Vom Raynaud-Syndrom zur Sklerodermie - Medahead
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Dieses Dokument ist<br />
ausschließlich<br />
medizinischem Fachpersonal<br />
vorbehalten
FACTS<br />
&<br />
FIGURES<br />
<strong>Vom</strong> <strong>Raynaud</strong>-<strong>Syndrom</strong><br />
<strong>zur</strong> <strong>Sklerodermie</strong><br />
Studiendaten und Expertenkommentare
FACTS<br />
&<br />
FIGURES<br />
Weltweit leiden ca. 200.000 Personen an systemischer<br />
<strong>Sklerodermie</strong> (SSc), einer Autoimmunerkrankung des<br />
rheumatischen Formenkreises, die durch kutane und<br />
viszerale Fibrosierung sowie obliterierende Angiopathie<br />
charakterisiert ist. Als häufigstes und markantestes vaskuläres<br />
Symptom imponiert das <strong>Raynaud</strong>-<strong>Syndrom</strong>. Dabei<br />
bewirkt eine exzessive Vasokonstriktion Blässe und Zyanose<br />
distaler Extremitäten (speziell der Finger) und kann als<br />
Komplikation digitale Ulzera nach sich ziehen.<br />
Ulzera der Fingerspitzen und über den Gelenken treten bei<br />
30 bis 50% der SSc-Patienten im Verlauf ihrer Erkrankung<br />
auf. Sie sind sehr schmerzhaft und bedingen erhebliche<br />
Funktionseinschränkungen bei alltäglichen Tätigkeiten. Oft<br />
liegt eine gestörte Wundheilung vor; Infektionen können in<br />
schweren Fällen zu Osteomyelitis und Gangrän führen,<br />
sodass unter Umständen operative Eingriffe bis hin zu<br />
Amputationen notwendig werden.<br />
Endothelin-1 (ET-1) gilt als einer der potentesten natürlichen<br />
Vasokonstriktoren. Durch die Blockade dieses<br />
Faktors setzt der oral verfügbare duale Endothelin-Rezeptor-Antagonist<br />
Bosentan (Tracleer ® ) an den kausalen<br />
Mechanismen der Vaskulopathie an. Die Ergebnisse der<br />
beiden randomisierten, plazebokontrollierten, doppelblinden<br />
Phase-III-Studien RAPIDS-1 (1) und RAPIDS-2 (2) lieferten<br />
den Nachweis der Wirksamkeit von Bosentan bei<br />
SSc-assoziierten digitalen Ulzera (Abb.). In den Untersuchungen<br />
konnte die Inzidenz ischämischer digitaler Ulzera<br />
im Vergleich zu Plazebo signifikant um 48% (RAPIDS-1)<br />
bzw. 30% (RAPIDS-2) gesenkt werden. Auf die Heilung<br />
bestehender Ulzera hatte die Therapie keinen signifikanten<br />
Einfluss. RAPIDS-2, an der eine SSc-Population in einem<br />
<strong>Raynaud</strong>-<strong>Syndrom</strong> bei systemischer <strong>Sklerodermie</strong> Studiendaten und Expertenkommentare I 2<br />
<strong>Vom</strong> <strong>Raynaud</strong>-<strong>Syndrom</strong> <strong>zur</strong> systemischen <strong>Sklerodermie</strong>:<br />
Studiendaten und Expertenkommentare <strong>zur</strong> Wirksamkeit des<br />
Endothelin-Rezeptor-Antagonisten Bosentan<br />
Ao. Univ.-Prof. Dr. Marianne Brodmann,<br />
Klinische Abteilung für Angiologie,<br />
MU Graz<br />
Aufgrund der beiden RAPIDS Studien<br />
ist es nun möglich eine oral zu verab-<br />
weiter fortgeschrittenen Erkrankungsstadium teilnahm,<br />
bestätigte die Ergebnisse der Vorläuferstudie. Die beobachteten<br />
Nebenwirkungen entsprachen dem aus früheren<br />
Untersuchungen bekannten Profil. Bosentan ist für die<br />
Behandlung der pulmonal-arteriellen Hypertonie (PAH) in<br />
den WHO-Funktionsklassen II und III und auf der Grundlage<br />
von RAPIDS-1 und RAPIDS-2 <strong>zur</strong> Reduktion der Anzahl<br />
neuer digitaler Ulzera bei <strong>Sklerodermie</strong>patienten, die an<br />
digitalen Ulzera leiden, zugelassen.<br />
(1) Korn JH et al., Arthritis Rheum 2004; 50(12):3985-3993<br />
(2) Matucci-Cerinic M, Denton CP, Furst DE, et al., Ann Rheum Dis (2010).<br />
doi:10.1136/ard.2010.130658<br />
Abb.: Geringere Inzidenz neuer Ulzerationen<br />
nach 12 und 24 Wochen unter Bosentan<br />
Kommentar von Ao. Univ.-Prof. Dr. Marianne Brodmann<br />
Neue digitale Ulzerationen<br />
3,0<br />
2,5<br />
2,0<br />
1,5<br />
1,0<br />
0,5<br />
0<br />
Plazebo<br />
Bosentan<br />
1,3<br />
n=89<br />
-38%<br />
p=0,048*<br />
0,8<br />
n=93<br />
12 Wochen<br />
(explorativer Endpunkt)<br />
-30%<br />
p=0,035*<br />
2,7<br />
n=89 n=95<br />
12 Wochen<br />
(primärer Endpunkt)<br />
*Pitman Permutationstest<br />
reichende Therapie bei Patienten mit digitalen Ulzera im<br />
Rahmen einer systemischen <strong>Sklerodermie</strong> einzusetzen,<br />
die die Inzidenz des Auftretens der digitalen Ulzera signifikant<br />
im Vergleich zu Plazebo vermindert. Das bedeutet<br />
einen enormen Benefit für die Lebensqualität dieser<br />
Patienten.<br />
1,9
FACTS<br />
&<br />
FIGURES<br />
Verbesserungen der Handfunktion bei <strong>Sklerodermie</strong>-<br />
Patienten mit digitalen Ulzera wurden unter anderem in<br />
der klinischen Studie RAPIDS-1 (1) (Abb.) evident. In<br />
RAPIDS-1 resultierten laut SHAQ (Scleroderma Health<br />
Assessment Questionnaire) nach 16 Behandlungswochen<br />
im Vergleich zu Plazebo Funktionsverbesserungen in der<br />
Bosentan-Gruppe, insbesondere im Hinblick auf die Kategorien<br />
„Anziehen“ (p=0,02) und „Hygiene“ (p=0,03).<br />
Auch die doppelblinde, randomisierte Studie von Nguyen<br />
(2) erbrachte unter einer 16-wöchigen Therapie mit<br />
Bosentan signifikante Verbesserungen der funktionellen<br />
Scores gegenüber Plazebo. Der SHAQ Disability Index war<br />
nach 12 (p=0,03) und 20 Wochen (p=0,01) zugunsten<br />
von Bosentan verändert, der United Kingdom Functional<br />
Score nach 8 (p=0,038) und 16 Wochen (p=0,039).<br />
(1) Korn JH et al., Arthritis Rheum 2004; 50(12):3985-3993<br />
(2) Nguyen VA et al., Rheumatology (Oxford) 2010; 49(3):583-587<br />
<strong>Raynaud</strong>-<strong>Syndrom</strong> bei systemischer <strong>Sklerodermie</strong> Studiendaten und Expertenkommentare I 3<br />
Das <strong>Raynaud</strong>-<strong>Syndrom</strong> in der Rheumatologie:<br />
Verbesserung beim SHAQ<br />
(Scleroderma Health Assessment Questionnaire)<br />
Kommentar von Prim. Dr. Burkhard Leeb<br />
Prim. Dr. Burkhard Leeb,<br />
II. Medizinische Abteilung, Landesklinikum<br />
Weinviertel Stockerau, Karl<br />
Landsteiner Institut für Klinische<br />
Rheumatologie<br />
Die systemische <strong>Sklerodermie</strong> (SSc)<br />
ist eine seltene (Prävalenz etwa<br />
4 bis 20:100.000) multisystemische Autoimmunerkrankung<br />
des Bindegewebes, die mit ihrem chronischen und oft<br />
schweren Verlauf eine Vielzahl von Organsystemen<br />
betrifft. Zu den klinischen Manifestationen zählen pulmonale<br />
Fibrose, gastrointestinale Beschwerden, kardiale<br />
und renale Komplikationen, pulmonal-arterielle Hypertension<br />
(PAH) und akrale Manifestationen. Das Muster<br />
der Organbeteiligung stellt einen wichtigen prognostischen<br />
Faktor bei SSc dar.<br />
Ein initiales und typisches Kennzeichen bei nahezu 95%<br />
Abb.: Verbesserung der Handfunktionen zu<br />
Studienende (SHAQ) (1)<br />
SHAQ-Score<br />
0,3<br />
0,2<br />
0,1<br />
0<br />
-0,29<br />
(p=0,02)<br />
-0,1 Anziehen/<br />
Frisieren<br />
-0,36<br />
(p=0,03)<br />
Hygiene<br />
-0,24<br />
(p=NS)<br />
-0,29<br />
(p=0,005)<br />
Greifen Handmotorik<br />
Hohe Werte bedeuten stärkere Behinderung, positive Veränderungen<br />
bedeuten Verschlechterung, negative Veränderung bedeutet<br />
Verbesserung.<br />
NS = nicht signifikant<br />
Plazebo Bosentan<br />
aller SSc-Patienten ist das <strong>Raynaud</strong>-<strong>Syndrom</strong> (RS), das<br />
eine Dysregulation der Kontraktionsantwort der muskulären<br />
Gefäßwand widerspiegelt. Eine schwerwiegende<br />
Komplikation stellen digitale Ulzera (DU) dar, die sich<br />
mannigfaltig manifestieren können, nämlich in Form von<br />
ischämischen Mikroulzera und „Rattenbiss-Nekrosen“<br />
der Fingerspitzen, Läsionen des Nagelbettes und Nagelfalzes<br />
sowie Fingernekrosen, aber auch chronischen<br />
Ulzera der Dorsalseite der Fingergelenke und ulzerierten<br />
dermalen Kalzifikationen.<br />
Hinsichtlich der Lebenserwartung, nicht aber was die<br />
Funktionalität und Lebensqualität betrifft, sind die akralen<br />
Manifestationen der SSc gegenüber Lungen-, Nierenoder<br />
Herzbeteiligung von untergeordneter Bedeutung.<br />
Vor allem wegen der oftmals starken Schmerzen, der Einschränkung<br />
der Greiffunktion sowie einer Stigmatisierung<br />
besitzt jedoch eine Behandlung der digitalen Ulzera in der<br />
Praxis einen hohen Stellenwert. Ohne Therapie
FACTS<br />
&<br />
FIGURES<br />
heilen DU nur langsam ab, sind für Superinfektionen anfällig<br />
und behindern den Patienten im Alltag erheblich.<br />
Bei SSc-Patienten ohne Ulzera sollten Präventivmaßnahmen<br />
und bei Vorliegen eines <strong>Raynaud</strong>-<strong>Syndrom</strong>s entsprechende<br />
therapeutische Maßnahmen ergriffen werden.<br />
Patienten mit <strong>Raynaud</strong>-<strong>Syndrom</strong> oder digitalen Ulzera<br />
müssen in erster Linie Kälte, Traumata und langen Wasserkontakt<br />
meiden. Nikotinabstinenz sowie die mehrmals<br />
tägliche Pflege mit Fettsalben <strong>zur</strong> Stärkung der Barrierefunktion<br />
der Haut stellen weitere wesentliche Faktoren in<br />
der Prävention dar. Bei digitalen Ulzera kommt eine phasengerechte<br />
lokale Wundbehandlung <strong>zur</strong> Anwendung.<br />
Keine Wirksamkeit auf digitale Ulzera zeigen Kortikosteroide.<br />
Für die Behandlung ischämischer akraler Ulzera<br />
stehen verschiedene medikamentöse Therapien <strong>zur</strong> Verfügung,<br />
neben Prostazyklinanaloga und dem für die<br />
Reduktion der Anzahl neuer digitaler Ulzera zugelassenen<br />
Endothelin-Rezeptor-Antagonisten (ERA) Bosentan<br />
Abb.: DUO-Register – Zahl der eingeschlossenen<br />
Patienten im Zeitraum 6/2008 bis 8/2010<br />
Patienten<br />
2.500<br />
2.000<br />
1.500<br />
1.000<br />
500<br />
0<br />
* Gesamtanzahl der Patienten (n=2.170)<br />
Tracleer<br />
*<br />
* * *<br />
*<br />
*<br />
**<br />
**<br />
*<br />
*<br />
**<br />
*<br />
*<br />
*<br />
*<br />
*<br />
*<br />
* *<br />
*<br />
*<br />
*<br />
*<br />
*<br />
*<br />
*<br />
* * *<br />
*<br />
**<br />
** *<br />
*<br />
*<br />
* *<br />
*<br />
* *<br />
**<br />
*<br />
** *<br />
** *<br />
*<br />
*<br />
*<br />
*<br />
® -Patienten<br />
Nicht-Tracleer ® -Patienten<br />
*<br />
<strong>Raynaud</strong>-<strong>Syndrom</strong> bei systemischer <strong>Sklerodermie</strong> Studiendaten und Expertenkommentare I 4<br />
1.Jun 08<br />
1.Aug 08<br />
1.Okt 08<br />
1.Dez 08<br />
31.Jan 09<br />
2.Apr 09<br />
2.Jun 09<br />
2.Aug 09<br />
2.Okt 09<br />
2.Dez 09<br />
1.Feb 10<br />
3.Apr 10<br />
3.Jun 10<br />
3.Aug 10<br />
3.Okt 10<br />
3.Dez 10<br />
www.DUO-registry.com<br />
auch andere Substanzen wie Statine, Kalziumkanalblocker<br />
und PDE-5-Hemmer. Die Option der ERA<br />
entspricht einer deutlichen Verbesserung des Armamentariums<br />
<strong>zur</strong> Therapie dieser für die Betroffenen sehr<br />
belastenden Manifestation und erlaubt vermehrt eine<br />
individuelle Behandlung. Denn in jedem Fall ist die<br />
Therapie individuell auf den Patienten abzustimmen und<br />
sollte konventionelle Behandlungsoptionen (Wundhygiene,<br />
antibiotische Abschirmung etc.) mit einschließen. Der<br />
ERA Bosentan ist als prophylaktische Dauertherapie für<br />
Fingerulzera bei <strong>Sklerodermie</strong>patienten, die an digitalen<br />
Ulzerationen leiden, die einzige zugelassene Substanz<br />
mit einem Evidenz-Level 1A.<br />
Die Zulassung von Bosentan in dieser Indikation war<br />
Anlass für die Entwicklung des DUO („Digital Ulcer<br />
Outcomes“)-Registers, einem web-basierten Tool <strong>zur</strong><br />
Sammlung von Daten <strong>zur</strong> Erkrankung „Digitale Ulzera bei<br />
<strong>Sklerodermie</strong>“ innerhalb der Europäischen Union. Dieses<br />
inzwischen an 282 Zentren in 18 Ländern durchgeführte,<br />
prospektive Beobachtungsprogramm soll einerseits<br />
sicherstellen, dass bei Patienten, die an einer SScassoziierten<br />
digitalen Ulkuserkrankung (DU/SSc) leiden<br />
und die mit Bosentan behandelt werden, die Anforderungen<br />
der genehmigten Fachinformation eingehalten<br />
werden. Andererseits sollen dadurch auch alle anderen<br />
SSc-Patienten mit DU erfasst werden, womit erstmals<br />
Daten zum Krankheitsverlauf und zu den Behandlungsergebnissen<br />
mit den verschiedenen Therapieoptionen<br />
gesammelt werden können.<br />
Zu den Basisdaten und laufenden Informationen, die in<br />
das Register eingehen, zählen unter anderem Beginn,<br />
Ende und Dosierung der Behandlung, Begleitmedikation,<br />
Arbeitsfähigkeit und DU-bedingte Komplikationen. Bis<br />
zum 13. August 2010 wurden insgesamt 2.170 Patienten<br />
in die Datenbank aufgenommen (Abb.). Eine Bosentan-<br />
Therapie erhält rund die Hälfte der Teilnehmer.
FACTS<br />
&<br />
FIGURES<br />
Das <strong>Raynaud</strong>-<strong>Syndrom</strong> in der Angiologie<br />
Kommentar von Ao. Univ.-Prof. Dr. Marianne Brodmann<br />
Ao. Univ.-Prof. Dr. Marianne Brodmann,<br />
Klinische Abteilung für Angiologie,<br />
MU Graz<br />
Zwei klinische Aspekte beschäftigen<br />
den Angiologen bei Patienten mit<br />
<strong>Sklerodermie</strong>: Einerseits das sekundäre<br />
<strong>Raynaud</strong>-<strong>Syndrom</strong>, gekennzeichnet<br />
durch schmerzhaftes, asymmetrisch auftretendes<br />
und häufig durch Kälte getriggertes Abblassen einzelner<br />
Finger (in voller Ausprägung als Tricolore-Phänomen<br />
bekannt), und andererseits digitale Ulzera der Akren, vor<br />
allem der Finger.<br />
<strong>Vom</strong> sekundären <strong>Raynaud</strong>-<strong>Syndrom</strong> wird fälschlicherweise<br />
angenommen, dass es der Krankheit um Jahre vorausgeht,<br />
was im eigentlichen Sinne nicht der Fall ist. Durch<br />
die ausgeprägte Vaskulopathie im Rahmen der <strong>Sklerodermie</strong>,<br />
vor allem im Bereich der Arteriolen, ist das <strong>Raynaud</strong>-<strong>Syndrom</strong><br />
der funktionelle erste Ausdruck der<br />
zugrunde liegenden Gefäßpathologie, die sich vor allem<br />
auf endothelialer Ebene abspielt. Das Endothel ist schon<br />
zu einem sehr frühen Zeitpunkt geschädigt. Die voll ausgeprägte<br />
vaskuläre Schädigung entspricht einem<br />
Umbauprozess der Gefäßwand mit anschließender<br />
<strong>Raynaud</strong>-<strong>Syndrom</strong> bei systemischer <strong>Sklerodermie</strong> Studiendaten und Expertenkommentare I 5<br />
Gefäßobliteration, was konsekutiv <strong>zur</strong> Ausprägung der<br />
akralen Nekrosen führt. Der Heilungsprozess der Ulzera<br />
gestaltet sich sehr langwierig, da aufgrund der systemischen<br />
Erkrankung auch die Ausbildung von Kollateralgefäßen<br />
stark eingeschränkt ist bzw. diese ebenfalls von der<br />
Vaskulopathie betroffen sind.<br />
Der therapeutische Ansatzpunkt muss daher in der Beeinflussung<br />
des Gefäßendothels liegen. Alle bis dato verwendeten<br />
Substanzen (Prostanoide, Kalziumkanalblocker,<br />
Phosphodiesterasehemmer und auch Endothelin-1-Antagonisten)<br />
wirken auf dieser Ebene. Mit dem Einsatz der<br />
oral verfügbaren Endothelin-Rezeptor-Antagonisten (hier<br />
vor allem Bosentan) konnte die Therapieapplikation für<br />
die Patienten erleichtert werden, da eine orale Gabe zu<br />
Hause ohne größere Nebenwirkungen möglich ist.<br />
Gemäß der aktuell publizierten Datenlage reduziert<br />
Bosentan das Wiederauftreten von Ulzera (RAPIDS-1 und<br />
RAPIDS-2). Aufgrund der beiden RAPIDS Studien ist es<br />
nun möglich eine oral zu verabreichende Therapie bei<br />
Patienten mit digitalen Ulzera im Rahmen einer systemischen<br />
<strong>Sklerodermie</strong> einzusetzen, die die Inzidenz des<br />
Auftretens der digitalen Ulzera signifikant im Vergleich zu<br />
Plazebo vermindert. Das bedeutet einen enormen Benefit<br />
für die Lebensqualität dieser Patienten.
FACTS<br />
&<br />
FIGURES<br />
Die Prävention bzw. Behandlung von Infektionen bildet<br />
einen wichtigen Aspekt der Therapie. Bei Bestehen digitaler<br />
Ulzera ist das für die phasengerechte lokale Wundbehandlung<br />
aufgestellte TIME-Konzept (Tissue – Infection<br />
– Moisture – Edge) relevant. In diesem wird die Beschaffenheit<br />
des Wundgrundes, des Wundrandes und des<br />
Exsudats sowie die Art einer vorliegenden Infektion<br />
berücksichtigt.<br />
Eine Verbesserung der Abheilung bei gleichzeitiger<br />
Schmerzlinderung gelingt mithilfe von Hydrokolloid- und<br />
Okklusivverbänden, die das Wachstum des Granulationsgewebes<br />
fördern (1) (Abb.). Positive Effekte bei refraktären<br />
DU wurden mit speziellen Biozellulose-Wundauflagen<br />
erreicht, die sowohl Exsudate aufnehmen als auch<br />
Feuchtigkeit abgeben können (2). Auch hyperbare<br />
Sauerstofftherapie (3) und Stoßwellenbehandlung (4)<br />
begünstigten in kleinen Fallserien eine Abheilung.<br />
Kommentar von Prim. Univ.-Doz. Dr. Robert Strohal<br />
Prim. Univ.-Doz. Dr. Robert Strohal,<br />
Leiter der Abteilung für Dermatologie,<br />
LKH Feldkirch<br />
Das Gebiet Management und Therapie<br />
chronischer Wunden hat sich in<br />
den letzten 10 Jahren zu einem starken<br />
Bereich der klinischen Medizin<br />
entwickelt, der sich mit chronischen Wundzuständen<br />
unterschiedlicher Ätiologie beschäftigt. Interdisziplinär<br />
betrieben (z. B. durch Chirurgen, Angiologen und Dermatologen)<br />
gilt das Paradigma, dass neben einer Behandlung<br />
der direkt kausalen Ursache der Wunde die richtige<br />
lokale, sogenannte feuchte Wundbehandlung bzw. Maßnahmen<br />
<strong>zur</strong> Infektionskontrolle und lokalen Infektionstherapie<br />
zu einem schnelleren Abheilen führen. Digitale<br />
Ulzera bei <strong>Sklerodermie</strong> stellen ungefragt eine chronische<br />
Wundsituation dar. Somit verwundert es, dass in Bezug<br />
auf die medizinische Expertise der Wundversorgung nur<br />
sehr wenig hierzu bekannt ist. Dies ist umso erstaunlicher,<br />
als eigentlich starke Parallelen der digitalen Ulzera<br />
<strong>Raynaud</strong>-<strong>Syndrom</strong> bei systemischer <strong>Sklerodermie</strong> Studiendaten und Expertenkommentare I 6<br />
Lokaltherapie und Infektionskontrolle beim <strong>Raynaud</strong>-<strong>Syndrom</strong>:<br />
Möglichkeiten der Wundbehandlung<br />
Abb.: Veränderung der Größe der Ulzera in mm 2<br />
nach Behandlung mit Hydrokolloidverbänden (1)<br />
Größe des Ulkus (mm 2 )<br />
30 -<br />
25 -<br />
20 -<br />
15 -<br />
10 -<br />
5 -<br />
0<br />
Ulzera unter Behandlung<br />
mit Hydrokolloidverbänden<br />
Kontroll-<br />
Ulzera<br />
Vor Behandlung Nach Behandlung<br />
(1) Milburn PB et al., J Am Acad Dematol 1989; 21(2 Pt 1): 200-204<br />
(2) Maino C et al., Acta Vulnologica 2007; 5: 161-165. Maino C et al., EWMA, Lissabon<br />
2008<br />
(3) Markus YM et al., J Rheumatol 2006; 33(8): 1694-1696<br />
(4) Fleming CP, Ostomy Wound Manage 2008; 54(4): 62-65<br />
zum diabetischen Fuß bestehen. Bei beiden liegt (zwar<br />
aufgrund unterschiedlicher Ursachen) eine Störung der<br />
Abwehrlage des Patienten vor, wie auch eine problematische<br />
Durchblutungssituation.<br />
<strong>Vom</strong> diabetischen Fuß, einem Kernthema des klinischen<br />
Bereichs Management chronischer Wunden, wissen wir,<br />
dass Infektionen zu einer deutlich erhöhten Amputationsrate<br />
führen. Dem gegenüber ist die Literatur bezüglich<br />
der digitalen Ulzera bei <strong>Sklerodermie</strong> als äußerst rar zu<br />
bezeichnen.<br />
Wiewohl deduktiv vom bestehenden Wissen angenommen<br />
werden kann, dass eine lokale Infektion dieses<br />
Zustandsbildes zu schwersten Folgen führen sollte, gibt<br />
es bis heute keine harten Daten <strong>zur</strong> Infektionsgefährdung<br />
bzw. <strong>zur</strong> Inzidenz von Infektionen digitaler Ulzera. Zudem<br />
wurden bis heute auch wesentliche Fragen der Lokalbehandlung<br />
dieses Zustandsbildes nicht geklärt. So kann<br />
nicht mit Sicherheit gesagt werden, dass die Abtragung<br />
der oftmals typisch auftretenden Nekrosen zu einem<br />
besseren Heilerfolg führt bzw. welche Lokalmaßnahmen<br />
zu den meist systemisch verabreichten rheologischen
FACTS<br />
&<br />
FIGURES<br />
Therapien der Heilung förderlich sind. Gerade auf Basis<br />
der essentiellen Notwendigkeit hier entsprechende Studien<br />
in großem Umfang durchzuführen sind die einzelnen<br />
vorhandenen Daten zu verschiedenen therapeutischen<br />
Möglichkeiten nicht hoch genug zu schätzen. Insbesonders<br />
die Studie mit speziellen Biozellulose-Wundauflagen,<br />
im Fall einer lokalen Infektion kombiniert mit dem Antiseptikum<br />
PHMB (Polyhexamethylen-Biguanid), geben auf<br />
Basis der mehrfach bei Wunden anderer Genese doku-<br />
<strong>Raynaud</strong>-<strong>Syndrom</strong> bei systemischer <strong>Sklerodermie</strong> Studiendaten und Expertenkommentare I 7<br />
Das <strong>Raynaud</strong>-<strong>Syndrom</strong> in der Dermatologie<br />
Kommentar von Univ.-Prof. Dr. Franz Trautinger<br />
Univ.-Prof. Dr. Franz Trautinger,<br />
Abteilung für Haut- und Geschlechtskrankheiten,<br />
Landesklinikum St. Pölten,<br />
Karl Landsteiner Institut für Dermatologische<br />
Forschung<br />
Besonders bei der limitierten kutanen<br />
systemischen <strong>Sklerodermie</strong> (auch als<br />
Akrosklerodermie bezeichnet) sind es neben dem<br />
<strong>Raynaud</strong>-<strong>Syndrom</strong> die charakteristischen Hautveränderungen,<br />
die <strong>zur</strong> Diagnose führen und über lange Zeit die<br />
Lebensqualität der Patienten bestimmen. Bei einem<br />
typischen Krankheitsverlauf kommt es nach jahrelangem<br />
Bestehen von <strong>Raynaud</strong>-Symptomen an den Händen<br />
zu persistierenden, teigigen Schwellungen der Finger<br />
mentierten Fähigkeit <strong>zur</strong> lokalen Fibrinreduktion, Induktion<br />
der Granulation und Schmerzsenkung Hoffnung zu<br />
einer besseren Lokalversorgung dieser Patienten. Außerdem<br />
zeigt sich auch, dass es bei entsprechenden klinischwissenschaftlichen<br />
Anstrengungen möglich sein sollte,<br />
den äußerst notwendigen klinischen Standard der lokalen<br />
Wundversorgung digitaler Ulzera bei <strong>Sklerodermie</strong> literaturbasiert<br />
zu erreichen.<br />
(„puffy fingers“). In der Folge stellen sich die typischen<br />
weiteren Hautveränderungen der SSc ein: Verringerung<br />
des Mienenspiels, spitze Nase, Mikrostomie durch Straffung<br />
der Gesichtshaut, Verkürzung des Zungenbändchens,<br />
zunehmende Sklerosierung der Haut an den Händen<br />
mit Ausbildung von Kontrakturen, „Rattenbiss-Nekrosen”<br />
und Kalkeinlagerungen. Wichtig ist die regelmäßige<br />
Durchuntersuchung <strong>zur</strong> Früherkennung extrakutaner<br />
Manifestationen (vor allem der Lunge, des Gastrointestinaltraktes,<br />
der Nieren und des Herzens), für die teilweise<br />
wirksame pharmakologische Therapien <strong>zur</strong> Verfügung<br />
stehen. Lokaltherapie mit modernen Verbandstoffen und<br />
der Einsatz von Bosentan haben bereits wesentliche Verbesserungen<br />
in der Behandlung digitaler Ulzera<br />
gebracht.
FACTS<br />
&<br />
FIGURES<br />
<strong>Raynaud</strong>-<strong>Syndrom</strong> bei systemischer <strong>Sklerodermie</strong> Studiendaten und Expertenkommentare I 8<br />
Tracleer ® 62,5 mg/125 mg Filmtabletten. Tracleer ® 32 mg Tabletten <strong>zur</strong> Herstellung einer Suspension zum Einnehmen<br />
Zusammensetzung: Arzneilich wirksame Bestandteile: 1 Filmtablette enthält 62,5 mg bzw. 125 mg Bosentan (als Monohydrat), 1 Tablette <strong>zur</strong> Herstellung einer Suspension zum Einnehmen<br />
enthält 32 mg Bosentan (als Monohydrat). Sonstige Bestandteile: Filmtablette: Tablettenkern: Maisstärke, vorverkleisterte Stärke, Carboxymethylstärke-Natrium (Typ A), Povidon, Glyzeroldibehenat,<br />
Magnesiumstearat. Filmüberzug: Hypromellose, Triacetin, Talkum, Titandioxid (E 171), Eisenoxidhydrat (E 172), Eisen(III)-oxid (E 172), Ethylzellulose. Tablette <strong>zur</strong> Herstellung einer<br />
Suspension zum Einnehmen: Mikrokristalline Cellulose, Calciumhydrogenphosphat wasserfrei, Croscarmellose-Natrium, Hochdisperses Siliziumdioxid, Weinsäure, Tutti Frutti Aroma, Aspartam<br />
(E 951), Acesulfam-K, Magnesiumstearat. ATC-Code: C02KX01. Anwendungsgebiete: Behandlung der pulmonal-arteriellen Hypertonie (PAH) <strong>zur</strong> Verbesserung der körperlichen Belastbarkeit<br />
und Symptome bei Patienten mit der funktionellen WHO/NYHA-Klasse III. Die Wirksamkeit wurde nachgewiesen bei primärer (idiopathischer und familiärer) PAH, sekundärer PAH in<br />
Assoziation mit <strong>Sklerodermie</strong> ohne signifikante interstitielle Lungenerkrankung und PAH in Assoziation mit kongenitalen Herzfehlern und Eisenmenger-Physiologie. Verbesserungen des<br />
Krankheitsbildes wurden ebenso bei Patienten mit PAH der funktionellen WHO-/NYHA-Klasse II gezeigt. Tracleer ist außerdem indiziert <strong>zur</strong> Reduzierung der Anzahl neuer digitaler Ulzera<br />
bei Patienten mit systemischer Sklerose, die an digitalen Ulzera leiden. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegenüber Bosentan oder einem der Hilfsstoffe. Mittlere bis schwere Leberfunktionsstörungen,<br />
d.h. Child-Pugh-Klasse B oder C. Vor Behandlungsbeginn Erhöhung der Leber-Aminotransferasen, d. h. Aspartat-Aminotransferase (AST) und/oder Alanin-Aminotransferase<br />
(ALT) auf mehr als das Dreifache des oberen Normwertes. Gleichzeitige Anwendung von Cyclosporin A. Schwangerschaft. Frauen im gebärfähigen Alter, die keine zuverlässigen<br />
Verhütungsmethoden anwenden. Zulassungsinhaber: Actelion Registration Ltd., BSI Building 13th Floor, 389 Chiswick High Rd., London W4 4AL, United Kingdom. Vertrieb in Österreich:<br />
Actelion Pharmaceuticals Austria GmbH, Leonard-Bernstein-Straße 10, 1220 Wien. Abgabe: Rezept- und apothekenpflichtig. Stand der Information: April 2010. Alle weiteren Informationen<br />
entnehmen Sie bitte der Austria-Codex-Fachinformation.<br />
1. Rubin LJ et al. N Engl J Med. 2002;346:896-903<br />
Impressum: MEDahead FACTS&FIGURES ist eine Publikation von MEDahead GmbH, Gesellschaft für medizinische Information m.b.H., A-1070 Wien, Seidengasse 9/Top1.1,<br />
office@medahead.at. Für den Inhalt verantwortlich: MEDahead. Chefredaktion: Dr. Judith Moser. Hinweis: Die in dieser Publikation dargestellten Empfehlungen stellen das Wissen<br />
und die Erfahrungen der teilnehmenden Ärzte dar. Angaben über Dosierungen, Applikationsformen und Indikationen von pharmazeutischen Spezialitäten entnehmen Sie bitte der<br />
aktuellen österreichischen Fachinformation. Trotz sorgfältiger Prüfung übernimmt der Medieninhaber keinerlei Haftung für inhaltliche oder drucktechnische Fehler. Die in dieser<br />
Publikation verwendeten Personen- und Berufsbezeichnungen treten der besseren Lesbarkeit halber nur in einer Form auf, sind aber natürlich gleichwertig auf beide Geschlechter<br />
bezogen. Alle Rechte, insbesondere das Recht der Vervielfältigung und Verbreitung sowie der Übersetzung, vorbehalten. Kein Teil des Werkes darf in irgendeiner Form (Fotokopie,<br />
Mikrofilm oder ein anderes Verfahren) ohne schriftliche Genehmigung des Verlages reproduziert oder unter Verwendung elektronischer Systeme gespeichert, verarbeitet, vervielfältigt,<br />
verwertet oder verbreitet werden. Mit freundlicher Unterstützung von Actelion Pharmaceuticals Austria GmbH. 035/10 2010<br />
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