Hormone Und Stoffwechsel Stoffwechselerkrankungen - Dr. Steinweg

Hormone und Stoffwechsel
Stoffwechselerkrankungen
Autor
Prof. Dr. med. Armin E. Heufelder
Internist und Endokrinologe
München
Vortrag 2.3 1

Entwicklung von
Mortalitätsraten
Alters-adjustierte Todesrate
bezogen auf 1980 (%)
140
130
120
110
100
90
80
70
60
(USA 1980 - 1996)
Schlaganfall
80 85 90 93 94 95 96
Jahr
Diabetes
Krebs
Kardiovaskuläre
Erkrankungen
Vortrag 2.3 National Center for Health Statistics 1998
2

Diabetes 2004
• Das Manifestationsalter für Typ II Diabetes mellitus
sinkt ständig (derzeit bei ca. 50 Jahren).
• Diabetes mellitus wird immer mehr zu einer Erkrankung
jüngerer Erwachsener und Kinder.
• Die Prävalenz des Diabetes mellitus liegt derzeit bei
ca. 7% (1960: 0,5%, 1990: 5%, 2020 geschätzt 13%)!
• Die Diabetes-Dunkelziffer liegt nochmals bei ca. 7%.
• Die bisherigen Therapiekonzepte bei Typ II Diabetes
haben versagt und konnten der wachsenden Epidemie
nichts entgegensetzen.
• Prävention ist wichtiger als Therapie und alles entscheidend!
Vortrag 2.3 3

Diabetes:
Im Entwicklungsland
Deutschland werden alle 24 Stunden
• 843 Menschen mit Diabetes neu diagnostiziert
• 375 Todesfälle durch Diabetes beklagt
• 56 Amputationen wegen Diabetes durchgeführt
• 38 Patienten wegen Diabetes neu in
Dialyseprogramme aufgenommen
• 23 Erblindungen durch Diabetes registiert
Vortrag 2.3 4

Diabetes-Management
2004
• Metformin
• Glitazone
• Acarbose
• Glinide
• Sulfonylharnstoffe Alternative:
• Insuline
• Statine, Fibrate, Niacin
• Sibutramin, Orlistat Gewichtsreduktion!
• ASS
• Antihypertensiva
• ACE-Hemmer / AT-Blocker
Vortrag 2.3 7

Primärprävention beim Typ 2 Diabetes
Diabetes ist die Hauptursache für
- Erblindungen
- Major-Amputationen
- Dialyse-pflichtige Niereninsuffizienz
- Herzinfarkte
- Schlaganfälle
Die vaskulären Komplikationen entwickeln
sich in den 10 Jahren davor (Prä-Diabetes,
Phase der eingeschränkten Glukosetoleranz).
Vortrag 2.3 8

Primärprävention beim Typ 2 Diabetes
Diagnose des Typ 2 DM mit dem oralen
Glukose-toleranztest (2 h nach 75g Glukose
oral)
- Normale Glukosetoleranz:
nüchtern: < 110 mg/dl
oGTT: < 140
- Gestörte Nüchternglukose: 110-125
- Reduzierte Glukosetoleranz
(oGTT): 140-199
- Diabetes mellitus:
nüchtern: > 126
oGTT: > 200
Vortrag 2.3 9

Insulinresistenz, Insulinsekretion und Plasma-
Glukose bei Progression des Typ-2-Diabetes
Plasmaglukose (mg/dl)
Plasmainsulin (µU/ml)
400
300
200
100
0
160
120
80
40
Kontrolle ÜG
OGTT
ÜG
Glu
Intoleranz
ÜG
DM
viel Ins
ÜG
DM
wenig Ins
Insulin-vermittelte Glukoseaufnahme
(mg/m2 x min)
Vortrag 2.3 Modifiziert nach DeFronzo RA. Diabetes 1988;37:667-687
11
300
250
200
150
100
50
0

Wirkung von Glukose auf
die Insulinsekretion
Insulinsekretion
Basal
0
Hyperglykämie (Glukoseinfusion i.v.)
Erste Phase
Zeit
Zweite Phase
Vortrag 2.3 12

Primärprävention beim Typ 2 Diabetes
Konsequenz: alle drei Jahre.....
• oGTT bei jedem > 45 Jahre mit BMI > 25
• oGTT bei jedem > 45 Jahre mit BMI < 25 oder
bei jedem < 45 Jahre und BMI > 25 plus
- Elternteil/Geschwister mit Typ 2 Diabetes
- arterieller Hypertonus
- Dyslipidämie
- Konorare Herzkrankheit
- Frauen mit anamnestischem
Gestationsdiabetes
- Afro-Amerikaner oder Hispanics
Vortrag 2.3 13

Identifizieren Sie den Prä-Diabetiker mit
Metabolischem Syndrom!
• Positive Familienanamnese für Diabetes
oder Adipositas
• Übergewicht, viszerale Adipositas
(Bauchumfang, BMI)
• Dyslipidämie
• Arterielle Hypertonie
• Insulinsekretionsstörung
• Pathologische Glukosetoleranz
• Intima media der A. carotis verdickt
Vortrag 2.3 14

Das biochemische Kontinuum vom
PräDiabetiker zum Diabetiker
• Pro-Insulin und freie Fettsäuren erhöht,
Adiponectin erniedrigt
• Rasche Insulinfreisetzung gestört
• Überschießende pp Insulinausschüttung
• Insulin- und C-Peptid auch nüchtern
erhöht
• Insulinresistenz
• Pathologische Glukosetoleranz
• Dyslipidämie (HDL niedrig,Tg erhöht)
• Nüchtern-BZ erhöht
• HbA1c-Wert erhöht
Vortrag 2.3 15

Primärprävention beim Typ 2 Diabetes
Die Konversion zum Diabetes lässt sich zuverlässig
verhindern, wenn vier von fünf
Zielen erreicht werden:
- Reduktion des Körpergewichtes
- Mehr Ballaststoffe in der Nahrung
- Reduktion der Gesamtfettzufuhr
- Weniger gesättigter Fette in der Nahrung
- Steigerung der körperlichen Aktivität
Vortrag 2.3 Quelle: drei große Präventionsstudien aus China, Finnland und den USA
16

Vortrag 2.3 17

Der Männerkiller: Metabolisches Syndrom
Vortrag 2.3 18

Viszerales Fettgewebe: Die Atherosklerose-Maschinerie
Vortrag 2.3 Adapt. nach With A et. al. 2003
19

Diagnostik des Metabolischen Syndroms
• Bauchumfang (> 102 cm bzw. > 88 cm)
• Triglyzeride ↑ (>150 mg/dl)
•
•
•
small dense LDL ↑
HDL ↓ (< 40 bzw. 50 mg/dl)
RR > 130/85 mmHg
• Hyperurikämie
• Nüchtern-Insulin ↑, Insulinresistenz
•
•
PAI-1 ↑
Steatosis hepatis, Fettleber
• Leptin ↑
• Adiponectin ↓
• Thrombophilie, Fibrinogen ↑
Vortrag 2.3 20

Diagnostik der Insulinresistenz
• Nüchtern-Insulin erhöht
• Nüchtern-C-Peptid erhöht
• Insulin postprandial (z.B. oGTT) erhöht
• C-Peptid postprandial erhöht
• HOMA > 2 erhöht (Nüchtern-Insulin (mU/L)
x Nüchtern-Glukose (mmol/L) : 22)
• Pro-Insulin erhöht (>10 pmol/L)
• Adiponectin erniedrigt
• Triglyzeride erhöht
• HDL-Cholesterin erniedrigt
Vortrag 2.3 21

Folgen der Insulinresistenz
• Lipogenese und Gewichtszunahme
• Atherogenese (akzeleriert)
• Thromboseneigung
• Fibrinolysehemmung
• Dyslipidämie (TG hoch, HDL runter)
• Arterieller Hypertonus
• Oxidativer Stress
• Proteinglykolysierung (AGE-Produkte)
• Hyperglykämie
• Proteinurie
Vortrag 2.3 22

Überlebensrate
1
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
DAS METABOLISCHE SYNDROM: MORTALITÄT
ohne MTS
mit MTS
Männer
0,5
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0
ohne Risikofaktoren: 1 von 10 starb
3 und 4 Risikofaktoren (10%): 1 von 5 starb
SPRECHER, D.L. et al., JACC 36:1159 (2000)
- 6.428 M&F, nach Bypass-OP, 8J. follow up -
Vortrag 2.3 23
1
0,9
0,8
0,7
0,6
ohne MTS
mit MTS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Jahre Jahre
Risikofaktoren: Adipositas, Diabetes, Hypertonie, Hypertriglyzeridämie
Frauen
ohne Risikofaktoren: 1 von 20 starb
3 und 4 Risikofaktoren (21%): 1 von 4 starb

Behandeln Sie den Prä-Diabetiker!
• Bewegungsumprogrammierung
(Steigerung der Ausdauerfitness +
Muskelaufbautraining)
• Ernährungsumprogrammierung
• Mentale Umprogrammierung (Motivation)
• Metformin (2 x 1000 mg/Tag)
• Glitazone (Rosiglitazon, Pioglitazon)
• Acarbose
• Sartane
• Sexualhormon-Ausgleich
Vortrag 2.3 24

Einfluss von Lifestyle-Intervention versus Metformin
auf die Inzidenz des Typ II-Diabetes
Kumulative
Diabetes-
Inzidenz (%)
Alle
Unterschiede
p

Diabetes-
Präventionsstudien
(rel. Häufigkeiten der DM-Manifestation)
Studie Dauer Kontrollen Diät Bewegung D+B Medikament
Da Qing 6,0 J 68% 44% 41% 46%
IGT-D-S (-31) (-46) (-42)
Finnish 3,2 J 23% 11%
DPS (-58)
US- 2,8 J 29% 14% 22% (-31)
DPP (-58) Metformin
STOP- 3,3 J 42% 32% (-25-36)
NIDDM Acarbose
Vortrag 2.3 26

Primärprävention beim Typ 2 Diabetes
Diabetes-Präventionsstudien an Personen mit
eingeschränkter Glukosetoleranz
- Das Diabetes-Manifestationsrisiko wird durch
Lifestyle-Maßnahmen relativ um 58%, absolut
um 6-12% gesenkt, durch Metformin um 31%
bzw. 3,2%, und durch Acarbose um 36% bzw.
9% (relativ/absolut).
- Number needed to Treat (NNT): Um bei einem
Menschen die Diabetesmanifestation zu verhindern,
müssen 6,9 - 8,3 Menschen ihren
Lifestyle ändern, 13,9 täglich 2 x 850 mg
Metformin einnehmen oder 11 täglich
3 x 100 mg Acarbose verzehren.
Vortrag 2.3 27

Einfluss von Lifestyle-
Intervention versus Metformin
auf die Inzidenz des Typ II-
Diabetes
3234 noch Nicht-Diabetiker BMI 34,
68% Frauen 2 x 850 mg Metformin
oder
Lifestyle-Intervention (7% Gewichtsreduktion
durch Kalorienund
Fettrestriktion und 150 min
körperliche Aktivität pro Woche)
Vortrag 2.3 NEJM 2002; 346; 393-403
28

Hohe Prävalenz der
Insulinresistenz und
eingeschränkten Glukose-
Toleranz bei Kindern und
Jugendlichen mit Adipositas
167 übergewichtige Kinder und Jugendliche
2-Stunden oGGT
Messung von Glukose, Insulin, C-Peptid
Quantifizierung der Insulinresistenz (HOMA)
Quantifizierung der Betazell-Reserve
(Insulin/Glukose-Verhältnis in den ersten 30
min der oGGT)
Analysen zur Pro-Insulin-Prozessierung
Vortrag 2.3 Sinha et al., NEJM 2002; 346: 802-810
29

Adipositas und Diabetes
• 80% der Typ II-Diabetiker und Prädiabetiker sind
adipös.
• Diabetes Typ II ist ein Lifestyle-Problem auf fruchtbarem
genetischem Boden.
• Diabetes Typ II ist eine systemische Gefäßerkrankung
(„das Schicksal des Typ II-Diabetikers hängt am
seidenen Faden seines Endothels“).
• Das Gefäßproblem beim Typ II-Diabetiker entwickelt
sich bereits 10-15 Jahre vor der Manifestation im
Stadium der Insulinresistenz und des Prä-Diabetes.
• Diabetes Typ II ist ein sich schleichend entwickelndes
internistisches Polytrauma.
Vortrag 2.3 30

Adipositas
• Betrifft 30% der Bevölkerung!
• Verkürzt die Lebenserwartung von Frauen um acht
Jahre, von Männern um 13 Jahre.
• Hauptursache von kardiovaskulären Leiden (Herzinfarkt,
Schlaganfall), Insulinresistenz, Diabetes,
Arthrosen, Schlafapnoe, Tumoren.
• Wichtigstes, langfristiges Gesundheitsproblem.
• Nur durch strukturiertes, multimodales Behandlungskonzept
angehbar.
Vortrag 2.3 31

Prädiabetes-Syndrom
• Fettfreie Muskelmasse sinkt mit steigendem Lebensalter
(um ca. 12 kg zwischen 25. und 70. Lebensjahr!).
• Viszerale Fettmasse steigt parallel um 18-36%.
• Parallel nehmen BMI und viszerales Fett zu.
• Parallel steigt das Ausmaß der Insulinresistenz.
• Parallel entwickeln sich Bluthochdruck, Dyslipidämie,
Atherosklerose, KHK und sonstige vaskuläre Risiken.
Vortrag 2.3 32

Wer 10 kg Gewicht abnimmt ...
• senkt den Blutdruck um 10/15 mm Hg • reduziert die LV-Muskelmasse um 25%
• senkt den HbA 1c -Wert um 1,0% • steigert die Leistungsfähigkeit um 30%
• senkt die Triglyzeride um 35% • verbessert die Lebensqualität
• erhöht das HDL-Cholesterin um 15% • senkt das Diabetesrisiko um 50%
• senkt das LDL-Cholesterin um 12% • senkt die Gesamtsterblichkeit um 25%
• senkt den Nüchtern-BZ um 30-50% • senkt die DM-Mortalität um 30-40%
• steigert die Fibrinolyse um 20% • verlängert sein Leben um 3 Jahre
Die Änderungen sind vom Ausgangswert abhängig; sie können demzufolge größer oder kleiner sein.
Vortrag 2.3 mod. nach Wirth 2002
33

Wie nimmt man 10 kg Gewicht ab?
• durch Umstellung auf eine gesunde Ernährung
• durch Umstellung auf eine gesunde körperliche
Fitness
• durch Motivation
• durch Unterbrechung der Insulin-Falle
• durch Ausschaltung von Stress und Frust
• durch Freude an einem gesunden Lifestyle
• durch ein integriertes Behandlungskonzept
Vortrag 2.3 34

Vortrag 2.3 35

Ernährungsoptimierung
• Berücksichtigung der Ernährungspyramide
• Mediterraner Lebensstil, Kräuter und Gewürze
• Weniger tierisches Fett (Wurst, hochfette Milch
und Käse, Süßigkeiten, Schokolade)
• Olivenöl, Rapsöl, Kernöl, keine Butter/Backfett
• Helles Fleisch von Tieren mit möglichst wenig
Beinen (Huhn, Pute, Meeresfisch)
• Mehr Beilagen mit niedrigem glykäm. Index
(Gemüse, Vollkornnudeln/reis, Vollkornbrot,
Kartoffeln, keine Weißmehlprodukte)
Vortrag 2.3 36

Wege zur körperlichen Fitness
• Walking
• Nordic-Walking
• Radfahren
• Wandern
• Schwimmen
• Inline-Skating
• Skilanglauf
Vortrag 2.3 37

Regelmäßiges
körperliches Training
• senkt das Risiko für frühen plötzlichen Herztod
• senkt die KHK-Mortalität
• senkt das Adipositas- und Diabetes-Risiko
• senkt den Blutdruck
• senkt die Insulinresistenz
• senkt das Körpergewicht
• senkt LDL, steigert HDL
• verbessert die Fibrinolyse
• senkt das Risiko für Brust- und Darmkrebs
• reduziert Fibromyalgie, Depression und Ängstlichkeit
• senkt das Osteoporose-Risiko
• senkt die Sturzgefahr
• verbessert die Gehirnleistung
• verbessert die Immunabwehr
Vortrag 2.3 38

High-Tech macht fett!
Handys und Fernbedienungen machen uns
gehfaul!
20-mal 20 mal täglich x 20 m = 400 m
Eingesparte Gehentfernung
400 x 365 = 146,000 m
146 km = 25 h Walking
1 h Walking = 113 - 226 kcal
Eingesparte Energie = 2800 - 6000 kcal
Rössner, Rössner,
2002
�� 0.4-0.8 0.4 0.8 kg Fettgewebe mehr pro Jahr !!!
Vortrag 2.3 39

Aktivitäten mit geringem Fettverbrennungsgrad
Vortrag 2.3 40

Abspecken statt Stenten
Vortrag 2.3 41