Grundlagen der Gesichtschirurgie

Kompendium
plastisch-rekonstruktiver Eingriffe
im Gesichtsbereich
von Professor Dr. Dr. Hilko Weerda
Direktor der Universitäts-Hals-, Nasen- und Ohrenklinik
D-23562 Lübeck
Zeichnungen und Titel von
Prof. Dr. Dr. Hilko Weerda
1. Auflage Oktober 1984
2. Auflage September 1987
3. Auflage November 1989
4. Auflage Januar 1992
E
1

Inhaltsverzeichnis
Geleitwort 3 Defekte in verschiedenen
Vorwort 3 Gesichtsregionen
Grundlagen 1. Stirnregion 19
der Gesichtschirurgie 4
2. Nasenregion 23
1. Nahtmaterial und Naht 4 Nasensattel 23
Nasenrücken 24
2. Instrumente und Hilfsgeräte 6 Nasenspitze 25
Nasenspitze + Flügel + Steg 27
3. Wundversorgung und 6 Nasenflanke 30
Narbenkorrektur Nasenflügel 33
RSTL, W-Plastik, 7 Nasenboden-Oberlippe 38
broken line technique
Z-Plastik 8 3. Lippe 40
Nachbehandlung Narben, 9 Unterlippe 40
Ästhetische Einheiten 9 Lippenrotersatz 44
Mikroskopisch kontrollierte 10 Oberlippe 45
Tumorexzision Mundwinkel 47
4. Freie Transplantate 10 4. Wange 48
Mediale Wange
Laterale Wange 50
5. Composite graft 12
5. Lidregion 55
6. Nahlappen 13
Verschiebe-, 6. Ohrregion 56
U-Verschiebelappen, Helix 57
V-Y-Verschiebung, Koncha 58
Transpositions- Obere Ohrmuschel 59
Rotationslappen Mittlere Ohrmuschel 60
„bilobed flap“ 17 Lobulus
“sliding flap” 17 Subtotal- und Totalabriss 62
“Rhomboid-Lappen” 18 Ablatio 64
Literaturübersicht 65
Firmennachweis 69
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Geleitwort
Tumoren, Defekte oder entstellende Narben im Gesicht, in einer auch für andere stets
sichtbaren Region, bedeuten für den Betroffenen eine Verunstaltung, die eine schwere
psychische Belastung darstellen kann. Deshalb muß es unsere Aufgabe sein, bei
chirurgischen Eingriffen im Gesicht - gleich aus welchem Grunde sie notwendig sind -
Entstellungen zu vermeiden und möglichst unauffällige Narben zu erzielen. Die
Grundprinzipien der Operationstechniken bei plastisch-rekonstruktiven Eingriffen in dieser
Region sind seit langem bekannt. Sie konnten im Laufe der Jahrzehnte erweitert und
verfeinert werden. So steht uns heute eine breite Palette operativer Möglichkeiten zur
Verfügung, die die in ästhetischer Hinsicht gestellten Anforderungen weitgehend erfüllen.
Ein Teil dieser Operationstechniken, die gerade auch in der Praxis eingesetzt werden
können, ist in diesem Büchlein dargestellt, wobei eigene Ideen und die langjährige
Erfahrung des Autors ihren Niederschlag finden. Das Buch ist entsprechend seiner
Konzeption als Anleitung und Wegweiser vor allem für den gedacht, der in der
Gesichtsregion plastisch-rekonstruktiv tätig werden will, kann aber auch dem schon
Erfahreneren noch manchen Hinweis geben.
Chlodwig Beck
Vorwort
In dem Büchlein sollen in gedrängter Form die plastisch-chirurgischen Eingriffe
abgehandelt werden, die in der Praxis ambulant oder in kleineren Krankenhäusern
vorgenommen werden können. Es werden deswegen die Grundlagen der plastischen
Chirurgie besprochen; darunter verstehe ich die Kenntnisse über Nahtmaterialien und
Instrumente, Nahttechniken und Hilfsgeräte. Ich möchte kurz auf die einzelnen Techniken
eingehen, einmal auf die Wundversorgung und die Korrektur alter Narben und dazu einige
Beispiele bringen. Des anderen möchte ich über die gebräuchlichen Lappentechniken
berichten.
Zu jedem Kapitel werden Literaturstellen und einige Bücher angegeben, die zum
Eigenstudium und zur Vertiefung der Kenntnisse geeignet sind.
Mein Dank gilt der Firma ETHICON, die es ermöglicht hat, dieses Büchlein
herauszubringen. Ferner danke ich Frau Hoffmann und Frau Philipp, die zum Teil meine
Skizzen umgezeichnet haben, Frau Hör für die Korrektur des Manuskripts und Frau
Riessle für die Fotoarbeiten.
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1. Grundlagen der Gesichtschirurgie
1. Nahtmaterial und Naht
In der Regel verwenden wir für die Haut atraumatische schneidende Nadeln, für die
Schleimhaut runde Nadeln. Ich verwende für die Haut monofile Fäden und zwar 5-0
Prolene mit P-3-Nadeln, 6-0 Prolene mit P-1- oder P-6-Nadeln, für Matratzennähte 3-0 und
4-0 Prolene mit FS-2-Nadeln, für subkutane Nähte Vicryl oder besser PDS 11 als
monofiler Faden mit P-3- oder FS-2-Nadeln und 3-0 Vicryl mit FS-2-Nadeln schneidend
oder SH-1 -Nadeln rund. Geflochtene Fäden wie Mersilene oder ähnliches haben im
Gesicht nichts zu suchen.
Abb. 1 Einzelknopfnaht
a) Ein- und Ausstich an symmetrischer Stelle, Knoten seitwärts.
b) Aufwulsten des Wundrandes.
Die Regelnaht ist die Einzelknopfnaht (Abb. 1), dabei kommen auf einen chirurgischen
Knoten noch mindestens zwei, besser drei gegensinnig geknüpfte
Knoten.NursokanneinSchlüpfenderKnotenundAufgehenderNahtverhindert we ' rden. Die
Fäden werden im Gesicht zwischen dem fünften und siebten Tag
gezogen,wenndieWundenichtunterSpannungsteht.LiebernocheinpaarTage Klebestreifen
zur Fixierung nach Entfernen der Fäden aufkleben. Diese Streifen gibt es fertig verpackt.
Fortlaufende Nähte (Abb. 2) verwenden wir gerne am Lid, bei langen Wunden in der
Traumatologie oder bei der Ohrmuschelplastik hinter dem Ohr. Bei fortlaufenden Nähten
nach drei, vier Stichen immer einen Zwischenknoten machen, um eine sichere Adaption
der Wundränder zu gewährleisten. Die Nahtränder sollten etwas aufgewulstet werden, um
später nach der Kontraktur der Narben eine Narbe im Hautniveau zu bekommen. Bei
Verwendung der fortlaufenden
Abb. 2
a) Überwendliche, fortlaufende Naht (nach van de Berg, 1978).
b) Durchschlungene, fortlaufende Naht.
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Intrakutannaht gibt es nur Narben im Ein- und Ausstichsbereich. Entfernung 8.-10. Tag.
In Gegenden, in denen zwei Hautschnitte im Winkel aneinander stoßen, verwenden wir
gerne die Rückstichnaht nach Donati oder Allgöwer (Abb. 4)
Wunden unter Spannung werden zusätzlich durch über Salbentupfer geknüpfte
Matratzennähte gesichert. Diese werden etwa am 5. bis 10. Tag gezogen (Abb. 5).
Subkutannähte werden nahe an der Hautoberfläche mit dem Knoten nach unten geknüpft.
Abb. 3 Fortlaufende
lntrakutannaht (nach van de Berg, 1978).
Abb. 5 Matratzennaht zur Abstützung einer
unter Spannung stehenden Nahtreihe, über
Knöpfen oder kleinen Tupfern geknüpft.
Abb. 4 Rückstichnähte
a) Donati-Naht (nach van de Berg, 1978).
b) Allgöwer-Naht (nach van de Berg, 1978).
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2. lnstrumentarium und Hilfsgeräte
Wir benötigen feines, qualitativ hochwertiges lnstrumentarium. An Messern verwenden wir
Einmalmesser oder Messer mit Heft und auswechselbare Klinge Nr. 11, Nr. 15 und Nr. 19.
Einen feinen Nadelhafterfür P-3-, P-1- und P-6-Nadeln und einen etwas kräftigeren
Nadelhalter für die etwas größeren Nadeln; in einem feinen Nadelhafter keine groben
Nadeln verwenden. Zusätzlich eine feine Pinzette, eine plastische Pinzette nach Brown-
Adson oderweerdal, eine mittelstarke, anatomische Pinzette, für die Gefäßkoägulation
eine feine, abgewinkelte bipolare Pinzette. Zwei, drei Klemmen, ein bis zwei
Schleimhautklemmen, auch für kleine Tupfer zu gebrauchen, eine spitze Schere und eine
feine Präparierschere sowie eine große Schere für das Zuschneiden von Schablonen
oderzum Abschneiden von Fäden. Feine Hautlappenwerden entwedervorsichtig mit
einerpinzetteohne Druck oder mit feinen Häkchen - Ein- und Zweizinkern - gehalten oder
bewegt. Ränder von Lappen dürfen mit der Pinzette nicht gequetscht werden. Außerdem
braucht man ein Lineal, einen Zirkel, einen Farbstift (z. B. der Firma Mercron; Surgipen)
oder Methylenblau mit einem Holzstiftchen. Für den Verband Metaline@ Klebstreifen und
für größere Wunden zum Absaugen des Blutes und um durch ein Vakuum unter dem
Lappen diesen an sein Wundbett zu adaptieren, einen Redon@ Wundversorgungen von
eineinhalb bis zweieinhalb Stunden können in Lokalanästhesie durchgeführt werden,
langwierige Eingriffe, etwa größere Narbenkorrekturen, führen wir in Vollnarkose durch.
Darauf zu achten ist, daß durch den pflasterfixierten Tubus nicht eine Verziehung des
Gesichts erfolgen kann oderteile des Gesichts zugeklebt werden (Kontrolle des
N. facialis).
3. Die Wundversorgung und Narbenkorrektur
Es gilt die Regel, daß möglichst wenig Haut verworfen werden sollte. Kleine, schräg in
das Gewebe hineinlaufende Wunden sollten begradigt werden, wenn eine Mobilisation
derwundumgebung eine spannungsfreieadaption derwundränder ermöglicht. Es gibt sonst
häßliche Aufwulstungen, die später in mühseliger Kleinarbeit entfernt werden müssen. Die
Wunden werden mit H202 3%ig und mit einem jodhaltigen Antiseptikum (Betaisodona)
gereinigt, etwas mobilisiert, wenn nötig begradigt und schichtweise verschlossen.
Schichtweise heißt, Adaption der Subkutis, etwa mit Vicryl oder PDS 11 der Stärken 5-0
oder 4-0, Hautnaht mit 5-0 oder 6-0 Prolene. Schmutz muß ausgebürstet werden, um
häßliche Tätowierungen zu vermeiden.
Wunden sollte man, wenn genügend Zeit vorhanden ist, wenn Schock oder schwere
Verletzungen nicht eine schnelle Versorgung erzwingen, so legen, daß die resultierenden
Narben später in den sogenannten RSTL liegen.
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3.1. Relaxed Skin Tension Lines (RSTL; Abb. 6)
Die Haut hat bestimmte Spannungslinien, die durch die darunterliegende Muskulatur und
die Entwicklung bedingt sind. Bei älteren Patienten muß zusätzlich noch auf die natürliche
Faltenbildung geachtet werden, die nicht immer den Spannungslinien entspricht. Quer zu
den Spannungslinien des Gesichtes verlaufende Wunden werden durch diese Spannung
auseinandergezogen und ergeben häßliche Narben, in den Spannungslinien (Abb. 6a)
verlaufende Wunden werden adaptiert und ergeben in der Regel strichförmige Narben.
(Wer mehr über Narbenauflösung wissen möchte, dem empfehle ich das Buch von
Borges, „Scar Revision“, Little Brown, in Boston 1973 erschienen.)
3.1.2. W-Plastik (Abb. 6b) und broken-line-technique (Abb. 6c)
Lange Narben sind für das Auge gut sichtbar. Um sie unsichtbar zu machen, werden sie
einmal in die Spannungslinien gelegt, zum zweiten werden sie in lauter kleine, vier bis fünf
Millimeter lange Teilstücke als W-Plastik aufgelöst (Abb. 6b), in wechselnden Richtungen
verlaufende Narben sind nach Ausheilen dann für das Auge nicht mehr so sichtbar. Man
nennt diese Technik die „brokenline-technique“, (Abb. 6c), wenn den Teilnarben eine
unregelmäßige Form gegeben wird.
Abb. 6 Relaxed Skin Tension Lines (RSTL) und Narbenkorrektur
a) Einfache ovaläre oder spindelförmige Exzision in den RSTL.
b) Narbenexzision, W-Plastik: Mit zickzackförmiger ineinandergreifender
W-Plastik mit einer Seitenlänge von 3-4 mm wird die Narbe aufgelöst und
annähernd in die RSTL gebracht.
c) >,broken line technique@: Verschieden geformte Hautstückchen, die nach
Narbenexzision ineinandergreifen und annähernd in den RSTL liegen.
d) Z-Plastiken im inneren Gesichtsbereich nach Narbenexzision, neue Narben
annähernd in der RSTL.
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3.1.3. Die Z-Plastik (Abb. 6d, 7 und 8)
Narben, die Gewebe zusammengezogen haben, werden ausgeschnitten und dann wird
das Gewebe durch eine Z-Plastik verlängert (Abb. 6d u. 7). Auch bei dieser Technik
werden die Narben einmal in die Spannungslinien (Abb.6d) gebracht und zusätzlich durch
Z-Plastiken das Gewebe verlängert (Abb. 7). Eine Verlängerung in die eine Richtung führt
aber zu einer Verkürzung in die andere Richtung; in der Regel fällt aber diese Verkürzung
nicht ins Gewicht. Je größer die Z-Winkel, um so größer die Verlängerung (Abb. 7a u. b).
Für den Anfänger haben wir eine Schablone entwickelt, die ihm zunächst diese Techniken
auf Papier, auf einem alten Gummihandschuh oder Schaumstoff einüben hilft. Diese
Schablone kann dann auch bei den ersten Narbenkorrekturen verwendet werden.
Längere Narben, besonders im inneren Gesichtsbereich, können mit Mehrfach-Z-Plastiken
(Abb.8) angegangen werden. Nach einem Unfall sollte man ein halbes, besser noch ein
ganzes Jahr warten, bis man mit einer Auflösung der Narben beginnt. Solche Narben
brauchen bis zu drei Jahre, um auszureifen, um faserarm zu werden, und mancher
Eingriff, den man zwei bis drei Monate nach einem Unfall noch für notwendig hält, ist bei
genügend Geduld bei Patient und Arzt dann überflüssig.
Abb. 7 Einfache Z-Plastik.
a) Exzision der senkrech tzur RSTL-Linie( ----- ) liegenden Narbe und auflösen durch eine Z-
Plastik von 450. Die Läppchen lund2 werden gegeneinanderausgetauscht, es kommt zu
einer mittelgroßen Verlängerung in Pfeilrichtung (s. auch 6d).
b) Austausch von Läppchen 1 und 2 mit einem Winkel von 600, es kommt zu einer größeren
Verlängerung des Gewebes in Pfeilrichtung.
Abb. 8 Multipie Z-Plastik.
a) Exzision der Narbe und Auflösen der langen Narbe mit mehreren Z, so daß die
resultierenden Narben annähernd in den RSTL liegen.
b) Läppchenaustausch und Verlängerung des Gewebes in Narbenrichtung.
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3.1.4. Die Nachbehandlung von Narben
Zum Ziehen feiner Fäden am sechsten oder siebten Tag benutzen wir eine
Mikrofadenschere.
Wir verschreiben gerne eine Cortisonsalbe, z. B. Volon-A-Salbe, mit der über 14 Tage
morgens und abends die Narbe ca. 1/4 Stunde massiert wird. Anschließend sollte man
eine cortisonfreie Zeit von vier bis sechs Wochen einlegen. Man kann in dieser Zeit
Contractubex4 zum Massieren der Narben verschreiben. Bei evti. auftretenden
Narbenhypertrophien oder bei Kindern, bei denen eine Neigung zur Narbenhypertrophie
besteht, wird mit dünner Nadel ein bis zwei ml, also 10-20 mg, Volon-A-Kristallsuspension
entweder sofort nach der Operation oder bei Auftreten der Narbe unterspritzt. Man sollte
jeweils 10 mg mit 1-2 ml physiologischem Kochsalz verdünnen.
3.2. Ästhetische Einheiten (Abb.9)
Sollen Teile des Gesichtes rekonstruiert werden, so erhält man bessere kosmetische
Resultate, wenn man ganze Einheiten (Abb. 9) rekonstruiert. Allerdings ist dies, vor allem
in der Tumorchirurgie, nicht immer möglich.
Abb. 9 Ästhetische Einheiten (nach Converse 1977, VoL 3).
Bei Rekonstruktion von Gesichtsteilen sollten diese Grenzen der ästhetischen Einheiten möglichst
eingehalten werden, um ein gutes kosmetisches Resultat zu erzielen.
Abb. 10 Tumor-Exzision, mikroskopisch kontrolliert: Zunächst Exzision des Tumors (Schwarz) weit im
Gesunden, Vierteln des Tumors und genaue Bezeichnung der einzelnen Teile (1-4), Lageskizze.
Randprobeexzision im Uhrzeigersinn von 1 bis 8 mit Lageskizze. Desgleichen systematische Exzisionen aus
dem Tumorgrund.
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3.3. Die mikroskopisch kontrollierte Tumorresektion (Abb. 6a u. 10)
Kleine Tumore, etwa Basaliome können (Abb. 6a) sehr gut ambulant oder im Krankenhaus
angegangen werden. Melanome gehören zur großen Chirurgie und sollten an damit
erfahrenen Kollegen, bzw. Kliniken überwiesen werden. Wichtig ist die Radikalität der
Tumorentfernung, sie hat Vorrang vor allen kosmetischen Gesichtspunkten. Ein
Sicherheitsabstand von einem halben bis einem Zentimeter sollte gewährleistet sein. Der
Tumor selbst sollte mit Fäden markiert werden und zur Aufarbeitung an den Pathologen
gegeben werden. Der Pathologe muß eine Aussage über die Tumorfreiheit der
Resektionsränder machen. Der Sicherheitsabstand sollte auch nach unten gewährt
bleiben, auf den Facialis ist zu achten. Nach Tumor-Exstirpation kontrollieren wir
zusätzlich noch sämtliche Wundränder. Ich behalte dazu das Papier der Handschuhe und
zeichne die Lage des Tumors mit den Fäden ein, danach mache ich mir eine Lageskizze
und entnehme dann im Uhrzeigersinn entlang der Wundränder kleine Proben (Abb. 10), so
daß das gesamte Gebiet auf Tumorfreiheit kontrolliert werden kann. Schnellschnitte sind
nicht so sicher wie Färbungen. Bin ich nicht sicher, daß ich den Tumor in toto entfernen
konnte, so decke ich den entstandenen Defekt erst nach Kenntnis der histologischen
Ergebnisse am vierten oder fünften Tag. Auch mit dieser sekundären Rekonstruktion
können wir nach anfrischen und Säubern der Wundränder und Wunde unter
antibiotischem Schutz gute Ergebnisse erzielen. Wurde primär rekonstruiert, und war eine
Randprobe positiv, so muß dieses Gebiet nach Einheilen des Lappens noch einmal
nachreseziert werden. Auch hier werden die Wundränder wieder mikroskopisch durch
Proben kontrolliert. Auch bei der Exstirpation von Tumoren und der Rekonstruktion der
Defekte sollte man die RSTL beachten, so daß die resultierenden Narben annähernd in
den Spannungslinien liegen.
Kleine Tumoren werden in den Spannungslinien ovalär umschnitten, die Wundränder
etwas unterminiert und zweischichtig verschlossen. (Abb. 6a).
4. Die freien Hauttransplantate (Abb.11)
Freie Transplantate werden über das Wundbett des Empfängers ernährt, innerhalb einiger
Tage hat die Haut Anschluß an das Gefäßnetz gefunden. Je dünner das Transplantat, um
so sicherer die Einheilung und um so schlechter das kosmetische Ergebnis. Im Gesicht
sollten deshalb - wenn überhaupt - nur Vollhauttransplantate eingesetzt werden, dabei
ergeben die aus der retroaurikulären Region stammenden Transplantate in der Textur und
in der Farbe die besten Ergebnisse.
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Abb. 11 Freie Hauttransplantate.
a) Sorgfältige Blutstillung, Annähen des
Spalthaut- oder Vollhauttransplantates an einer
Wundrandseite und Einkleben mit dünn
aufgebrachten Fibrinkleber (z. B. Tissuco16). 30
Sekunden bis eine Minute wird dann das
Transplantat fest auf den Wundgrund gedrückt.
b) Besonders in stark bewegten Gesichtsteilen
zusätzlich leichter Druckverband: 4-0-Fäden, 1 cm
vom Wundrand einnähen und lang lassen. 1.
Transplantat, 2. eingepaßter Schaumstoff, ca. 1
bis 2 cm dick und zur Wundfläche hin
vaselinieren.
3. Kompresse, die mit einem leichten Druck auf
den Schaumstoff aufgeknöpft wird.
c) Eingeknüpfter leichter Druckverband.
Weitere Spendergebiete sind für Vollhauttransplantate die Supraklavikularregion oder die ,
Innenseite des Oberarmes. Große Spalthauttransplantate werden aus dem Gesäß, selten
aus dem Oberschenkel entnommen.
Ein Spalthauttransplantat hat etwa eine Dicke von 0,20 bis 0,25 mm, ein
Vollhauttransplantat etwa 0,35 bis 0,40 mm. Diese Zahlen können am Dermatom direkt
eingestellt werden.
Das zu deckende Wundbett muß frei von Blutungen sein, da sonst das Transplantat
keinen Anschluß findet und der Nekrose anheimfällt. Bei Entnahme des Transplantates
aus der Leiste bekommt man hier eine strichförmige Narbe an unauffälliger Stelle. Ein
Zusatzgerät zum DermatoM5 erlaubt eine Verarbeitung zum Spalt- oder
Vollhauttransplantat.
In der Regel wird unser Transplantat mit einem 5-0- oder 6-0-Prolene- oder PDS 11-
Fadeneingenäht, vorher wird es mit einem Fibrinkleberexakt in die Wunde eingeklebt
(Tissuco16). Der dünn aufgetragene Fibrinkleber ermöglicht eine sichere Adaption im
Wundbett und vermindert zusätzlich das Risiko des Transplantatverlustes. Auch wenn so
die Zahl der Fäden reduziert werden kann, möchten wir doch nicht ganz auf sie als
zusätzliche Sicherung verzichten. Sie werden nach dem Einnähen lang gelassen, es
können zusätzlich auch etwa 1 Zentimeter vom Wundrand Fäden in die Haut eingenäht
werden (Abb. 11 b).
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Mit einer zum Transplantat hin mit einem Gemisch von Betaisodona und Vaseline
bestrichenen Schaumstoffauflage und einem exakt eingepassten, vasiliniertem Tupfer wird
das Transplantat dann auf die Unterlage leicht angepresst. Durch Überknüpfen mit den
langgelassenen Fäden bleibt das Transplantat unverrückt 5 bis 8 Tage in dieser Lage
(Abb.llc). Zusätzlich kann durch Überkleben mit Pflasterstreifen das Transplantat gesichert
werden.
Bei tiefen Wunden muss zunächst ein Auffüllen der Defekte durch aufschiebendes
Granulationsgewebe abgewartet werden. Weiche Granulationspolypen werden entfernt,
bis sich ein fester Untergrund gebildet hat. Ein bis zwei Tage nach der letzten Abtragung
wird dann auf das nicht mehr blutende Wundbett das freie Hauttransplantat aufgebracht.
Mit leichten Salbenkompressionsverbänden kann der Transplantatgrund konditioniert
werden. Täglicher Wechsel des Verbandes unter sterilen Bedingungen. Im Bereich der
Stirn und des Schädels wird bei fehlendem Periost die Tabula externa durchbohrt. Es
schießt dann das Granulationsgewebe aus diesen Bohrlöchern auf. Auf blankem Knorpel
oder Knochen hält kein Transplantat, deshalb Perichondrium oder Periost belassen.
Kleine Wunden nach Vollhautentnahme werden primär verschlossen. Größere Defekte
nach Spalthautentnahme können mit selbstklebenden Folien abgedeckt werden. Wir
verwenden auch hier gerne Vaseline-Betaisodona-Kompressen, wechseln aber täglich
steril den Verband, da dieser sonst gerne anklebt (Haas 1977, Walter 1981).
5. Das Composite graft (Abb. 12)
Zusammengesetzte Transplantate, besonders das Haut-Knorpel-Transplantat
(zweischichtiges composite graft) oder Haut-Knorpel-Haut-Transplantat (dreischichtig) aus
der Ohrmuschel werden gerne für die Rekonstruktion der Nase, aber auch der
Ohrmuschel verwendet (Abb. 42, 43). Die Haut schrumpft gerne etwas und sollte in der
Regel gering größer als der Knorpel geschnitten werden.
Wird auch die Haut der Ohrmuschelrückseite mit entnommen, sollte diese mit ein paar
Nähten am Knorpel fixiert werden, da sie sich sonst leicht lösen könnte.
Abb. 12
Composite graft aus der Ohrmuschel: Entnahmestelle der verschiedenen zwei- und dreischichtigen
composite grafts (nach Haas, 1976, und Walter, 1977). Die Defekte werden primär oder mit einem freien,
retroaurikulären Vollhauttransplantat verschlossen.
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Die Wundränder sollten nicht mit der Pinzette gequetscht werden, die Naht nicht zu eng
liegen. Eine Dunkelfärbung in den ersten Tagen ist nicht beängstigend, ca. 20% dieser
Transplantate gehen verloren (Haas 1977, Walter 1981). Die Entnahmestellen werden
primär verschlossen (Abb. 74-76) oder mit einem retroaurikulären Vollhauttransplantat (z.
B. bei compositegrafts aus der Concha; Abb. 42) geschlossen.
6. Die Defektdeckung mit Nahlappen
Zur Deckung von Defekten wird Hautmaterial aus der Umgebung des Defektes
herangezogen. Dabei wird die Haut mit verschiedenen Techniken in den Defekt
transportiert und die entstehende Wunde durch Mobilisation der Haut der Umgebung
verschlossen.
6.1. Der Verschiebelappen (Abb. 13-15)
6.1.1. Verschiebelappen nach Burow (1853)
Um einfache Defekte zu verschließen, wird am Ende der Verschiebung ein
Entlastungsdreieck geschnitten (Abb.13). Würde man diese Exzision unterlassen, würde
sich in diesem Bereich die Haut stauchen.
6.1.2. U-Verschiebung nach Burow (Abb.14)
Bei der U-förmigen Verschiebung werden zwei Burowsche Dreiecke geschnitten (Abb.
14a).
Hier sollte beachtet werden, daß die Lappenlänge nicht mehr als zweimal die
Lappenbreite beträgt (Lappenlänge zu Lappenbreite = 2: 1).
6.1.3. Die V-Y-Verschiebung (Abb. 15)
Zur Gewinnung von Gewebe etwa bei Narbenkontrakturen, bei der Columella
Rekonstruktion aus der Oberlippe oder bei der Verlängerung des Lippen- oder
Zungenbändchens kann die V-Y-Plastik herangezogen werden (siehe Abb. 15).
6.2. Der Transpositionslappen (Schwenklappen Abb.16)
Um den Lappen in den Defekt schwenken zu können, muß der Transpositionslappen
genügend groß gewählt werden. Durch Mobilisation der Defektumgebung kann der
Sekundärdefekt primär geschlossen werden (Abb. 16a). Wird der Schwenklappen zu klein
gewählt, so kann trotzdem durch Mobilisation der Gewebeumgebung des Primärdefektes
(Abb. 16b) der Primär- und Sekundärdefekt noch geschlossen werden. Diese Art der
Deckung kann sogar als Kunstgriff in bestimmten Situationen sinnvoll sein (Schrudde1963,
Weerda1978,1980).
6.3. Der Rotationslappen (Abb.17)
Bei dieser Methode wird die Haut bogenförmig um einen Drehpunkt in den Defekt
hineinrotiert. Auch hier muß der Rotationslappen ausreichend groß gewählt werden (Abb.
17a; Haas 1976,1977).
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Abb. 13
a) Einfacher Verschiebelappen nach Burow: Der Lappen wird entlang der Basis des Defektkeiles inzidiert und auf
der Gegenseite ein kleines Burowsches Dreieck geschnitten (-).
Durch Mobilisation der Haut wird der Defekt durch Bewegung der Haut in Pfeilrichtung geschlossen.
Durch Exzision des kleinen Burowschen Dreiecks Vermeiden von Hautstauchungen (Hundeohr).
b) Zustand nach Defektdeckung durch Verschiebung.
Abb. 14
U-Lappen-Verschiebung nach Burow. Defektlänge zu Lappenlänge wie eins zu zwei, dabei sollte auch die Lappenbasis
zur Lappenlänge nicht größer als eins zu zwei sein. Durch Mobilisation und Ausschneiden von zwei kleinen Burow-
Dreiecken (_) lät3t sich der Defekt spannungslos verschließen (b).
Abb. 15
a) V-Y-Plastik zur Verlängerung von Narbenkontrakturen oder z B. des Lippenbändchens: V-förmige lnzision,
Mobilisation des Lappens in Richtung V (t).
b) Die Haut ist mobilisiert, der entstandene Defekt wird in Pfeilrichtung geschlossen.
c) Zustand nach V-Y-Verschiebung.
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Abb. 16
Tanspositionslappen.
a) Der Lappen ist umschnitten.
b) Transposition des Lappens in den Defekt: Ist genügend Haut im Bereich der Defektumgebung
vorhanden, so kann der Transpositionslappen kleiner gewählt werden als der Defekt. Durch
Mobilisation der Defektumgebung können die Restdefekte gedeckt werden. Ist die Haut der
Defektumgebung nichtmobil genug, so muß der Transpositionslappen so geplant werden, da6 der
Defekt ohne Spannung geschlossen werden kann. Lappenlänge zur Lappenbasis sollte etwa 2: 1
entsprechen.
c) Zustand nach Verschluß aller Defekte.
Abb. 17 Rotationsiappen.
a) Rotation des mobilisierten Lappens in den Defekt.
b) Zustand nach Verschluß aller Defekte.
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Abb. 18 Transposition mit “cut back”.
a) Zu kurzer Transpositionslappen
b) „Cut back“ zur Lappenverlängerung (/), dabei darf die Lappenbasis nicht zu sehr geschwächt
werden, sonst gibt es Lappennekrosen.
c+d) Deckung des Defektes und Mobilisation der Defektumgebung zur Deckung der Sekundärdefekte.
Abb. 19 »bi-lobed flap« (zweizipfliger Lappen, Esser 1918),
a) Winkel zwischen Defekt und erstem Lappen L entspricht dem Winkel zwischen Lappen L1 und Lappen
L2. Bei gut mobiler Haut ist der Lappen L1 etwa zweidrittel so groß wie der Defekt, der Lappen L2 etwa
zweidrittel so groß wie der Lappen L1.
b) Einschwenken des ersten Lappens L1 nach Mobilisation der beiden Lappen.
c) Beide Lappen sind in den primären und sekundären Defekt eingeschwenkt, Deckung der kleinen
Defekte durch Mobilisation der Defektumgebung (��).
d) Verschluß aller Defekte.
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Ist der Transpositions- oder Rotationslappen zu kurz gewählt worden, so kann man durch
ein "Cut back“ (Abb. 18) den Lappen noch verlängern, muß aber dabei aufpassen, daß die
Lappenbasis nicht zu klein wird, und damit die Ernährung des Lappens gefährdet ist
(Petres 1975; Haas 1976; Weerda 1978).
6.4. Der »bi-lobed flap“ (Abb.19)
Eine interessante Lappenform ist der zweizipflige Lappen, dabei sitzen zwei einzelne
Lappen in einem Winkel zwischen 45 und 180° bei einem Idealwinkel von 90° an einer
Basis (Abb. 19a). Hier deckt der erste Lappen den Defekt und der zweite Lappen den
sekundären Defekt (Abb. 19b).
Diese Lappen nehmen wir gerne, wenn in der direkten Defektumgebung nicht genügend
mobile Haut zur Verfügung steht, um durch Mobilisation der Defektumgebung den
sekundären Defekt zu schließen, wie etwa am Nasenabhang, am Obergang von Skalp
zum Hals oder von der Wange zum Hals (Elliot 1969; Tardy 1972, Zit. nach Weerda
1978,1980).
6.5. Der „sliding flap“ („Gleitlappen“, Abb. 20)
Eine weitere, interessante Sonderform ist der Gleitlappen (Barron 1965; Lejour 1972).
Dieser Lappen wird gerne im Nasenflügelbereich (Abb. 45) oder aber auch im Bereich des
medialen Lidwinkels benützt (Abb. 28).
Abb. 20 “sliding flap”, (Gleitlappen n. Barron 1965).
a) Der Gleitlappen ist umschnitten und wird durch einen subkutanen Stiel ernährt (- - -).
b) Der Lappen ist am subkutanen Stiel in den Defekt hineingeglitten, primärer Verschluß aller
Defekte.
17

Abb. 21 Rhomboid-Lappen (n. Limberg 1967 modifiziert).
a) Rhomboidförmiger Defekt, Umschneiden eines Lappens.
b) Der Lappen ist in den Defekt hineingeschwenkt, durch Mobilisation der Defektumgebung Verschluß
aller Defekte.
c) Zustand nach Verschluß des Defektes.
6.6. Der „Rhomboid-Lappen“ (Abb.21)
Für kleinere Defekte, besonders in der Stirn- und Temporalregion sowie in der lateralen
Wange eignet sich sehr gut der von Limberg (1967) angegebene rhomboidförmige Lappen
(Abb. 21). Eine Modifikation dieses Lappens wurde von Dufourmentel angegeben. Diese
Lappen sollte man vorher an einem aufgespannten Handschuh oder Schaumstoffstück
üben; auch hier sollte darauf geachtet werden, daß hinterher die Narben annähernd in den
RSTL verlaufen.
II. Die Deckung von Defekten
in verschiedenen Regionen des Gesichtes
Bei Defekten in verschiedenen Regionen des Gesichtes wird versucht, den Defekt durch
Gewebe der Umgebung, durch „Nahlappen" zu decken. Wo dies nicht möglich ist, werden
die sogenannten "Regionalen Lappen“ eingesetzt. Dies sind größere Lappen aus der
weiteren Umgebung des Defektes. Die klassischen »Regional-Lappen« stammen aus der
Hals- und Brustregion und werden in diesem Büchlein nicht beschrieben. Hier finden sich
genügend Beispiele in den Büchern von Conley (1970), Naumann (1972), Haas
(1976,1977), Converse (1977),Kastenbauer (1977) und anderen Standardwerken.
Wo Defekte durch Nah- oder Regional-Lappen nicht zu decken sind, werden Fernlappen -
häufig in Form von Roll-Lappen - von Brust, Bauch oder Leiste eingesetzt. Sie werden als
"Wanderlappen" oft über eine Zwischenstation auf der Hand oder dem Arm nach oben in
die Gesichtsregion gebracht. Die Deckung kleinerer Defekte durch Verschiebe-, kleinere
Transpositions- oder Rotationslappen der Umgebung wird nicht jedesmal besprochen. Bei
der sorgfältig durchzuführenden Planung der Rekonstruktion von Defekten vor jeder
Operation
18

sollte auch an diese einfachen Lappen gedacht werden. In diesem Büchlein sollen jetzt in
den folgenden Kapiteln die Lappen besprochen werden, die sich für die Rekonstruktion
kleinerer und größerer Defekte in diesen Regionen bewährt haben.
1. Die Stirnregion
Defekte bis zu 2 und 3 cm, besonders im medianen Stirnbereich, können durch
Mobilisation der Wundumgebung geschlossen werden. Durch parallele, senkrechte
Inzisionen im Bereich der Galea kann der primäre Verschluß erleichtert werden.
1.1. Keilförmige Defekte (Abb. 22)
Mediane, keilförmige Defekte, deren Basis im Bereich des Nasenrückens (Abb.22a) oder
im Bereich des mittleren Haaransatzes liegen (Abb.22b), können durch Inzision oberhalb
der Augenbraue oder im Bereich des Haaransatzes und Mobilisation der Stirn primär
verschlossen werden.
Abb. 22
a) Keilförmiger Defekt der Stirn, Basis unten. lnzision über der Augenbraue, Burowsches Dreieck lateral,
Mobilisation in Pfeifrichtung.
b) Keilförmiger Defekt, Basis oben.
1.2. Der H-Lappen (Abb.23)
Defekte der medialen Stirn bis zu 4 cm können mit dem H-Lappen verschlossen werden.
Es wird eine Inzision entlang der Augenbraue und im Haaransatz nach lateral durch alle
Schichten geführt, dabei muß das Burowsche Dreieck des unteren Schnittes nahe der
Augenbraue liegen, um den Stirnast der A. temporalis superfacialis nicht zu verletzen. Es
sollte im Bereich der Augenbraue der Lappen am Periost befestigt werden, um ein
Verziehen der Augenbraue zu vermeiden. In der Regel werden die Narben nach einem
halben bis einem Jahr unsichtbar. Bleibt eine sichtbare Narbe in der medialen Stirnregion
zurück, so kann durch eine Narbenkorrektur nach der »broken-line-technique“ (S.7) die
Narbe später in die RSTL gelegt werden. Der H-Lappen läßt sich auch einseitig als
einfacher U-Verschiebelappen einsetzen (Abb. 14).
19

Abb. 23 H-Lappen
a) Medianer Stirndefekt von etwa 4cm Breite. Inzision entlang der Augenbraue und an der Haargrenze,
Burowsche Dreiecke unten hinter der Augenbraue und oben im Haar und Mobilisation des von der
Arteria temporalis superficialis ernährten Lappens, einseitig und doppelseitig einsetzbar.
b) Zustand nach Verschluß.
Abb. 24
a) Overlärer Defekt der Stirn, gegensinnige Rotation der Stirnhaut
b) Zustand nach Verschluß.
20

1.3. Der Doppel-Rotationslappen (Abb.24)
Größere Defekte im Bereich der medianen und paramedianen Stirn lassen sich auch
durch einen Doppel-Rotationslappen verschließen. Auch hier liegen die Narben wieder im
Bereich der Augenbraue und im Bereich des Haaransatzes.
1.4. Laterale Stirndefekte (Abb.25)
Defekte im lateralen Wangenbereich können durch die sogenannte »Essersche-
Wangenrotationsplastik“ (1918) gedeckt werden. Dabei wird die Wange mobilisiert und
damit der Defekt geschlossen (s. auch Abb. 58). Durch Burowsche Dreiecke unterhalb
des Lobulus und im Bereich des Halses wird der Sekundärdefekt geschlossen.
Vorsichtige, subkutane Präparation besonders im Bereich des Jochbogens, da hier der N.
facialis sehr oberflächlich liegt.
Weitere Möglichkeiten der Defektdeckung sind bei der Besprechung der Wangendefekte
angegeben, so in Abb. 62, 63 oder 67, 68 und 69.
Abb. 25
a) Lateraler Stirndefekt: Verschluß durch einfache Burow-Verschiebung. Durch zwei kleinere Burowsche
Dreiecke kann der sekundäre Defekt durch Gegenrotation geschlossen werden.
b) Zustand nach Rekonstruktion (s. auch Abb. 58).
21

Abb. 26
a) Deckung eines Nasenrückendefektes mit einem U-Verschiebelappen aus der Stirn. Es werden zwei
Burowsche Dreiecke oberhalb der Augenbraue exzidiert und der mobilisierte Lappen spannungsfrei in
den Defekt eingenäht
b) Zustand nach Operation.
Abb. 27
a) Trapezförmiger Lappen aus der Stirn zur Deckung eines Nasendefektes. Der Lappen geht spitzwinklig
nach oben und kann dann bis in die Augenbraue zurückgeschnitten werden. Je nach Größe der Lappen
kann eine Z-förmige Lappenverschiebung im Bereich der Stirn notwendig werden (s. Abb. 30).
b) Zustand nach Rekonstruktion.
22

2. Die Nasenregion
2.1. Der Nasensattel
2.1.1. Der U-Verschiebelappen (Abb.26)
Bei kleineren Defekten im Bereich des Nasenrückens und besonders im Sattelbereich
kann zur Deckung ein einfacher U-Verschiebelappen eingesetzt werden (s. auch Abb. 14).
Die Burowschen Dreiecke liegen direkt über der Augenbraue, so daß die Narben später
kaum sichtbar sind.
2.1.2. Der trapezförmige Lappen (Abb. 27)
Durch Rotation eines trapezförmig geschnittenen Lappens sind Defekte im oberen
Nasenrückenbereich gut zu decken. Die Verschiebung des oberen Lappens erfolgt
ähnlich wie eine V-Y-Verschiebung, der Sekundärdefekt wird durch Mobilisation der
Defektumgebung geschlossen (Abb. 27b, Abb. 15). Diese Lappen werden durch die A.
supratrochlearis einer Seite gut ernährt, deswegen kann der Lappenstiel relativ dünn
gehalten werden und der Lappen gut mobilisiert und nach unten rotiert werden.
2.1.3. Der „Gleitlappen“ (Abb.28)
Für Defekte, die mehr im lateralen oberen Nasenrückenbereich liegen, hat sich der
„Gleitlappen" mit lateral liegendem, subkutanem Stiel bewährt (siehe Abb. 20).
Abb. 28
a) »sliding-flap" (Gleitlappen n. Barron, 1965) zur Deckung eines seitlichen, oberen Nasendefektes. Der
subkutane Stiel (- - - ) wird am besten seitlich so umschnitten, daß der Gleittappen genügend Mobilität
erreicht (Abb. 20).
b) Die Defekte sind verschlossen.
23

2.2. Der mittlere Nasenrücken
2.2.1. Der »bi-lobed flap“ (Abb. 29)
Da die Haut im Bereich des mittleren Nasenrückens und Nasenabhanges durch geringes
subkutanes Binde- und Fettgewebe sehr fest aufliegt, ist bei Verwendung eines einfachen
Rotations- oder Transpositionslappens in der Regel der Sekundärdefekt nicht zu
schließen. Im Gegensatz dazu ist die Haut der Wange relativ mobil, allerdings auch
wesentlich dicker, als die Haut der Nase.
Um Defekte im Bereich der mittleren Nase zu schließen, hat sich der unten oder oben
gestielte »bi-lobed flap“ außerordentlich gut bewährt (Abb. 29). Kleinere, aber auch
größere Defekte können so problemlos geschlossen werden. Dabei wird mit dem ersten,
defektnahen Lappen der Defekt geschlossen, während der Sekundärdefekt mit einem
kleinen Wangenläppchen geschlossen wird. Der Winkel zwischen Defekt und erstem
Lappen sollte annähernd dem Winkel zwischen erstem und zweitem Lappen entsprechen,
um starke Torsionen und Hautüberschüsse („Hundeohr") im Bereich des Drehpunktes des
Lappens zu vermeiden. Bei Verschluß der Wange sollte darauf geachtet werden, daß eine
Verziehung des Unterlides vermieden wird. Man befestigt deswegen nach Mobilisation der
Wange das subkutane Gewebe des unteren Wundrandes (Abb. 29b) am Periost unterhalb
des oberen Wundrandes (s. auch Abb. 19).
Große Defekte im Bereich der mittleren Nase können mit dem medianen Stirnlappen (Abb.
32) geschlossen werden.
Abb. 29
a) Defekt des mittleren Nasenrückens (oder der Nasenflanke); Deckung mit einem -bi-lobed flap". Der
erste Lappen wird defektnah, der zweite in der Wange geschnitten. Je nach Lage des Defektes ist der
zweizipflige Lappen oben oder unten gestielt.
b) Verschluß des Defektes und der sekundären Defekte.
24

2.3. Die Nasenspitze
Während für kleinere Defekte im Bereich der Nasenspitze Lappen der direkten
Defektumgebung verwendet werden, muß man bei größeren Defekten, die auf die Flügel
und auf den Nasensteg übergreifen, Lappen der medialen Stirn und den relativ
schwierigen fronto-temporalen Lappen nach Schmid und Meyer verwenden.
2.3.1. Der trapezförmige Lappen nach Rieger (Abb. 30)
Bei größeren Defekten der Nasenspitze läßt sich wie im oberen Bereich (Abb. 27) ein
trapezförmiger Lappen schneiden, der dann in den Defekt hineinrotiert wird. Durch
Inzisionen entlang der Augenbraue kann im Stirnbereich dann der Sekundärdefekt primär
im Sinne einer V-Y-Z-Plastik verschlossen werden.
2.3.2. »Der bi-lobed flap“ (Abb. 31)
Auch bei der Rekonstruktion der Nasenspitze hat sich der "bi-lobed flap" außerordentlich
gut bewährt (s.Abb. 29). Hier sollte bei der Entnahme eines größeren Wangenlappens auf
eine Verziehung geachtet werden, die Narben liegen annähernd in den RSTL. Defekte des
oberen Nasensteges können so mitversorgt werden.
Abb. 30
a) Deckung eines nasenspitzennahen Defektes mit einem großen, trapezförmigen Lappen von Stirn und
Nasenrücken n. Rieger (195 7). Nach Lappenmobilisation und Deckung des Defektes Z-förmige
Verschiebung im Bereich der Stirn.
b) Zustand nach Rekonstruktion.
25

Abb. 31
a) „bi-lobed flap« zur Rekonstruktion der Nasenspitze. Es können hier auch Anteile des oberen
Nasensteges mitversorgt werden. Der zweite Lappen ist etwas länger und schlanker als der erste
Lappen. Er fällt oft etwas dicker aus als der erste Lappen. Ein Burowsches Dreieck ist nicht immer
notwendig.
b) Zustand nach Rekonstruktion.
Abb. 32 MedianerStirnlappen (ca. 3 cm breit; ein- oder beidseitig an der arteria supratrochlearis
gestielt).
Rekonstruktion von Teilen des Nasenrückens, der Nasenspitze oder Nasenflanke.
a) Lappen umschnitten (siehe Text)
b) Der Lappen ist mobilisiert und in den Defekt eingenäht, der Stirndefekt ist durch Mobilisation primär
gedeckt, das kleine Restdreieck zwischen den Augenbrauen wird der Granulation überlassen und mit
vasilinierter Gaze abgedeckt.
c) Lappen am Defekt abgetrennt und Lappenbasis in die Stirn eingearbeitet (siehe Text)
26

2.3.3. Der mediane Stirnlappen (Abb.32)
Für größere Defekte im Bereich der Nase, der Nasenflanke und der Nasenspitze
verwendet man den medianen Stirnlappen, der ein- oder beidseitig durch die A.
supratrochlearis ernährt wird. Die Stirn sollte hoch genug sein, um mit dem Ende des
Lappens die Nasenspitze zu erreichen. Der Lappen sollte eine Breite von 3 cm nicht
überschreiten, um eine primäre Vereinigung der Wundränder im Bereich der Stirn zu
erreichen. Der Lappen kann ohne Vorbereitung wegen seiner guten Durchblutung sofort
verwendet werden. Narben in der Stirn können eventuell nach einem Jahr durch die
"broken-line-Technik“ revidiert werden. Der Lappen kann bis auf Höhe der Augenbraue
durch alle Schichten geschnitten werden. Im Bereich der Augenbraue vorsichtiges,
stumpfes Präparieren mit einem Stieltupfer, die Haut kann auch entlang der Augenbraue
weiter nach unten geschnitten werden. Bei Verlust einer Arterie reicht die Versorgung in
der Regel noch aus, um eine gute Durchblutung des Lappens zu gewährleisten.
Nach Einwachsen des Lappens (Abb. 32a und b) wird der Lappen entsprechend dem
Defekt der Nasenspitze nach 12 bis 16 Tagen abgetrennt und eingearbeitet. Die
Lappenbasis wird in den von Granulationsgewebe gesäuberten dreieckigen Defekt
zwischen den Augenbrauen eingearbeitet. In diesem Gebiet sollte die Wunde nicht
zusammengezogen werden, um eine Verziehung der Augenbrauen nach median zu
vermeiden. Eine Abdeckung des Defektes mit vaselinierten Gazeplatten (Tulle gras oder
Bio-Gaze u. ä.) wäre für 12 bis 16 Tage anzuraten. Die Wundränder sollten vor dem
Einarbeiten des Lappenstieles angefrischt werden.
Wie bei allen diesen Operationen ist eine sorgfältige Blutstillung anzustreben. Der Lappen
sollte 1/2 Jahr bis 1 Jahr einheilen; ist ein Überschuß vorhanden oder haben sich
unschöne Narben gebildet, so kann dann eine Ausdünnung des Lappens und eine
Narbenkorrektur mit kleinen Z-Plastiken oder W-Plastiken
(s. Abb. 6 und 7) vorgenommen werden.
2.4. Nasenspitze, Nasenflügel und Nasensteg
2.4.1. Der Fronto-Temporallappen nach Schmid und Meyer (Abb. 33)
Reicht der mediane Stirnlappen zur Deckung eines Defektes nicht aus oder haben wir
größere, dreischichtige Defekte, so hat sich hier der Fronto-Temporallappen nach Schmid
(1952) in der Modifikation nach Meyer (1964) hervorragend bewährt (Abb.33). Zunächst
wird ein superziliarer Brückenlappen angelegt, dabei ist die Inzision oberhalb der
Augenbraue nicht breiter als 8 mm, zum Knochen hin kann dann der Lappen trapezförmig
nach oben und unten breiter geschnitten werden. Durch Mobilisation der Stirn (Abb. 33a)
wird der Defekt oberhalb der Augenbraue unter dem Brückenlappen verschlossen. Um
eine Verziehung der Augenbraue zu vermeiden, wird hier subkutan der obere Wundrand
am Periost unter der Augenbraue befestigt. Mit einem Spalthautlappen wird dann dieser
superziliare Brückenlappen ummantelt. Der Brückenlappen gilt als Transportiappen, der
eigentliche Rekonstruktionstappen wird dann in Form der fehlenden Nasenteile temporal
gebildet. Dabei können hier schon Spalthaut, Knorpel oder Composite grafts aus der
Ohrmuschel eingelagert werden.
27

Zwischen Transport- und Rekonstruktionslappen wird im 1. Mobilisationsschritt die Haut
intakt gelassen und diese Haut sukzessiv in etwa zwei Schritten durchtrennt. Im Laufe von
etwa 6-8 Wochen bildet sich im Brückenlappen eine Zentralarterie aus, die ausreicht, um
auch das temporale Gewebe zu ernähren. Die Durchtrennung auch der kleinen kutanen
und subkutanen Brücken im Bereich des Temporallappens sollte langsam vor sich gehen,
um eine Nekrose des Rekonstruktionslappens zu vermeiden. Muß die innere Nase
mitrekonstruiert werden, so kann auch temporal dicke Spalthaut unterpflanzt werden. Als
letztes sollte der kleine Lappen im Bereich des Nasensteges stehenbleiben, er sollte
etwas länger gewählt werden als man ihn später braucht, da nach Abklemmen in diesem
Gebiet dann an der rosigen Farbe des Brückenlappens und des Temporallappens der
Grad der Durchblutung gemessen werden kann.
Abb. 33
a) Frontotemporallappen nach E. Schmid und R. Meyer(1964). Der 8 mm schmale, über der Augenbraue
verlaufende Lappen ist schräg nach oben und unten inzidiert, am Übergang zum Rekonstruktionsteil
bleibt eine breite Brücke (Schnittmuster über der linken Augenbraue). Temporal kleine Brücken im
Bereich des Nasenflügel- und Nasenstegbereiches. Nach lnzision und Mobilisation eventuell
Unterlagern von dicker Spalthaut oder composite grafts aus der Ohrmuschel.
Auf der rechten Seite ist der »Transportlappen« angehoben, man sieht auf der Unterseite den
eingebrachten Spalthautlappen und die primär verschlossene Hautwunde (s. Text).
b) In zwei weiteren Sitzungen Verschmälerung der Brücke bis zur Mobilisation des gesamten Lappens.
Herunterschlagen des Lappens nach etwa 8-10 Wochen. Nach Einwachsen Abtrennen und Einarbeiten
des angewachsenen Lappens.
28

Die einzelnen Mobilisationsschritte liegen etwa 12-16 Tage auseinander, nach etwa acht
Wochen kann der Lappen nach unten geschlagen werden und in den Defekt nach
Anfrischen der Wundränder eingearbeitet werden.
Nach etwa 15 Tagen wird der median gestielte Brückenlappen (Abb. 33b) oberhalb des
Nasendefektes abgeklemmt, zunächst fünf Minuten, dann Steigerung bis zu einer Stunde.
Man verwendet hierzu einen dünnen Nelaton-Katheter, der mit einer Klemme straff um
den Fuß des Brückenlappens gezogen wird. Es kommt so zur Umstellung der
Durchblutung im Bereich des rekonstruierten Nasenteiles. Nach etwa 15-18Tagen kann
dann der Lappen durchtrennt werden. Wir entfernen den medialen Teil erst nach sicherem
Einwachsen des Rekonstruktionslappens. In weiteren Schritten wird dann der Lappen -
wenn nötig - entfettet und später eventuell eine Narbenkorrektur durchgeführt.
2.4.2. Der Nasensteg (Abb.34)
Größere Defekte der Columella können mit einem Nelaton-Lappen (Nasolabiallappen)
rekonstruiert werden, wenn die Behaarung bei dem Patienten nicht zu ausgeprägt ist. Es
wird in der Nasenflügelfurche eine Inzision durch alle Schichten in Breite des Lappens
durchgeführt, der Lappen umschnitten, mobilisiert und durch diese Inzision in der
Nasenflügelfurche in die Nase hineingezogen. Man sollte die benötigte Lappenlänge mit
einem Papierstreifen oder
Abb. 34 Rekonstruktion des Nasensteges mit einem Nasolabiallappen.
a) Umschneiden des Nasolabiallappens, etwa 1,5 cm länger als ausgemessen. lnzision in der
Nasenflügelfurche (-).
b) Zustand nach Durchziehen des Lappens und Einarbeiten in den Nasensteg. Die Wunden können primär
verschlossen werden.
Nach 14-16 Tagen Abtrennen des Lappens und Zurückverlagern der Basis sowie Verschluß der
lnzisionswunden.
29

Stoffstreifen ausmessen und den Lappen 1,5 bis 2 cm länger wählen. Die Haarwurzeln
können auf einer Länge von einem 3/4 cm am Lappenende abgetrennt werden. Eventuell
mit Ohrknorpel oder Knorpel aus dem hinteren Septum Abstützen der Columella. In einem
zweiten Schritt nach 14-16 Tagen wird dann der Lappen in der Nase abgetrennt, aus der
Inzision herausgezogen und die Inzision wieder verschlossen. Der Lappenfuß wird im
Bereich der Inzisionsstelle in die Nasenflügelfurche eingearbeitet. Im Bereich des
Nasensteges wird später eventuell eine Ausdünnung und eine Narbenkorrektur nötig.
Sollte der Nasolabiallappen nicht ausreichen, so wird man auf einen Frontotemporallappen
zurückgreifen müssen (Abb. 33).
2.5. Die Nasenflanke
Defekte der Nasenflanke werden in der Regel durch kleine Transpositions- oder
Rotationslappen der Wange gedeckt. In der Folge einige besondere Lappenformen, wenn
solche kleinen Lappen nicht ausreichen.
2.5.1. Lappenverschiebung nach Burow (1853; Abb. 35)
Keilförmige Defekte in der Nasenflanke können mit einer einfachen Burow-Verschiebung
verschlossen werden. Die Narben liegen entlang der Nase am Rande der ästhetischen
Einheit und in der Nasolabialfalte.
Abb. 35
a) Einfache Wangenverschiebung zur Deckung der Nasenflanke (nach Burow).
Exzision eines Burowschen Dreieckes im Bereich der Nasolabialfalte und Mobilisation der Wange.
b) Zustand nach Abschluß der Operation. Narbe an der Nasenflanke und in der Nasolabialfalte.
30

Abb. 36
Wangenrotation nach Sercer (1963).
Bei Defekten an der Nasenflanke,
lnzision der Wange und
des Burowschen Dreiecks.
Abb. 37
a) Defekt der medianen Wange und der Lidregion, Deckung mit einer Wangenrotation nach lmre (1928).
lnzision des Lappens und Mobilisation. Spindelförmige Exzision im Bereich der Nasolabialfalte anstatt
eines Burowschen Dreiecks.
b) Verschluß aller Defekte. Der Wangenlappen sollte am Periost des Orbitarandes befestigt werden, um
ein Ektropium des Unterlides zu vermeiden.
2.5.2. Die mediale Wangenrotation nach Sercer (1963; Abb. 36)
Ähnlich wie die einfache Burow-Verschiebung ist die Rotation der Wange nach medial. Wir
bekommen zarte Narben am Rande der ästhetischen Einheiten.
2.5.3. Die Imre-Wangenrotation (1923; Abb. 37)
Bei Defekten des Lidwinkels und des Unterlides eignet sich besonders gut die
Wangenrotation nach Imre, wobei im Bereich der Nasolabialfalte statt eines Burowschen
Dreiecks ein bananenförmiger Defekt geschnitten werden kann.
31

Abb. 38
Wangenlappen bei Defekten im Bereich des
medialen Lidwinkels (s. Text) im Sinne
einer U-Verschiebung.
Abb. 39
a) ( --- )Subkutan gestielter Insellappen, Unterminierung der Brücke zwischen Lappen und Defekt
b) Der Lappen ist in den Defekt eingesetzt die Lappenentnahmestelle primär verschlossen. Befestigen der
etwas weiter mobilisierten(-)Wangenweichteile möglichst tief subkutan, um eine Verziehung der Lippen
zu vermeiden.
Durch diese von Imre angegebene Defektform liegt die Narbe dann in der Nasolabialfalte
und am Nasenabhang. Im Bereich des Unterlides sollte das subkutane Gewebe des
Lappens am Periost des Orbitarandes befestigt werden. Dieser Lappen sollte nicht unter
Spannung stehen, da sonst eine Verziehung des Unterlides mit Ektropionierung die Folge
sein könnte.
2.5.4. Der Wangen-U-Lappen (Abb. 38)
Dieser Lappen wird selten gebraucht, da er ungünstig durch die RSTL läuft. Er eignet sich
bei Rezidiven im Bereich der Nasenflanke und des medialen Lidwinkels recht gut,
besonders wenn bereits Lappen von der medialen Stirn verbraucht worden sind.
32

2.5.5. Der Insellappen (Abb.39)
Für kleinere Defekte im Bereich der Nasenflanke eignet sich auch der subkutan oder an
der Arteria facialis gestielte Insellappen aus der Wange. Der subkutane Stiel ist lateral
unten oder oben zu wählen. Die Brücke im Bereich zwischen Lappen und Defekt wird
unterminiert und der Stiel hier durchgezogen. Auf zu große Torquierung und Druck auf
den Lappenstiel ist zu achten. Da der subkutane Stiel oft eine auffallende Verdickung im
Bereich der Durchzugsstelle zur Folge hat, verwenden wir diesen Lappen nicht so gerne.
Auch hier ist darauf zu achten, daß es nicht zu einer Verziehung der Oberlippe kommt.
Die Mobilisation im Bereich der Wange muß deswegen etwas stärker ausgeführt werden
2.6. Der Nasenflügel
Kleinere, besonders zweischichtige Defekte im Bereich des Nasenflügels können durch
kleine Rotations- und Transpositionslappen oder durch einen kleinen Insellappen (Abb.
39) gedeckt werden.
2.6.1. Z-Plastik nach Denonvilliers und Joseph (1931; Abb. 40)
Durch dreischichtiges Abtrennen des Nasenflügels und z-förmige Verschiebung der
oberen Nasenweichteile konnte Denonvilliers einen Defekt im Bereich des
Nasenflügelrandes ausgleichen.
Abb. 40
a) Nasenflügelhochstand: Rekonstruktion nach Denonvillier. Hinten gestielter und umschnittener
Nasenflügelrand, der nach unten in die richtige Position genäht wird (Pfeile). Z-förmige lnzision der
darüberliegenden Haut mit Austausch der Läppchen (1 und 2) zur Füllung des entstandenen Defektes.
b) Zustand nach Rekonstruktion.
33

Abb. 41
a) Vorne gestielte Nasenflügelrotation nach Weerda. Der Nasenflügelrand wird hinten umschnitten.
Absenken und Einnähen in die richtigen Positionen. Z-förmige lnzision, dabei ist der zweite Lappen (2)
als kleiner unten gestielter Nasolabiallappen zu werten.
b) Verschluß der sekundär entstandenen Defekte durch Austausch der Läppchen 1 und 2.
Abb. 42 Nasenflügelhochstand.- Rekonstruktion mit einem zweischichtigen composite graft aus der
Ohrmuschei.
a) lnzision in der Nasenflügelfurche und Herabziehen des Nasenflügels. Exzision eines nach Schablone
geschnittenen, zweischichtigen composite graft aus der Concha (muß die innere Schicht mit
rekonstruiert werden, verwenden wir Schleimhaut aus dem unteren Muschelkopf).
b) Eingearbeiteter composite graft (s. Text). Decken des Conchadefektes mit einem freien
Vollhauttransplantat von retroaurikulär
34

2.6.2. Vorn gestielte Nasenflügelrotation (Abb.41)
Im Gegensatz zu Denonvilliers, der bei der Rotation des Nasenflügels den Stiel hinten
läßt, schlagen wir eine dreischichtige, vorn gestielte Nasenflügelrotation vor. Ein kleiner,
unten gestielter Lappen aus der Nasenflügelfurche wird im Sinne der Z-Plastik zur
Defektdeckung herangezogen. Die innere Deckung nehmen wir mit Schleimhaut des
unteren Muschelkopfes vor.
2.6.3. Dreischichtige Absenkung des Nasenflügels im Sinne eines Brückenlappens
(Abb. 42)
Bei Nasenflügelhochstand kann auch eine Inzision etwa 7-8 mm parallel zum
Nasenflügelrand durch alle drei Schichten erfolgen (Abb.42a). Nach Herabziehen des
Nasenflügels in die richtige Lage wird der Defekt durch ein dreischichtiges composite
grafts aus der Ohrmuschel ausgeglichen (Abb.42a und b; König und Göcke, 1933, zit. n.
Denecke, 1956; Kastenbauer, 1977). Bei der Verwendung eines zweischichtigen
composite grafts wird der intranasale Defekt mit einem Schleimhautlappen vom Kopf der
unteren Muschel gedeckt.
2.6.4. Keilförmiger Defekt des Nasenflügelrandes (Abb. 43)
Besteht ein keilförmiger Defekt im Bereich des Nasenflügelrandes, so kann mit einem
dreischichtigen composite grafts dieser Defekt ausgeglichen werden. In der Regel sollte
der Defekt nicht größer als 2 x 1 cm sein (s. auch Abb.12). Diese composite grafts heilen
zu 80% ein, eine livide Verfärbung ist nicht weiter beängstigend. Der rekonstruierte
Nasenflügel sollte 8-10 Tage ruhiggestellt werden.
Abb. 43 Rekonstruktion eines keilförmigen, dreischichtigen Defektes des Nasenflügels mit
einem composite graft aus der Ohrmuschel
a) Exzision des dreischichtigen composite graft.
b) Einnähen und Ruhigstellen des composite graft, Verschluß des Defektes am Ohr durch zusätzliche
Exzision von Burowschen Dreiecken (s. Abb. 74).
35

2.6.5. Der Nelaton-Lappen (Abb. 44)
Für größere zwei- und dreischichtige Defekte im Bereich des Nasenflügels hat sich der
Nelaton-Lappen bewährt. Er sollte sorgfältig ausgemessen und etwas größer gewählt
werden. Er eignet sich nicht so gut bei Bartträgern. Dieser Lappen, oben gestielt, wird
aus der Nasolabialfalte in den Defekt hineingeschwenkt und kann dann nach innen
geschlagen werden. Eine Abstützung mit Knorpel ist in der Regel nicht notwendig. Bei
Resektion des gesamten Nasenflügels muß in einer zweiten Sitzung die Nasenflügelfurche
wieder hergestellt werden. Durch Mobilisation der Defektumgebung ist der
Entnahmedefekt in der Nasolabialfalte leicht zu schließen (s. auch Abb. 34).
Abb. 44 Nelaton-Lappen zur Deckung eines dreischichtigen Nasenflügeldefektes.
a) Der Lappen wird 1,5 cm länger umschnitten als ausgemessen, das Ende dient zur Rekonstruktion des
inneren Defektes.
b) Zustand nach dreischichtiger Rekonstruktion und primärem Verschluß der Sekundärdefekte. Die
Nasenflügelfurche muß eventuell in einer zweiten Sitzung rekonstruiert werden.
36

2.6.6. Der "sliding flap« (Gleitlappen) nach Baron (1965) und
Lejour (1972) aus der Nasolabialfalte (Abb. 45)
Am günstigsten ist ein oben seitlich gestielter, subkutaner Stiel, an dem der Lappen in den
Defekt gleitet (Abb. 45a). Der sekundäre Defekt läßt sich durch Mobilisation der
Defektumgebung leicht schließen (Abb. 45b). In der Regel wird in einer zweiten Sitzung
die Rekonstruktion der Nasenflügelfurche notwendig.
Die Maßnahmen zur Teil- und Totalrekonstruktion der Nase würden den Rahmen dieses
Büchleins sprengen, ich möchte hier auf die Bücher von Denecke und Meyer (1964),
Converse et al. (1977), Haas (1976, 1977), Kastenbauer (1977), Denecke und Ey (1984)
u. a. hinweisen (siehe Literaturübersicht).
Abb. 45 Rekonstruktion eines Nasenflügeldefektes mit einem Gleittappen aus der Nasolabialfalte (nach
Baron 1965).
a) Der Lappen ist umschnitten, subkutaner Lappenstiel gestrichelt
b) Der Gleitlappen hat den Defekt verschlossen, Verschluß der Sekundärdefekte. Lage des Lappenstieles
gestrichelt.
37

2.7. Nasenboden und Oberlippe
2.7.1. Der Transpositionslappen aus der Nasolabialfalte (Abb. 46)
Kleinere Defekte im Bereich des Nasenbodens und der Oberlippe lassen sich mit oben
oder unten (Abb. 46a) gestielten kleinen Transpositionslappen schließen. Nasenvorhof
und auch noch Teile des Nasensteges lassen sich besser mit einem unten gestielten
großen Transpositionslappen erreichen (Abb. 46b).
a) Unten gestielter kleiner Nasolabiallappen zur Deckung eines Naseneingangs- oder Oberlippendefektes.
b) Unten gestielter, großer Nasolabiallappen zur Deckung eines Naseneingangdefektes. Ein kleiner
Lippenlappen deckt den Nasensteg.
38

2.Z2. Der „bi-lobed flap“ (Abb. 47)
Größere Defekte in diesem Bereich werden mit einem unten gestielten "bi-lobed flap“ aus
der Wange gedeckt. Dabei wird der Lappen so gewählt, daß der erste Lappen den
Nasenboden und die Oberlippe abdeckt und dabei der Nasenflügel in der richtigen
Position spannungslos im Winkel zwischen ersten und zweiten Lappen eingelagert werden
kann (Abb. 47b).
Abb. 47 Unten gestielter »bi-lobed flap“ zur Deckung eines Defektes im Naseneingang und am Nasensteg
(nach Weerda 1978).
a) Lappen ist vorgeschnitten.
b) Zustand nach Verschluß alter Defekte, der Nasenflügel liegt spannungsfrei zwischen dem ersten und
zweiten Lappen.
39

3. Die Lippenregion
3.1. Die Unterlippe
Etwa 90% aller Tumoren sind an der Unterlippe zu finden.
3.1.1. Die Keilexzision (Abb. 48)
Abb. 48 Keilförmige Exzision der Unterlippe (bis ein Drittel
Substanzverlust). Die Exzision wird herzförmig ausgeführt,
dreischichtige Naht zum Verschluß.
Abb. 49 Laterale Unterlippenrekonstruktion nach Estlander
(1872).
a) Exzision der lateralen Unterlippe und lnzision eines
schlanken, dreischichtigen Estlander-Lappens in der
Oberlippe, der medial an der Arteria labialis superior gestielt
bleibt.
b) Einschwenken eines Lappens in den Unterlippendefekt,
Verkleinerung der Mundspalte bei gutem kosmetischen
Ergebnis (s. Mundspaltenerweiterung; Abb. 57).
Tumoren, die eine Exzision bis zu einem Drittel der Unterlippe erfordern, können mit einer
Keilexzision entfernt werden. Der Defekt sollte herzförmig gestaltet werden, so daß ein
geringer Gewebeüberschuß im Nahtgebiet eine Kerbenbildung nach der Narbenkontraktur
verhindert.
40

3.1.2. Die Estlander-Plastik (1872; Abb. 49)
Laterale Defekte können mit einem dreischichtigen, an der Arteria labialis superior
gestielten Estlander-Lappen gedeckt werden, der aus der Oberlippe um den Mundwinkel
herum rotiert wird. Es kommt hier zu einer Verkleinerung der Mundspalte, besonders
wenn diese Estlander-Plastik doppelseitig ausgeführt wird. Eine Mundspaltenerweiterung
(Abb. 57) wird später notwendig.
3.1.3. Modifizierte Estlander-Plastik nach Kazanjian und Converse (1949; Abb. 50)
Bei medialen Defekten kann der laterale Unterlippenstumpf nach medial verlagert werden
(Abb. 50a) und der jetzt laterale Defekt durch eine EstlanderPlastik verschlossen werden.
Diese Operation kann auch bds. ausgeführt werden.
Abb. 50 Modifizierte Estlander-Plastik zur Deckung medialer Unterlippendefekte nach
Kazanian und Converse.
a) Doppelseitige Ausführung: Beidseitige lnzision lateral der Mundwinkel nach unten und lnzision der
beiden Estlander-Lappen in der Oberlippe.
(Bei beidseitiger Ausführung sollten die Labialgefäße präpariert und geschont werden).
b) Rechtsseitig ausgeführte Rekonstruktion mit Medianbringen der lateraten Unterlippe und
Rekonstruktion des lateralen Defektes durch Einschwenkung des Estlander-Lappens.
41

3.1.4. Die Fächerlappenplastik nach Gillies (1976; Abb. 51)
Eine Modifikation der von Bruns (1859) angegebenen Rotation der Mundwinkel in einem
Defekt wurde von Gillies angegeben (1976). Diese ein- oder zweiseitig, zweischichtig
ausgeführte Plastik führt zu einer Rotation der Mundwinkel und damit zu einer
Verschmälerung des gesamten Mundes. Im oberen Bereich wird eine Z-
Plastikdurchgeführt. Bei doppelseitiger Durchführung präparieren wir die zuführenden
Labialgefäße, um eine Nekrose des weitgehend mobilisierten Lappens zu verhindern.
Auch hier soll im Bereich des Kinnes so geschnitten werden, daß ein leichter Überschuß
im Bereich der Lippe eine Kerbenbildung nach Narbenkontraktion vermeiden hilft.
Abb. 51 Gillies-Fächerlappenplastik (1957).
a) Zweischichtige oder dreischichtige lnzision der hier doppelseitig ausgeführten Plastik (Freipräparieren
der Gefäße).
b) Rotation der beiden, laterafen Lippenstümpfe nach median und dreischichtiger Verschluß. Im oberen
Bereich wurden die Gewebedefekte durch eine Z-Plastik verschlossen.
42

3.1.5. Universalmethode nach Grimm (1966) und Fries (1971; Abb. 52)
Als einseitige oder zweiseitige Rekonstruktion der Unterlippe eignet sich die von
Bernard (1852) entwickelte und im Laufe des Jahrhunderts immer wieder modifizierte
Operationsmethode. Durch Verlagerung der Schnitte und Burowschen Dreiecke in die
Linien der ästhetischen Einheiten kommt ein sehr gutes kosmetisches Ergebnis bei
ausreichender Mobilität und Weite der Lippe zustande. Durch entsprechende Inzision der
Wangenschleimhaut (2) und Umschlagen auf den entsprechenden, desepithelisierten Teil
des Rekonstruktionslappens (1) wird das Lippenrot wieder hergestellt (Abb. 52a und b).
Abb. 52 Unterlippenrekonstruktion nach der Universalmethode von Grimm (Bemard 1852,
Grimm 1963, Fries 1971).
a) Großer, subtotaler Defekt der Unterlippe. Dreischichtiger Schnitt von den Mundwinkeln schräg nach
oben. Lateralexzision von zwei großen, zweischichtig geschnittenen Burowschen Dreiecken. Lateral
von der Oberlippe wird, am unteren Lappen hängend, ein schmaler Schleimhautlappen oral
mitgenommen (2), an entsprechender Stelle vorne unten auf dem Lappen wird dann Epithel entfernt
(1). Dies wird nach Einschwenken der beiden Lappen das neue Lippenrot (s. Abb. 55). Umschneiden
des Kinns.
b) Verschluß der einzelnen Schichten und Auskrempeln der mitgenommenen Schleimhaut zum neuen
Lippenrot.
43

3.1.6. Lippenrotersatz nach v. Langenbeck (1855; Abb. 53)
Bei aktinischen Schäden der Unterlippe mit präkanzerösen Veränderungen wird in der
Regel das gesamte Rot der Unterlippe entfernt. Durch Mobilisation und Hochnähen der
Schleimhaut des Vestibulum oris wird ein ausgezeichnetes kosmetisches Ergebnis erzielt.
Zu achten ist auf einen exakten Übergang vom Lippenrot auf das Lippenweiß, als Naht
wird hier ein 6-0-Prolene- oder PDS-Faden verwendet, der am 5. Tag gezogen wird.
Bei allen Plastiken im Bereich der Lippe sollte die Lippenschleimhaut durch Vaseline vor
dem Austrocknen geschützt werden. Eine gefährlich aussehende, aber harmlose livide
Verfärbung der Schleimhaut geht innerhalb der ersten postoperativen Tage zurück.
Abb. 53 Lippenrotersatz nach v. Langenbeck (1855).
a) Exzision des Lippenrotes und Mobilisation der Schleimhaut des Vestibulum oris. lnzision am Übergang
Lippenrot zu Lippenweiß.
b) Hochziehen der Schleimhaut des Vestibulum oris und Naht mit PDS metric 0, 7 (6-0),
s. Text.
44

3.2. Die Oberlippe
Eine ganze Reihe von Rekonstruktionsverfahren der Unterlippe können auch zur
Oberlippenrekonstruktion herangezogen werden, so die Keilexzision (Abb. 48), die
Estlander-Plastik (Abb. 49), der Gillies-Fächerlappen (Abb. 51), die Universalmethode
nach Grimm-Fries (Abb. 52) und der Lippenrotersatz (Abb. 53).
Umgekehrt sind auch die für die Oberlippen-Rekonstruktion angegebenen Methoden bei
der Rekonstruktion der Unterlippe einsetzbar.
3.2.1. Die Abbe-Plastik (1898; Abb. 54)
Zur Rekonstruktion des medialen Teiles der Spaltlippe, aber auch bei relativ medial
liegenden Tumoren der Oberlippe wird bei nicht zu großen Defekten ein an der Arteria
labialis inferior gestielter, keilförmiger Lappen aus der Unterlippe zur Rekonstruktion
verwendet. Nach einer Einheilungsphase von ca. 14 bis 16 Tagen wird dann der
gefäßführende Stiel (Abb. 54b) abgetrennt. Dieser Lappen kann auch in einer etwas mehr
eckigen Form verwendet werden.
Abb. 54 Abbe-Plastik (1898) zum Ersatz des Mittelteils der Oberlippe aus der Unterlippe,
besonders für Spaltlippen eingesetzt
a) An der Arteria labialis inferior gestielter, dreischichtiger Lappen mit Lippenrot aus der Unterlippe. Der
Lappen wird dann in den Defekt der Oberlippe hineinrotiert und dreischichtig vernäht
b) Etwa 14-16 Tage nach Einnähen wird der Stiel zunächst abgeklemmt, um eine gute Durchblutung des
Lappens aus dem Bett nachzuweisen, dann Durchtrennung und Einarbeiten.
45

3.2.2. Die Rekonstruktion der lateralen Oberlippe nach Burow (1853; Abb. 55)
Durch eine einfache Verschiebung nach Resektion eines Burowschen Dreieckes neben
der Unterlippe kann die laterale Oberlippe oder auch der Mundwinkel rekonstruiert
werden. Die umschnittene Schleimhaut neben der Unterlippe (Abb. 55a; 2) wird
umgeklappt, nachdem an entsprechender Stelle am Rekonstruktionslappen das Epithel
entfernt wurde (1). Wir erhalten so eine ausreichende Mundspaltenweite und ein gutes
kosmetisches Ergebnis (Abb. 55b).
Abb. 55 Lateraler Lippenersatz nach Burow und Zisser. Mit einer einfachen Burow-Verschiebung (s. Abb.
13) kann auch der Mundwinkel rekonstruiert werden.
a) Das Burowsche Dreieck liegt unten, auch hier wird vom oberen Lappen ein Schleimhautstreifen (2)
mitgenommen und als Lippenrotersatz auf die entepithelisierte Stelle des oberen Lappens (1)
aufgenäht.
b) Zustand nach Abschluß der Operation (2: Lippenrotersatz).
3.2.3. Oberlippenersatz durch einen Rotationslappen (Abb. 56)
Durch einen zweischichtig geschnittenen Rotationslappen der Wange können Teile der
Oberlippe rekonstruiert werden. Durch Vornähen der etwas mobilisierten Schleimhaut des
oberen Vestibulum oris kann auch hier das Lippenrot ersetzt werden (Weerda et al. 1981,
s. Abb. 53).
46

Abb. 56 Oberlippenersatz durch einen Rotationstappen der Wange (nach Blasius 1833, modifiziert).
a) Zweischichtiges Umschneiden des Lappens. Die Schleimhaut des Vestibulum wird mobilisiert und nach
Einnähen des Rotationslappens als Lippenrotersatz vorgenäht
s. Abb. 53).
b) Zustand am Ende der Operation.
3.3. Die Mundwinkelerweiterung (Converse 1977; Abb. 57)
Abb. 57 Mundwinkelerweiterung nach Converse
(1977).
Rechter Mundwinkel: Zunächst Ausmessen
einer symmetrischen Mundwinkelgestaltung,
lnzision und Entfernen von Epithel (1). Die
Lippenschleimhaut wird inzidiert und mobilisiert
(2) und dann in Richtung Mundwinkel gezogen.
Linker Mundwinkel: Die Lippenschleimhaut
ist in der richtigen Lage eingenäht. Mit
subkutanen Zugfäden, die über kleine
Salbentupfer geknüpft sind, wird das neue
Lippenrot in der Lage gehalten.
Die Mitte der Lippe wird bestimmt und die Länge des Lippenrotes im Bereich der
gesunden Lippenseite gemessen. Es wird dann in dieser Länge der Mundwinkel inzidiert,
oberhalb und unterhalb der Inzisionsstelle wird Epithel entfernt (1), und nach Mobilisation
der Schleimhaut des Lippenstumpfes (2) wird diese nach lateral in den Mundwinkel
gezogen und mit 6-0-Ethilon-Fäden fixiert.
47

4. Die Wangenregion
Ich möchte die Wange wegen der Verschiedenartigkeit der Rekonstruktionsmöglichkeiten
in einen medialen und einen lateralen Wangenbereich unterteilen.
4.1. Mediale Wangendefekte
4.1.1. Die Wangenrotation nach Esser (1918; Abb. 58)
Für die Rekonstruktion von Teilen der Nase, aber auch der medialen Wange läßt sich die
Essersche Wangenrotation einsetzen (s. auch Abb. 25).
4.1.2. Die Wangenrekonstruktion nach Imre (1928; Abb. 37)
Dieser bereits früher beschriebene Lappen eignet sich gut zur Rekonstruktion der lateralen
Wange und des Unterlides.
Abb. 58 Wangenrotation nach Esser (1918). Bei medialen
Defekten wird ein großer, in den RSTL submandibulär
geschnittener Lappen mobilisiert und an Ästen der Arteria facialis
gestielt in den medialen Defekt hineinrotiert. Burowsche Dreiecke
temporal unter dem Lobulus und im Hals ermöglichen eine
Schließung der sekundär entstandenen Defekte
(Mobilisationsgrenze gestrichen).
Abb. 59 Kombination der Wangenrotation von Esser mit der lmre-
Rotation (s. Abb. 37, Weerda 1980, 1981).
Durch Mobilisation der gesamten Wange können große Defekte
der medialen Wange und der Lidregion gedeckt werden. Beim
Schnitt in der Nasolabialfalte sollte auf die Arteria facialis und ihre
Äste geachtet werden. Die submandibuläre lnzision zunächst
sparsam ausführen, dann weiterschneiden, der Defekt kann so
spannungsfrei gedeckt werden. Befestigung des Lappens am
Periost.
48

4.1.3. Die Rekonstruktion mit einem Kombinationslappen nach Esser und Imre
(Abb. 59)
Wir haben die Esser-Plastik mit einer Mobilisation im Bereich der Nasolabialfalte nach
Imre angegeben (Weerda 1980). Wir erhalten eine starke Mobilisation der Wange, so daß
große Teile im Bereich der medialen Wange rekonstruiert werden können. Dieser große
Lappen wird durch Äste der Arteria facialis ernährt, deswegen sollte bei der Mobilisation
im Bereich der Nasolabialfalte vorsichtig vorgegangen werden.
4.1.4. Der „tri-lobed flap“ nach Weerda (1979; Abb. 60)
Für Defekte im Bereich der Wangenmitte kann ein zwei- oder dreizipfliger Lappen der
oben angegebenen Form (Abb. 60a) eingesetzt werden. Der dritte Lappen sollte nicht zu
groß gewählt werden, Restdefekte im Bereich des unteren Lappens können durch
Mobilisation der Defektumgebung geschlossen werden.
Abb. 60 Dreifach-Wangenrotation nach Weerda (1980).
a) Defekt in der Temporalregion. Schneiden von einem präaurikulären Lappen (1), einem retroaurikulären
Lappen (2) und einem Halslappen (3).
b) Zustand nach Rekonstruktion aller Defekte; die sekundären und tertiären Defekte lassen sich durch
Mobilisation der Defektumgebung verschließen. Stauchungen am Ende der Lappen müssen eventuell
später revidiert werden.
49

4.2. Laterale Wangendefekte
4.2.1. Einfache Verschiebeplastik nach Burow (Abb. 61)
Bei keilförmigen Defekten im Bereich der unteren lateralen Wange kann durch
eine einfache Burow-Verschiebung der Defekt gedeckt werden.
Abb. 61 Rekonstruktion eines Defektes im unteren, lateralen Wangenbereich mit einer einfachen
Verschiebung nach Burow.
a) Keilförmiger Defekt mit Basis oben, Exzision eines retroaurikulären Dreieckes (Mobilisation der Haut
gestrichen).
b) Zustand nach Verschluß der Wunden.
4.2.2. Der „bi-lobed flap“ (Abb. 62 und 63)
Liegt der Lappen etwas mehr in der Mitte der Wange und bleibt genügend Raum zwischen
Defekt und Ohrmuschel, so kann der erste Lappen des „bi-lobed flaps“ (Abb. 62) vor, der
zweite Lappen hinter der Ohrmuschel gewählt werden. Größere Defekte werden mit einem
hinten gestielten „bi-lobed flap“ aus der Wange rekonstruiert (Abb. 63a und b). Der zweite
Lappen liegt submandibulär.
4.2.3. Gegensinnige Lappen-Transposition (Abb. 64)
Kann der erste Rekonstruktionslappen präaurikulär gewonnen werden, so kann der jetzt
sekundär entstandene Defekt durch einen oben gestielten, retroaurikulären Lappen
gedeckt werden. Durch Mobilisation, aber auch durch Deckung mit einem dicken
Spalthauttransplantat vom Gesäß kann der tertiäre Defekt dann versorgt werden.
50

Abb. 62 Prä- und retroaurikulär, unten gestielter
Doppellappen („,bi-lobed flap“) zur Deckung eines mittleren
Gesichtsdefektes.
Abb. 63 Deckung eines Defektes im mittleren
Gesichtsbereich: Erster Lappen präaurikulär unten, zweiter
Lappen retroaurikulär oben gestielt
Abb. 64
Hinten gestielter, zweizipfliger („bi-lobed flap“-) Lappen der Wange und der Submandibularregion (Weerda
1978, 1980)
a) Großer Defekt im Ohrbereich und in der lateralen Wangenregion. Schneiden des ersten Lappens
unterhalb des Defektes, der zweite Lappen wird submandibulär geschnitten.
b) Zustand nach Verschluß aller Defekte.
51

4.2.4. Der Rotationslappen (Abb.65)
Ein Defekt im Bereich der unteren, lateralen Wange vor dem Lobulus kann mit einem
unten, vorne gestielten, z.T. noch retroaurikulär gelegenen Rotationslappen gedeckt
werden. Die Basis dieses Lappens sollte nicht zu schmal gewählt werden.
Abb. 65
Deckung eines tiefliegenden, lateralen Wangendefektes.
a) Der Lappen ist inzidiert, er kann etwas nach retroaurikulär gehen.
b) Verschluß aller Defekte.
4.2.5. Laterale Wangenrotation nach Weerda (1980; Abb. 66)
Nicht so große, präaurikuläre Defekte mit Keilform und der Basis unten können durch eine
nach lateral gerichtete Wangen-Rotation geschlossen werden. Burowsche Dreiecke
ermöglichen einen Verschluß des sekundären Defektes durch eine Gegenrotation. Im
Bereich des Jochbogens sollte wegen der Oberflächenlage des Nervus facialis vorsichtig
und stumpf präpariert werden.
Abb. 66 Oben gestielte, nach hinten gerichtete Wangenrotation nach Weerda (1980). Burowsche Dreiecke
zum Verschluß der Sekundärdefekte.
52

4.2.6. Wangenrotation und unten gestielter Rotationslappen (Weerda 1980; Abb. 67)
Im oberen, präaurikulären Bereich und im Bereich der Ohrmuschel gelegene Defekte
können durch einen unten gestielten, präaurikulären Transpositionslappen gedeckt
werden. Der sekundäre Defekt wird dann mit einer nach lateral gerichteten
Wangenrotation verschlossen.
4.2.7. Gleichsinniger Transpositions- und Rotationslappen (Weerda 1980; Abb. 68)
Für einen etwas tiefer liegenden, präaurikulären Defekt kann der Transpositionslappen
oben gestielt geschnitten und der sekundäre Defekt dann mit einem nach lateral
gerichteten Wangen-Rotationslappen gedeckt werden..
Abb. 67 Lateraler unten gestielter Transpositionslappen (1) mit Wangenrotation (2).
a) Lappen umschnitten.
Lappen 1: Transpositionslappen zur Deckung des primären Defektes (P).
b) Lappen 2: Zur Deckung des sekundären Defektes (S).
Abb. 68
a) u. b) Oben gestielter Transpositionslappen (1) und laterale Wangenrotation (2).
S = Sekundärdefekt (s. Abb. 67).
53

4.2.8. Der unten gestielte, retroaurikuläre Transpositionslappen
(Weerda 1978; Abb. 69)
Große Defekte im Bereich der Ohrmuschel und der präaurikulären Region können mit
einem unten gestielten, großen, retroaurikulären Lappen gedeckt werden. Dieser Lappen
sollte aber vorgeschnitten werden, d. h., ca. 10-14 Tage vor Verlagerung zum größten Teil
umschnitten und mobilisiert werden, da sonst die Gefahr einer Nekrose besteht. Die
sekundären Defekte werden mit zwei großen Rotationslappen gedeckt. Von dieser
Schnittführung aus kann auch eine Neck dissection und Parotidektomie vorgenommen
werden.
4.2.9. Der „bi-lobed flap“ aus dem Hals (Weerda 1980; Abb. 70)
Bei Defekten im Bereich des unteren, lateralen Halses und im Bereich der Mandibel
decken wir mit einem hinten gestielten „bi-lobed flap“ aus der Submandibular- und der
Hals-Schulterregion. Bei zu großer Ausdehnung muß auch dieser Lappen vorgeschnitten
werden, dabei werden besonders im Bereich der Spitzen intakte Brücken stehengelassen.
Der Lappen wird an seinen Längsseiten inzidiert und von diesen Schnitten aus
unterminiert. Blutungen werden sorgfältig gestillt und dann der Lappen in seinem Bett
belassen. Nach 14 Tagen wird der Lappen dann zur Defektdeckung herangezogen.
Abb. 69 Großer, retroaurikulärer
Transpositionslappen. Ein Vorschneiden
und Unterminieren ist anzuraten.
Verschluß des Sekundärdefektes durch
zwei Rotationslappen des hinteren
Halses.
Abb. 70 Hinten gestielter „bi-lobed flap“
des Halses:
a) Großer Defekt der unteren
Wange, Lappen inzidiert.
b) Verschluß aller
Defekte (s. Text).
54

Abb. 71 Supraziliarer Transpositionslappen nach
Fricke und Kreibig.
Defekt im Oberlid rechts oder Unterlid links, die
Lappen sind inzidiert. Beim Verschluß der Defekte
Befestigen der oberen Haut am Periost unter der
Augenbraue, um eine Verziehung der Augenbraue zu
vermeiden.
Abb. 72 „bi-lobed flap“ der Stirn zur Deckung von Defekten im Bereich des medialen
Augenwinkels
a) Der zweite Lappen wird etwas länger geschnitten.
b) Zustand nach Rekonstruktion.
5. Die Lidregion
5.1. Laterale Oberlidrekonstruktionen nach Fricke und Kreibig (Abb. 71)
Große Teile des Oberlides aber auch des Unterlides können mit einem schlanken
Transpositionslappen, der über der Augenbraue geschnitten wird und lateral gestielt bleibt,
rekonstruiert werden. Hier können auch dicke Spalthautlappen von retroaurikulär
verwendet werden.
5.2. Der „bi-Iobed flap“ (Abb. 72)
Mehr medial gelegene Defekte des Oberlides können mit einem „bi-lobed flap“ aus der
Stirn gedeckt werden. Der zweite Lappen sollte etwas länger als der erste gewählt
werden. Durch die starke Rotation des zweiten Lappens kann es eventuell zur Stauchung
von Haut kommen, die in einerzweiten Operation beseitigt werden sollte.
55

Abb. 73
Oben gestielter Transpositionslappen zur Deckung eines
Unterliddefektes (nach v Langenbeck) oder zur Beseitigung
eines Ektropium (s. Text).
Abb. 74
a) u. b) Keilförmige Defekte der Ohrmuschel bis zu drei Zentimeter werden durch zusätzliche Exzision von
zwei Burowschen Dreiecken geschlossen (Nagel 1974).
5.3. Unterlidrekonstruktion nach v. Langenbeck (Abb. 73)
Ein oben gestielter, lateraler Transpositionslappen ist besonders bei Narbenektropium zur
Rekonstruktion und Anheben des Unterlides geeignet. Hier eignet sich aber auch recht
gut die Rekonstruktion mit einem retroaurikulären Vollhautlappen oder mit dem Wangen-
Rotationslappen nach Imre (Abb. 37).
6. Die Ohrregion
6.1. Die Keilexzision (Abb. 74)
Kleinere Tumoren, die nach Exzision keilförmige Defekte bis zu 3 cm verursachen, können
durch eine Exzision von zusätzlichen Burow-Dreiecken geschlossen werden (Abb. 74a).
Bei stärkerer Verkleinerung des Ohres kann auch das Gegenohr mitverkleinert werden
(Nagel 1974, Kastenbauer 1977).
56

Abb. 75 Flache Defekte werden durch Exzision von
zusätzlichen Burowschen Dreiecken geschlossen (nach
Spira 1974).
Abb. 76
a) Flache, etwas keilförmige Defekte können auch mit einer Z-Plastik (1-2) verschlossen werden (nach
Weerda 1980).
b) Läppchenaustausch (2-1) und Verschluß des Defektes.
6.2. Längliche Defekte im Helix-Bereich (Abb. 75)
Spira hat 1974 eine Modifikation der von Lexer für die Ohrmuschelverkleinerung
angegebene Methode beschrieben. Auch hier wird durch Burowsche Dreiecke eine
harmonische Form des Ohres erreicht. Eventuell muß auch hier eine Verkleinerung des
Gegenohres miterfolgen.
6.3. Z-Plastik (Weerda 1980; Abb. 76)
Bei keilförmigen Defekten kann durch eine Z-Plastik dieser Defekt ausgeglichen werden,
allerdings kommt es auch hier zu einer Verkleinerung der gesamten Ohrhöhe (Weerda
1980,1982).
57

6.4. Der retroaurikuläre Transpositionslappen (Abb. 77)
Kleinere Defekte im Bereich der Helix, der Anthelix oder der Concha können mit einem
unten oder oben gestielten, retroaurikulären Transpositionslappen gedeckt werden. Ist der
Lappen genügend dick, so wird er aufgefaltet und an der Durchzugstelle entepithelisiert.
In der Regel muß in einer zweiten Sitzung der Lappen abgetrennt werden, wenn er nicht
als Insellappen verwendet wurde.
Abb. 77 Oben oder unten gestielter retroaurikulärer Transpositionslappen zur Deckung eines
durchgehenden Conchadefektes.
a) An der Durchzugsstelle ist der Lappen vome desepithelisiert. Der Lappen kann aufgefaltet werden und
deckt dann Vorder- und Rückseite.
b) Lappen eingearbeitet (s. Text).
Abb. 78 Temporär verlagerte Helix bei großem, dreischichtigem Ohrmuscheldefekt (nach
Weerda 1984).
a) Abgetrennte Helix.
b) Rotationslappen zur postaurikulären Deckung (1). Unten gestielter, retroaurikulärer Lappen (2) zur
Deckung der Vorderseite, (Ohr vorgeklappt).
c) Die Lappen sind eingearbeitet.
d) Abtrennen des Lappens und Zurückverlagernder Helix nach 14-16 Tagen.
58

Bei einem zweischichtigen oder einem kleinen, dreischichtigen Defekt der Concha
verwenden wir auch gerne retroaurikulär entnommene Vollhautlappen.
6.5. Temporäre Verlagerung der Helix nach Weerda (Abb. 78)
Größere, zwei- und dreischichtige Defekte im Bereich der Anthelix und der Concha
können mit einem unten gestielten, retroaurikulären Transpositionslappen gedeckt
werden. Die Helix wird temporär unten abgesetzt und seitlich am Transpositionslappen
aufgenäht (Abb. 78a-c). Nach Abtrennen des Transpositionslappens wird die Helix wieder
in die alte Position eingearbeitet (Abb. 78c und d).
6.6. Der Ohrmuschelteilabriß (Abb. 79)
Ist der abgerissene Ohrmuschelteil mit der Ohrmuschel noch in Verbindung und reicht die
Gefäßversorgung aus, um den abgerissenen Teil noch zu ernähren, so wird mit 5-0 oder
6-0 Ethilon Einzelknopfnähten die Ohrmuschel in der alten Position angenäht. Die Nähte
sollen nicht zu eng gesetzt werden.
Bei Totalabriß von Teilen der Ohrmuschel sollen diese gesucht und in ein kühles, feuchtes
Papiertaschentuch gehüllt in die Klinik gebracht werden. Größere Teile werden als
composite grafts behandelt (s. Ohrmuscheltotalabriß).
Abb. 79 Teilabriß der oberen Ohrmuschel.
a) Retroaurikuläre Inzision auf Höhe des Ohrmuschelstumpfes und Präparieren einer subkutanen Tasche.
Einbringen des von Haut befreiten Ohrmuschelgerüstes oder eines aus autogenem Rippenknorpel
geschnitzten Gerüstes.
b) Annähen des oberen Wundrandes an die Haut der Stumpfvorderseite und des unteren, retroaurikulären
Wundrandes an die Stumpfrückseite.
Durch Matratzennaht wird die Haut um das Knorpelgerüst herumgelegt, um eine neue Helix zu
bekommen.
c) Nach 6-8 Wochen Abheben der gesamten Ohrmuschel und Aufnähen und Aufkleben von vorher
entnommener dicker Spalthaut aus dem Gesäß auf die postaurikulären und retroaurikulären Defekte.
59

Kleinere Teile werden wie kleine composite grafts eingenäht, oder der Knorpel wird von
seiner Haut befreit und als knorpelige Stütze für die neue Rekonstruktion verwendet. Zur
Rekonstruktion des fehlenden Teiles wird in der Regel die retroaurikuläre Haut verwendet;
dabei wird an der Abrißkante die retroaurikuläre Haut inzidiert und von diesem Schnitt aus
die Haut mobilisiert. In diese frisch geschaffene subkutane Tasche wird dann das
Ohrknorpelgerüst oder ein aus Rippe geschnitztes Knorpelgerüst (Abb. 79a) eingebracht
und die Haut der Ohrmuschelrückseite an den unteren Inzisionsrand, die Haut der
Ohrmuschelvorderseite an den oberen Inzisionsrand angenäht. Der Knorpel kann mit ein
paar Stichen an den Knorpel der Restohrmuschel angenäht werden. Durch
Matratzennähte wird dann die Helix geformt (Abb. 79b). Es ist darauf zu achten, daß die
retroaurikuläre Haut dem Ohrmuschelgerüst in der Tasche nicht zu straff aufliegt, da es
sonst zur Resorption kommen kann.
Etwa 6 bis 8 Wochen nach Rekonstruktion der vorderen Ohrmuschel wird diese
umschnitten (Abb. 79b) und aus ihrem Bett befreit. Dabei bleibt reichlich gut durchblutetes
Bindegewebe um das Knorpelgerüst herum erhalten. Sowohl die Ohrmuschelrückseite als
auch der retroaurikuläre Defekt werden dann mit dicker Spalthaut vom Gesäß oder mit
Vollhaut gedeckt (Abb. 79c).
6.7. Transpositions-Rotationslappen für Defekte der mittleren Ohrmuschel
(Weerda 1980; Abb. 80)
Ist der Defekt zu groß oder liegt die Haargrenze zu niedrig, so verwenden wir einen
Rotations-Transpositionslappen, um sowohl Vorderseite als auch große Teile der
Rückseite in einer Sitzung über einem Knorpelgerüst zu rekonstruieren. Ein den gesamten
Defekt ausfüllendes Rippenknorpelgerüst verhindert dabei eine narbige Verziehung der
Ohrmuschel. Bei diesen Lappen wird ein unbehaarter, retroaurikulärer
Transpositionslappen (Rekonstruktionslappen) durch einen behaarten Rotationslappen
(Transportlappen) in die richtige, retroaurikuläre Position gebracht. Durch Mobilisation der
Defektumgebung läßt sich der sekundäre Defekt primär verschließen. Eventuell müssen
hier noch Korrekturen nach 6-8 Wochen durchgeführt werden. Liegt der retroaurikuläre
Sulcus nicht tief genug, so muß er mit dicker Spalthaut erweitert werden. Kleinere Defekte
werden mit entsprechenden retroaurikulären Transpositionslappen wieder hergestellt.
6.8. Lobulus-Rekonstruktion nach Gavello (Abb. 81)
Für die Rekonstruktion des Ohrläppchens verwenden wir in der überwiegenden Mehrzahl
den kleinen Doppellappen nach Gavello. Durch Mobilisation der Defektumgebung läßt
sich der sekundäre Defekt primär verschließen, die Narbe liegt hinter dem Ohr
60

Abb. 80 Rekonstruktion der mittleren Ohrmuschel mit einem „Rotations-Transpositionslappen" (Weerda
1981).
a) Der „Rotations-Transpositionslappen“ ist eingezeichnet. Der unbehaarte, retroaurikuläre
Transpositionslappen (Rekonstruktionslappen) wird von dem behaarten Rotationslappen
(Transportlappen) in die richtige, retroaurikuläre Position transportiert.
b) Der Transpositionslappen ist jetzt hinter dem Defekt. Der abstützende Knorpel sollte den gesamten
Defekt ausfüllen, um einer Schrumpfung des Lappens entgegenzuwirken. Mobilisation der
Defektumgebung.
c) Zustand nach Rekonstruktion von Vorder- und Rückseite.
Abb. 81 Lobulusrekonstruktion nach Gavello.
a) Lappen für die Rekonstruktion der Vorder- und Rückseite unter dem Stumpf eingezeichnet.
b) Der Lappen ist eingefaltet und am angefrischten Stumpf angenäht.
Der Sekundärdefekt ist geschlossen.
61

6.9. Der Subtotal- und Totalabriß (Abb. 82)
Wie weiter oben beschrieben, sollte ein abgerissenes Ohr sauber und kühl aufbewahrt
transportiert werden, die Ohrwunde sollte mit einem sauberen, besser noch sterilen
Druckverband versorgt werden. Ein Wiedereinwachsen der Ohrmuschel, auch später als
24 Stunden, ist noch möglich. Ein einfaches Annähen an das alte Wundbett führt in etwa
99% zur Nekrose des Ohres. Verfahren, die von Baudet (1972) und Arfai (1974)
beschrieben worden sind, versprechen Erfolge von über 80% (Weerda 1980).
Abb. 82 Einnähen einer abgerissenen Ohrmuschel nach Arfai (1974, rechte Ohrmuschel).
a) Ohrmuschelrückseite.
Die Haut der Rückseite (A) ist zur Helix präpariert.
Im Bereich von Scapha und Concha sind Fenster in den Knorpel geschnitten. (Die Haut der Vorderseite
bleibt intakt.)
b) Hinter dem Gehörgang ist ein Lappen (B) vom planum mastoideum nach hinten präpariert. - - -
Abrißkante; --- Projektion der Ohrmuschelkontur.
c) Aufnähen der Ohrmuschelrückseite auf das neu geschaffene Wundbett auf dem Mastoid in anatomisch
richtiger Lage (Querschnitt). Die Haut der Ohrmuschelrückseite (A) wird gegen die Wundfläche des
Mastoidlappens (B) genäht (oder geklebt).
d) Hochnehmen des Ohres nach Auseinanderpräparieren der Lappen A und B. Die etwas geschrumpften
Lappen werden in das alte Bett zurückgelagert. Der durch Schrumpfung entstandene Defekt wird mit
einem dicken Spalthauttransplantat (C) gedeckt.
62

Baudet verwirft die postaurikuläre Haut des abgerissenen Ohres. Wir fenstern den
Knorpel (Abb. 82a), schaffen auf dem Mastoid eine größere Wundfläche (Abb. 82b) und
nähen und kleben mit TiSSUCOL 6 die gesamte Rückfläche des abgerissenen Ohres auf
dieses neugeschaffene Wundbett. Durch den gefensterten Knorpel hindurch wird dann
die Haut der Ohrmuschelvorderseite ernährt. Arfai präpariert die Haut der
Ohrmuschelrückseite bis zum Helixrand hoch (Abb. 82a; A) und fenstert dann den
Knorpel. Es wird dann auf dem Mastoid, hinter dem Abrißwundbett, ein vergrößertes
Wundbett geschaffen, der Mastoidlappen wird nach hinten hochpräpariert (Abb. 82 b; B).
Wie bei Baudet wird dann der gefensterte Knorpel auf dieses Wundbett aufgenäht und
geklebt und der rückseitige Ohrmuschellappen (A) gegen den hochpräparierten
Mastoidlappen (B) genäht (Abb. 82c). Nach 8 Wochen werden die beiden Lappen wieder
voneinander getrennt und das Ohr mit seinem Knorpel aus seinem Lager hochpräpariert
und der Lappen wieder an seine alte Stelle hinter dem Ohr angenäht (Abb. 82d; A). Auch
der Mastoidlappen wird in sein altes Bett zurückgelagert (Abb. 82d; B). Da beide Lappen
in der Regel etwas schrumpfen, wird zwischen beiden ein dicker Spalthautlappen vom
Gesäß eingelagert (Abb.82c; C). Meistens wird der Lobulus verlorengehen, so daß wir ihn
nach der Methode von Gavello (Abb. 81) rekonstruieren müssen. Insgesamt sind etwa
vier einzelne Rekonstruktionsschritte nötig, um ein gutes Ergebnis zu erreichen (Weerda
1979).
Abb. 83 Deckung eines großen Defektes der Ohrmuschel und der retroaurikulären Region mit einem
»Rotations-Transpositionslappen" (Weerda 1981).
a) Ohrmuschelrest (Helix und Lobulus) vorgeklappt, der Rotations-Transpositionslappen ist umschnitten
(s. Abb. 80).
An der Durchzugstelle wird der Lappen entepithelisiert. Wenn das Ohr später abgehoben werden soll
oder bei gleichzeitiger Rekonstruktion von Vorder-und Rückseite wird ein Rippenknorpel zur Abstützung
verwendet.
b) Zustand nach Rekonstruktion.
63

Abb. 84 Großer Rotationstappen zur Deckung Abb. 85 „bi-lobed flap“ zur Deckung eines großen
Nach ablatio auris. Defektes der Ohrregion (Weerda 1978).
Vorschneiden des Lappens und Verschluß
des Defektes nach 14-18 Tagen.
6.10. Defektdeckung nach Ablatio (Abb. 84 und 85)
6.10.1. Der Rotationslappen (Abb. 84a und Abb. 84 b)
Reicht bei kleineren Defekten ein unten gestielter, einfacher Rotationslappen nicht aus
(Abb. 84), so verwenden wir bei größeren Defekten nach Ablatio auris einen oben
gestielten Doppelrotationslappen (Weerda 1978,1979). Der vordere Teil des ersten
Rotationslappens ist in der Regel haarlos. Die sekundären Defekte lassen sich durch
Mobilisation der Halshaut schließen.
6.10.2. Der „bi-lobed flap“ vom Hals (Abb. 85)
Muß sehr viel Gewebe im Bereich der Ohrmuschelumgebung entfernt werden, so wird ein
vorne gestielter, „bi-lobed flap“ aus dem Skalp und aus dem Hals zur Deckung des
Defektes herangezogen. Dieser Lappen sollte mobilisiert werden und erst nach 14 bis 16
Tagen in den Defekt eingelagert werden.
Hier wird so vorgegangen, daß die Seitenschnitte angelegt werden, während im Bereich
der Enden der beiden „bi-lobed flap“ eine ca. drei Zentimeter breite Brücke stehen bleibt.
Die einzelnen Lappen werden dann weitgehend unterminiert und wieder ins alte Bett
eingelagert. Nach 14 Tagen werden dann auch die Brücken durchtrennt und der Lappen
in den Defekt verlagert. Entweder wird erst dann der Tumor exstirpiert, besser ist es
jedoch, den Tumor bereits mit der Vorbereitung des Lappens zu exstirpieren, die
Wundränder auf Tumorfreiheit kontrollieren zu lassen und dann nach 14 Tagen das
Granulationsgewebe abzutragen und den vorbereiteten Lappen in die Wunde
hineinzurotieren.
64

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Teil 11, 350-353; Teil 111, 493-496; Teil IV, 497-500
68

1 Firma Pulch & Lorenz, Sundgauallee, D-7800 Freiburg
2 Firma Lohmann GmbH & Co., 5450 Neuwied 12
3 Firma Sterimed, 6600 Saarbrücken
4 Firma Merz & Co., Eckernheimer Landstraße 100, 6000 Frankfurt/Main
5 Firma Aesculap, 7200 Tuttlingen
6 Firma Immuno GmbH, Slevogtstraße 4-5, 6900 Heidelberg
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