Qualität sichtbar machen. - BQS Qualitätsreport
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20 BQS-Projektleiter Elke Schäfer Dr. Norbert Birkner Mitglieder der BQS- Fachgruppe Pneumonie Dr. Helge Bischoff Heidelberg Dr. Gerd Buss Lübeck Dr. Beate Demme Wuppertal Prof. Dr. Santiago Ewig Bochum Prof. Dr. Gert Höffken Dresden Christiane Knecht*** Bochum Christiane Tenbensel* Bochum Sabine Neulinger Hannover Prof. Dr. Jürgen Pauletzki Heidelberg Dr. Hanshenning Powilleit Eltville PD Dr. Richard Strauß Erlangen Ingrid Voigtmann Mönchengladbach Ralf Kernebeck** Düsseldorf Prof. Dr. Tobias Welte Hannover * seit Dezember 2006 ** seit März 2007 *** bis Dezember 2006 Kapitel 1 Ambulant erworbene Pneumonie Einleitung Die ambulant erworbene Pneumonie (Lungenentzündung) ist eine der häufigsten Infektionserkrankungen weltweit mit einer Gesamtsterblichkeit von etwa 11% (Höffken et al. 2005). In Deutschland erkranken jährlich etwa 350.000 bis 500.000 Einwohner an einer ambulant erworbenen Pneumonie (Classen et al. 2003). Die Sterblichkeit liegt bei ca. 6 bis 8%. Sowohl die Pneumonie-Sterblichkeit als auch die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung sind altersabhängig. Pneumonien tragen in der Gruppe der jüngeren Patienten mit einem Alter unter 65 Jahren erheblich zu Arbeitsunfähigkeiten bei (Welte et al. 2003). In den internationalen Leitlinien (IDSA/ATS 2007, BTS 2004, ERS 2005) und der im Juni 2005 veröffentlichten deutschen S3-Leitlinie (Höffken et al. 2005) sind evidenzbasierte Standards für die Versorgung von Pneumonie-Patienten empfohlen. Seit dem Jahr 2005 gehört die Pneumonieerkrankung zu den dokumentationspflichtigen Leistungen für die externe vergleichende stationäre Qualitätssicherung. Die Vollständigkeit der Erfassung lag im Jahr 2006 bei 93,93%. 96,09% aller dokumentationspflichtigen Krankenhäuser haben Daten an die BQS geliefert. BQS-Qualitätsindikatoren – Übersicht Prozessqualität Erste Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie… alle Patienten alle Patienten, die nicht aus einem anderen Krankenhaus aufgenommen wurden alle Patienten, die aus einem anderen Krankenhaus aufgenommen wurden Antimikrobielle Therapie… alle Patienten, die nicht aus einem anderen Krankenhaus aufgenommen wurden Frühmobilisation… Patienten der Risikoklasse 1 nach CRB-65, die weder maschinell beatmet noch chronisch bettlägerig sind Patienten der Risikoklasse 2 nach CRB-65, die weder maschinell beatmet noch chronisch bettlägerig sind Verlaufskontrolle CRP Anpassung Diagnostik / Therapie… Patienten der Risikoklasse 2 nach CRB-65, ohne Abfall des C-reaktiven Proteinwertes am Tag 4 bis 5 nach der Aufnahme Patienten der Risikoklasse 3 nach CRB-65, ohne Abfall des C-reaktiven Proteinwertes am Tag 4 bis 5 nach der Aufnahme PEEP bei maschineller Beatmung Bestimmung der klinischen Stabilitätskriterien Ergebnisqualität Erfüllte klinische Stabilitätskriterien Verlegung in stationäre Pflegeeinrichtung Krankenhaus-Letalität… alle Patienten Risikoklasse 1 nach CRB-65 Risikoklasse 2 nach CRB-65 Risikoklasse 3 nach CRB-65 Die BQS-Fachgruppe Pneumonie weist an dieser Stelle noch einmal ausdrücklich auf die Notwendigkeit der Messung der Atemfrequenz zu Beginn der stationären Aufnahme hin. Die Atemfrequenz ist ein einfacher klinischer Parameter, der den Schweregrad der Pneumonie anzeigt. Von ebenso hoher Bedeutung ist die Bestimmung des Ausmaßes der Störung des Gasaustausches im Rahmen der Pneumonie durch die Pulsoxymetrie bzw. Blutgasanalyse. In Verbindung mit den anderen Parametern pneumoniebedingter Desorientierung, niedrigem Blutdruck und dem Alter der Patienten dient die Atemfrequenzmessung der Bestimmung des Risikoscores CRB-65. Diese vier klinischen Parameter sind wiederholt als unabhängige Prädiktoren für einen letalen Ausgang der hospitalisierten Patienten mit einer ambulant erworbenen Pneumonie identifiziert worden. Patienten, die in keinem dieser vier klinischen Parameter ein Risiko aufweisen, haben ein geringes Letalitätsrisiko (ca. 1%), während solche, die ein oder zwei bzw. drei oder vier Risiken haben, ein Letalitätsrisiko von ca. 8% bzw. ca. 30% aufweisen (Lim et al. 2003). Anzahl 150.811/201.715 143.936/192.613 6.875/9.102 171.990/192.613 25.212/29.138 72.736/94.219 160.280/182.918 14.124/21.811 2.334 / 3.273 4.876/5.188 76.583/147.719 74.205/76.583 2.900/138.640 29.132/201.715 1.009/33.982 21.871/150.238 6.252/17.495 Gesamtergebnis 74,76% 74,73% 75,53 % 89,29% 86,53% 77,20% 87,62% 64,76% 71,31% 93,99% 51,84% 96,89% 2,09% 14,44% 2,97% 14,56% 35,74%
Dokumentationspflichtige Leistungen Eine Dokumentationsverpflichtung besteht für Patienten, die mindestens 18 Jahre alt sind und mit einer Pneumonie stationär aufgenommen werden. Diagnosen, die eine Immunsuppression anzeigen, führen zu einem Ausschluss. Diese Bedingungen sind durch ICD-Kodes als Einschluss- bzw. Ausschlussdiagnosen definiert. Ausblick Der Datensatz für die ambulant erworbene Pneumonie blieb für das Erfassungsjahr 2007 unverändert, um eine Vergleichbarkeit der Ergebnisse zu gewährleisten. Für das Erfassungsjahr 2008 wird ein neues Datenfeld eingeführt, mit dem der Verzicht auf bzw. die Einstellung der antimikrobiellen Therapie im Einvernehmen mit den Patienten oder Angehörigen abgefragt wird. Mit Hilfe dieses Datenfeldes soll eine differenzierte Analyse der Krankenhaus-Sterblichkeit der behandelten Pneumonie- Patienten ermöglicht werden. Anhand der Daten 2005 und 2006 wird geprüft, ob sich ein logistisches Regressionsmodell für die Risikoadjustierung der Krankenhaus-Letalität entwickeln lässt, das z.B. das Alter noch spezifischer als Risikofaktor berücksichtigt, da die Sterblichkeit mit dem Alter kontinuierlich ansteigt. Ambulant erworbene Pneumonie Datengrundlage: Ambulant erworbene Pneumonie Krankenhäuser Basisstatistik: Ambulant erworbene Pneumonie 2006 Anzahl Anteil Alle Patienten 201.715 Altersverteilung Geschlecht Geliefert 2006 Datensätze 201.851 214.900 1.377 Einstufung nach Risikoscore CRB - 65 Erwartet 2006 1.433 Anzahl der Patienten mit gültiger Altersangabe davon 18 - 19 Jahre 20 - 29 Jahre 30 - 39 Jahre 40 - 49 Jahre 50 - 59 Jahre 60 - 69 Jahre 70 - 79 Jahre 80 - 89 Jahre ≥90 Jahre männlich weiblich Risikoklasse 1 Risikoklasse 2 Risikoklasse 3 Vollständigkeit 2006 93,93% 96,09% 201.713 626 4.329 7.071 10.712 15.094 30.569 53.498 58.965 20.849 111.026 90.689 33.982 150.238 17.495 Geliefert 2005 2004 187.009 1.310 - - 100,00% 0,31% 2,15% 3,51% 5,31% 7,48% 15,15% 26,52% 29,23% 10,34 % 55,04% 44,96% 16,85% 74,48% 8,67% 21
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20<br />
<strong>BQS</strong>-Projektleiter<br />
Elke Schäfer<br />
Dr. Norbert Birkner<br />
Mitglieder der <strong>BQS</strong>-<br />
Fachgruppe Pneumonie<br />
Dr. Helge Bischoff<br />
Heidelberg<br />
Dr. Gerd Buss<br />
Lübeck<br />
Dr. Beate Demme<br />
Wuppertal<br />
Prof. Dr. Santiago Ewig<br />
Bochum<br />
Prof. Dr. Gert Höffken<br />
Dresden<br />
Christiane Knecht***<br />
Bochum<br />
Christiane Tenbensel*<br />
Bochum<br />
Sabine Neulinger<br />
Hannover<br />
Prof. Dr. Jürgen Pauletzki<br />
Heidelberg<br />
Dr. Hanshenning Powilleit<br />
Eltville<br />
PD Dr. Richard Strauß<br />
Erlangen<br />
Ingrid Voigtmann<br />
Mönchengladbach<br />
Ralf Kernebeck**<br />
Düsseldorf<br />
Prof. Dr. Tobias Welte<br />
Hannover<br />
* seit Dezember 2006<br />
** seit März 2007<br />
*** bis Dezember 2006<br />
Kapitel 1<br />
Ambulant erworbene Pneumonie<br />
Einleitung<br />
Die ambulant erworbene Pneumonie (Lungenentzündung)<br />
ist eine der häufigsten Infektionserkrankungen<br />
weltweit mit einer Gesamtsterblichkeit von<br />
etwa 11% (Höffken et al. 2005). In Deutschland erkranken<br />
jährlich etwa 350.000 bis 500.000 Einwohner<br />
an einer ambulant erworbenen Pneumonie<br />
(Classen et al. 2003). Die Sterblichkeit liegt bei<br />
ca. 6 bis 8%. Sowohl die Pneumonie-Sterblichkeit<br />
als auch die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung<br />
sind altersabhängig. Pneumonien tragen<br />
in der Gruppe der jüngeren Patienten mit einem<br />
Alter unter 65 Jahren erheblich zu Arbeitsunfähigkeiten<br />
bei (Welte et al. 2003). In den internationalen<br />
Leitlinien (IDSA/ATS 2007, BTS 2004,<br />
ERS 2005) und der im Juni 2005 veröffentlichten<br />
deutschen S3-Leitlinie (Höffken et al. 2005) sind<br />
evidenzbasierte Standards für die Versorgung von<br />
Pneumonie-Patienten empfohlen.<br />
Seit dem Jahr 2005 gehört die Pneumonieerkrankung<br />
zu den dokumentationspflichtigen Leistungen<br />
für die externe vergleichende stationäre <strong>Qualität</strong>ssicherung.<br />
Die Vollständigkeit der Erfassung lag im<br />
Jahr 2006 bei 93,93%. 96,09% aller dokumentationspflichtigen<br />
Krankenhäuser haben Daten an die<br />
<strong>BQS</strong> geliefert.<br />
<strong>BQS</strong>-<strong>Qualität</strong>sindikatoren – Übersicht<br />
Prozessqualität<br />
Erste Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie…<br />
alle Patienten<br />
alle Patienten, die nicht aus einem anderen Krankenhaus<br />
aufgenommen wurden<br />
alle Patienten, die aus einem anderen Krankenhaus aufgenommen wurden<br />
Antimikrobielle Therapie…<br />
alle Patienten, die nicht aus einem anderen Krankenhaus<br />
aufgenommen wurden<br />
Frühmobilisation…<br />
Patienten der Risikoklasse 1 nach CRB-65, die weder maschinell beatmet<br />
noch chronisch bettlägerig sind<br />
Patienten der Risikoklasse 2 nach CRB-65, die weder maschinell beatmet<br />
noch chronisch bettlägerig sind<br />
Verlaufskontrolle CRP<br />
Anpassung Diagnostik / Therapie…<br />
Patienten der Risikoklasse 2 nach CRB-65, ohne Abfall des C-reaktiven<br />
Proteinwertes am Tag 4 bis 5 nach der Aufnahme<br />
Patienten der Risikoklasse 3 nach CRB-65, ohne Abfall des C-reaktiven<br />
Proteinwertes am Tag 4 bis 5 nach der Aufnahme<br />
PEEP bei maschineller Beatmung<br />
Bestimmung der klinischen Stabilitätskriterien<br />
Ergebnisqualität<br />
Erfüllte klinische Stabilitätskriterien<br />
Verlegung in stationäre Pflegeeinrichtung<br />
Krankenhaus-Letalität…<br />
alle Patienten<br />
Risikoklasse 1 nach CRB-65<br />
Risikoklasse 2 nach CRB-65<br />
Risikoklasse 3 nach CRB-65<br />
Die <strong>BQS</strong>-Fachgruppe Pneumonie weist an dieser<br />
Stelle noch einmal ausdrücklich auf die Notwendigkeit<br />
der Messung der Atemfrequenz zu Beginn der<br />
stationären Aufnahme hin. Die Atemfrequenz ist ein<br />
einfacher klinischer Parameter, der den Schweregrad<br />
der Pneumonie anzeigt. Von ebenso hoher Bedeutung<br />
ist die Bestimmung des Ausmaßes der Störung<br />
des Gasaustausches im Rahmen der Pneumonie<br />
durch die Pulsoxymetrie bzw. Blutgasanalyse.<br />
In Verbindung mit den anderen Parametern pneumoniebedingter<br />
Desorientierung, niedrigem Blutdruck<br />
und dem Alter der Patienten dient die Atemfrequenzmessung<br />
der Bestimmung des Risikoscores<br />
CRB-65. Diese vier klinischen Parameter sind<br />
wiederholt als unabhängige Prädiktoren für einen<br />
letalen Ausgang der hospitalisierten Patienten mit<br />
einer ambulant erworbenen Pneumonie identifiziert<br />
worden.<br />
Patienten, die in keinem dieser vier klinischen Parameter<br />
ein Risiko aufweisen, haben ein geringes<br />
Letalitätsrisiko (ca. 1%), während solche, die ein<br />
oder zwei bzw. drei oder vier Risiken haben, ein<br />
Letalitätsrisiko von ca. 8% bzw. ca. 30% aufweisen<br />
(Lim et al. 2003).<br />
Anzahl<br />
150.811/201.715<br />
143.936/192.613<br />
6.875/9.102<br />
171.990/192.613<br />
25.212/29.138<br />
72.736/94.219<br />
160.280/182.918<br />
14.124/21.811<br />
2.334 / 3.273<br />
4.876/5.188<br />
76.583/147.719<br />
74.205/76.583<br />
2.900/138.640<br />
29.132/201.715<br />
1.009/33.982<br />
21.871/150.238<br />
6.252/17.495<br />
Gesamtergebnis<br />
74,76%<br />
74,73%<br />
75,53 %<br />
89,29%<br />
86,53%<br />
77,20%<br />
87,62%<br />
64,76%<br />
71,31%<br />
93,99%<br />
51,84%<br />
96,89%<br />
2,09%<br />
14,44%<br />
2,97%<br />
14,56%<br />
35,74%
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