z.B.: Anordnungen zum Wundmanagement, Physikalische<br />
Therapien, Diätanordnungen, etc.<br />
Sind keine Informationen vorhanden, so wird dies als<br />
Standard-Text in der Sektion vermerkt (z.B.: „Keine weiteren<br />
Maßnahmen“).<br />
Codierung LOINC: 18776-5, „Treatment plan“<br />
Konformität [M]<br />
Konformität Level 3 [NP]<br />
4.2.7.2. Strukturbeispiel<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Weitere empfohlene Maßnahmen<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 54/132
875<br />
880<br />
885<br />
890<br />
895<br />
<br />
<br />
... Lesbarer Textbereich ...<br />
<br />
<br />
Beliebig viele Untersektionen, falls bekannt<br />
<br />
Mögliche Untersektionen:<br />
<br />
:<br />
<br />
<br />
<br />
4.2.7.3. Spezifikation<br />
*) Termine, Kontrollen, Wiederbestellung<br />
*) Entlassungszustand<br />
4.2.7.3.1. Sektion Allgemein<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
section PODC_MT000040.<br />
4.2.7.3.2. Template IDs<br />
Section<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
templateId II 1..1 M ELGA<br />
1..1 M Container zur Angabe der weiteren<br />
empfohlenen Maßnahmen<br />
Fester Wert @root = 1.2.40.0.34.11.2.2.9<br />
templateId II 1..1 M IHE PCC Reason for Referral Section<br />
templateId II 1..1 M HL7 CCD 3.16<br />
Fester Wert @root = 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.31<br />
Fester Wert @root = 2.16.840.1.113883.10.20.1.10<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 55/132
900<br />
4.2.7.3.3. Code der Sektion<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
code CE<br />
CWE<br />
1..1 M Code der Sektion<br />
@code cs 1..1 M Fester Wert: 18776-5<br />
@displayName st 1..1 M Fester Wert: Treatment plan<br />
@codeSystem uid 1..1 M Fester Wert: 2.16.840.1.113883.6.1<br />
@codeSystemName st 1..1 M Fester Wert: LOINC<br />
4.2.7.3.4. Titel der Sektion<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
title st 1..1 M Fester Wert: Weitere empfohlene Maßnahmen<br />
4.2.7.3.5. Textbereich der Sektion<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
text StrucDoc.Text 1..1 M Information <strong>für</strong> den menschlichen Leser<br />
4.2.7.3.6. Untersektionen<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
component PODC_MT000040.<br />
Component<br />
0..* R2 Beliebig viele Untersektionen, falls<br />
bekannt<br />
Mögliche Untersektionen:<br />
� Termine, Kontrollen,<br />
Wiederbestellung<br />
� Entlassungszustand<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 56/132
905<br />
910<br />
915<br />
920<br />
4.2.7.4. Untersektion „Termine, Kontrollen, Wiederbestellung“<br />
4.2.7.4.1. Überblick<br />
EIS „Enhanced“ und „Full Support“<br />
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.10<br />
Parent Template ID -<br />
Titel der Sektion Termine, Kontrollen, Wiederbestellung<br />
Definition Auflistung weiterer Behandlungstermine, Kontrollen und<br />
Wiederbestellungen.<br />
Codierung ELGA: TERMIN, „Termine, Kontrollen, Wiederbestellung“<br />
Konformität [R2]<br />
Konformität Level 3 [NP]<br />
4.2.7.4.2. Strukturbeispiel<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Termine, Kontrollen, Wiederbestellung<br />
<br />
<br />
... Lesbarer Textbereich ...<br />
<br />
<br />
4.2.7.4.3. Spezifikation<br />
4.2.7.4.3.1 Sektion Allgemein<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
section PODC_MT000040. 0..1 R2 Container zur Angabe der Termine,<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 57/132
925<br />
4.2.7.4.3.2 Template IDs<br />
Section Kontrollen, Wiederbestellung<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
templateId II 1..1 M ELGA<br />
4.2.7.4.3.3 Code der Sektion<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
code CE<br />
CWE<br />
Fester Wert @root = 1.2.40.0.34.11.2.2.10<br />
1..1 M Code der Sektion<br />
@code cs 1..1 M Fester Wert: TERMIN<br />
@displayName st 1..1 M Fester Wert: Termine, Kontrollen,<br />
Wiederbestellung<br />
@codeSystem uid 1..1 M Fester Wert: 1.2.40.0.34.5.40<br />
@codeSystemName st 1..1 M Fester Wert: ELGA_Sections<br />
4.2.7.4.3.4 Titel der Sektion<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
title st 1..1 M Fester Wert: Termine, Kontrollen,<br />
4.2.7.4.3.5 Textbereich der Sektion<br />
Wiederbestellung<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
text StrucDoc.Text 1..1 M Information <strong>für</strong> den menschlichen Leser<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 58/132
930<br />
935<br />
940<br />
945<br />
4.2.7.5. Untersektion „Entlassungszustand“<br />
4.2.7.5.1. Überblick<br />
EIS „Enhanced“ und „Full Support“<br />
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.11<br />
Parent Template ID IHE PCC Functional Status Assessment Section:<br />
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.17<br />
HL7 CCD 3.4:<br />
2.16.840.1.113883.10.20.1.5<br />
Titel der Sektion Entlassungszustand<br />
Definition Informationen zu Belastbarkeit und Arbeitsunfähigkeit.<br />
Codierung LOINC: 47420-5, „Functional status assessment“<br />
Konformität [R2]<br />
Konformität Level 3 [NP]<br />
4.2.7.5.2. Strukturbeispiel<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Entlassungszustand<br />
<br />
<br />
... Lesbarer Textbereich ...<br />
<br />
<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 59/132
950<br />
4.2.7.5.3. Spezifikation<br />
4.2.7.5.3.1 Sektion Allgemein<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
section PODC_MT000040.<br />
4.2.7.5.3.2 Template IDs<br />
Section<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
templateId II 1..1 M ELGA<br />
0..1 R2 Container zur Angabe des<br />
Entlassungszustands<br />
Fester Wert @root = 1.2.40.0.34.11.2.2.11<br />
templateId II 1..1 M IHE PCC Functional Status Assessment Section<br />
templateId II 1..1 M HL7 CCD 3.4<br />
4.2.7.5.3.3 Code der Sektion<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
code CE<br />
CWE<br />
Fester Wert @root = 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.17<br />
Fester Wert @root = 2.16.840.1.113883.10.20.1.5<br />
1..1 M Code der Sektion<br />
@code cs 1..1 M Fester Wert: 47420-5<br />
@displayName st 1..1 M Fester Wert: Functional status assessment<br />
@codeSystem uid 1..1 M Fester Wert: 2.16.840.1.113883.6.1<br />
@codeSystemName st 1..1 M Fester Wert: LOINC<br />
4.2.7.5.3.4 Titel der Sektion<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
title st 1..1 M Fester Wert: Entlassungszustand<br />
4.2.7.5.3.5 Textbereich der Sektion<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
text StrucDoc.Text 1..1 M Information <strong>für</strong> den menschlichen Leser<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 60/132
955<br />
960<br />
965<br />
970<br />
4.2.8. Zusammenfassung des Aufenthalts<br />
4.2.8.1. Überblick<br />
EIS „Enhanced“ und „Full Support“<br />
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.12<br />
Parent Template ID IHE PCC Hospital Course Section:<br />
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.5<br />
Titel der Sektion Zusammenfassung des Aufenthalts<br />
Definition Kurzbeschreibung des Verlaufs des stat. Aufenthaltes<br />
(Dekurs).<br />
Diese Beschreibung ist Teil der Epikrise und sollte nur<br />
angegeben werden, wo dies durch die Länge des Briefes<br />
unbedingt notwendig ist.<br />
Falls eine Zusammenfassung angegeben ist, sollte sie<br />
möglichst kurz und prägnant verfasst sein.<br />
Codierung LOINC: 8648-8, „Hospital course“<br />
Konformität [O]<br />
Konformität Level 3 [NP]<br />
4.2.8.2. Strukturbeispiel<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Zusammenfassung des Aufenthalts<br />
<br />
<br />
... Lesbarer Textbereich ...<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 61/132
975<br />
980<br />
<br />
<br />
4.2.8.3. Spezifikation<br />
4.2.8.3.1. Sektion Allgemein<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
section PODC_MT000040.<br />
4.2.8.3.2. Template IDs<br />
Section<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
templateId II 1..1 M ELGA<br />
0..1 O Container zur Angabe der<br />
Zusammenfassung des Aufenthalts<br />
Fester Wert @root = 1.2.40.0.34.11.2.2.12<br />
templateId II 1..1 M IHE PCC Hospital Course Section<br />
4.2.8.3.3. Code der Sektion<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
code CE<br />
CWE<br />
Fester Wert @root = 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.5<br />
1..1 M Code der Sektion<br />
@code cs 1..1 M Fester Wert: 8648-8<br />
@displayName st 1..1 M Fester Wert: Hospital course<br />
@codeSystem uid 1..1 M Fester Wert: 2.16.840.1.113883.6.1<br />
@codeSystemName st 1..1 M Fester Wert: LOINC<br />
4.2.8.3.4. Titel der Sektion<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
title st 1..1 M Fester Wert: Zusammenfassung des Aufenthalts<br />
4.2.8.3.5. Textbereich der Sektion<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
text StrucDoc.Text 1..1 M Information <strong>für</strong> den menschlichen Leser<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 62/132
985<br />
990<br />
995<br />
4.3. Sekundäre Sektionen<br />
Dieser zweite Teil der Medizinischen Sektionen behandelt die sekundären medizinischen<br />
Informationen, die seitens der niedergelassenen Ärzte gewünscht werden.<br />
Die sekundären Informationen können optional folgende Sektionen beinhalten:<br />
� Allergien und Medikamentenunverträglichkeiten<br />
� Erhobene Befunde<br />
� Untersektion: „Ausstehende Befunde“<br />
� Untersektion: „Auszüge aus erhobenen Befunden“<br />
� Untersektion: „Beigelegte erhobene Befunde“<br />
� Untersektion: „Vitalparameter“<br />
� Anamnese<br />
� Frühere Erkrankungen<br />
� Medikation bei Einweisung<br />
� Verabreichte Medikation während des Aufenthalts<br />
� Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente<br />
� Beilagen<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 63/132
1000<br />
1005<br />
1010<br />
1015<br />
4.3.1. Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken<br />
4.3.1.1. Überblick<br />
EIS „Enhanced“ und „Full Support“<br />
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.13<br />
Parent Template ID -<br />
Titel der Sektion Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken<br />
Definition Beschreibung der Allergien und<br />
Medikamentenunverträglichkeiten und deren beobachteten<br />
Nebenwirkungen, sowie sonstiger Risiken.<br />
Codierung LOINC: 48765-2, „Allergies, adverse reactions, alerts“<br />
Konformität [O]<br />
Konformität Level 3 [NP]<br />
4.3.1.2. Strukturbeispiel<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken<br />
<br />
<br />
... Lesbarer Textbereich ...<br />
<br />
<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 64/132
1020<br />
4.3.1.3. Spezifikation<br />
4.3.1.3.1. Sektion Allgemein<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
section PODC_MT000040.<br />
4.3.1.3.2. Template IDs<br />
Section<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
templateId II 1..1 M ELGA<br />
4.3.1.3.3. Code der Sektion<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
code CE<br />
CWE<br />
0..1 O Container zur Angabe der Allergien<br />
und Medikamentenunverträglichkeiten<br />
Fester Wert @root = 1.2.40.0.34.11.2.2.13<br />
1..1 M Code der Sektion<br />
@code cs 1..1 M Fester Wert: 48765-2<br />
@displayName st 1..1 M Fester Wert: Allergies, adverse reactions, alerts<br />
@codeSystem uid 1..1 M Fester Wert: 2.16.840.1.113883.6.1<br />
@codeSystemName st 1..1 M Fester Wert: LOINC<br />
4.3.1.3.4. Titel der Sektion<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
title st 1..1 M Fester Wert: Allergien und<br />
4.3.1.3.5. Textbereich der Sektion<br />
Medikamentenunverträglichkeiten<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
text StrucDoc.Text 1..1 M Information <strong>für</strong> den menschlichen Leser<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 65/132
1025<br />
1030<br />
1035<br />
4.3.2. Erhobene Befunde<br />
4.3.2.1. Überblick<br />
EIS „Enhanced“ und „Full Support“<br />
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.14<br />
Parent Template ID IHE PCC Hospital Studies Summary Section:<br />
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.29<br />
Titel der Sektion Erhobene Befunde<br />
Definition Ein Befund ist die Dokumentation einer diagnostischen<br />
Maßnahme oder einer Konsultation. Als „Befund“ gelten nicht<br />
nur typische diagnostische Befunde (Laborbefunde,<br />
Radiologiebefunde, …), sondern jegliche Dokumentationen<br />
von diagnostischen Maßnahmen oder Konsultationen (OP-<br />
Berichte, etc).<br />
Diese Sektion enthält selbst keine Daten, sondern beinhaltet<br />
Untersektionen zur Aufnahme der eigentlichen Befund-<br />
Informationen.<br />
Es MUSS mindestens eine Untersektion angegeben sein.<br />
Codierung LOINC: 11493-4, „Hospital discharge studies summary“<br />
Konformität [O]<br />
Konformität Level 3 [NP]<br />
4.3.2.2. Strukturbeispiel<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 66/132
1040<br />
1045<br />
1050<br />
1055<br />
1060<br />
Erhobene Befunde<br />
<br />
<br />
... Lesbarer Textbereich ...<br />
<br />
<br />
Mindestens eine Untersektion<br />
<br />
Mögliche Untersektionen:<br />
<br />
:<br />
<br />
<br />
<br />
4.3.2.3. Spezifikation<br />
*) Termine, Kontrollen, Wiederbestellung<br />
*) Entlassungszustand<br />
4.3.2.3.1. Sektion Allgemein<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
section PODC_MT000040.<br />
4.3.2.3.2. Template IDs<br />
Section<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
templateId II 1..1 M ELGA<br />
0..1 O Container zur Angabe der erhobenen<br />
Befunde<br />
Fester Wert @root = 1.2.40.0.34.11.2.2.14<br />
templateId II 1..1 M IHE PCC Hospital Studies Summary Section<br />
Fester Wert @root = 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.29<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 67/132
1065<br />
4.3.2.3.3. Code der Sektion<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
code CE<br />
CWE<br />
1..1 M Code der Sektion<br />
@code cs 1..1 M Fester Wert: 11493-4<br />
@displayName st 1..1 M Fester Wert: Hospital discharge studies<br />
summary<br />
@codeSystem uid 1..1 M Fester Wert: 2.16.840.1.113883.6.1<br />
@codeSystemName st 1..1 M Fester Wert: LOINC<br />
4.3.2.3.4. Titel der Sektion<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
title st 1..1 M Fester Wert: Erhobene Befunde<br />
4.3.2.3.5. Textbereich der Sektion<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
text StrucDoc.Text 1..1 M Information <strong>für</strong> den menschlichen Leser<br />
4.3.2.3.6. Untersektionen<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
component PODC_MT000040.<br />
Component<br />
1..* M Mindestens eine Untersektion<br />
Mögliche Untersektionen:<br />
� Ausstehende Befunde<br />
� Auszüge aus erhobenen<br />
Befunden<br />
� Beigelegte erhobene Befunde<br />
� Vitalparameter<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 68/132
1070<br />
1075<br />
1080<br />
1085<br />
4.3.2.4. Untersektion „Ausstehende Befunde“<br />
4.3.2.4.1. Überblick<br />
EIS „Enhanced“ und „Full Support“<br />
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.15<br />
Parent Template ID -<br />
Titel der Sektion Ausstehende Befunde<br />
Definition Beinhaltet die Hinweise auf noch ausstehende Befunde in<br />
narrativer Form als Information <strong>für</strong> den Dokumentempfänger.<br />
In vorläufigen Entlassungsdokumenten sind oftmals noch nicht<br />
alle Befunde ausformuliert. Diese Sektion dient dazu, die noch<br />
ausstehenden Befunde als Information <strong>für</strong> den<br />
Dokumentempfänger bekanntzugeben. Dabei soll ein kurzer<br />
Vermerk <strong>für</strong> jeden ausstehenden Befund angegeben werden.<br />
Codierung ELGA: BEFAUS, „Ausstehende Befunde“<br />
Konformität [O]<br />
Konformität Level 3 [NP]<br />
4.3.2.4.2. Strukturbeispiel<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Ausstehende Befunde<br />
<br />
<br />
... Lesbarer Textbereich ...<br />
<br />
<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 69/132
1090<br />
4.3.2.4.3. Spezifikation<br />
4.3.2.4.3.1 Sektion Allgemein<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
section PODC_MT000040.<br />
4.3.2.4.3.2 Template IDs<br />
Section<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
templateId II 1..1 M ELGA<br />
4.3.2.4.3.3 Code der Sektion<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
code CE<br />
CWE<br />
0..1 O Container zur Angabe der<br />
ausstehenden Befunde<br />
Fester Wert @root = 1.2.40.0.34.11.2.2.15<br />
1..1 M Code der Sektion<br />
@code cs 1..1 M Fester Wert: BEFAUS<br />
@displayName st 1..1 M Fester Wert: Ausstehende Befunde<br />
@codeSystem uid 1..1 M Fester Wert: 1.2.40.0.34.5.40<br />
@codeSystemName st 1..1 M Fester Wert: ELGA_Sections<br />
4.3.2.4.3.4 Titel der Sektion<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
title st 1..1 M Fester Wert: Ausstehende Befunde<br />
4.3.2.4.3.5 Textbereich der Sektion<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
text StrucDoc.Text 1..1 M Information <strong>für</strong> den menschlichen Leser<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 70/132
1095<br />
1100<br />
1105<br />
1110<br />
4.3.2.5. Untersektion „Auszüge aus erhobenen Befunden“<br />
4.3.2.5.1. Überblick<br />
EIS „Enhanced“ und „Full Support“<br />
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.16<br />
Parent Template ID -<br />
Titel der Sektion Auszüge aus erhobenen Befunden<br />
Definition Beinhaltet Auszüge von Befunden in narrativer Form.<br />
Die Angabe der Auszüge erfolgt nach Ermessen des<br />
Dokumenterstellers, allerdings soll zu jedem Auszug<br />
mindestens <strong>das</strong> Datum und die Art des Ursprungsbefundes<br />
angegeben werden.<br />
Codierung ELGA: BEFERH, „Auszüge aus erhobenen Befunden“<br />
Konformität [O]<br />
Konformität Level 3 [NP]<br />
4.3.2.5.2. Strukturbeispiel<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Auszüge aus erhobenen Befunden<br />
<br />
<br />
... Lesbarer Textbereich ...<br />
<br />
<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 71/132
1115<br />
4.3.2.5.3. Spezifikation<br />
4.3.2.5.3.1 Sektion Allgemein<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
section PODC_MT000040.<br />
4.3.2.5.3.2 Template IDs<br />
Section<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
templateId II 1..1 M ELGA<br />
4.3.2.5.3.3 Code der Sektion<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
code CE<br />
CWE<br />
0..1 O Container zur Angabe der Auszüge<br />
aus erhobenen Befunden<br />
Fester Wert @root = 1.2.40.0.34.11.2.2.16<br />
1..1 M Code der Sektion<br />
@code cs 1..1 M Fester Wert: BEFERH<br />
@displayName st 1..1 M Fester Wert: Auszüge aus erhobenen Befunden<br />
@codeSystem uid 1..1 M Fester Wert: 1.2.40.0.34.5.40<br />
@codeSystemName st 1..1 M Fester Wert: ELGA_Sections<br />
4.3.2.5.3.4 Titel der Sektion<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
title st 1..1 M Fester Wert: Auszüge aus erhobenen Befunden<br />
4.3.2.5.3.5 Textbereich der Sektion<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
text StrucDoc.Text 1..1 M Information <strong>für</strong> den menschlichen Leser<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 72/132
1120<br />
1125<br />
1130<br />
1135<br />
1140<br />
4.3.2.6. Untersektion „Beigelegte erhobene Befunde“<br />
4.3.2.6.1. Überblick<br />
EIS „Enhanced“ und „Full Support“<br />
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.17<br />
Parent Template ID -<br />
Titel der Sektion Beigelegte erhobene Befunde<br />
Definition Beinhaltet eingebettete Befunde, die im Zuge des Aufenthalts<br />
erstellt wurden.<br />
Die beigelegten Befunde werden in Form von<br />
maschinenlesbaren Elementen eingebettet.<br />
Codierung ELGA: BEFBEI, „Beigelegte erhobene Befunde“<br />
Konformität [O]<br />
Konformität Level 3 [M]<br />
4.3.2.6.2. Strukturbeispiel<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Beigelegte erhobene Befunde<br />
<br />
<br />
... Lesbarer Textbereich ...<br />
<br />
<br />
<br />
:<br />
<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 73/132
1145<br />
1150<br />
<br />
:<br />
<br />
<br />
4.3.2.6.3. Spezifikation<br />
4.3.2.6.3.1 Sektion Allgemein<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
section PODC_MT000040.<br />
4.3.2.6.3.2 Template IDs<br />
Section<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
templateId II 1..1 M ELGA<br />
4.3.2.6.3.3 Code der Sektion<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
code CE<br />
CWE<br />
0..1 O Container zur Angabe der Auszüge<br />
aus erhobenen Befunden<br />
Fester Wert @root = 1.2.40.0.34.11.2.2.17<br />
1..1 M Code der Sektion<br />
@code cs 1..1 M Fester Wert: BEFBEI<br />
@displayName st 1..1 M Fester Wert: Beigelegte erhobene Befunde<br />
@codeSystem uid 1..1 M Fester Wert: 1.2.40.0.34.5.40<br />
@codeSystemName st 1..1 M Fester Wert: ELGA_Sections<br />
4.3.2.6.3.4 Titel der Sektion<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
title st 1..1 M Fester Wert: Beigelegte erhobene Befunde<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 74/132
1155<br />
1160<br />
4.3.2.6.3.5 Textbereich der Sektion<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
text StrucDoc.Text 1..1 M Information <strong>für</strong> den menschlichen Leser<br />
Die Vorgaben und Empfehlungen zur<br />
Gestaltung dieses Bereichs im Falle<br />
von <strong>CDA</strong> Level 3 sind zu beachten!<br />
4.3.2.6.3.5.1 Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung im Falle von <strong>CDA</strong> Level 3<br />
Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung des Textbereichs der Sektion im Falle des<br />
Vorhandenseins von maschinenlesbaren Elementen (<strong>CDA</strong> Level 3):<br />
� Vorgaben<br />
� Es SOLLEN der Titel des Dokuments, sowie <strong>das</strong> Erstellungsdatum angegeben<br />
werden<br />
� Empfehlungen<br />
� -<br />
4.3.2.6.3.6 Maschinenlesbare Elemente der Sektion<br />
Die beigelegten Befunde werden in Form von maschinenlesbaren Elementen eingebettet.<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
entry PODC_MT000040.<br />
Entry<br />
1..* M Maschinenlesbares Element gemäß<br />
Template „ELGA EingebettetesObjekt-<br />
Entry“ (1.2.40.0.34.11.1.3.1).<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 75/132
1165<br />
1170<br />
4.3.2.7. Untersektion „Vitalparameter“<br />
4.3.2.7.1. Spezifikation<br />
4.3.2.7.1.1 Sektion Allgemein<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
section PODC_MT000040.<br />
Section<br />
Verweis auf allgemeinen Leitfaden:<br />
0..1 O Container zur Angabe der<br />
Vitalparameter<br />
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des<br />
entsprechenden Kapitels des Implementierungsleitfadens „<strong>CDA</strong>-Dokumente im<br />
<strong>österreichische</strong>n Gesundheitswesen“ [1.2.40.0.34.7.1].<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 76/132
1175<br />
1180<br />
1185<br />
1190<br />
4.3.3. Anamnese<br />
4.3.3.1. Überblick<br />
EIS „Enhanced“ und „Full Support“<br />
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.18<br />
Parent Template ID IHE PCC History of Present Illness Section:<br />
Titel der Sektion Anamnese<br />
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.4<br />
Definition Anamnese des Patienten.<br />
Codierung LOINC: 10164-2, „History of present illness“<br />
Konformität [O]<br />
Konformität Level 3 [NP]<br />
4.3.3.2. Strukturbeispiel<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Anamnese<br />
<br />
<br />
... Lesbarer Textbereich ...<br />
<br />
<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 77/132
1195<br />
4.3.3.3. Spezifikation<br />
4.3.3.3.1. Sektion Allgemein<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
section PODC_MT000040.<br />
4.3.3.3.2. Template IDs<br />
Section<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
templateId II 1..1 M ELGA<br />
0..1 O Container zur Angabe der Anamnese<br />
Fester Wert @root = 1.2.40.0.34.11.2.2.18<br />
templateId II 1..1 M IHE PCC History of Present Illness Section<br />
4.3.3.3.3. Code der Sektion<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
code CE<br />
CWE<br />
Fester Wert @root = 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.4<br />
1..1 M Code der Sektion<br />
@code cs 1..1 M Fester Wert: 10164-2<br />
@displayName st 1..1 M Fester Wert: History of present illness<br />
@codeSystem uid 1..1 M Fester Wert: 2.16.840.1.113883.6.1<br />
@codeSystemName st 1..1 M Fester Wert: LOINC<br />
4.3.3.3.4. Titel der Sektion<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
title st 1..1 M Fester Wert: Anamnese<br />
4.3.3.3.5. Textbereich der Sektion<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
text StrucDoc.Text 1..1 M Information <strong>für</strong> den menschlichen Leser<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 78/132
1200<br />
1205<br />
1210<br />
1215<br />
1220<br />
4.3.4. Frühere Erkrankungen<br />
4.3.4.1. Überblick<br />
EIS „Enhanced“ und „Full Support“<br />
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.19<br />
Parent Template ID -<br />
Titel der Sektion Frühere Erkrankungen<br />
Definition Liste der bisherigen Krankheiten des Patienten.<br />
Codierung LOINC: 11348-0, „History of past illness“<br />
Konformität [O]<br />
Konformität Level 3 [NP]<br />
4.3.4.2. Strukturbeispiel<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Frühere Erkrankungen<br />
<br />
<br />
... Lesbarer Textbereich ...<br />
<br />
<br />
4.3.4.3. Spezifikation<br />
4.3.4.3.1. Sektion Allgemein<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 79/132
1225<br />
section PODC_MT000040.<br />
4.3.4.3.2. Template IDs<br />
Section<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
templateId II 1..1 M ELGA<br />
4.3.4.3.3. Code der Sektion<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
code CE<br />
CWE<br />
0..1 O Container zur Angabe der früheren<br />
Erkrankungen<br />
Fester Wert @root = 1.2.40.0.34.11.2.2.19<br />
1..1 M Code der Sektion<br />
@code cs 1..1 M Fester Wert: 11348-0<br />
@displayName st 1..1 M Fester Wert: History of past illness<br />
@codeSystem uid 1..1 M Fester Wert: 2.16.840.1.113883.6.1<br />
@codeSystemName st 1..1 M Fester Wert: LOINC<br />
4.3.4.3.4. Titel der Sektion<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
title st 1..1 M Fester Wert: Frühere Erkrankungen<br />
4.3.4.3.5. Textbereich der Sektion<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
text StrucDoc.Text 1..1 M Information <strong>für</strong> den menschlichen Leser<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 80/132
1230<br />
1235<br />
4.3.5. Medikation bei Einweisung<br />
4.3.5.1. Überblick<br />
EIS „Enhanced“ EIS „Full Support“<br />
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.20 ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.21<br />
Parent Template ID - IHE PCC Admission Medication<br />
Titel der Sektion Medikation bei Einweisung<br />
History Section:<br />
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.20<br />
Definition Erhobene Medikation bei Aufnahme des Patienten.<br />
Eine zwingende Voraussetzung der Verwendung dieser Sektion<br />
ist, <strong>das</strong>s die Quelle der Information angeführt wird, damit der<br />
Dokumentempfänger die Qualität der Information einschätzen kann.<br />
Beispiel: „Angabe des Patienten“ oder „Aus Vorsystem<br />
übernommen“.<br />
Existiert keine Medikation, so wird dies als Standard-Text in der<br />
Sektion vermerkt (z.B.: „Keine Medikation“).<br />
Codierung LOINC: 42346-7, „Medications on admission“<br />
Konformität [O]<br />
Konformität Level 3 [NP] [M]<br />
4.3.5.2. Strukturbeispiel<br />
<br />
<br />
ELGA MedikationVerordnung-<br />
Entry<br />
(1.2.40.0.34.11.2.3.2)<br />
<br />
… oder …<br />
<br />
<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 81/132
1240<br />
1245<br />
1250<br />
1255<br />
1260<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Medikation bei Einweisung<br />
<br />
<br />
... Lesbarer Textbereich ...<br />
<br />
<br />
<br />
:<br />
<br />
<br />
:<br />
<br />
<br />
4.3.5.3. Spezifikation<br />
4.3.5.3.1. Sektion Allgemein<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
section PODC_MT000040.<br />
4.3.5.3.2. Template IDs<br />
Section<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
Im Falle von EIS „Enhanced“:<br />
templateId II 1..1 M ELGA<br />
0..1 O Container zur Angabe der Medikation<br />
bei Einweisung<br />
Fester Wert @root = 1.2.40.0.34.11.2.2.20<br />
--- oder ---<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 82/132
1265<br />
Im Falle von EIS „Full Support“:<br />
templateId II 1..1 M ELGA<br />
Fester Wert @root = 1.2.40.0.34.11.2.2.21<br />
templateId II 1..1 M IHE PCC Admission Medication History Section<br />
4.3.5.3.3. Code der Sektion<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
code CE<br />
CWE<br />
Fester Wert @root = 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.20<br />
1..1 M Code der Sektion<br />
@code cs 1..1 M Fester Wert: 42346-7<br />
@displayName st 1..1 M Fester Wert: Medications on admission<br />
@codeSystem uid 1..1 M Fester Wert: 2.16.840.1.113883.6.1<br />
@codeSystemName st 1..1 M Fester Wert: LOINC<br />
4.3.5.3.4. Titel der Sektion<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
title st 1..1 M Fester Wert: Medikation bei Einweisung<br />
4.3.5.3.5. Textbereich der Sektion<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
text StrucDoc.Text 1..1 M Information <strong>für</strong> den menschlichen Leser<br />
Die Vorgaben und Empfehlungen zur<br />
Gestaltung dieses Bereichs im Falle<br />
von <strong>CDA</strong> Level 3 sind zu beachten!<br />
4.3.5.3.5.1 Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung im Falle von <strong>CDA</strong> Level 3<br />
Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung des Textbereichs der Sektion im Falle des<br />
Vorhandenseins von maschinenlesbaren Elementen (<strong>CDA</strong> Level 3):<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 83/132
1270<br />
1275<br />
1280<br />
1285<br />
� Vorgaben<br />
� Tabellarische Darstellung der Daten<br />
� Empfehlungen<br />
� Reihenfolge der Informationen pro Medikation:<br />
� Pharmazentralnummer<br />
� Bezeichnung<br />
� Packungsanzahl<br />
� Menge und Mengenart<br />
� Therapieart<br />
� Einnahmetage<br />
� Einnahmepause + Pauseneinheit [Woche(n), Tag(e), Monat(e), Jahr(e)]<br />
� Dosierung<br />
� Tagesdosierung<br />
� Morgens - Mittags - Abends - Nachts<br />
� Einnahmestart<br />
� Einnahmeende<br />
� Instruktionen <strong>für</strong> den Patienten (Zusatzbemerkungen)<br />
4.3.5.3.6. Maschinenlesbare Elemente der Sektion<br />
Im Falle von EIS „Full Support“ MÜSSEN zusätzlich maschinenlesbare Elemente angegeben<br />
werden.<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
entry PODC_MT000040.<br />
Konditionale Konformität:<br />
Bei EIS „Enhanced“<br />
Bei EIS „Full support“<br />
Entry<br />
0..* C Maschinenlesbares Element gemäß<br />
0..0<br />
1..*<br />
Template „ELGA<br />
MedikationVerordnung-Entry“<br />
(1.2.40.0.34.11.2.3.2)<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 84/132<br />
NP<br />
M<br />
Keine maschinenlesbaren Elemente<br />
Mindestens ein maschinenlesbares<br />
Element<br />
@typeCode cs 0..1 C Fester Wert: DRIV (aus
1290<br />
1295<br />
Konditionale Konformität:<br />
Narrativer Text ist nicht vollständig<br />
von den maschinenlesbaren<br />
Elementen abgeleitet und enthält<br />
darüber hinausgehende Information.<br />
Narrativer Text ist vollständig von den<br />
maschinenlesbaren Elementen<br />
abgeleitet und enthält keine darüber<br />
hinausgehende Information.<br />
0..0<br />
1..1<br />
x_ActRelationshipEntry)<br />
4.3.5.3.6.1 Vorgaben <strong>für</strong> maschinenlesbare Elemente wenn keine Informationen vorhanden<br />
sind<br />
Sind keine Informationen vorhanden, MUSS ein „ELGA MedikationAbgabe-Entry“<br />
(1.2.40.0.34.11.2.3.2) mit folgenden zusätzlichen Vorgaben angegeben werden.<br />
Die Vorgaben gelten <strong>für</strong> <strong>das</strong> im „Abgabe (entryRelationship)“-Element des „ELGA<br />
MedikationAbgabe-Entry“ referenzierte „ELGA MedikationVerordnung-Entry“ Element<br />
4.3.5.3.6.1.1 Vorgabe 1: Code des MedikationVerordnung-Entry (Therapieart)<br />
Der folgende Code <strong>für</strong> die Therapieart MUSS angegeben werden:<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
code CE<br />
CWE<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 85/132<br />
NP<br />
M<br />
1..1 M Code des MedikationVerordnung-Entry<br />
(Therapieart)<br />
@code cs 1..1 M Fester Wert: 408350003<br />
(aus ValueSet „ELGA_NoInformation“)<br />
@displayName st 1..1 M Fester Wert: Patient Not On Self-Medications<br />
@codeSystem uid 1..1 M Fester Wert: 2.16.840.1.113883.6.96<br />
@codeSystemName st 1..1 M Fester Wert: SNOMED CT<br />
originalText ED 1..1 M Muss eine gültige Referenz auf die Stelle im<br />
narrativen Text-Bereich enthalten, an der der<br />
Vermerk, <strong>das</strong>s keine Informationen vorliegen (z.B.:<br />
„Keine Medikation“) angegeben wurde.
1300<br />
4.3.5.3.6.1.2 Vorgabe 2: Einnahmedauer des ELGA MedikationVerordnung-Entry<br />
Die Unterelemente des effectiveTime-Elements MÜSSEN wie folgt angegeben werden:<br />
� low-Element: nullFlavor = UNK<br />
� high-Element: nullFlavor = UNK<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 86/132
1305<br />
1310<br />
1315<br />
1320<br />
4.3.6. Verabreichte Medikation während des Aufenthalts<br />
4.3.6.1. Überblick<br />
EIS „Enhanced“ und „Full Support“<br />
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.22<br />
Parent Template ID -<br />
Titel der Sektion Verabreichte Medikation während des Aufenthalts<br />
Definition Sämtliche verabreichte Medikation während des Aufenthalts.<br />
Codierung LOINC: 18610-6, „Medication administered“<br />
Konformität [O]<br />
Konformität Level 3 [NP]<br />
4.3.6.2. Strukturbeispiel<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Verabreichte Medikation während des Aufenthalts<br />
<br />
<br />
... Lesbarer Textbereich ...<br />
<br />
<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 87/132
1325<br />
4.3.6.3. Spezifikation<br />
4.3.6.3.1. Sektion Allgemein<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
section PODC_MT000040.<br />
4.3.6.3.2. Template IDs<br />
Section<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
templateId II 1..1 M ELGA<br />
4.3.6.3.3. Code der Sektion<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
code CE<br />
CWE<br />
0..1 O Container zur Angabe der<br />
verabreichte Medikation während des<br />
Aufenthalts<br />
Fester Wert @root = 1.2.40.0.34.11.2.2.22<br />
1..1 M Code der Sektion<br />
@code cs 1..1 M Fester Wert: 18610-6<br />
@displayName st 1..1 M Fester Wert: Medication administered<br />
@codeSystem uid 1..1 M Fester Wert: 2.16.840.1.113883.6.1<br />
@codeSystemName st 1..1 M Fester Wert: LOINC<br />
4.3.6.3.4. Titel der Sektion<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
title st 1..1 M Fester Wert: Verabreichte Medikation während<br />
4.3.6.3.5. Textbereich der Sektion<br />
des Aufenthalts<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
text StrucDoc.Text 1..1 M Information <strong>für</strong> den menschlichen Leser<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 88/132
1330<br />
1335<br />
1340<br />
4.3.7. Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente<br />
Verweis auf allgemeinen Leitfaden:<br />
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des<br />
entsprechenden Kapitels des Implementierungsleitfadens „<strong>CDA</strong>-Dokumente im<br />
<strong>österreichische</strong>n Gesundheitswesen“ [1.2.40.0.34.7.1].<br />
4.3.8. Beilagen<br />
Verweis auf allgemeinen Leitfaden:<br />
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des<br />
entsprechenden Kapitels des Implementierungsleitfadens „<strong>CDA</strong>-Dokumente im<br />
<strong>österreichische</strong>n Gesundheitswesen“ [1.2.40.0.34.7.1].<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 89/132
1345<br />
1350<br />
1355<br />
4.4. Einleitende- und abschließende Sektionen<br />
Dieses Kapitel behandelt Sektionen <strong>für</strong> einleitende und abschließende Bemerkungen, die in<br />
der Regel in einem Entlassungsdokument angegeben werden (Grußformeln,<br />
Verabschiedung, etc.):<br />
� Brieftext<br />
� Abschließende Bemerkungen<br />
4.4.1. Brieftext<br />
Verweis auf allgemeinen Leitfaden:<br />
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des<br />
entsprechenden Kapitels des Implementierungsleitfadens „<strong>CDA</strong>-Dokumente im<br />
<strong>österreichische</strong>n Gesundheitswesen“ [1.2.40.0.34.7.1].<br />
4.4.2. Abschließende Bemerkungen<br />
Verweis auf allgemeinen Leitfaden:<br />
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des<br />
entsprechenden Kapitels des Implementierungsleitfadens „<strong>CDA</strong>-Dokumente im<br />
<strong>österreichische</strong>n Gesundheitswesen“ [1.2.40.0.34.7.1].<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 90/132
1360<br />
1365<br />
1370<br />
1375<br />
1380<br />
1385<br />
4.5. Maschinenlesbare Elemente<br />
4.5.1. ELGA Entlassungsdiagnose-Entry<br />
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.3.1<br />
Parent Template ID ELGA Problem/Bedenken-Entry:<br />
4.5.1.1. Strukturbeispiel<br />
<br />
1.2.40.0.34.11.1.3.5<br />
<br />
<br />
<br />
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<br />
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<br />
1390<br />
1395<br />
1400<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
4.5.1.2. Spezifikation<br />
Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des Implementierungsleitfadens “<strong>CDA</strong>-<br />
Dokumente im <strong>österreichische</strong>n Gesundheitswesen“ [1.2.40.0.34.7.1] mit folgenden<br />
Änderungen:<br />
4.5.1.2.1. Änderung 1: Template Ids<br />
Zusätzliche templateId <strong>für</strong> „ELGA Entlassungsdiagnose-Entry“ ist anzugeben.<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
templateId II 1..1 M ELGA Entlassungsdiagnose-Entry<br />
templateId II 1..1 M ELGA<br />
Fester Wert: @root = 1.2.40.0.34.11.2.3.1<br />
Fester Wert: @root = 1.2.40.0.34.11.1.3.5<br />
templateId II 1..1 M IHE PCC Concern Entry<br />
Fester Wert: @root = 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.1<br />
templateId II 1..1 M IHE PCC Problem Concern Entry:<br />
templateId II 1..1 M HL7 CCD 3.5<br />
4.5.1.2.2. Änderung 2: Problem (entryRelationship)<br />
Fester Wert: @root = 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2<br />
Fester Wert: @root = 2.16.840.1.113883.10.20.1.27<br />
Genau ein Problem MUSS angegeben werden (Kardinalität geändert auf 1..1).<br />
Als Problemart darf nur eine „Diagnose“ angegeben werden.<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
entryRelationship POCD_MT000040.<br />
EntryRelationship<br />
1..1 M ELGA Problem-Entry<br />
(1.2.40.0.34.11.1.3.6)<br />
Bei der Anwendung im ELGA<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 92/132
1405<br />
1410<br />
1415<br />
4.5.1.2.2.1 Einschränkungen des ELGA Problem-Entry<br />
Entlassungsdiagnose-Entry sind<br />
spezielle Vorgaben <strong>für</strong> den<br />
ELGA Problem-Entry<br />
einzuhalten.<br />
Siehe Kapitel 4.5.1.2.2.1,<br />
„Einschränkungen des ELGA<br />
Problem-Entry“<br />
Dieses Kapitel beschreibt die Einschränkungen des ELGA Problem-Entry bei Anwendung im<br />
ELGA Entlassungsdiagnose-Entry.<br />
4.5.1.2.2.1.1 Einschränkung 1: Code des Problem-Entry<br />
� Als Problemart darf nur „Diagnose“ angegeben werden<br />
� Fester Wert: 282291009, Diagnosis<br />
4.5.1.2.2.1.2 Einschränkung 2: Problem (codiert oder uncodiert)<br />
� Das Problem MUSS codiert angegeben werden<br />
� Änderung der Konformität der Attribute @code, @displayName, @codeSystem,<br />
@codeSystemName auf [M]<br />
� Zugelassenes Codesystem: ICD-10<br />
� codeSystem: 1.2.40.0.34.5.1<br />
� codeSystemName: ICD-10 BMSG 2001<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 93/132
1420<br />
1425<br />
1430<br />
1435<br />
1440<br />
1445<br />
4.5.2. ELGA MedikationVerordnung-Entry<br />
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.3.2<br />
Parent Template ID HL7 CCD 3.9:<br />
4.5.2.1. Strukturbeispiel<br />
<br />
2.16.840.1.113883.10.20.1.24<br />
IHE PCC Medications Entry:<br />
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7<br />
IHE PHARM Prescription Entry:<br />
1.3.6.1.4.1.19376.1.9.1.3.2<br />
<br />
<br />
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<br />
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… oder …<br />
<br />
<br />
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<br />
Referenz zum narrativen Abschnitt dieses MedikationVerordnung-Entry<br />
im Text-Bereich der Sektion<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 94/132
1450<br />
1455<br />
1460<br />
1465<br />
1470<br />
1475<br />
1480<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
********** Dosierungsart 1 und 3 Anfang **********<br />
Im Falle von Dosierungsart 1 und 3 („Normal dosing―) werden die<br />
Einnahmezeitpunkte + Dosis in Form eines weiteren effectiveTime<br />
und eines doseQuantity Elements angegeben<br />
<br />
:<br />
<br />
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:<br />
<br />
<br />
<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 95/132
1485<br />
1490<br />
1495<br />
1500<br />
1505<br />
1510<br />
1515<br />
1520<br />
<br />
********** Dosierungsart 2 und 4 Anfang **********<br />
Im Falle von Dosierungsart 2 und 4 („Split dosing―) werden die<br />
Einnahmezeitpunkte + Dosis in Form von untergeordneten<br />
entryRelationship Elementen angegeben (Morgens, Mittags, ...)<br />
<br />
<br />
<br />
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:<br />
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<br />
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<br />
<br />
<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 96/132
1525<br />
1530<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
4.5.2.2. Spezifikation<br />
4.5.2.2.1. ELGA MedikationVerordnung-Entry Allgemein<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
substanceAdministration PODC_MT000040.<br />
SubstanceAdministration<br />
1..1 M Container zur Angabe einer<br />
MedikationVerordnung<br />
@classCode cs 1..1 M Fester Wert: SBADM (aus<br />
x_ActClass)<br />
@moodCode cs 1..1 M Fester Wert: INT (aus<br />
4.5.2.2.2. Template IDs<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
templateId II 1..1 M ELGA<br />
templateId II 1..1 M HL7 CCD 3.9<br />
x_DocumentSubstanceMood)<br />
Fester Wert: @root = 1.2.40.0.34.11.2.3.2<br />
Fester Wert: @root = 2.16.840.1.113883.10.20.1.24<br />
templateId II 1..1 M IHE PCC Medications Entry<br />
Fester Wert: @root = 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7<br />
templateId II 1..1 M IHE PHARM Prescription Entry<br />
templateId II 1..1 M Dosierungsart:<br />
Fester Wert: @root = 1.3.6.1.4.1.19376.1.9.1.3.2<br />
a) Normal: @root = 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.1<br />
b) Split: @root = 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.9<br />
Siehe Kapitel 4.5.2.2.8, „Dosierungsvarianten /<br />
Zeitpunkt(e) der Einnahme”<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 97/132
1535<br />
1540<br />
4.5.2.2.3. ID des MedikationVerordnung-Entry<br />
Der „ELGA MedikationVerordnung-Entry“ kann zur Dokumentation einer „Verordnung“ eines<br />
Medikaments verwendet werden, aber auch zur Dokumentation einer „Abgabe". Siehe<br />
Kapitel 4.5.3.2.7, „Verordnung (entryRelationship)“.<br />
Je nach Anwendung ergibt sich eine unterschiedliche Spezifikation des „id“-Elements.<br />
4.5.2.2.3.1 Bei Anwendung in einer „Verordnung“<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
id II 1..1 M ID des MedikationVerordnung-Entry<br />
@root uid 1..1 M Wurzel OID der ID eines<br />
MedikationVerordnung-Entry gemäß Projekt e-<br />
Medikation<br />
@extension st 1..1 M 1.{generierteID}<br />
Fester Wert: 1.2.40.0.10.1.4.3.4.1.4<br />
@assigningAuthorityName st 0..1 O Name der Stelle, welche die ID zugewiesen<br />
4.5.2.2.3.2 Bei Anwendung in einer „Abgabe“<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 98/132<br />
hat.<br />
z.B.: „Amadeus Spital“<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
id II 1..1 M ID des MedikationVerordnung-Entry<br />
@nullFlavor cs 1..1 M Fester Wert: NI<br />
4.5.2.2.4. Code des MedikationVerordnung-Entry (Therapieart)<br />
Therapieart dieses MedikationVerordnung-Entry.<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
code CE<br />
CWE<br />
1..1 M Code des MedikationVerordnung-Entry<br />
(Therapieart)<br />
@code cs 1..1 M Zulässige Werte gemäß Value-Set<br />
@displayName st 1..1 M<br />
„ELGA_MedikationTherapieArt“
1545<br />
1550<br />
@codeSystem uid 1..1 M Fester Wert: 1.2.40.0.10.1.4.3.4.2<br />
@codeSystemName st 1..1 M Fester Wert: eMedikation / TherapieartCode<br />
originalText ED 0..1 O Textinhalt, der codiert wurde.<br />
4.5.2.2.5. Text<br />
Gemäß Vorgaben im allgemeinen<br />
Implementierungsleitfaden [1.2.40.0.34.7.1],<br />
Kapitel „Codierungs-Elemente“.<br />
Referenz zum narrativen Abschnitt dieser MedikationVerordnung im Text-Bereich der<br />
Sektion.<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
text ED 1..1 M Verweist auf die Stelle im narrativen Text-Bereich,<br />
an der die gegebene Medikation narrativ<br />
beschrieben ist (mit zusätzliche Informationen, wie<br />
Datum, Beschreibung, etc).<br />
reference TEL 1..1 M Referenz Element<br />
@value url 1..1 M #vpos-{generierteID}<br />
4.5.2.2.6. statusCode<br />
z.B.: #vpos-1<br />
Der statusCode wird immer mit dem festen Wert „completed“ befüllt.<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
statusCode CS<br />
CNE<br />
1..1 M Status Code<br />
@code cs 1..1 M Fester Wert: completed<br />
4.5.2.2.7. Einnahmedauer<br />
Die Einnahmedauer dokumentiert den Zeitraum in dem die Einnahme des Medikaments<br />
erfolgen soll und wird im ersten effectiveTime-Element angegeben.<br />
4.5.2.2.7.1 Strukturbeispiele<br />
<br />
Einnahme von 27.05.2011 bis 08.06.2011<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 99/132
1555<br />
1560<br />
1565<br />
1570<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Einnahme von 27.05.2011, Ende unbekannt<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
4.5.2.2.7.2 Spezifikation<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
effectiveTime[1] GTS 1..1 M Zeitelement zur Dokumentation der<br />
Einnahmedauer<br />
@xsi:type 1..1 M Typeinschränkung des Elements auf<br />
IVL_TS<br />
low TS 1..1 R Einnahmestart<br />
Zugelassene nullFlavor: UNK<br />
@value ts 1..1 M Zeitpunkt des Einnahmestarts<br />
high TS 1..1 R Einnahmeende<br />
Zugelassene nullFlavor: UNK<br />
@value ts 1..1 M Zeitpunkt des Einnahmeendes<br />
4.5.2.2.8. Dosierungsvarianten / Zeitpunkt(e) der Einnahme<br />
Die Dosierungsvariante dokumentiert den/die Zeitpunkt/e und Dosis innerhalb des<br />
Einnahmezeitraums an denen die Einnahme des Medikaments erfolgen soll (z.B.<br />
Tagesdosierungen, Morgens-Mittags-Abends-Nachts, etc.).<br />
Die folgenden Dosierungsvarianten sind erlaubt:<br />
� Dosierungsvariante 1: Tagesdosierung<br />
� Dosierungsvariante 2: Einzeldosierung<br />
� Dosierungsvariante 3: Tagesdosierung mit Einnahmepause<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 100/132
1575<br />
1580<br />
1585<br />
1590<br />
� Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung mit Einnahmepause<br />
Die Angabe der Dosierungsvarianten ist strukturell unterschiedlich:<br />
Dosierungsvarianten 1 und 3 1. TemplateID <strong>für</strong> „Normal dosing“ MUSS<br />
angegeben werden:<br />
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.1<br />
2. Unmittelbar nach dem effectiveTime-Element <strong>für</strong><br />
die Einnahmedauer wird ein weiteres<br />
effectiveTime-Element und ein doseQuantity-<br />
Element angegeben.<br />
3. Untergeordnete Komponenten <strong>für</strong> „Split dosing“<br />
am Ende des ELGA MedikationVerordnung-<br />
Entry entfallen.<br />
Dosierungsvarianten 2 und 4 1. TemplateID <strong>für</strong> „Split dosing“ MUSS angegeben<br />
werden: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.9<br />
4.5.2.2.8.1 Dosierungsvariante 1: Tagesdosierung<br />
2. Das weitere effectiveTime-Element und <strong>das</strong><br />
doseQuantity-Element nach dem effectiveTime-<br />
Element <strong>für</strong> die Einnahmedauer entfallen.<br />
3. Untergeordnete Komponenten <strong>für</strong> „Split dosing“<br />
am Ende des ELGA MedikationVerordnung-<br />
Entry MÜSSEN angegeben werden.<br />
Dosierungsvariante 1 (Tagesdosierung) bedeutet, <strong>das</strong>s die angegebene Dosis im Laufe<br />
eines Tages eingenommen werden muss.<br />
4.5.2.2.8.1.1 Strukturbeispiel<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
:<br />
1595<br />
1600<br />
1605<br />
1610<br />
1615<br />
1620<br />
--><br />
Einnahmedauer<br />
Einnahme von 27.05.2011 bis 08.06.2011<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
********** Dosierungsart 1 Anfang **********<br />
Im Falle von Dosierungsart 1 und 3 („Normal dosing―) werden die<br />
Einnahmezeitpunkte + Dosis in Form eines weiteren effectiveTime<br />
und eines doseQuantity Elements angegeben<br />
Dosierungsart 1: Tagesdosierung<br />
2 Stück / Tag<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
:<br />
<br />
<br />
4.5.2.2.8.1.2 Spezifikation<br />
Unmittelbar nach dem effectiveTime-Element <strong>für</strong> die Einnahmedauer wird ein weiteres<br />
effectiveTime-Element und ein doseQuantity-Element angegeben:<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
effectiveTime[2] GTS 1..1 M Zeitelement zur Aufnahme der<br />
Dosierungsvarianten 1 und 3<br />
@xsi:type 1..1 M Typeinschränkung des Elements auf<br />
PIVL_TS<br />
@operator cs 1..1 M Fester Wert: A (aus cs_SetOperator)<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 102/132
1625<br />
1630<br />
1635<br />
@institutionSpecified bl 1..1 M Fester Wert: true<br />
period PQ 1..1 M Zeitraum <strong>für</strong> den die Dosis in<br />
doseQuantity vorgesehen ist (bei<br />
Tagesdosierung fix 1 Tag)<br />
@value real 1..1 M Fester Wert: 1 (1 Tag)<br />
@unit cs 1..1 M Fester Wert: d (Einheit Tage)<br />
doseQuantity IVL_PQ 1..1 M Dosis<br />
@value real 1..1 M Tagesdosierung<br />
@unit cs 1..1 M Mengenart (z.B. Stück)<br />
Zulässige Werte gemäß Value-Set<br />
„ELGA_MedikationMengenart“<br />
Untergeordnete Komponenten <strong>für</strong> „Split dosing“ am Ende des ELGA MedikationVerordnung-<br />
Entry entfallen:<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
entryRelationship POCD_MT000040.<br />
EntryRelationship<br />
4.5.2.2.8.2 Dosierungsvariante 2: Einzeldosierung<br />
0..0 NP Komponente zur Aufnahme eines<br />
Einnahmezeitpunkts und –dosis<br />
bei Dosierungsvariante 2 und 4<br />
Dosierungsvariante 2 (Einzeldosierung) bedeutet, <strong>das</strong>s zu gewissen Zeitpunkten des Tages<br />
eine gewisse Dosis eingenommen werden muss.<br />
Die Angabe dieser Dosierungsvariante erfolgt in Form eines „Split dosing“.<br />
Im Falle von „Split dosing“ können die Einnahmezeitpunkte nicht einfach in Form eines<br />
zweiten effectiveTime und eines doseQuantity-Elements angegeben werden, sondern<br />
MÜSSEN als eigene „Komponenten“ (entryRelationship typeCode=“COMP“), welche jeweils<br />
den Zeitpunkt und die dazugehörige Dosis beinhalten angegeben werden.<br />
4.5.2.2.8.2.1 Strukturbeispiel<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 103/132
1640<br />
1645<br />
1650<br />
1655<br />
1660<br />
1665<br />
1670<br />
1675<br />
<br />
<br />
:<br />
<br />
Einnahmedauer<br />
Einnahme von 27.05.2011 bis 08.06.2011<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
:<br />
<br />
********** Dosierungsart 2 Anfang **********<br />
Im Falle von Dosierungsart 2 und 4 („Split dosing―) werden die<br />
Einnahmezeitpunkte + Dosis in Form von untergeordneten<br />
entryRelationship Elementen angegeben (Morgens, Mittags, ...)<br />
Dosierungsart 2: Einzeldosierung<br />
Morgens – Mittags – Abends - Nachts<br />
2 - 0 - 1 - 0<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 104/132
1680<br />
1685<br />
1690<br />
1695<br />
1700<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
4.5.2.2.8.2.2 Spezifikation<br />
Das weitere effectiveTime-Element und <strong>das</strong> doseQuantity-Element nach dem effectiveTime-<br />
Element <strong>für</strong> die Einnahmedauer entfallen:<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
effectiveTime[2] GTS 0..0 NP Zeitelement zur Aufnahme der<br />
Dosierungsvarianten 1 und 3<br />
doseQuantity IVL_PQ 0..0 NP Dosis bei Dosierungsvariante 1 und 3<br />
Untergeordnete Komponenten <strong>für</strong> „Split dosing“ am Ende des ELGA MedikationVerordnung-<br />
Entry MÜSSEN angegeben werden:<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
entryRelationship POCD_MT000040.<br />
EntryRelationship<br />
1..* M Komponente zur Aufnahme eines<br />
Einnahmezeitpunkts und –dosis<br />
bei Dosierungsvariante 2 und 4.<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 105/132
Wiederholung höchstens<br />
einmal je Zeitcode!<br />
@typeCode cs 1..1 M Fester Wert: COMP (aus<br />
x_ActRelationshipEntryRelations<br />
sequenceNumber INT 1..1 M Aufsteigende Nummerierung der<br />
substanceAdministration PODC_MT000040.<br />
substanceAdministr<br />
ation<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 106/132<br />
hip)<br />
Unterelemente<br />
1..1 M Abbildung eines<br />
Einnahmezeitpunkts und –dosis<br />
als untergeordnetes<br />
substanceAdministration-Element<br />
@classCode cs 1..1 M Fester Wert: SBADM (aus<br />
x_ActClass)<br />
@moodCode cs 1..1 M Fester Wert: INT (aus<br />
x_DocumentSubstanceMood)<br />
templateId II 1..1 M „Normal dosing“ als Teil eines<br />
“Split dosing“: @root =<br />
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.1<br />
effectiveTime GTS 1..1 M Zeitelement zur Aufnahme des<br />
Einnahmezeitpunkts<br />
@xsi:type 1..1 M Typeinschränkung des Elements<br />
auf EIVL_TS<br />
@operator cs 1..1 M Fester Wert: A (aus<br />
cs_SetOperator)<br />
event CE CWE 1..1 M Einnahmezeitpunkt<br />
@code cs 1..1 M Zeitcode aus Codeliste<br />
doseQuantity IVL_PQ 1..1 M Dosis<br />
„Einnahmezeitpunkte“<br />
@value real 1..1 M Einzeldosierung zu diesem<br />
Zeitpunkt<br />
@unit cs 1..1 M Mengenart (z.B. Stück)<br />
Zulässige Werte gemäß Value-<br />
Set
1705<br />
1710<br />
1715<br />
1720<br />
1725<br />
1730<br />
consumable POCD_MT000040.<br />
manufacturedPro<br />
duct<br />
manufactured<br />
Material<br />
Consumable<br />
POCD_MT000040.<br />
ManufacturedProdu<br />
ct<br />
PODC_MT000040.<br />
Material<br />
1..1 M<br />
1..1 M<br />
1..1 M<br />
„ELGA_MedikationMengenart“<br />
nullFlavor cs 1..1 M Fester Wert: NA<br />
4.5.2.2.8.3 Dosierungsvariante 3: Tagesdosierung mit Einnahmepause<br />
Dosierungsvariante 3 (Tagesdosierung mit Einnahmepause) bedeutet, <strong>das</strong>s wie bei<br />
Dosierungsvariante 1 die angegebene Dosis im Laufe eines Tages eingenommen werden<br />
muss, wobei zusätzlich eine Einnahmepause vorgesehen ist.<br />
4.5.2.2.8.3.1 Strukturbeispiel<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
:<br />
<br />
Einnahmedauer<br />
Einnahme von 27.05.2011 bis 08.06.2011<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
1735<br />
1740<br />
1745<br />
1750<br />
1755<br />
1760<br />
--><br />
********** Dosierungsart 3 Anfang **********<br />
Im Falle von Dosierungsart 1 und 3 („Normal dosing―) werden die<br />
Einnahmezeitpunkte + Dosis in Form eines weiteren effectiveTime<br />
und eines doseQuantity Elements angegeben<br />
Dosierungsart 3: Tagesdosierung mit Einnahmepause<br />
2 Stück / Tag<br />
8 Tage Gesamtperiode bestehend aus: 3 Tage Einnahme, 5 Tage Pause<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
:<br />
<br />
<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 108/132
4.5.2.2.8.3.2 Spezifikation<br />
Unmittelbar nach dem effectiveTime-Element <strong>für</strong> die Einnahmedauer wird ein weiteres<br />
effectiveTime-Element und ein doseQuantity-Element angegeben:<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
effectiveTime[2] GTS 1..1 M Zeitelement zur Aufnahme der<br />
Dosierungsvarianten 1 und 3<br />
@xsi:type 1..1 M Typerweiterung des Elements auf<br />
SXPR_TS<br />
@operator cs 1..1 M Fester Wert: A (aus cs_SetOperator)<br />
comp GTS 1..1 M Komponentencontainer<br />
@xsi:type 1..1 M Typeinschränkung des Elements auf<br />
PIVL_TS<br />
period PQ 1..1 M Zeitraum <strong>für</strong> den die Dosis in<br />
doseQuantity vorgesehen ist (bei<br />
Tagesdosierung fix 1 Tag)<br />
@value real 1..1 M Fester Wert: 1 (1 Tag)<br />
@unit cs 1..1 M Fester Wert: d (Einheit Tage)<br />
comp GTS 1..1 M Komponentencontainer<br />
@xsi:type 1..1 M Typeinschränkung des Elements auf<br />
PIVL_TS<br />
@operator cs 1..1 M Fester Wert: A (aus cs_SetOperator)<br />
phase IVL_TS 1..1 M Phase der Einnahme<br />
width PQ Zeitraum der Einnahmetage<br />
Summe der Tage, an denen die<br />
Arznei eingenommen werden soll.<br />
@value real 1..1 M Anzahl Einnahmetage<br />
@unit cs 1..1 M Fester Wert: d (Einheit Tage)<br />
period PQ 1..1 M Zeitraum der gesamten Periode<br />
@value real 1..1 M Periodendauer<br />
Summe aus Einnahmetage und<br />
Einnahmepause in Tagen.<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 109/132
1765<br />
1770<br />
1775<br />
1780<br />
Für die Umrechnung der<br />
Pauseneinheit in Tage gilt folgende<br />
Tabelle:<br />
� 1 Woche = 6 Tage<br />
� 1 Monat = 27 Tage<br />
� 1 Jahr = 364 Tage<br />
@unit cs 1..1 M Fester Wert: d (Einheit Tage)<br />
doseQuantity IVL_PQ 1..1 M Dosis<br />
@value real 1..1 M Tagesdosierung<br />
@unit cs 1..1 M Mengenart (z.B. Stück)<br />
Zulässige Werte gemäß Value-Set<br />
„ELGA_MedikationMengenart“<br />
Untergeordnete Komponenten <strong>für</strong> „Split dosing“ am Ende des ELGA MedikationVerordnung-<br />
Entry entfallen:<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
entryRelationship POCD_MT000040.<br />
EntryRelationship<br />
0..0 NP Komponente zur Aufnahme eines<br />
4.5.2.2.8.4 Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung mit Einnahmepause<br />
Einnahmezeitpunkts und –Dosis<br />
bei Dosierungsvariante 2 und 4<br />
Dosierungsvariante 2 (Einzeldosierung) bedeutet, <strong>das</strong>s wie bei Dosierungsvariante 2 zu<br />
gewissen Zeitpunkten des Tages eine gewisse Dosis eingenommen werden muss, wobei<br />
zusätzlich eine Einnahmepause vorgesehen ist.<br />
Die Angabe dieser Dosierungsvariante erfolgt in Form eines „Split dosing“.<br />
Im Falle von „Split dosing“ können die Einnahmezeitpunkte nicht einfach in Form eines<br />
zweiten effectiveTime und eines doseQuantity-Elements angegeben werden, sondern<br />
MÜSSEN als eigene „Komponenten“ (entryRelationship typeCode=“COMP“), welche jeweils<br />
den Zeitpunkt und die dazugehörige Dosis beinhalten angegeben werden.<br />
4.5.2.2.8.4.1 Strukturbeispiel<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 110/132
1785<br />
1790<br />
1795<br />
1800<br />
1805<br />
1810<br />
1815<br />
<br />
<br />
<br />
:<br />
<br />
Einnahmedauer<br />
Einnahme von 27.05.2011 bis 08.06.2011<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
:<br />
<br />
********** Dosierungsart 4 Anfang **********<br />
Im Falle von Dosierungsart 2 und 4 („Split dosing―) werden die<br />
Einnahmezeitpunkte + Dosis in Form von untergeordneten<br />
entryRelationship Elementen angegeben (Morgens, Mittags, ...)<br />
Dosierungsart 2: Einzeldosierung mit Einnahmepause<br />
Morgens – Mittags – Abends - Nachts<br />
2 - 0 - 1 - 0<br />
8 Tage Gesamtperiode bestehend aus: 3 Tage Einnahme, 5 Tage Pause<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 111/132
1820<br />
1825<br />
1830<br />
1835<br />
1840<br />
1845<br />
1850<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 112/132
1855<br />
4.5.2.2.8.4.2 Spezifikation<br />
Das weitere effectiveTime-Element und <strong>das</strong> doseQuantity-Element nach dem effectiveTime-<br />
Element <strong>für</strong> die Einnahmedauer entfallen:<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
effectiveTime[2] GTS 0..0 NP Zeitelement zur Aufnahme der<br />
Dosierungsvarianten 1 und 3<br />
doseQuantity IVL_PQ 0..0 NP Dosis bei Dosierungsvariante 1 und 3<br />
Untergeordnete Komponenten <strong>für</strong> „Split dosing“ am Ende des ELGA MedikationVerordnung-<br />
Entry MÜSSEN angegeben werden:<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
entryRelationship POCD_MT000040.<br />
EntryRelationship<br />
1..* M Komponente zur Aufnahme eines<br />
Einnahmezeitpunkts und –dosis<br />
bei Dosierungsvariante 2 und 4.<br />
Wiederholung höchstens<br />
einmal je Zeitcode!<br />
@typeCode cs 1..1 M Fester Wert: COMP (aus<br />
x_ActRelationshipEntryRelations<br />
sequenceNumber INT 1..1 M Aufsteigende Nummerierung der<br />
substanceAdministration PODC_MT000040.<br />
substanceAdministr<br />
ation<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 113/132<br />
hip)<br />
Unterelemente<br />
1..1 M Abbildung eines<br />
Einnahmezeitpunkts und –dosis<br />
als untergeordnetes<br />
substanceAdministration-Element<br />
@classCode cs 1..1 M Fester Wert: SBADM (aus<br />
x_ActClass)<br />
@moodCode cs 1..1 M Fester Wert: INT (aus<br />
x_DocumentSubstanceMood)<br />
templateId II 1..1 M „Normal dosing“ als Teil eines<br />
“Split dosing“: @root =<br />
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.1<br />
effectiveTime GTS 1..1 M Zeitelement zur Aufnahme des<br />
Einnahmezeitpunkts
@xsi:type 1..1 M Typerweiterung des Elements auf<br />
SXPR_TS<br />
@operator cs 1..1 M Fester Wert: A (aus<br />
cs_SetOperator)<br />
comp GTS 1..1 M Komponentencontainer<br />
@xsi:type 1..1 M Typeinschränkung des Elements<br />
auf EIVL_TS<br />
event CE CWE 1..1 M Einnahmezeitpunkt<br />
@code cs 1..1 M Zeitcode aus Codeliste<br />
„Einnahmezeitpunkte“<br />
comp GTS 1..1 M Komponentencontainer<br />
@xsi:type 1..1 M Typeinschränkung des Elements<br />
auf PIVL_TS<br />
@operator cs 1..1 M Fester Wert: A (aus<br />
cs_SetOperator)<br />
phase IVL_TS 1..1 M Phase der Einnahme<br />
width PQ Zeitraum der Einnahmetage<br />
Summe der Tage, an denen die<br />
Arznei eingenommen werden<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 114/132<br />
soll.<br />
@value real 1..1 M Anzahl Einnahmetage<br />
@unit cs 1..1 M Fester Wert: d (Einheit Tage)<br />
period PQ 1..1 M Zeitraum der gesamten Periode<br />
@value real 1..1 M Periodendauer<br />
Summe aus Einnahmetage und<br />
Einnahmepause in Tagen.<br />
Für die Umrechnung der<br />
Pauseneinheit in Tage gilt<br />
folgende Tabelle:<br />
� 1 Woche = 6 Tage<br />
� 1 Monat = 27 Tage<br />
� 1 Jahr = 364 Tage
1860<br />
1865<br />
@unit cs 1..1 M Fester Wert: d (Einheit Tage)<br />
doseQuantity IVL_PQ 1..1 M Dosis<br />
@value real 1..1 M Einzeldosierung zu diesem<br />
Zeitpunkt<br />
@unit cs 1..1 M Mengenart (z.B. Stück)<br />
consumable POCD_MT000040.<br />
manufacturedPro<br />
duct<br />
manufactured<br />
Material<br />
Consumable<br />
POCD_MT000040.<br />
ManufacturedProdu<br />
ct<br />
PODC_MT000040.<br />
Material<br />
1..1 M<br />
1..1 M<br />
1..1 M<br />
Zulässige Werte gemäß Value-<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 115/132<br />
Set<br />
„ELGA_MedikationMengenart“<br />
nullFlavor cs 1..1 M Fester Wert: NA<br />
4.5.2.2.9. Arznei (consumable)<br />
Die Arznei des ELGA MedikationVerordnung-Entry ist in Form eines ELGA Arznei-Entry<br />
(1.2.40.0.34.11.2.3.4) anzugeben.<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
consumable POCD_MT000040.<br />
Consumable<br />
manufacturedProduct POCD_MT000040.<br />
4.5.2.2.10. Anzahl der Packungen<br />
ManufacturedProduct<br />
1..1 M Komponente zur Aufnahme der<br />
Arznei auf die sich der<br />
MedikationVerordnung-Entry<br />
bezieht.<br />
1..1 M ELGA Arznei-Entry<br />
(1.2.40.0.34.11.2.3.4)<br />
Die die Angaben zur Arznei (siehe Vorkapitel) sich jeweils auf eine Packung der Arznei<br />
beziehen, MUSS die Anzahl der auszugebenden Packungen der Arznei in einer eigenen<br />
Komponente zusätzlich angegeben werden.<br />
4.5.2.2.10.1 Strukturbeispiel<br />
1870<br />
1875<br />
1880<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
4.5.2.2.10.2 Spezifikation<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
entryRelationship POCD_MT000040.<br />
EntryRelationship<br />
1..1 M Komponente zur Aufnahme der<br />
Packungsanzahl<br />
@typeCode cs 1..1 M Fester Wert: COMP (aus<br />
supply PODC_MT000040.<br />
Supply<br />
x_ActRelationshipEntryRelations<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 116/132<br />
hip)<br />
1..1 M Abbildung der Packungsanzahl<br />
als untergeordnetes supply-<br />
Element<br />
@classCode cs 1..1 M Fester Wert: SPLY (aus<br />
x_ActClassSupply)<br />
@moodCode cs 1..1 M Fester Wert: RQO (aus<br />
x_DocumentSubstanceMood)<br />
independentInd II 1..1 M Indikator, ob die Komponente<br />
unabhängig verwendet werden<br />
darf.<br />
@value cs 1..1 M Fester Wert: false<br />
quantity PQ 1..1 M Element zur Aufnahme der<br />
Packungsanzahl<br />
@value real 1..1 M Packungsanzahl<br />
4.5.2.2.11. Instruktionen <strong>für</strong> den Patienten (Zusatzbemerkungen)<br />
Zusatzbemerkungen und Instruktionen <strong>für</strong> den Patienten können in einer optionalen<br />
Komponente zusätzlich angegeben werden.<br />
4.5.2.2.11.1 Strukturbeispiel<br />
<br />
<br />
1885<br />
1890<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
4.5.2.2.11.2 Spezifikation<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
entryRelationship POCD_MT000040.<br />
EntryRelationship<br />
0..1 O Komponente zur Aufnahme der<br />
Zusatzbemerkungen<br />
@typeCode cs 1..1 M Fester Wert: SUBJ (aus<br />
inversionInd bl 1..1 M Fester Wert: true<br />
act PODC_MT000040.<br />
Act<br />
x_ActRelationshipEntryRelationship)<br />
1..1 M Abbildung der Zusatzbemerkungen<br />
als untergeordnetes act-Element<br />
@classCode cs 1..1 M Fester Wert: ACT (aus<br />
x_ActClassDocumentEntryAct)<br />
@moodCode cs 1..1 M Fester Wert: INT (aus<br />
code CE CWE 1..1 M<br />
x_DocumentActMood)<br />
@code cs 1..1 M Fester Wert: PINSTRUCT<br />
@codeSystem uid 1..1 M Fester Wert:<br />
@codeSystem<br />
Name<br />
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.2<br />
st 1..1 M Fester Wert: IHEActCode<br />
text ED 1..1 M Text Element (verweist auf die Stelle<br />
im narrativen Text-Bereich, an der<br />
die Instruktionen <strong>für</strong> den Patienten<br />
bzw. Zusatzbemerkungen angeführt<br />
sind.<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 117/132
eference TEL 1..1 M Referenz Element<br />
@value url 1..1 M #vzt-{generierteID}<br />
z.B.: #vzt-1<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 118/132
1895<br />
1900<br />
1905<br />
1910<br />
1915<br />
1920<br />
4.5.3. ELGA MedikationAbgabe-Entry<br />
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.3.3<br />
Parent Template ID HL7 CCD 3.9:<br />
4.5.3.1. Strukturbeispiel<br />
<br />
2.16.840.1.113883.10.20.1.34<br />
IHE PCC Supply Entry:<br />
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.3<br />
IHE PHARM Dispense Entry:<br />
1.3.6.1.4.1.19376.1.9.1.3.4<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 119/132
1925<br />
1930<br />
1935<br />
1940<br />
<br />
:<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
:<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
4.5.3.2. Spezifikation<br />
4.5.3.2.1. ELGA MedikationAbgabe-Entry Allgemein<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
supply PODC_MT000040.<br />
Supply<br />
1..1 M Container zur Angabe einer<br />
MedikationAbgabe<br />
@classCode cs 1..1 M Fester Wert: SPLY (aus<br />
x_ActClassSupply)<br />
@moodCode cs 1..1 M Fester Wert: EVN (aus<br />
4.5.3.2.2. Template IDs<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
templateId II 1..1 M ELGA<br />
x_DocumentSubstanceMood)<br />
Fester Wert: @root = 1.2.40.0.34.11.2.3.3<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 120/132
1945<br />
templateId II 1..1 M HL7 CCD 3.9<br />
templateId II 1..1 M IHE PCC Supply Entry<br />
Fester Wert: @root = 2.16.840.1.113883.10.20.1.34<br />
Fester Wert: @root = 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.3<br />
templateId II 1..1 M IHE PHARM Prescription Entry<br />
4.5.3.2.3. ID des MedikationAbgabe-Entry<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
Fester Wert: @root = 1.3.6.1.4.1.19376.1.9.1.3.4<br />
id II 1..1 M ID des MedikationAbgabe-Entry<br />
@root uid 1..1 M Wurzel OID der ID eines MedikationAbgabe-<br />
@extension st 1..1 M 2.{generierteID}<br />
Entry gemäß Projekt e-Medikation<br />
Fester Wert: 1.2.40.0.10.1.4.3.4.1.4<br />
@assigningAuthorityName st 0..1 O Name der Stelle, welche die ID zugewiesen<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 121/132<br />
hat.<br />
z.B.: „Amadeus Spital“<br />
4.5.3.2.4. Code des MedikationAbgabe-Entry (Abgabekennzeichen)<br />
Therapieart dieses MedikationAbgabe-Entry.<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
code CE<br />
CWE<br />
0..1 O Code des MedikationAbgabe-Entry<br />
(Abgabekennzeichen)<br />
Nur vorhanden, falls die Abgabe ein Ärztemuster<br />
oder eine Nacherfassung darstellt.<br />
@code cs 1..1 M Zulässige Werte gemäß Value-Set<br />
@displayName st 1..1 M<br />
„ELGA_MedikationAbgabekennz“<br />
@codeSystem uid 1..1 M Fester Wert: 1.2.40.0.10.1.4.3.4.3<br />
@codeSystemName st 1..1 M Fester Wert: eMedikation / AbgKZ<br />
originalText ED 0..1 O Textinhalt, der codiert wurde.
1950<br />
1955<br />
4.5.3.2.5. Abgegebene Menge<br />
Gemäß Vorgaben im allgemeinen<br />
Implementierungsleitfaden [1.2.40.0.34.7.1],<br />
Kapitel „Codierungs-Elemente“.<br />
In diesem Element ist die abgegebene Menge der Medikation angegeben.<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
quantity PQ 1..1 M Element zur Aufnahme der<br />
Packungsanzahl<br />
@value real 1..1 M Packungsanzahl<br />
4.5.3.2.6. Abgegebene Arznei<br />
Die abgegebene Arznei des ELGA MedikationAbgabe-Entry ist in Form eines ELGA Arznei-<br />
Entry (1.2.40.0.34.11.2.3.4) anzugeben.<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
product POCD_MT000040.<br />
Product<br />
manufacturedProduct POCD_MT000040.<br />
ManufacturedProduct<br />
4.5.3.2.7. Verordnung (entryRelationship)<br />
1..1 M Komponente zur Aufnahme der<br />
Arznei auf die sich der<br />
MedikationAbgabe-Entry<br />
bezieht.<br />
1..1 M ELGA Arznei-Entry<br />
(1.2.40.0.34.11.2.3.4)<br />
Die Verordnung zum abgegebenen Medikament ist als Beziehung angeführt. Die Verordnung<br />
enthält die Dosierungsangaben.<br />
Jede Verordnung des ELGA MedikationAbgabe-Entry ist in Form eines ELGA<br />
MedikationVerordnung-Entry (1.2.40.0.34.11.2.3.2) anzugeben.<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
entryRelationship POCD_MT000040.<br />
EntryRelationship<br />
1..1 M Container zur Dokumentation<br />
der Abgabe<br />
(MedikationsVerordnung-Entry).<br />
@typeCode cs 1..1 M Fester Wert: REFR<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 122/132
substanceAdministr<br />
ation<br />
PODC_MT000040.<br />
SubstanceAdministrati<br />
on<br />
1..1 M ELGA MedikationVerordnung-<br />
Entry (1.2.40.0.34.11.2.3.2)<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 123/132
1960<br />
1965<br />
1970<br />
1975<br />
1980<br />
1985<br />
1990<br />
4.5.4. ELGA Arznei-Entry<br />
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.3.4<br />
Parent Template ID IHE PHARM Medicine Entry:<br />
4.5.4.1. Strukturbeispiel<br />
<br />
1.3.6.1.4.1.19376.1.9.1.3.1<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Parkemed 500mg<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
1995<br />
2000<br />
2005<br />
2010<br />
2015<br />
2020<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Optional ein oder mehrere Wirkstoff(e)<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Mefenaminsäure<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 125/132
2025<br />
4.5.4.2. Spezifikation<br />
4.5.4.2.1. ELGA Arznei-Entry Allgemein<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
manufacturedProduct POCD_MT0000<br />
40.<br />
ManufacturedPr<br />
oduct<br />
1..1 M Komponente zur Aufnahme der Arznei<br />
xmlns:pharm 1..1 M Angabe des PHARM Namespace:<br />
Fester Wert:<br />
urn:ihe:pharm:medication<br />
@classCode cs 1..1 M Fester Wert: MANU (aus<br />
RoleClassManufacturedProduct)<br />
templateId II 1..1 M IHE Product Entry<br />
Fester Wert: @root =<br />
templateId II 1..1 M HL7 CCD 3.9<br />
manufacturedMaterial PODC_MT0000<br />
40.<br />
Material<br />
1..1 M<br />
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.2<br />
Fester Wert: @root =<br />
2.16.840.1.113883.10.20.1.53<br />
@classCode cs 1..1 M Fester Wert: MMAT (aus<br />
EntityClassManufacturedMaterial)<br />
@determinerCode cs 1..1 M Fester Wert: KIND (aus<br />
4.5.4.2.2. Template IDs<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
templateId II 1..1 M ELGA<br />
EntityDeterminerDetermined)<br />
Fester Wert: @root = 1.2.40.0.34.11.2.3.4<br />
templateId II 1..1 M IHE PHARM Medicine Entry<br />
Fester Wert: @root = 1.3.6.1.4.1.19376.1.9.1.3.1<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 126/132
2030<br />
4.5.4.2.3. Code des Arznei-Entry (PZN)<br />
Die Pharmazentralnummer (PZN) der Arznei.<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
code CE<br />
CWE<br />
1..1 R Pharmazentralnummer der Arznei<br />
Zugelassene nullFlavor:<br />
� NI … Arznei hat keine PZN<br />
� NA … Arznei ist eine magistrale<br />
Zubereitung<br />
� UNK … Arznei hat eine PZN, diese ist<br />
jedoch unbekannt<br />
@code cs 1..1 M Pharmazentralnummer der Arznei<br />
@displayName st 1..1 M Bezeichnung der Arznei<br />
(z.B.: Parkemed 500mg)<br />
@codeSystem uid 1..1 M Fester Wert: 1.2.40.0.10.1.4.3.5<br />
@codeSystemName st 1..1 M Fester Wert: Pharmazentralnummer<br />
originalText ED 1..1 M Verweist auf die Stelle im narrativen Text-bereich,<br />
translation CE<br />
CWE<br />
4.5.4.2.4. Name der Arznei<br />
Die Bezeichnung der Arznei.<br />
in dem die Bezeichnung der Arznei beschrieben ist<br />
(ohne zusätzliche Informationen, wie Datum,<br />
Beschreibung, etc).<br />
Gemäß Vorgaben im allgemeinen<br />
Implementierungsleitfaden [1.2.40.0.34.7.1],<br />
Kapitel „Codierungs-Elemente“.<br />
0..* O Beliebig viele optionale Übersetzungen des Codes<br />
in andere Codesysteme.<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
name EN 1..1 M Bezeichnung der Arznei<br />
(z.B.: Parkemed 500mg)<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 127/132
4.5.4.2.5. Angaben zur Packung<br />
Angaben zur Packung werden nur angegeben, wenn die Arznei eine Pharmazentralnummer<br />
besitzt. In allen anderen Fällen werden keine Angaben zur Packung gemacht.<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
pharm:asContent COCT_MT2301<br />
Konditionale Konformität:<br />
PZN vorhanden<br />
PZN nicht vorhanden<br />
00UV.Content<br />
0..1 C Komponente zur Aufnahme der<br />
Packungsangaben<br />
@classCode cs 1..1 M Fester Wert: CONT (aus<br />
pharm:containerPackaged<br />
Medicine<br />
COCT_MT2301<br />
00UV.Packaged<br />
Medicine<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 128/132<br />
1..1<br />
0..0<br />
M<br />
NP<br />
RoleClassContent)<br />
1..1 M Abbildung der Packungsangaben<br />
als untergeordnetes<br />
containerPackagedMedicine<br />
Element<br />
@classCode cs 1..1 M Fester Wert: CONT (aus<br />
EntityClassContainer)<br />
@determinerCode cs 1..1 M Fester Wert: INSTANCE (aus<br />
EntityDeterminer)<br />
pharm:code CE CWE 1..1 M Pharmazentralnummer der Arznei<br />
@code cs 1..1 M Pharmazentralnummer der Arznei<br />
@displayName st 1..1 M Bezeichnung der Arznei<br />
(z.B.: Parkemed 500mg)<br />
@codeSystem uid 1..1 M Fester Wert: 1.2.40.0.10.1.4.3.5<br />
@codeSystemName st 1..1 M Fester Wert:<br />
Pharmazentralnummer<br />
originalText ED 0..1 O Textinhalt, der codiert wurde.<br />
Gemäß Vorgaben im allgemeinen<br />
Implementierungsleitfaden<br />
[1.2.40.0.34.7.1], Kapitel<br />
„Codierungs-Elemente“.<br />
pharm:name EN 1..1 M Bezeichnung der Arznei
2035<br />
(z.B.: Parkemed 500mg)<br />
pharm:capacityQuantity PQ 1..1 M Menge der Arznei in der Packung<br />
@value real 1..1 M Menge (z.B. 20)<br />
@unit cs 1..1 M Mengenart (z.B. Stück)<br />
4.5.4.2.6. Angaben zu Wirkstoff(en)<br />
Wirkstoffe KÖNNEN optional angegeben werden.<br />
Zulässige Werte gemäß Value-<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 129/132<br />
Set<br />
„ELGA_MedikationMengenart“<br />
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung<br />
pharm:ingredient COCT_MT23010<br />
0UV.Ingredient<br />
0..* O Komponente zur Aufnahme des<br />
Wirkstoffs<br />
@classCode cs 1..1 M Fester Wert: ACTI (aus<br />
RoleClassIngredientEntry)<br />
pharm:quantity RTO_QTY_QTY 1..1 R Stärke des Wirkstoffs als<br />
Quotient.<br />
z.B.: 1mg/100ml, 500mg/1Stk.<br />
Zugelassene nullFlavor: UNK<br />
pharm:numerator QTY 1..1 M Zähler des Quotienten<br />
@xsi:type 1..1 M Typeinschränkung des<br />
@value real 1..1 M Menge<br />
@unit cs 1..1 M Mengenart<br />
Elements auf pharm:PQ<br />
Zulässige Werte gemäß Value-<br />
Set<br />
„ELGA_MedikationMengenart“<br />
pharm:denominator QTY 1..1 M Nenner des Quotienten<br />
@xsi:type 1..1 M Typeinschränkung des<br />
@value real 1..1 M Menge<br />
Elements auf pharm:PQ
@unit cs 1..1 M Mengenart<br />
pharm:ingredient COCT_MT23010<br />
0UV.Substance<br />
Zulässige Werte gemäß Value-<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 130/132<br />
Set<br />
„ELGA_MedikationMengenart“<br />
1..1 M Code und Name des Wirkstoffs<br />
pharm:code CE CWE 1..1 R Code des Wirkstoffs<br />
Zugelassene nullFlavor: UNK<br />
@code cs 1..1 M ATC Code und Klartext des<br />
@displayName st 1..1 M<br />
Wirkstoffs.<br />
@codeSystem uid 1..1 M Fester Wert:<br />
z.B.: M01AG01, Mefenamic acid<br />
2.16.840.1.113883.6.73<br />
@codeSystemName st 1..1 M Fester Wert: ATC WHO<br />
originalText ED 0..1 O Textinhalt, der codiert wurde.<br />
Gemäß Vorgaben im<br />
allgemeinen<br />
Implementierungsleitfaden<br />
[1.2.40.0.34.7.1], Kapitel<br />
„Codierungs-Elemente“.<br />
translation CE CWE 0..* O Beliebig viele optionale<br />
Übersetzungen des Codes in<br />
andere Codesysteme.<br />
pharm:name st 1..1 M Name des Wirkstoffs<br />
z.B.: Mefenaminsäure
2040<br />
2045<br />
2050<br />
5. Technische Validierung<br />
Dieses Kapitel behandelt die technische Validierung von <strong>CDA</strong> <strong>Entlassungsbrief</strong>e mittels<br />
Schema und Schematron.<br />
5.1. Schema-Prüfung<br />
Die Schema-Prüfung erfolgt gemäß dem entsprechenden Kapitel im Dokument „<strong>CDA</strong><br />
Dokumente im <strong>österreichische</strong>n Gesundheitswesen“ [1.2.40.0.34.7.1].<br />
5.2. Schematron-Prüfung<br />
Die Schematron-Prüfung der Geschäftsregeln dieses Implementierungsleitfadens erfolgt<br />
gemäß dem entsprechenden Kapitel im Dokument „<strong>CDA</strong> Dokumente im <strong>österreichische</strong>n<br />
Gesundheitswesen“ [1.2.40.0.34.7.1].<br />
Das Schematron-Prüfmittel zu diesem Implementierungsleitfaden ist anzuwenden.<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 131/132
2055<br />
2060<br />
6. Anhang<br />
6.1. Tabellenverzeichnis<br />
Tabelle 1: Überblick und Reihenfolge der Sektionen 34<br />
6.2. Abbildungsverzeichnis<br />
Abbildung 1: Zusammenspiel der Implementierungsleitfäden. Die administrativen Daten im<br />
6.3. Glossar<br />
Dokumentheader und grundsätzliche Vorgaben <strong>für</strong> den medizinischen Inhalt<br />
werden vom „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“ definiert. Der jeweilige<br />
„Spezielle Implementierungsleitfaden“ enthält die Vorgaben <strong>für</strong> die medizinischen<br />
Inhalte. 14<br />
Es wird auf <strong>das</strong> ELGA Glossar verwiesen.<br />
6.4. Referenzen<br />
[1.2.40.0.34.7.1] ELGA GmbH, Implementierungsleitfaden <strong>für</strong> <strong>CDA</strong>-Dokumente im<br />
6.5. Revisionsliste<br />
<strong>österreichische</strong>n Gesundheitswesen, 2011<br />
Vers. Datum Autor Änderungsgrund<br />
1.00 06.07.2009 JB Erste Version des Implementierungsleitfadens.<br />
2.00<br />
rc1<br />
2.00<br />
FWGD<br />
Veröffentlichtes Ergebnis aus der zweiten ELGA <strong>CDA</strong><br />
Harmonisierungsphase.<br />
22.08.2011 JB Erster „Release candidate“ der zweiten Version des<br />
Implementierungsleitfadens, erarbeitet in der dritten<br />
ELGA <strong>CDA</strong> Harmonisierungsphase.<br />
Veröffentlicht <strong>für</strong> internen Review innerhalb der<br />
Arbeitsgruppe.<br />
10.10.2011 JB Fertigstellung des „Final Working Group Draft“.<br />
Veröffentlicht <strong>für</strong> öffentlichen Review.<br />
ELGA_<strong>CDA</strong>_Entlassungsinformation_<strong>Ärztlich</strong>_2.00_FWGD 132/132