ELGA Kernanwendungen CDA Entlassungsinformationen für das ...

ELGA 

Kernanwendungen 

CDA Entlassungsinformationen 

für das 

österreichische Gesundheitswesen 

(Ärztlich) 

Addendum zum 

Implementierungsleitfaden 

„CDA Dokumente für das österreichische Gesundheitswesen“ 

Version 1.00 

Datum 06.07.2009 

LeitfadenAddendum_ELGA_CDA_Entlassungsinformationen_Ärztlich_1.00 1/69

Dokumenteninformationen 

Status 

Diese Version des Dokuments ist eine öffentliche Final-Version. 

Revisionsliste 

Die Revisionsliste ersehen Sie im Anhang 7.8, „Revisionsliste“. 

Editoren 

Name Kürzel Organisation 

DI Jürgen Brandstätter JB CodeWerk Software Services and Development 

GmbH 

Autoren 


DI Jürgen Brandstätter JB CodeWerk Software Services and Development 

GmbH 

Mit Beiträgen von 



Harmonisierung 

Erarbeitung des Implementierungsleitfadens 

Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit folgender 

Personen/Organisationen: 

Org- 

Kürzel 

Organisation Person 1 

Koordination, Moderation, fachliche Redaktion 

CodeWerk CodeWerk Software Services and Development 

GmbH 

Österreichisches Normungsinstitut 

ON K 238 “Medizinische Informatik” 

Ärztliche Vertreter 

Jürgen Brandstätter 

ÖÄK Österreichische Ärztekammer Günther Wawrowsky 

ÖÄK Österreichische Ärztekammer Milan Kornfeind 

ÖÄK Österreichische Ärztekammer Meinhard Kneussl 

ÖÄK Österreichische Ärztekammer Ludwig Gruber 

ÖÄK Österreichische Ärztekammer Reinhold Renner 

ÖÄK Österreichische Ärztekammer Gerhard Holler 

WÄK Wiener Ärztekammer Thomas Hrdinka 

INITELGA Initiative-ELGA Christian Husek 

INITELGA Initiative-ELGA Susanna Michalek 

Krankenhausträger 

GESPAG Oberösterreichische Gesundheits- und Spitals 

AG 

1 Personen sind ohne Titel angegeben 

Tilman Königswieser 


GESPAG Oberösterreichische Gesundheits- und Spitals 

AG 

KABEG Kärntner Landeskrankenanstalten- 

Betriebsgesellschaft 

KAGES Steiermärkische Krankenanstaltenges. 

m.b.h. 


m.b.h. 

Josef Hamedinger 

Hannes Steinberger 

Hubert Leitner 

Walter Schwab 

KAV Wien Wiener Krankenanstaltenverbund Konrad Hölzl 

SALK Salzburger Landeskliniken Reinhard Eberl 

VINZENZ Vinzenz Gruppe Krankenhausbeteiligungs- 

und Management GmbH 



Sozialversicherung 

Otfried Cerwenka 

Stefan Rausch-Schott 

AUVA Allg. Unfallversicherungsanstalt Gudrun Seiwald 

AUVA Allg. Unfallversicherungsanstalt Michael Szivak 

HVB Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger 

SVC Sozialversicherungs-Chipkarten Betriebs- 

und Errichtungsgesellschaft 

Pharmazie 

Barbara Kaller 

Martin Asenbaum 

PHARM Pharmazeutische Gehaltskasse Christian Müller-Uri 

EAHP European Association of Hospital Pharmacists 

/ AKH Wien 

Softwarehersteller / Befundprovider 

Elfriede Dolinar 

HCS Health Communication Service Gmbh Eduard Schebesta 

HCS Health Communication Service Gmbh Herbert Thomas 

INNOMED Innomed GmbH Gerhard Stimac 

TA Telekom Austria Peter Uher 

Universitäten 

MUW Medizinische Universität Wien Wolfgang Dorda 


Normung 

HL7 Health Level Seven - Österreich Stefan Sabutsch 

ON K 238 Österreichisches Normungsinstitut 


Thomas Wrba 

Patronanz, Akkordierung, Ergänzungen, Zustimmung 

Organisation 

Kürzel 

Organisation Person 

BMGFJ Bundesministerium für Gesundheit, 

Frauen und Jugend 

Clemens Auer 

Arge ELGA Arbeitsgemeinschaft Gesundheitsakte Alexander Schanner 

Arge ELGA Arbeitsgemeinschaft Gesundheitsakte Martin Hurch 

Arge ELGA Arbeitsgemeinschaft Gesundheitsakte Heinz Otter 

ÖÄK Österreichische Ärztekammer Alexander Urch 

GESPAG Oberösterreichische Gesundheits- und 

Spitals AG 

GESPAG Oberösterreichische Gesundheits- und 

Spitals AG 








m.b.h. 


m.b.h. 

Johannes Bretbacher 

Ingrid Wimmer 

Christian Gierlinger 

Christof Leitsberger 

Veronika Burger 

Birgit Fürst 

Jürgen Engelbrecht 

NÖLKH NÖ Landesklinikenholding Klaus Schuster 


NÖLKH NÖ Landesklinikenholding Anton Brachner 

NÖLKH NÖ Landesklinikenholding Doris Fahrnberger 

NÖLH NÖ Landesheime Eva Friessenbichler 

NÖLH NÖ Landesheime Roland Nefischer 

SALK Salzburger Landeskliniken Evelyn Müller 

NÖHIT Projekt „Niederösterreichische Heim- 

Informationstechnologie“ 

Thomas Schubert 

OÖ Land OÖ / e-Care Projekt Benedikt Aichinger 

OÖ Land OÖ / e-Care Projekt Siegrid Knöpfle 

PIK Projekt “PatientInnenorientierte integrierte 

Krankenbetreuung“ 





Eva Friedler 

(KAV Wien) 

Vera Em 

(FSW) 

Robert Em 

(WISO) 

AUVA Allg. Unfallversicherungsanstalt Hartmut Pelinka 

AUVA Allg. Unfallversicherungsanstalt Gustav Kaippel 

AUVA Allg. Unfallversicherungsanstalt Hubert Fankhauser 

WGKK Wiener Gebietskrankenkasse Wolfgang Dufek 

WGKK Wiener Gebietskrankenkasse Karl Blauensteiner 

TA Telekom Austria Arnold Lengauer 

ON Österreichisches Normungsinstitut 


ON K 250.03 Österreichisches Normungsinstitut 

ON K 250.03 “Qualitätsmanagement in 

der Pflege” 

ON K 250.03 Österreichisches Normungsinstitut 

ON K 250.03 “Qualitätsmanagement in 

der Pflege” 

Andere Kernanwendungen 

Doris Halper 

Babette Dörr 

Natalie Lottersberger 


Kernanwendung 

„Befundbericht 

Labor“ 

Kernanwendung 

„Befundbericht 

Radiologie“ 

FH Technikum Wien 

FH Technikum Wien, HL7-A 

FH Joanneum, HL7-A 

AIMC 

Lindner TAC 

Stefan Sauermann 

Alexander Mense 

Stefan Sabutsch 

Martin Weigl 

Andreas Lindner 


Autoren und Copyright-Hinweis, Nutzungshinweise 

Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche 

Der Inhalt dieses Dokumentes ist öffentlich. Zu beachten ist, dass Teile dieses Dokuments 

auf Dokumentationen der HL7 beruhen, für die © HL7 Inc gilt. 

Rechtlicher Status 

Obwohl diese Publikation mit größter Sorgfalt erstellt wurde, kann die Arge ELGA 

keinerlei Haftung für direkten oder indirekten Schaden übernehmen, die durch den 

Inhalt dieser Spezifikation entstehen könnten. 

Sollten Vorgabe dieses Implementierungsleitfadens unbeabsichtigt gültigen Gesetzesvorgaben 

widersprechen, sind die entsprechenden Vorgaben ungültig. Dieses 

Dokument setzt keinesfalls gültige Gesetzesvorgaben außer Kraft. 


1 Inhalt 

DOKUMENTENINFORMATIONEN.............................................................................................................. 2 

STATUS ............................................................................................................................................................... 2 

REVISIONSLISTE ................................................................................................................................................. 2 

EDITOREN ........................................................................................................................................................... 2 

AUTOREN ............................................................................................................................................................ 2 

MIT BEITRÄGEN VON .......................................................................................................................................... 2 

HARMONISIERUNG ..................................................................................................................................... 3 

ERARBEITUNG DES IMPLEMENTIERUNGSLEITFADENS ....................................................................................... 3 

PATRONANZ, AKKORDIERUNG, ERGÄNZUNGEN, ZUSTIMMUNG ........................................................................ 5 

AUTOREN UND COPYRIGHT-HINWEIS, NUTZUNGSHINWEISE .......................................................... 8 

NACHNUTZUNGS- BZW. VERÖFFENTLICHUNGSANSPRÜCHE ............................................................................. 8 

RECHTLICHER STATUS ............................................................................................................................. 8 

1 INHALT .................................................................................................................................................. 9 

2 EINLEITUNG ....................................................................................................................................... 12 

2.1 AUSGANGSSITUATION ............................................................................................................................. 12 

2.2 ZWECK .................................................................................................................................................... 12 

2.3 HIERARCHIE DER IMPLEMENTIERUNGSLEITFÄDEN ................................................................................. 12 

2.4 BESCHREIBUNG DES STANDS DER HARMONISIERUNG .......................................................................... 14 

2.4.1 Vollständig abgeschlossene Bereiche ..................................................................................... 14 

2.4.2 Noch nicht vollständig abgeschlossene Bereiche ................................................................. 14 

3 ANWENDUNGSFÄLLE ..................................................................................................................... 15 

3.1 ANWENDUNGSFALL ENTL01: „ENTLASSUNG AUS DEM STATIONÄREN BEREICH“ ................................ 15 

3.1.1 Allgemeines ................................................................................................................................. 15 

3.1.2 Ergebnisse bei Erfolg ................................................................................................................. 15 

3.1.3 Vorbedingungen und Voraussetzungen .................................................................................. 15 

3.1.4 Akteure ......................................................................................................................................... 16 

3.1.5 Auslöser/Trigger ......................................................................................................................... 16 

3.1.6 Relevanz zum vorliegenden Dokument .................................................................................. 16 

3.2 ANWENDUNGSFALL ENTL02: „ENTLASSUNG AUS DEM AMBULANTEN BEREICH EINER 

KRANKENANSTALT“ .......................................................................................................................................... 17 

3.2.1 Allgemeines ................................................................................................................................. 17 


3.2.2 Stand der Harmonisierung ........................................................................................................ 17 

4 ADMINISTRATIVE DATEN (CDA HEADER) .................................................................................. 18 

4.1 DOKUMENTENSTRUKTUR ........................................................................................................................ 18 

4.1.1 Elemente ohne spezielle Vorgaben ......................................................................................... 18 

4.1.2 Elemente mit speziellen Vorgaben .......................................................................................... 19 

4.2 TEILNEHMENDE PARTEIEN ..................................................................................................................... 24 

4.2.1 Elemente ohne spezielle Vorgaben ......................................................................................... 24 

4.2.2 Elemente mit speziellen Vorgaben .......................................................................................... 25 

4.3 DOKUMENTATION DER GESUNDHEITSDIENSTLEISTUNG ........................................................................ 26 

4.3.1 Service Events („documentationOf/serviceEvent“) ................................................................ 26 

4.4 BEZUG ZU VORGEHENDEN DOKUMENTEN .............................................................................................. 28 

4.5 EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG ................................................................................................................ 28 

4.6 INFORMATIONEN ZUM PATIENTENKONTAKT ........................................................................................... 29 

4.6.1 Encounter („componentOf/encompassingEncounter“) ......................................................... 29 

5 MEDIZINISCHE INHALTE (CDA BODY) ......................................................................................... 32 

5.1 ÜBERBLICK.............................................................................................................................................. 32 

5.1.1 Sektionen und Reihenfolge der CDA Body - Dokumentstruktur .......................................... 32 

5.1.2 Tabellarische Darstellung der Sektionen ................................................................................ 33 

5.2 PRIMÄRE SEKTIONEN ............................................................................................................................. 34 

5.2.1 Epikrise ........................................................................................................................................ 34 

5.2.2 Aufnahmegrund .......................................................................................................................... 35 

5.2.3 Diagnose bei Entlassung ........................................................................................................... 36 

5.2.4 Letzte Medikation ....................................................................................................................... 38 

5.2.5 Empfohlene Medikation ............................................................................................................. 40 

5.2.6 Weitere empfohlene Maßnahmen ............................................................................................ 41 

5.2.7 Maßnahmen, Behandlungen, Prozeduren .............................................................................. 43 

5.2.8 Zusammenfassung des Aufenthalts ........................................................................................ 44 

5.3 SEKUNDÄRE SEKTIONEN ........................................................................................................................ 45 

5.3.1 Erhobene Befunde ..................................................................................................................... 46 

5.3.2 Allergien und Medikamentenunverträglichkeiten ................................................................... 49 

5.3.3 Frühere Erkrankungen ............................................................................................................... 51 

5.3.4 Medikation bei Einweisung ........................................................................................................ 53 

5.3.5 Verabreichte Medikation während des Aufenthalts ............................................................... 54 


5.3.6 Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente ................................................... 55 

5.3.7 Beilagen ....................................................................................................................................... 57 

5.4 EINLEITENDE- UND ABSCHLIEßENDE SEKTIONEN ................................................................................... 58 

5.4.1 Brieftext ........................................................................................................................................ 58 

5.4.2 Abschließende Bemerkungen .................................................................................................. 59 

5.5 SEKTIONEN, DIE NICHT ANGEGEBEN WERDEN ....................................................................................... 60 

6 TECHNISCHE VALIDIERUNG .......................................................................................................... 61 

6.1 SCHEMA-PRÜFUNG ................................................................................................................................ 61 

6.2 SCHEMATRON-PRÜFUNG ....................................................................................................................... 61 

7 ANHANG ............................................................................................................................................. 62 

7.1 GEGENÜBERSTELLUNG MIT IHE XDS-MS „MEDICAL SUMMARY“ ........................................................ 62 

7.2 OID DER ICD-10 CODELISTE ................................................................................................................. 67 

7.3 OID DER LOINC CODELISTE ................................................................................................................. 67 

7.4 TABELLENVERZEICHNIS .......................................................................................................................... 67 

7.5 ABBILDUNGSVERZEICHNIS ...................................................................................................................... 67 

7.6 GLOSSAR ................................................................................................................................................ 67 

7.7 REFERENZEN .......................................................................................................................................... 68 

7.8 REVISIONSLISTE ..................................................................................................................................... 68 


2 Einleitung 

2.1 Ausgangssituation 

Im Rahmen der Kommunikation zwischen niedergelassenen Ärzten und Krankenhäusern 

sind die Entlassungsinformationen (Ärztlich) als „Kondensat ärztlichen Handelns“ 

von überragender Bedeutung. Ein derartiges Entlassungsdokument enthält die 

medizinisch relevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten 

Zeitraum und ist gedacht zur Übermittlung zwischen Gesundheitsdienstleistern. 

2.2 Zweck 

Das Ziel dieses Dokuments ist die Beschreibung der Struktur von medizinischen Entlassungsinformationen 

als Kernanwendung der Elektronischen Gesundheitsakte EL- 

GA. Insbesondere behandelt das Dokument jegliche Strukturen, welche auf der Basis 

des Implementierungsleitfadens 

„CDA Dokumente für das österreichische Gesundheitswesen“ [CDADOK] 

speziell für die 

Entlassungsinformationen (Ärztlich) 

gültig sind. Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen 

auf Grundlage von HL7 CDA-Elementen. 

2.3 Hierarchie der Implementierungsleitfäden 

Der vorliegende Implementierungsleitfaden stellt ein Addendum zur grundlegenden 

Implementierungsvorschrift für alle CDA Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen 

dar. 

CDA Entlassungsinformationen haben grundsätzlich beiden aufeinander aufbauenden 

Implementierungsleitfäden zu folgen. 


Aufbau der Implementierungsleitfäden: 

Abbildung 1: Aufbau der Implementierungsleitfäden für die Entlassungsinformationen 

Zum besseren Verständnis dieses Dokuments wird das Studium des Dokuments 

„Implementierungsleitfaden: CDA Dokumente im österreichischen 

Gesundheitswesen“ [CDADOK] 

dringend empfohlen. 


2.4 Beschreibung des Stands der Harmonisierung 

Der Prozess der Harmonisierung dieses Dokuments ist noch nicht vollständig abgeschlossen. 

Die offenen Punkte umfassen unter anderem: 

� die Fertigstellung aller allgemeinen, beschreibenden Kapitel des Dokuments 

� sämtliche Ausführungen hinsichtlich der Dokumentenvalidierung 

o Erstellung von Schematron-Prüfmittel 

2.4.1 Vollständig abgeschlossene Bereiche 

Ist ein Bereich bereits vollständig abgeschlossen, so ist dies mit einem Text in einer 

grünen Box angedeutet. 

2.4.2 Noch nicht vollständig abgeschlossene Bereiche 

Ist ein Bereich noch nicht vollständig abgeschlossen oder noch gar nicht behandelt 

worden, so ist dies mit einem Text in einer roten Box angedeutet. 

Detailierte Informationen zum Stand der Harmonisierung dieses Abschnitts sind jeweils 

in einem Unterkapitel „Stand der Harmonisierung“ in einer orangen Box beschrieben. 


3 Anwendungsfälle 

Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen 

hinsichtlich der Struktur der in den folgenden Kapiteln dieses Implementierungsleitfadens 

beschriebenen Entlassungsinformationen herangezogen wurden. 

3.1 Anwendungsfall ENTL01: „Entlassung aus dem stationären 

Bereich“ 

3.1.1 Allgemeines 

Dieser Anwendungsfall beschreibt die Entlassung eines Patienten nach dem stationären 

Aufenthalt in einer Krankenanstalt. 

Die Entlassung des Patienten kann entweder „nach Hause“ oder in eine weiterbehandelnde 

stationäre Einrichtung (z.B. Rehabilitations-Zentrum) erfolgen. 

Die Dokumentation des Aufenthalts in den Entlassungspapieren beinhaltet Informationen 

für den Patienten selbst, sowie eventuell weiterbehandelnde Gesundheitsdienstleister 

oder Pflegedienste. Somit setzt sich die Dokumentation aus einer „ärztlichen“ 

und einer „pflege-relevanten“ Komponente zusammen. 

3.1.2 Ergebnisse bei Erfolg 

Die ärztlichen und pflege-relevanten Entlassungsinformationen liegen in Form von 

CDA Dokumenten vor. Die CDA Dokumente sind sowohl zum Implementierungsleitfaden 

„CDA Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen“ als auch zu diesem 

Implementierungsleitfaden konform. 

Die Dokumente sind bereit in ein ELGA Dokumentenregister eingebracht zu werden. 

3.1.3 Vorbedingungen und Voraussetzungen 

� Krankenhausinformationssystem ist bereit CDA Dokumente konform zu den 

Implementierungsleitfäden herzustellen 


3.1.4 Akteure 

� Für die Pflege-Entlassungsdokumentation 

o Diktierender Arzt 

o Vidierender Arzt 

� Für die Pflege-Entlassungsdokumentation 

o Pflege-Personal 

� Krankenhausinformationssystem 

3.1.5 Auslöser/Trigger 

� Patient wird nach einem stationären Aufenthalt entlassen 

3.1.6 Relevanz zum vorliegenden Dokument 

Das vorliegende Dokument behandelt nur den ärztlichen Teil der Entlassungsinformationen. 

Für die Pflege-Entlassungsinformationen sehen Sie bitte das entsprechende Addendum. 


3.2 Anwendungsfall ENTL02: „Entlassung aus dem ambulanten 

Bereich einer Krankenanstalt“ 

3.2.1 Allgemeines 

Dieser Anwendungsfall beschreibt die Entlassung eines Patienten nach einem ambulanten 

Aufenthalt in einer Krankenanstalt. 

Dieser Anwendungsfall wurde noch nicht beschrieben. 

3.2.2 Stand der Harmonisierung 

Der gesamte Bereich der Dokumentation der Entlassung aus dem ambulanten Bereich 

wurde noch nicht behandelt. 

Weitere Vorgehensweise: 

1) Behandlung dieses gesamten Themas analog zur Aufarbeitung der ärztlichen Dokumentation 

in ELGA CDA Harmonisierungsphase 3. 


4 Administrative Daten (CDA Header) 

Dieses Kapitel basiert auf dem entsprechenden Kapitel im Implementierungsleitfaden 

„CDA Dokumente für das österreichische Gesundheitswesen“ [CDADOK] und 

beschreibt die darüber hinausgehenden Spezifikationen zum Thema „Entlassungsinformationen 

(Ärztlich)“. 

4.1 Dokumentenstruktur 

4.1.1 Elemente ohne spezielle Vorgaben 

Bemerkung zum Stand der 


Vorgaben abgeleitet vom Implementierungsleitfaden 

“CDA Dokumente für das österreichische Gesundheitswesen“ 

[CDADOK] 

Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben: 

� XML Metainformationen 

� Wurzelelement 

� Hoheitsbereich („realmCode“) 

� Dokumentformat („typeId“) 

� Dokumenten-Id („id”) 

� Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“) 

� Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“) 

� Sprachcode des Dokuments („languageCode“) 

Es gelten daher die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens 

“CDA Dokumente für das österreichische Gesundheitswesen“ [CDADOK]. 


4.1.2 Elemente mit speziellen Vorgaben 

4.1.2.1 ELGA Kernanwendungs-Kennzeichnung („templateId“) 

Bemerkung zum Stand der Harmonisierung Element vollständig definiert 

4.1.2.1.1 Spezielle Vorgaben für Entlassungsinformationen 

Die templateId-Elemente für alle Kernanwendungen sind unter einer Wurzel-OID organisiert, 

unter der alle weiteren OIDs für Belange der Kernanwendungen hierarchisch 

organisiert sind: 

OID Bedeutung 

.1 ELGA Kernanwendungskennzeichnung 

.1.1 CDA Dokument für das österreichische Gesundheitswesen 

.1.1.10 Addendum „Entlassungsinformationen“ 

.1.1.10.1 Addendum „Entlassungsinformationen“ (Ärztlich) 

.1.1.10.2 Addendum „Entlassungsinformationen“ (Pflege) 

.1.1.20 Addendum „Labor“ 

.1.1.30 Addendum „Radiologie“ 

4.1.2.1.2 Befüllungsvorschrift 

Die OID des vorliegenden Implementierungsleitfadens ist im @root Attribut des Elements 

anzugeben. 

 

Mit Angabe dieses Elements wird ausgesagt, dass das vorliegende CDA-Dokument 

zu diesem Implementierungsleitfaden konform ist. Ein Dokument, welches dem vorliegenden 

Implementierungsleitfaden folgt, muss auch dem übergeordneten Implementierungsleitfaden 

„CDA Dokumente im Österreichischen Gesundheitswesen“ 

[CDADOK] folgen. 


4.1.2.2 Titel des Dokuments („title“) 



Der Titel des Dokuments ist für den lesenden Dokumentempfänger das sichtbare 

Element. Dieser wird nicht dem Attribut displayName des Elements code entnommen, 

sondern dem (verpflichtenden) Element „title“. 

Da Entlassungsdokumente in ihrem code-Element nicht zwischen „vorläufigen“ oder 

„endgültigen“ Fassungen von Entlassungsdokumenten unterscheiden, soll der Titel 

auch die darüber hinausgehende Zusatzinformation, wie „vorläufig“ o.ä. beinhalten. 

Siehe hierzu auch Kapitel 4.1.2.3, „Dokumentenklasse (“code”)“. 


Angabe des Titels des Entlassungsdokuments in der in der erstellenden Einrichtung 

üblichen Form. 

Kann zusätzlich Hinweise zum Dokumentstatus („vorläufig“, …) oder Abteilungen 

inkludieren. 

Beispiele: 

� „Vorläufiger Entlassungsbrief der gynäkologischen Abteilung“ 

� „Kurzentlassungsbrief“ 

� „Entlassungsbrief der chirurgischen Abteilung“ 

� „Entlassungsbrief“ 


4.1.2.3 Dokumentenklasse (“code”) 


Bei den in der österreichischen Praxis entstehenden Entlassungsdokumenten wird 

grundsätzlich zwischen endgültigen Entlassungsinformationen und vorläufigen bzw. 

Kurzentlassungsinformationen unterschieden. Des Weiteren werden auch fachbezogene 

Entlassungsinformationen (z.B: „Entlassungsbrief der gynäkologischen Abteilung“) 

ausgegeben. 

Internationale LOINC Codeliste zur Codierung der Dokumentklasse: 

Code Dokumenten-Typ Deutsche Bezeichnung 

34133-9 Summarization of 

Episode Note 

18842-5 Discharge 

summarization note 









18761-7 Transfer summarization 

note 


note 


note 

18733-6 Ambulatory visit 

note 

Zusammenfassung der 

Behandlungsepisode 

Zusammenfassung bei 

Entlassung 


Entlassung 


Entlassung 


Entlassung 


Entlassung 


Verlegung 


Verlegung 


Verlegung 

Bericht über ambulanten 

Besuch 

Berufsgruppe 

Umgebung 

Heilberufler Beliebige Versorgungseinrichtung 


Arzt Beliebige Versorgungseinrichtung 

Pflegedienst Beliebige Versorgungseinrichtung 

Heilberufler Krankenhaus 

Arzt Krankenhaus 


Arzt Beliebige Versorgungseinrichtung 

Pflegedienst Beliebige Versorgungseinrichtung 

Beliebige Versorgungseinrichtung 



Alle ärztlichen Entlassungsdokumente aus dem stationären Bereich werden unabhängig 

von Inhalt, ausstellender Abteilung oder Status („vorläufig“ oder „ordentlich“) 

mit dem folgenden LOINC Code codiert: 

11490-0 „Entlassungsbrief aus stationärer Behandlung (Arzt)“ 

(ohne Einschränkung auf die Umgebung) 


Folgendes Element muss daher als ClinicalDocument/code-Element angegeben 

werden: 

 

: 

 

: 


4.1.2.4 Versionierung der Dokumente 



Die Entlassungsinformationen sehen eine Versionierung ihrer Dokumente vor. 

Daher wird die Optionalität dieser Elemente von [O] auf [R] angehoben. 

Die Elemente „setId“ und „versionNumber“ müssen daher gemäß den Vorgaben des 

entsprechenden Kapitels des Implementierungsleitfadens “CDA Dokumente für das 

österreichische Gesundheitswesen“ [CDADOK] angegeben werden. 

Hinweis: Auch die erste Version eines Dokuments muss diese Elemente enthalten, 

damit der Versionierungsmechanismus für weitere Versionen funktioniert. 


4.2 Teilnehmende Parteien 

4.2.1 Elemente ohne spezielle Vorgaben 

Bemerkung zum Stand der 


Vorgaben abgeleitet vom Implementierungsleitfaden 

“CDA Dokumente für das österreichische Gesundheitswesen“ 

[CDADOK]. 

Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben: 

� Patient („recordTarget/patientRole“) 

� Verfasser des Dokuments („author“) 

� Personen bei der Dateneingabe („dataEnterer“) 

� Verwahrer des Dokuments („custodian“) 

� Beabsichtigte Empfänger des Dokuments 

(„informationRecipient“) 

� Rechtlicher Unterzeichner („legalAuthenticator“) 

� Weitere Unterzeichner („authenticator“) 

Es gelten daher die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens 



4.2.2 Elemente mit speziellen Vorgaben 

4.2.2.1 Weitere Beteiligte („participants“) 


In der ärztlichen Entlassungsinformation ist verpflichtend die Angabe eines „Ansprechpartners“ 

vorgesehen. Dieser ist mit vollständiger Kontaktadresse inklusive 

Telefonnummer anzugeben. 

Zweck dieser Information ist es, etwaige Anfragen der Dokumentempfänger an den 

Dokumentersteller zu kanalisieren. Es obliegt der Organisation des Dokumenterstellers, 

diese Information gemäß ihrer eigenen Richtlinien zu befüllen. 


Opt Art des Beteiligten 

[R] Fachlicher Ansprechpartner 

[O] Einweisender Arzt 

[O] Hausarzt 

[O] Notfall-Kontakt 

[O] Angehörige 

[O] Versicherter/Versicherung 

In Entlassungsdokumenten ist ein fachlicher Ansprechpartner verpflichtend anzugeben. 

Insbesondere ist darauf zu achten, dass bei dem Kontakt auch mindestens 

eine Telefonnummer angegeben ist. 

Alle anderen möglichen Beteiligten können optional angegeben werden. 

Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens 

„CDA Dokumente für das österreichische Gesundheitswesen“ [CDADOK]. 


4.3 Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung 

4.3.1 Service Events („documentationOf/serviceEvent“) 


4.3.1.1 Spezielle Vorgaben für Entlassungsinformationen 

Da die angegebenen Gesundheitsdienstleistungen in die XDS-Metadaten übernommen 

werden, stellen sie die einzigen (rein) medizinischen Informationen zum Dokument 

im Dokumentenregister dar. Sie können daher in Folge für Suche und Filterung 

verwendet werden, und erleichtern mitunter die Navigation in der Krankengeschichte 

des Patienten. 

Grundsätzlich würde eine sinnvolle Befüllung dieses Felds von den Informationsempfängern 

gewünscht werden, da dies die Optionen für Suche und Filtern erweitert. 

Allerdings hängen die Sinnhaftigkeit und der Nutzen von angegebenen Gesundheitsdienstleistungen 

entscheidend von der eingesetzten Codeliste ab. Automatisierte 

Codierung durch Eintrag der ohnehin vorhandenen MEL-Elemente 2 kann derzeit 

zwar von den Dokumenterstellern geliefert werden, wurde aber von den Dokumentempfängern 

als zu wenig aussagekräftig erachtet. 

Zum Zeitpunkt der Erstellung dieser Spezifikation konnte keine geeignete Codeliste 

zum Codieren von Gesundheitsdienstleistungen gefunden werden. Die vorläufige 

Entscheidung lautet daher, dieses Element nicht zu nutzen und mit einem fixen Wert 

zu befüllen. 

Die zu verwendende Codeliste folgt dem folgenden OID-Aufbau: 

OID Bedeutung 

.2 Codelisten 

2 Katalog Medizinischer Einzelleistungen 


.2.1 Allgemeine Codelisten 

.2.1.1 Liste der Sektionen 

.2.2 Kernanwendungsspezifische Codelisten 

.2.2.10 Codelisten für Entlassungsinformationen 

.2.2.10.1 Entlassungsinformationen serviceEvents 


Es wird der fixe Wert „IMP“ („Behandlung im Rahmen eines stationären Aufenthalts“) 

aus der Codeliste „serviceEvents“ der Entlassungsinformationen angegeben. 

Das ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent-Element muss daher wie folgt 

angegeben werden: 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


4.4 Bezug zu vorgehenden Dokumenten 

Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten daher die Vorgaben des 

entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfaden „CDA Dokumente für das 

österreichische Gesundheitswesen“ [CDADOK]. 

4.5 Einverständniserklärung 

Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten daher die Vorgaben des 

entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „CDA Dokumente für das 

österreichische Gesundheitswesen“ [CDADOK]. 


4.6 Informationen zum Patientenkontakt 

4.6.1 Encounter („componentOf/encompassingEncounter“) 


4.6.1.1 Spezielle Vorgaben für Entlassungsinformationen 

Das Element für den Patientenkontakt erhält im Rahmen der Kernanwendung „Entlassungsinformationen“ 

derzeit die Bedeutung des „Stationären Aufenthalts“. 

4.6.1.1.1 Optionalität des encompassingEncounter Elements 

Optionalität geändert auf [R]. 

Das Element ist gemäß den Vorgaben des entsprechenden Kapitels des Implementierungsleitfadens 

„CDA Dokumente für das österreichische Gesundheitswesen“ 

[CDADOK] unbedingt anzugeben. 

4.6.1.1.2 id 

Optionalität geändert auf [R]. 

Bei einem Aufenthalt ist verpflichtend die Aufenthaltszahl anzugeben. 

4.6.1.1.3 code 

Die derzeitige Fassung des Implementierungsleitfadens berücksichtigt nur die Entlassung 

aus dem stationären Bereich. 

Als Code ist derzeit fix „IMP“ anzugeben: 

 


4.6.1.1.4 effectiveTime 

Start- und Endedatum des Aufenthalts. 

Im Mindesten muss das Datum angegeben werden. Optional kann zusätzlich die Zeit 

angegeben werden. 

4.6.1.1.5 responsibleParty 

Als verantwortliche Person muss 

oder 

im Falle einer Entlassung aus einer Abteilung eines Krankenhauses, 

der Vorstand der entlassenden Abteilung 

im Falle einer Entlassung aus einer eigenständigen Organisation, 

der Ärztliche Direktor der Organisation 

angegeben werden. 

4.6.1.1.6 location 

Die „Organisationsdaten des Aufenthalts“ muss die entlassende Organisation darstellen. 

Diese Organisation ist mit einer ID aus dem GDA-Index versehen. 

Ein hierarchischer Aufbau der Organisation ist erlaubt. Die rekursive Anordnung der 

Organisationen muss die entlassende Organisation beinhalten. 

Im Falle von Krankenhäusern mit Abteilungen wird empfohlen, sowohl die entlassende 

Abteilung als auch das Krankenhaus (üblicherweise die „entlassende Organisation“ 

im Sinne des GDA-Index) hierarchisch anzugeben. 

Granularität des Organisation-Elements der entlassenden Organisation 

� id 

o Optionalität geändert auf [R]. 

o Mindestanforderung: ID aus dem GDA-Index 

o Optionale IDs: 

� DVR 

� ATU 


� name 

� telecom 

� addr 

� Bankverbindung (BLZ, KtoNr) 

o Mindestanforderung: Name der Organisation als Textzeile 


o Mindestanforderung: tel 

o Empfohlen: tel, fax, mailto, http 


o Mindestanforderung: Variante 1 „Nur Textzeile“ 

o Empfohlen: Strukturiert gemäß Variante 2 oder 3 

� standardIndustryClassCode 


o Mindestanforderung: Markierung als GDA im Sinne des GDA-Index 

Granularität aller anderen Organisation-Elemente (z.B: Abteilungen, KH-Träger, …) 

Im Falle einer hierarchischen Anordnung von Organisations-Elementen gelten für alle 

anderen Organisations-Elemente, außer der entlassenden Organisation, die Standardvorgaben 

aus dem Implementierungsleitfadens „CDA Dokumente für das österreichische 

Gesundheitswesen“ [CDADOK]. 


5 Medizinische Inhalte (CDA Body) 

Dieses Kapitel beschreibt die Sektionen des CDA Body, welche in den Dokumenten 

zur Kernanwendung „Entlassungsinformationen (Ärztlich)“ vorkommen sollen bzw. 

müssen. 

5.1 Überblick 

5.1.1 Sektionen und Reihenfolge der CDA Body - Dokumentstruktur 

Dieses Kapitel zeigt einen Überblick über Optionalitäten und den Stand der Harmonisierung 

der Sektionen der CDA Body - Dokumentstruktur. 

Die Reihenfolge der Sektionen in einem CDA Body kann zwar prinzipiell frei gewählt 

werden, allerdings stellen die meisten Visualisierungsroutinen die Sektionen in genau 

der Reihenfolge dar, in der sie im CDA Body angeordnet sind. Daher ist die Reihenfolge 

der Sektionen zwar nicht „technisch“ aber „semantisch“ relevant. 

Da die empfangenden GDAs die medizinischen Informationen in einer bestimmten 

Reihenfolge erwarten, ist diese erwartete Reihenfolge bereits in der CDA Struktur zu 

berücksichtigen. 

Dieser Implementierungsleitfaden schreibt daher auch die Reihenfolge vor, in 

der die Sektionen im CDA angegeben werden müssen. 

In diesem Kapitel sind die möglichen Sektionen in der vorgeschriebenen Reihenfolge 

dargestellt. 

. 


5.1.2 Tabellarische Darstellung der Sektionen 

Opt Sektion Kap Pos Stand 

[O] Brieftext 5.4.1 1 OK 

[R] Aufnahmegrund 

LeitfadenAddendum_ELGA_CDA_Entlassungsinformationen_Ärztlich_1.00 33/69 

Epikrise 

5.2.2 2 OK 

[R] Diagnose bei Entlassung 5.2.3 3 OK 

[R] 3 Letzte Medikation 5.2.4 4 OK 

[R] 4 Empfohlene Medikation 5.2.5 5 OK 

[R] Weitere empfohlene Maßnahmen 

(inkl. Termine, Kontrollen, Wiederbestellung) 

5.2.6 6 OK 

[O] Maßnahmen, Behandlungen, Prozeduren 5.2.7 7 OK 

[O] Zusammenfassung des Aufenthalts 5.2.8 9 OK 

[O] Abschließende Bemerkungen 5.4.2 10 OK 

[O] Erhobene Befunde 

[O] Allergien und Medikamentenunverträglichkeiten 

Sekundäre Sektionen 

5.3.1 12 OK 

5.3.2 

13 OK 

[O] Frühere Erkrankungen 5.3.3 14 OK 

[O] Medikation bei Einweisung 5.3.4 15 OK 

[O] Verabreichte Medikation während des Aufenthalts 

[RO] Patientenverfügungen und andere juridische 

Dokumente 

5.3.5 16 OK 

5.3.6 17 OK 

[O] Beilagen 5.3.7 18 OK 

Tabelle 1: Überblick und Reihenfolge der Sektionen 

3 Kann entfallen bei Entlassungen in den niedergelassenen Bereich 

4 Kann entfallen bei Entlassungen zu anderen Krankenhäusern oder Anstalten

5.2 Primäre Sektionen 

Dieser erste Teil der Medizinischen Sektionen behandelt die wichtigsten (primären) 

medizinischen Informationen, die seitens der niedergelassenen Ärzte gewünscht 

werden. 

Diese Informationen werden auch „Epikrise“ genannt. 

5.2.1 Epikrise 

„Eine Epikrise sollte die wichtigsten Angaben zur durchgeführten Anamnese, 

Diagnostik, den Diagnosen, der empfohlenen Medikation und eventuell zur 

Prognose enthalten.“ 

Definition des Begriffs laut Wikipedia: http://de.wikipedia.org/wiki/Epikrise 

Die Epikrise ist eine „umfassende“ Überschrift, über die bereits bestehenden Sektionen: 

o Aufnahmegrund 

o Diagnose bei Entlassung 

o Empfohlene Medikation 

o Weitere empfohlene Maßnahmen 

o Maßnahmen, Behandlungen, Prozeduren 

� Termine, Kontrollen, Wiederbestellung (Untersektion) 

� Entlassungszustand (Untersektion) 

o Zusammenfassung des Aufenthalts 

Die Sektionen der Epikrise sollen zu oberst im CDA stehen und so kurz wie möglich 

gehalten sein. 

Die Darstellung dieser Sektionen soll wenn möglich, auf der ersten Seite des Entlassungsdokuments 

Platz finden (außer der „Zusammenfassung des Aufenthalts“). 

Alle weiteren Sektionen folgen nach der Epikrise auf den Folgeseiten. 


5.2.2 Aufnahmegrund 


5.2.2.1 Überblick 

Titel der Sektion Aufnahmegrund 

Definition dieser Sektion Der Grund der Einweisung. Beschreibung der Symptome, 

Verdachtsdiagnosen, etc. 

Codierung der Sektion 

code 

displayName 

codeSystem 

codeSystemName 

Optional können auch Verdachtsdiagnosen in ICD-10 codiert 

beigelegt werden. 

42349-1 

„Grund für die Überweisung/Einweisung“ 5 

2.16.840.1.113883.6.1 

LOINC 

TemplateId ELGA: .3.5 

IHE PCC: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1 

Optionalität der Sektion [R] 

Optionalität Level 3 [O] 

Codeliste ICD-10 

Die Sektion soll immer im Entlassungsbrief enthalten sein. Wenn die Informationen 

darin aus Gründen des Datenschutzes nicht in den Entlassungsbrief gelangen sollen, 

oder keine Informationen diesbezüglich vorhanden sind, so wird dies als Standard- 

Text in der Sektion vermerkt (z.B.: „Aufnahmegrund wird nicht bekannt gegeben“). 

Codierte Diagnosen in ICD-10 können optional mit angegeben werden. Für die genaue 

Bezeichnung der ICD-10 Codeliste sehen Sie bitte Anhang 7.2, „OID der ICD- 

10 Codeliste“. 

5 Engl: „Reason of referral“ 


5.2.3 Diagnose bei Entlassung 



Titel der Sektion Entlassungsdiagnosen 

ODER 

Diagnosen bei Entlassung 

Definition dieser Sektion In dieser Sektion soll die Liste der während des Aufenthalts 

erhobenen Diagnosen angeführt werden. 


code 

displayName 

codeSystem 


Unterscheidung zwischen „abgeschlossenen“ und „noch 

offenen“ Diagnosen. 

11535-2 

„Diagnosen bei Entlassung“ 6 

2.16.840.1.113883.6.1 

LOINC 




Codeliste In der für die Spitäler verpflichtenden Codierung 

(z.B.: ICD-10) 

Die Sektion soll verpflichtend im Entlassungsbrief enthalten sein. Wenn die Informationen 

darin aus Gründen des Datenschutzes nicht in den Entlassungsbrief gelangen 

sollen oder keine Informationen diesbezüglich vorhanden sind, so wird dies als Standard-Text 

in der Sektion vermerkt (z.B.: „Keine Diagnosen angegeben“). 

Codierte Diagnosen in der für die Spitäler verpflichtenden Codierung (z.B.: ICD-10) 

können optional mit angegeben werden. Für die genaue Bezeichnung der ICD-10 

Codeliste sehen Sie bitte Anhang 7.2, „OID der ICD-10 Codeliste“. 

6 Engl: „Hospital Discharge DX“ 


Die Bezeichnung der Sektion ist unbedingt einzuhalten. Es darf beispielsweise nicht 

„Diagnose“ allein angegeben werden, da diese Bezeichnung zu ungenau ist. 

Eine Trennung in Hauptdiagnosen und Nebendiagnosen muss nicht vorgenommen 

werden. Die Reihenfolge der angegeben Diagnosen bestimmt in der Regel die medizinische 

„Wichtigkeit“ und wird von niedergelassenen Ärzten so wahrgenommen. 

5.2.3.1.1 Optionalität der Codierung der Diagnosen 

Liegen die Diagnosen codiert im Dokument vor (CDA Level 3), so wäre damit die 

Möglichkeit geschaffen, diese automatisiert in ein Folgesystem (z.B.: Arztpraxissoftware-System 

des empfangenden niedergelassenen Arztes) zu übernehmen. 

Der Grund, warum in dieser Fassung des Implementierungsleitfadens, die Optionalität 

der Codierung der Diagnosen dennoch mit „optional“ angegeben wird, liegt darin, 

dass 

1. … die Codierung der Diagnosen im Spital Pflicht zwar Pflicht ist, der angegebene 

ICD-10 Code aber oft nicht treffend ist 

2. … dadurch die derzeitige Meinung der niedergelassenen Ärzte ist, dass sie 

diese Codierung nicht benötigen 

3. … und die Codierung von Arztpraxissoftware derzeit nur äußerst selten 

übernommen wird. 

Trotz der gegenwärtigen Situation ist die Codierung der Diagnosen in Level 3 empfohlen. 

Welche Codeliste dafür sinnvoll verwendet wird könnten zukünftige Harmonisierungsinitiativen 

zeigen. Neben der ICD-10 Codierung (die ob Ihrer Tauglichkeit 

nicht unumstritten ist) gibt es auch andere internationale (ICPC-2, SNOMED CT, …) 

und nationale (RC-Code) Codelisten, die für eine Codierung in Frage kommen. 


5.2.4 Letzte Medikation 



Titel der Sektion Letzte Medikation 

Definition dieser Sektion Die zuletzt im Spital gegebene Medikation. 


code 

displayName 

codeSystem 


10160-0 

„Derzeitige Medikation“ 7 

2.16.840.1.113883.6.1 

LOINC 


Optionalität der Sektion [R] bei Entlassungsbrief an andere Krankenhäuser oder 

Anstalten 

Optionalität Level 3 [RO] 

[O] Kann entfallen bei Entlassung in den niedergelassenen 

Bereich. In diesem Fall muss „Empfohlene Medikation“ 

angegeben sein. 

Level 3 Struktur gemäß Kernanwendung „e-Medikation“ 

Codeliste Gemäß Kernanwendung „e-Medikation“ 

Die Sektion kann bei einer Entlassung in den niedergelassenen Bereich entfallen, da 

die niedergelassenen Ärzte diese Information nicht benötigen. Dieser Beschluss beruht 

auf entsprechenden Aussagen der österreichischen Ärztekammer, sowie aus 

Erhebungen unter niedergelassenen Ärzten im Rahmen von Projekten der GESPAG 

und Telekom Austria. 

Sollte die Sektion entfallen, muss allerdings auf alle Fälle die Sektion „Empfohlene 

Medikation“ angegeben werden (siehe Kapitel 5.2.5, „Empfohlene Medikation“). 

7 Engl: „History of medication use“ 


Wenn die Sektion gemäß obiger Konvention im Entlassungsbrief enthalten sein soll, 

und die Informationen darin aus Gründen des Datenschutzes nicht in den Entlassungsbrief 

gelangen sollen, oder keine Informationen diesbezüglich vorhanden sind, 

so wird dies als Standard-Text in der Sektion vermerkt (z.B.: „Keine Medikation angegeben“). 


5.2.5 Empfohlene Medikation 



Titel der Sektion Empfohlene Medikation 

Definition dieser Sektion Die empfohlene weitere Medikation nach der Entlassung. 


code 

displayName 

codeSystem 


10183-2 

„Medikation bei Entlassung“ 8 

2.16.840.1.113883.6.1 

LOINC 


Optionalität der Sektion [R] bei Entlassungsbrief in den niedergelassenen Bereich 

Optionalität Level 3 [RO] 

[O] Kann entfallen bei Entlassung an andere Krankenhäuser 

oder Anstalten. In diesem Fall muss „Letzte Medikation“ 

angegeben sein. 



Die Sektion kann bei einer Entlassung an andere Krankenhäuser oder Anstalten entfallen. 

Sollte die Sektion entfallen, muss allerdings auf alle Fälle die Sektion „Letzte 

Medikation“ angegeben werden (siehe Kapitel 5.2.4, „Letzte Medikation“). 

Wenn die Sektion gemäß obiger Konvention im Entlassungsbrief enthalten sein soll, 

und die Informationen darin aus Gründen des Datenschutzes nicht in den Entlassungsbrief 

gelangen sollen, oder keine Informationen diesbezüglich vorhanden sind, 

so wird dies als Standard-Text in der Sektion vermerkt (z.B.: „Keine Medikation angegeben“). 

8 Engl: „Hospital discharge medications“ 


5.2.6 Weitere empfohlene Maßnahmen 



Titel der Sektion Weitere empfohlene Maßnahmen 

Definition dieser Sektion Weitere Therapieempfehlungen nach der Entlassung 

(außer Medikation). 


code 

displayName 

codeSystem 


18776-5 

„Behandlungsplan“ 9 

2.16.840.1.113883.6.1 

LOINC 


IHE PCC: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.31 


Optionalität Level 3 [N] 

Codeliste - 

Die Sektion soll verpflichtend im Entlassungsbrief enthalten sein. Wenn die Informationen 

darin aus Gründen des Datenschutzes nicht in den Entlassungsbrief gelangen 

sollen oder keine Informationen diesbezüglich vorhanden sind, so wird dies als Standard-Text 

in der Sektion vermerkt (z.B.: „Keine weiteren empfohlenen Maßnahmen“). 

Des Weiteren soll diese Sektion falls vorhanden die im Folgenden beschriebenen 

Untersektionen enthalten. 

9 Engl: „Treatment plan“ 


5.2.6.2 Untersektion „Termine, Kontrollen, Wiederbestellung“ 

Titel der Untersektion Termine, Kontrollen, Wiederbestellung 

Definition dieser Sektion Auflistung weiterer Behandlungstermine, Kontrollen und 

Wiederbestellungen. 


code 

displayName 

codeSystem 


TERMIN 

„Termine, Kontrollen, Wiederbestellung“ 

.2.1.1 

ELGA Codelisten / Allgemein / Sektionen 

TemplateId ELGA: .3.9.1 

Optionalität der Sektion [RO] 


Codeliste - 

5.2.6.3 Untersektion „Entlassungszustand“ 

Titel der Untersektion Entlassungszustand 

Definition dieser Sektion Informationen zu Belastbarkeit und Arbeitsunfähigkeit 


code 

displayName 

codeSystem 


47420-5 

„Entlassungszustand“ 10 

2.16.840.1.113883.6.1 

LOINC 


IHE PCC: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.17 

Optionalität der Sektion [RO] 


Codeliste - 

10 Engl: „Functional status assessment“ 


5.2.7 Maßnahmen, Behandlungen, Prozeduren 



Titel der Sektion Maßnahmen, Behandlungen, Prozeduren 

Definition dieser Sektion Kurzbeschreibung sämtlicher während des Aufenthalts 

durchgeführten Maßnahmen, wie OPs, Eingriffe oder 

sonstige Maßnahmen. 


code 

displayName 

codeSystem 


29554-3 

„Prozeduren“ 11 

2.16.840.1.113883.6.1 

LOINC 


Optionalität der Sektion [O] 


Codeliste - 

Diese Sektion ist Teil der Epikrise, und sollte daher kurz und prägnant geschrieben 

sein. Lange Beschreibungen (OP-Berichte, etc.) werden in Sektion „Erhobene Befunde“ 

(siehe Kapitel 5.3.1) abgelegt. 

11 Engl: „Procedures“ 


5.2.8 Zusammenfassung des Aufenthalts 



Titel der Sektion Zusammenfassung des Aufenthalts 

Definition dieser Sektion Kurzbeschreibung des Verlaufs des stat. Aufenthaltes 

(Dekurs). 


code 

displayName 

codeSystem 


8648-8 

„Zusammenfassung des Aufenthalts“ 12 

2.16.840.1.113883.6.1 

LOINC 


IHE PCC: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.5 



Codeliste - 

Der Grund für die Optionalität [O] dieser Sektion liegt darin, da es Fachbereiche gibt, 

wo grundsätzlich keine Zusammenfassung erstellt wird. 

Diese Beschreibung ist Teil der Epikrise und sollte nur angegeben werden, wo dies 

durch die Länge des Briefes unbedingt notwendig ist. 

Falls eine Zusammenfassung angegeben ist, sollte sie möglichst kurz und prägnant 

verfasst sein. 

12 Engl: „Hospital course“ 


5.3 Sekundäre Sektionen 

Dieser zweite Teil der Medizinischen Sektionen behandelt die sekundären medizinischen 

Informationen, die seitens der niedergelassenen Ärzte gewünscht werden. 

Die sekundären Informationen können optional folgende Sektionen beinhalten: 

o Erhobene Befunde 

o Allergien und Medikamentenunverträglichkeiten 

o Frühere Erkrankungen (Anamnese) 

o Medikation bei Einweisung 

o Verabreichte Medikation während des Aufenthalts 

o Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente 

o Beilagen 


5.3.1 Erhobene Befunde 



Titel der Sektion Erhobene Befunde 

Definition dieser Sektion Ein Befund ist die Dokumentation einer diagnostischen 

Maßnahme oder einer Konsultation. 


code 

displayName 

codeSystem 


Diese Sektion enthält selbst keine Daten, sondern beinhaltet 

Untersektionen zur Aufnahme der eigentlichen Befund-Informationen. 

11493-4 

„Zusammenfassung der Befunde bei Entlassung“ 13 

2.16.840.1.113883.6.1 

LOINC 


IHE PCC: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.29 



Codeliste - 

Als „Befund“ gelten nicht nur typische diagnostische Befunde (Laborbefunde, Radiologiebefunde, 

…), sondern jegliche Dokumentationen von diagnostischen Maßnahmen 

oder Konsultationen (OP-Berichte, etc). 

Die Sektion „Erhobene Befunde“ enthält selbst keine Daten sondern wird mit 3 (jeweils 

optionalen) und codierten Untersektionen ausgestattet, welche in den folgenden 

Kapiteln beschrieben sind. 

13 Engl: „Hospital discharge studies summary“ 


5.3.1.2 Untersektion „Auszüge aus erhobenen Befunden“ 

Titel der Untersektion Auszüge aus erhobenen Befunden 

Definition dieser Sektion Beinhaltet Auszüge von Befunden in narrativer Form. 


code 

displayName 

codeSystem 


BEFERH 

„Auszüge aus erhobenen Befunden“ 

.2.1.1 





Codeliste - 

Diese Sektion sollte möglichst kurz gehalten werden. Welche Auszüge von welchen 

Befunden an dieser Stelle in das Dokument eingebettet werden, muss vom erstellenden 

Arzt explizit ausgewählt werden. Diese Sektion soll diejenigen Informationen 

beinhalten, die der Nachbehandler unbedingt sehen muss. 

5.3.1.3 Untersektion „Beigelegte erhobene Befunde“ 

Titel der Untersektion Beigelegte erhobene Befunde 

Definition dieser Sektion Beinhaltet Verweise (wie Literaturverweise) auf Befunde, 

die im Zuge des Aufenthalts erstellt wurden. 


code 

displayName 

codeSystem 


BEFBEI 

„Beigelegte erhobene Befunde“ 

.2.1.1 




Optionalität Level 3 [R] 

Codeliste - 


Beinhaltet Verweise (wie Literaturverweise) auf Befunde, die im Zuge des Aufenthalts 

erstellt wurden. 

Alle Dokumente, auf die verwiesen wird, müssen erreichbar sein. Entweder sind sie 

bereits im Dokumentenregister eingebracht, oder Sie müssen gemeinsam mit dem 

Entlassungs-Dokument eingebracht werden. 

Das zulässige Dokumentformat ist beschränkt auf CDA und PDF.a. 

Der Verweis auf die Dokumente wird über Level 3 - Strukturen vorgenommen. Es 

gelten daher die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens 


5.3.1.4 Untersektion „Ausstehende Befunde“ 

Titel der Untersektion Ausstehende Befunde 

Definition dieser Sektion Beinhaltet die Hinweise auf noch ausstehende Befunde in 

narrativer Form als Information für den Dokumentempfänger. 


code 

displayName 

codeSystem 


BEFAUS 

„Ausstehende Befunde“ 

.2.1.1 





Codeliste - 

In vorläufigen Entlassungsdokumenten sind oftmals noch nicht alle Befunde ausformuliert. 

Diese Sektion dient dazu, die noch ausstehenden Befunde als Information 

für den Dokumentempfänger bekanntzugeben. Dabei soll ein kurzer Vermerk pro 

ausstehenden Befund angegeben werden. 

Diese Sektion wird meist in den „vorläufigen“ Entlassungsinformationen Anwendung 

finden und sollte in abgeschlossenen Entlassungsdokumenten nicht mehr vorkommen 

(da in abgeschlossener Dokumentation alle Befunde bereits vorhanden sein 

sollen). 


5.3.2 Allergien und Medikamentenunverträglichkeiten 



Titel der Sektion Allergien und Medikamentenunverträglichkeiten 

Definition dieser Sektion Beschreibung der Allergien und Medikamentenunverträglichkeiten 

und deren beobachteten Nebenwirkungen. 


code 

displayName 

codeSystem 


48765-2 

„Allergien, Nebenwirkungen, Gefahren“ 14 

2.16.840.1.113883.6.1 

LOINC 


XDS PCC: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.13 



Codeliste Level 3 Struktur gemäß zukünftiger Patient Summary 

Spezifikation 

Die Sektion „Allergien und Medikamentenunverträglichkeiten“ wird international als 

äußerst wichtig erachtet und findet sich in der Regel als verpflichtende Sektion in diversen 

internationalen Spezifikationen. 

Ebenfalls ist diese Sektion in der Regel in einem „Patient Summary“ vorzufinden. 

Das ist äußerst sinnvoll(!!), da diese äußerst wichtigen Informationen am Anfang jeder 

Behandlung automatisch vom Patient Summary bezogen werden können, und 

bei der Entlassungsbriefschreibung ebenfalls automatisiert angeführt werden können. 

Der automatisierte Bezug und Weiterverarbeitung dieser Informationen erfordert eine 

Level 3 Codierung. 

14 Engl: „Allergies, adverse reactions, alerts“ 


Der anzuwendende Level 3 Struktur und die zu verwendenden Codelisten ist aus der 

Spezifikation für das „Patient Summary“ zu beziehen. 

Hinweis: Eine österreichische Spezifikation für das „Patient Summary“ ist derzeit 

nicht verfügbar. Internationale Spezifikationen wie beispielsweise das IHE „Content 

Profil „XDS-MS „Discharge Summary“ beschreiben diese Sektion allerdings bereits 

ausführlich. 


5.3.3 Frühere Erkrankungen 



Titel der Sektion Frühere Erkrankungen 

Definition dieser Sektion Anamnese des Patienten, Liste der bisherigen Krankheiten. 


code 

displayName 

codeSystem 


11348-0 

„Frühere Erkrankungen“ 15 

2.16.840.1.113883.6.1 

LOINC 


XDS PCC: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.8 



Codeliste Level 3 Struktur gemäß zukünftiger Patient Summary 

Spezifikation 

Die Sektion „Frühere Erkrankungen“ wird international als äußerst wichtig erachtet 

und findet sich in der Regel als verpflichtende Sektion in diversen internationalen 

Spezifikationen. 





Der automatisierte Bezug und Weiterverarbeitung dieser Informationen erfordert eine 

Level 3 Codierung. 

15 Engl: „History of past illness“ 


Der anzuwendende Level 3 Struktur und die zu verwendenden Codelisten ist aus der 

Spezifikation für das „Patient Summary“ zu beziehen. 

Hinweis: Eine österreichische Spezifikation für das „Patient Summary“ ist derzeit 

nicht verfügbar. Internationale Spezifikationen wie beispielsweise das IHE „Content 

Profil „XDS-MS „Discharge Summary“ beschreiben diese Sektion allerdings bereits 

ausführlich. 


5.3.4 Medikation bei Einweisung 



Titel der Sektion Medikation bei Einweisung 

Definition dieser Sektion Erhobene Medikation bei Aufnahme des Patienten. 


code 

displayName 

codeSystem 


42346-7 

„Medikation bei Einweisung“ 16 

2.16.840.1.113883.6.1 

LOINC 






Ausgenommen bei Verlegungen eines Patienten aus einer anderen Einrichtung, 

kann die Medikation bei Einweisung in der Regel nur sehr ungenau erhoben werden. 

Oftmals ist die bei der Befragung des Patienten entgegengenommene Information 

ungenau bzw. ungesichert. 

Eine Darstellung der Medikation in Level 3 ist deshalb meistens nicht möglich und 

daher nicht verpflichtend. 

Eine zwingende Voraussetzung der Verwendung dieser Sektion ist, dass die Quelle 

der Information angeführt wird, damit der Dokumentempfänger die Qualität der 

Information einschätzen kann. 

Beispiel: „Angabe des Patienten“ oder „Aus Vorsystem übernommen“ 

16 Engl: „Medications on admission“ 


5.3.5 Verabreichte Medikation während des Aufenthalts 



Titel der Sektion Verabreichte Medikation während des Aufenthalts 

Definition dieser Sektion Sämtliche verabreichte Medikation während des Aufenthalts. 


code 

displayName 

codeSystem 


18610-6 

„Verabreichte Medikation“ 17 

2.16.840.1.113883.6.1 

LOINC 






Diese Sektion ist für die niedergelassenen Ärzte zwar nicht primär, aber in komplexen 

Fällen als sekundäre Information sehr wohl interessant. 

In den stationären Einrichtungen ist diese Information Teil der so genannten „Fieberkurve“, 

welche nicht unbedingt elektronisch (im KIS-System) vorliegt. Die Bereitstellung 

dieser Daten ist daher nicht immer möglich. 

17 Engl: „Medication administered“ 


5.3.6 Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente 



Titel der Sektion Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente 

Definition dieser Sektion Alle Patientenverfügungen und diejenigen juridischen Dokumente, 

welche als „wichtig“ erachtet werden. 


code 

displayName 

codeSystem 


42348-3 

„Weitere Verfügungen“ 18 

2.16.840.1.113883.6.1 

LOINC 


XDS PCC: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.34 

Optionalität der Sektion RO 

Optionalität Level 3 N 

Codeliste - 

Die Sektion „Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente“ wird international 

als äußerst wichtig erachtet und findet sich in der Regel als verpflichtende Sektion 

in diversen internationalen Spezifikationen. 





Die Aufstellung soll narrativ in tabellarischer Form erfolgen und die „Art des vorliegenden 

Dokuments“, sowie den Hinweis „wo dieses aufliegt“ enthalten. 

18 Engl: „Advance directives“ 


Beispiel: 

„Testament“ – „liegt bei Tochter auf“ 

Hinweis: Eine genaue Definition und Befüllungs-Vorschrift basierend auf einer juristischen 

Prüfung über Form und Inhalt dieser Sektion liegt derzeit noch nicht vor. 


5.3.7 Beilagen 



Titel der Sektion Beilagen 

Definition dieser Sektion Sonstige Beilagen, außer denjenigen Dokumenten, die in 

„Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente“ 

angegeben sind. 


code 

displayName 

codeSystem 


BEIL 

„Beilagen“ 

.2.1.1 



Optionalität der Sektion O 

Optionalität Level 3 O 

Codeliste - 

Beinhaltet den Hinweis auf alle anderen Arten von Beilagen in narrativer Form, oder 

als Verweis auf elektronisch erreichbare Dokumente. 

Optionaler Verweis auf elektronisch erreichbare Dokumente 

Sollten Dokumente, auf die in dieser Sektion angegeben sein, elektronisch im Dokumentenregister 

erreichbar sein, können diese Verweise optional auch als Level 3 

Einträge angegeben werden. In diesem Fall die Vorgaben der entsprechenden Kapitel 

des Implementierungsleitfadens “CDA Dokumente für das österreichische Gesundheitswesen“ 

[CDADOK]. 


5.4 Einleitende- und abschließende Sektionen 

Dieses Kapitel behandelt Sektionen für einleitende und abschließende Bemerkungen, 

die in der Regel in einem Entlassungsdokument angegeben werden (Grußformeln, 

Verabschiedung, etc.): 

o Brieftext 

5.4.1 Brieftext 

o Abschließende Bemerkungen 

Bemerkung zum Stand der Harmonisierung Element noch nicht definiert 


Titel der Sektion Brieftext 

Definition dieser Sektion Ein am Anfang des Briefes formulierter Freitext. 


code 

displayName 

codeSystem 


Bsp: „Danke für die Zuweisung …“ 

BRIEFT 

„Brieftext“ 

.2.1.1 





Codeliste - 


5.4.2 Abschließende Bemerkungen 



Titel der Sektion Abschließende Bemerkungen 

Definition dieser Sektion Ein am Ende des Briefes formulierter Freitext. 


code 

displayName 

codeSystem 


Abschließende Worte, Zusätzliche Bemerkungen evtl. mit 

Angaben über den Aufklärungsgrad. 

ABBEM 

„Abschließende Bemerkungen“ 

.2.1.1 





Codeliste - 


5.5 Sektionen, die nicht angegeben werden 

Der Vollständigkeit halber sind im Folgenden diejenigen Sektionen angeführt, welche 

in den bisherigen Harmonisierungsaktivitäten schon behandelt, und als „nicht notwendige“ 

Sektionen verabschiedet wurden. 

Sektion Woher Beschreibung Begründung 

Diagnose bei 

Aufnahme 

Aktuelle 

Probleme 

ON Rule 

IHE XDS-MS 

Wird vom Spitalsarzt 

aufgrund des Aufnahmegrundsvorgenommen. 

Codiert in ICD-10. 

IHE XDS-MS Beschreibung der aktuellen 

(offenen) Probleme 

des Patienten. 

Nutzen ist gering, Sektion 

führt eher zur Verwirrung 

In Österreich werden die 

„Active Problems“ unter 

den „Diagnosen bei Entlassung“ 

angeführt. 

Eine Trennung ist in den 

Krankenhäusern derzeit 

nicht möglich. 

Muss in Zusammenhang 

mit einer „Patient 

Summary“ Lösung betrachtet 

werden. 


6 Technische Validierung 

Dieses Kapitel behandelt die technische Validierung von CDA Entlassungsinformationen 

mittels Schema und Schematron. 

6.1 Schema-Prüfung 

Die Schema-Prüfung erfolgt gemäß dem entsprechenden Kapitel im Dokument „CDA 

Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen“ [CDADOK]. 

6.2 Schematron-Prüfung 

Die Schematron-Prüfung der Geschäftsregeln dieses Implementierungsleitfadens 

erfolgt gemäß dem entsprechenden Kapitel im Dokument „CDA Dokumente im österreichischen 

Gesundheitswesen“ [CDADOK]. 

Das Schematron-Prüfmittel zu diesem Implementierungsleitfaden ist anzuwenden. 


7 Anhang 

7.1 Gegenüberstellung mit IHE XDS-MS „Medical Summary“ 

Die Content Specifications des IHE Profils XDS-MS „Medical Summary“ sind ein international 

immer breiter anerkannter Standard für die Dokumenttypen „Discharge 

Summary“ und „Referral Summary“. 

Namhafte Standardisierungsaktivitäten wie zum Beispiel HITSP und epSOS (EU Projekt 

zu Patient Summary und e-Medication) nehmen Bezug darauf. 

Im Folgenden sehen Sie eine Gegenüberstellung der gegenwärtigen Sektionen mit 

denen der IHE Profile. 

Legende bei PHR (Personal Health Record) Spalte: 

* … Einträge können direkt in den PHR übernommen werden 

** … Einträge müssen jeweils mit der Referenz zum jeweiligen 

Befund/Dokument angegeben werden 

*** … Einträge müssen in Level 3 angegeben werden 


Österreich IHE Discharge Summary IHE Referral Summary PHR 

Brieftext O 

Aufnahmegrund 

42349-1, REASON FOR RE- 

FERRAL 

Diagnose bei Entlassung 

11535-2, HOSPITAL DISCHAR- 

GE DX 

Letzte Medikation 

10160-0, HISTORY OF MEDI- 

CATION USE 

Empfohlene Medikation 


GE MEDICATIONS 

Weitere empfohlene Maßnahmen 

18776-5, TREATMENT PLAN 

Entlassungszustand 

47420-5, FUNCTIONAL STA- 

TUS ASSESSMENT 

Maßnahmen, Behandlungen, 

Prozeduren 

29554-3, PROCEDURES 

L2 

R 

L2 

R 

L2 

R 

L2 

R 

L2 

R 

L2 

RO 

L2 

O 

L2 

Discharge Diagnosis 20 

11535-2, HOSPITAL DI- 

SCHARGE DX 

Discharge Medications 22 

10183-2, HOSPITAL DIS- 

CHARGE MEDICATIONS 

Plan of Care 23 


Functional status assessment 

24 

47420-5, FUNCTIONAL STA- 

TUS ASSESSMENT 

Reason for Referral 19 

42349-1, REASON FOR RE- 

FERRAL 


R 

L3 

R 

L3 

R 

L2 

Current Meds 21 

10160-0, HISTORY OF MEDI- 

CATION USE 

Plan of Care 


19 The reason for referral section shall contain a narrative description of the reason that the patient is 

being referred. 

20 The discharge diagnosis section shall contain a narrative description of the conditions that need to 

be monitored after discharge from the hospital and those that were resolved during the hospital 

course. 

21 The medications section shall contain a description of the relevant medications for the patient, e.g. 

an ambulatory prescription list. 

22 The hospital discharge medications section shall contain a narrative description of the medications 

requested (ordered) to be administered to the patient after discharge from the hospital. 

23 The care plan section shall contain a narrative description of the expectations for care including 

proposals, goals, and order requests for monitoring, tracking, or improving the condition of the patient. 

24 The functional status section shall contain a narrative description of capability of the patient to per- 

form acts of daily living. 

O 

L2 

R 

L2 

R 

L3 

RO 

L2 

* 

* 

*

Zusammenfassung des 

Aufenthalts 

8648-8, HOSPITAL COURSE 

Abschließende Bemerkungen 

Erhobene Befunde 


GE STUDIES SUMMARY 

Allergien und Medikamenten-Unverträglichkeiten 

48765-2, Allergies, adverse 

reactions, alerts 

Frühere Erkrankungen 

11348-0, HISTORY OF PAST 

ILLNESS 

Medikation bei Einweisung 

42346-7, MEDICATIONS ON 

ADMISSION 

Verabreichte Medikation 

während des Aufenthalts 

18610-6, MEDICATION ADMI- 

NISTERED 

Patientenverfügung und 

andere juridische Dokumente 

42348-3, ADVANCE DIRECTI- 

VES 

O 

L2 

O 

L2 

O 

L2 

O 

L3 

O 

L3 

O 

L2 

O 

L2 

RO 

L2 

Hospital course 25 

8648-8, HOSPITAL COURSE 

Discharge Procedures 

Tests, Reports 26 

11493-4, HOSPITAL DIS- 

CHARGE STUDIES SUMMARY 

Allergies and Adverse 

Reactions 27 



Resolved Problems 28 


ILLNESS 

Admission Medications 29 

42346-7, MEDICATIONS ON 

ADMISSION 

Selected Meds Administered 

30 

18610-6, MEDICATION ADMI- 

NISTERED 

Advance Directives 31 


VES 


R 

L2 

O 

L2 

R 

L3 

R 

L3 

RO 

L3 

RO 

L3 

R 

L2 

Allergies and Adverse 

Reactions 



History of past illness 


ILLNESS 

Advance Directives 


VES 

25 The hospital course section shall contain a narrative description of the sequence of events from 

admission to discharge in a hospital facility. 

26 The hospital studies summary section shall contain a narrative description of the relevant diagnostic 

procedures the patient received during the hospital admission. 

27 The adverse and other adverse reactions section shall contain a narrative description of the substance 

intolerances and the associated adverse reactions suffered by the patient. 

28 The History of Past Illness section shall contain a narrative description of the conditions the patient 

suffered in the past. 

29 The admission medication history section shall contain a narrative description of the relevant medications 

administered to a patient prior to admission to a facility. 

30 The medications administered section shall contain a narrative description of the relevant medications 

administered to a patient during the course of an encounter. 

31 The advance directive section shall contain a narrative description of the list of documents that define 

the patient’s expectations and requests for care along with the locations of the documents. 

R 

L3 

RO 

L3 

RO 

L2 

** 

* 

* 

*

Aktuelle Probleme 

11450-4, PROBLEM LIST 

N Active Problems 32 


Admitting Diagnosis 33 

46241-6, HOSPITAL ADMIS- 

SION DX 

History of present illness 34 

10164-2, HISTORY OF 

PRESENT ILLNESS 

Review of systems 35 

10187-3, REVIEW OF SYS- 

TEMS 

Physical Examination 36 

29545-1, PHYSICAL EXAMINA- 

TION 

Vital Signs 37 

8716-3, VITAL SIGNS 

Discharge Diet 38 

42344-2, DISCHARGE DIET 


R 

L3 

R 

L3 

RO 

L2 

O 

L2 

O 

L2 

O 

L2 

O 

L2 

Active Problems 


History of present illness 

10164-2, HISTORY OF 

PRESENT ILLNESS 

Review of systems 

10187-3, REVIEW OF SYS- 

TEMS 

Physical Examination 

29545-1, PHYSICAL EXAMI- 

NATION 

Vital Signs 

8716-3, VITAL SIGNS 

List of surgeries 39 

47519-4, HISTORY OF PRO- 

CEDURES 

32 The active problem section shall contain a narrative description of the conditions currently being 

monitored for the patient. 

33 The hospital admitting diagnosis section shall contain a narrative description of the primary reason 

for admission to a hospital facility. 

34 The history of present illness section shall contain a narrative description of the sequence of events 

preceding the patient’s current complaints. 

35 The review of systems section shall contain a narrative description of the responses the patient 

gave to a set of routine questions on the functions of each anatomic body system 

36 The physical exam section shall contain a narrative description of the patient’s physical findings. 

37 The vital signs section shall contain a narrative description of the measurement results of a patient’s 

vital signs. 

38 The discharge diet section shall contain a narrative description of the expectations for diet including 

proposals, goals, and order requests for monitoring, tracking, or improving the dietary control of the 

patient, specifically used in a discharge from a facility such as an emergency department, hospital, or 

nursing home. 

39 The list of surgeries section shall contain a narrative description of the diagnostic and therapeutic 

operative procedures and associated anesthetic techniques the patient received in the past. 

R 

L3 

R 

L2 

O 

L2 

RO 

L2 

RO 

L2 

RO 

L2 

* 

*** 

**

Immunizations 40 

11369-6, HISTORY OF IMMU- 

NIZATIONS 

Family History 41 

10157-6, HISTORY OF FAMILY 

MEMBER DISEASES 

Social History 42 

29762-2, SOCIAL HISTORY 

Relevant Diagnostic Surgical 

Procedures / Clinical 

Reports and Relevant 

Diagnostic Test and Reports 

43 

30954-2, STUDIES SUMMARY 

40 The immunizations section shall contain a narrative description of the immunizations administered 

to the patient in the past 

41 The family history section shall contain a narrative description of the genetic family members, to the 

extent that they are known, the diseases they suffered from, their ages at death, and other relevant 

genetic information. 

42 The social history section shall contain a narrative description of the person’s beliefs, home life, 

community life, work life, hobbies, and risky habits. 

43 The results section shall contain a narrative description of the patient’s relevant studies. 


RO 

L3 

RO 

L2 

RO 

L2 

RO 

L2 

* 

*** 

**

7.2 OID der ICD-10 Codeliste 

Attribut Wert 

codeSystem 2.16.840.1.113883.6.3 

codeSystemName ICD10 

7.3 OID der LOINC Codeliste 

Attribut Wert 

codeSystem 2.16.840.1.113883.6.1 

codeSystemName LOINC 

7.4 Tabellenverzeichnis 

Tabelle 1: Überblick und Reihenfolge der Sektionen ................................................ 33 

7.5 Abbildungsverzeichnis 

Abbildung 1: Aufbau der Implementierungsleitfäden für die Entlassungsinformationen 

.......................................................................................................................... 13 

7.6 Glossar 

Es wird auf das ELGA Glossar verwiesen. 


7.7 Referenzen 

[CDADOK] Arge ELGA, Implementierungsleitfaden für CDA Dokumente für das 

österreichische Gesundheitswesen, 2008 

7.8 Revisionsliste 

Vers. Datum Autor Änderungsgrund 

0.01- 

0.39 

01.04.2008 

28.05.2008 

JB Initiale Erstellung des Dokuments und diverse Vorfassungen 

zur internen Abstimmung 

0.40 02.06.2008 JB Fassung zur ersten Begutachtung im Lenkungsausschuss 

der Arge ELGA 

0.50 04.06.2009 JB Anwendungsfälle 

Ausgliederung der Thematik „Pflegeentlassung“ in 

ein eigenes Addendum 

CDA Header – Dokumentenstruktur 

Anhebung der Versionierung auf Optionalität [R] 

CDA Header – Teilnehmende Parteien 

Verpflichtenden „Medizinischen Ansprechpartner“ 

eingefügt 

CDA Header – Gesundheitsdienstleistung 

Anforderung festgelegt 

CDA Body 

Umfangreiche Änderungen an bestehenden Sektionen 

Einarbeitung der noch fehlenden Sektionen 


Anhang 

0.60 25.06.2009 JB Einleitung 

Gegenüberstellung mit IHE XDS-MS „Medical 

Summary“ hinzugefügt 

Teilnehmer und Patronanz aktualisiert 

CDA-Header 

„Medizinischer Ansprechpartner“ auf „Fachlicher 

Ansprechpartner“ generalisiert. 

CDA Body 

Kapitel 5.1.1 präzisiert 

0.70 03.07.2009 JB Anwendungsfälle 

Akteure präzisiert 

1.00 06.07.2009 JB Final abgestimmte Version des Dokuments

ELGA Kernanwendungen CDA Entlassungsinformationen für das ...

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