Pflege Dekubitus

Zusammenfassung
Die Qualitätsdarstellung für die Pflege erfolgt derzeit
diagnose- und prozedurbezogen. So werden
pflegerische Inhalte seit 2002 für hüftgelenknahe
Femurfrakturen, endoprothetischen Hüftgelenkersatz
bei Coxarthrose und Prostataresektionen für
die Qualitätssicherung erhoben.
In der Bundesauswertung für das Jahr 2001 wurde
noch auf der Basis des Auswertungskonzepts der
Fachgruppe Chirurgie bei allen Patienten mit einer
Oberschenkelhalsfraktur eine Dekubitusrate von
2,3 % dokumentiert. Die Spannweite der Ergebnisse
der Krankenhäuser reichte von 0 - 26,0 %. Eine Dekubitusrate
von 10 % und mehr wurde als auffällig
festgelegt. 15 von 359 Krankenhäusern liegen über
diesem Wert.
Die Weiterentwicklung der Erhebungsinstrumente
zum Dekubitus erfolgte seit 2001 durch die Fach-
Kapitel 15
Pflege: Dekubitus
gruppe Pflege beim Bundeskuratorium Qualitätssicherung.
Die für das Jahr 2003 überarbeiteten
Datensätze fassen die Definition für den Dekubitus
präziser, um Über- oder Unterberichtung ausschließen
zu können. Verwendet wird eine international gebräuchliche
Einteilung in vier Schweregrade. Eine
Risikoadjustierung für die Auswertung wird gegenwärtig
vorbereitet.
In einem längerfristigen Projekt wird ein diagnose-,
prozedur- und entgeltunabhängiger Generalindikator
zur Dekubitusprophylaxe entwickelt, der zum Beispiel
bei allen erwachsenen Krankenhauspatienten
eingesetzt werden kann. Generalindikatoren sind
Meßgrößen, die unabhängig von Diagnosen, Prozeduren
und dem Entgeltsystem im Querschnitt Aussagen
über ganze Institutionen und nicht nur für einzelne
Bereiche des medizinischen und pflegerischen
Leistungsspektrums gestatten.
BQS-Projektleiter
Andrea Trümner
Dr. Regine Reinstorf
Mitglieder der
Fachgruppe Pflege
Gesine Dannenmeier
Siegburg
Käte Harms
Ludwigshafen
Hans-Dieter Hübinger
Worms
Hedi Francois-Kettner
Berlin
Elsbeth Kosthorst
Essen
Dipl.-Pflegew. Elke Reinfeld
Hannover
Ulrike Reus
Münster
Prof. Dr. Doris Schiemann
Osnabrück
Hans-Joachim Standke
Berlin
Stand: November 2002
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Einleitung
Ein Dekubitus (Druckgeschwür durch Wundliegen)
ist eine schwerwiegende Komplikation, die für den
betroffenen Patienten mit einem hohen persönlichen
Leidensdruck, Schmerzen und möglicherweise chronischen
Verlaufsformen verbunden ist. Durch seinen
hohen Betreuungsaufwand und hohe Folgekosten
erhält der Dekubitus zusätzliche gesundheitspolitische
Relevanz. Betroffen sind zu jeder Zeit des
Jahres etwa 20.000 - 40.000 Patienten, die in einem
Krankenhaus in Deutschland mit Haupt- oder Nebendiagnose
„Dekubitus“ behandelt werden. Die jährlichen
Kosten werden auf 0,8 - 2,0 Milliarden €
geschätzt. In der medizinischen und pflegerischen
Versorgung wird die Häufigkeit des Auftretens eines
Dekubitus als ein zentraler Indikator für die Qualität
der Pflege bewertet (Bienstein 1997).
Dekubitus in der
Bundesauswertung 2001
Für 18.834 Patienten aus 785 Krankenhäusern mit
einer Schenkelhalsfraktur erfolgte auf der Basis des
Auswertungskonzepts der Fachgruppe Chirurgie die
Auswertung des Qualitätsmerkmals „Dekubitus“.
Der Auffälligkeitsbereich wurde für Raten von 10 %
und mehr definiert.
In die Auswertung wurden nur Krankenhäuser aufgenommen,
die im Jahr 2001 mehr als 20 Behandlungsfälle
aufwiesen. 190 Krankenhäuser (52,9 %)
haben keine Dekubitusfälle gemeldet. In 433 Fällen
wurde ein Dekubitus dokumentiert. Dies entspricht
einer Rate von 2,3 % mit einem 95%-Vertrauensbereich
von 2,1 - 2,5 %. Die Spannweite der Krankenhausergebnisse
reicht von 0 - 26,1 % (Tabelle
15.1). Den Auffälligkeitsbereich einer Dekubitusrate
von mehr als 10 % überschritten 15 Krankenhäuser
(Abbildung 15.1).
Tabelle 15.1: Dekubitusrate der Krankenhäuser bei allen
Fällen mit Schenkelhalsfraktur
Dekubitusrate (Gesamtrate)
Vertrauensbereich
Median der Krankenhauswerte
Spannweite der Krankenhauswerte
2,3 %
2,1 - 2,5 %
0,0 %
0-26,1%
Gesamtzahl bezogen auf 18.834 Fälle
Weiterentwicklung der
Meßinstrumente in der Pflege
Im Jahr 2000 hat das Deutsche Netzwerk für
Qualitätsentwicklung in der Pflege auf einer Konsensuskonferenz
den Expertenstandard zur Dekubitusprophylaxe
verabschiedet. Dieser Standard, der
in der Praxis erprobt wurde (DNQP 2002), bildete
die Grundlage zur Überarbeitung des pflegerischen
Qualitätsmeßverfahrens für das Jahr 2003.
Wichtige Qualitätsindikatoren wie zum Beispiel die
Häufigkeit der Durchführung einer Risikoeinschätzung
zur Dekubitusgefährdung konnten ergänzt
werden. Auch im Jahr 2003 wird die Datenerhebung
zur Dekubitusprophylaxe weiterhin diagnose- und
prozedurbezogen durchgeführt. Sie wird nur bei
Patienten mit einer hüftgelenknahen Femurfraktur
und mit einer Totalendoprothese bei Coxarthrose
zum Einsatz kommen (BQS 2002).
Für das Verfahrensjahr 2004 wird ein diagnoseund
prozedurenunabhängiger Generalindikator zur
Dekubitusprophylaxe vorbereitet. Der neue Generalindikator
kann in Zukunft bei allen erwachsenen
Krankenhauspatienten eingesetzt werden, eine
Erweiterung der Bezugsgruppe, beispielsweise auf
gefährdete Kinder oder Frühgeborene, wäre möglich.
Ziel ist die abteilungsübergreifende Darstellung
der Versorgungsqualität in Krankenhäusern für einen
medizinischen und pflegerischen Querschnittprozeß.
Für die Darstellung des Generalindikators zur Dekubitusprophylaxe
werden Dekubitalgeschwüre bei
der Aufnahme und bei der Entlassung eines Patienten
erfaßt. Der Schweregrad des Dekubitus wird mit
Hilfe einer international gebräuchlichen, vierstufigen
Klassifikation beschrieben. In einem nächsten
Schritt wird ein Modell zur Risikoadjustierung des

Dekubitus entwickelt, mit dem die Patientenkollektive
der verschiedenen Abteilungen und Krankenhäuser
miteinander vergleichbar ausgewertet werden
sollen. Nur eine angemessene Berücksichtigung
verschiedener Case-Mixes ermöglicht einen fairen
Vergleich. Zur Adjustierung werden die wichtigsten
Risikofaktoren des Dekubitus wie Alter, Inkontinenz,
Beweglichkeitsstatus, Dauer des Krankenhausaufenthaltes
und chronische Erkrankungen identifiziert.
Vor der Aufnahme in einen neuen Datensatz wird
die Meßbarkeit dieser Faktoren geprüft.
Diskussion
In der Literatur werden keine Angaben über eine
„gute“ oder eine „schlechte“ Dekubitusrate gemacht.
So werden in der Literatur zum Dekubitus bei Patienten
mit Schenkelhalsfrakturen sehr unterschiedliche
Angaben publiziert. International werden Dekubitusraten
für den Dekubitusgrad 1-4 von 4,2-20 %
bei Aufnahme und von 19,1-58 % bei Entlassung
berichtet (Gunningberg 1999, Stotts 1998, Versluysen
1985). Eingang hat die Dekubitusprophylaxe in die
Leitlinie „Pertrochantäre Fraktur“ der Deutschen
Gesellschaft für Unfallchirurgie gefunden. Dort wird
auf die Notwendigkeit von Lagerungsmaßnahmen
bei Extensionsversorgung – der mechanischen
Streckung des Knochenbruchs – hingewiesen.
In der öffentlichen Diskussion herrscht die Annahme
vor, daß ein Dekubitus grundsätzlich vermeidbar
sei. Damit wird allgemein eine Dekubitusrate nahe
Null als gute Qualität erwartet. Die Erkrankungsschweregrade
der betroffenen Patienten und die
Zusammensetzung von Patientengruppen werden
in diesen Annahmen und Bewertungen bislang nur
am Rande berücksichtigt. Dieser undifferenzierte
Umgang mit den Qualitätsanforderungen ist ein
Beleg für die Notwendigkeit eines risikoadjustierten
Generalindikators für die Dekubitusprophylaxe.
Selbst bei der besten Versorgung können Ärzte und
Pflegende nicht immer einen Dekubitus vermeiden.
Während die bisherige Qualitätsdarstellung für den
Dekubitus diagnose- und prozedurbezogen war,
soll dieses Krankheitsbild künftig ohne diese Bezüge
als Generalindikator erhoben werden. Die Darstellung
der Versorgungsqualität für ein wichtiges
Querschnittproblem in der medizinischen und pflegerischen
Versorgung wird damit möglich. Dadurch
wird auch ein Blick in die Versorgungsqualität von
nicht operativ tätigen Fachgebieten oder von Intensivstationen
eröffnet. Generalindikatoren eignen
sich besonders, um das Qualitätsniveau auch für
weitere Querschnittprobleme der Versorgung darzustellen,
zum Beispiel bei im Krankenhaus erworbenen
Infektionen, bei der Entlassungsplanung für den
nachstationären Bereich, der Schmerztherapie, bei
der Dekubitus- oder bei der Sturzprophylaxe.
Die BQS entwickelt zur Zeit mit der Fachgruppe
Pflege beim Bundeskuratorium Qualitätssicherung
einen Generalindikator zur Dekubitusprophylaxe,
der diese neuen Anforderungen an die Qualitätsdarstellung
erfüllen soll.
Abbildung 15.1: Anteil von Fällen mit Dekubitus bei
Schenkelhalsfrakturen im Jahr 2001
Dekubitusrate
30 %
25%
20 %
15 %
10 %
5%
0%
Krankenhäuser
359 Krankenhäuser mit Fallzahlen von mindestens 20
Fällen
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