Gynäkologische Operationen - BQS Qualitätsreport
Gynäkologische Operationen - BQS Qualitätsreport
Gynäkologische Operationen - BQS Qualitätsreport
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48<br />
<strong>BQS</strong>-Projektleiter<br />
Dr. Christine Giesen<br />
Inna Dabisch<br />
Mitglieder der<br />
<strong>BQS</strong>-Fachgruppe<br />
Gynäkologie<br />
Katja Bakarinow-Busse<br />
Witten<br />
Angelika Baron<br />
Herten<br />
Dr. Susanne Bauer<br />
Essen<br />
Prof. Dr. Martin Carstensen<br />
Hamburg<br />
Dr. Kay Goerke<br />
Schwetzingen<br />
Doreen Jackisch<br />
Leipzig<br />
Prof. Dr. Marion Kiechle<br />
München<br />
Prof. Dr. Siegfried Kunz<br />
Reutlingen<br />
Prof. Dr. Hans-Peter Scheidel<br />
Hamburg<br />
Dr. Elisabeth Simoes<br />
Lahr<br />
Dr. Doris Tacke *<br />
Bielefeld<br />
* bis April 2006<br />
Kapitel 5<br />
<strong>Gynäkologische</strong> <strong>Operationen</strong><br />
Einleitung<br />
Im Leistungsbereich „<strong>Gynäkologische</strong> <strong>Operationen</strong>“<br />
wird die Behandlung von Patientinnen betrachtet,<br />
die sich einer Operation an den weiblichen<br />
Geschlechtsorganen (Gebärmutter, Eileiter bzw.<br />
Eierstock) unterzogen haben.<br />
Bei diesen operativen Eingriffen ist u.a. eine sorgfältige<br />
Indikationsstellung Voraussetzung für eine<br />
hochwertige Versorgung. In der internationalen<br />
Literatur werden große regionale Unterschiede für<br />
Hysterektomieraten beschrieben, sodass offensichtlich<br />
nicht nur medizinische Gründe die Operationshäufigkeit<br />
beeinflussen (Roos 1984). Auch vor Eingriffen<br />
an Eileitern oder Eierstöcken sind Nutzen und<br />
Risiken einer Operation sorgfältig abzuwägen gegen<br />
die Wirkung konservativer Behandlungsmaßnahmen.<br />
Deshalb bilden zwei Qualitätsindikatoren aus dem<br />
Leistungsbereich <strong>Gynäkologische</strong> <strong>Operationen</strong> explizit<br />
diesen Prozess der Entscheidung zum operativen<br />
Eingriff ab. Weitere Indikatoren messen relevante<br />
<strong>BQS</strong>-Qualitätsindikatoren – Übersicht<br />
Indikationsqualität<br />
Indikation bei Ovareingriffen…<br />
fehlende Histologie<br />
Follikel- bzw. Corpus-luteum-Zyste oder histologischer Normalbefund<br />
als führender histologischer Befund<br />
Indikation bei Hysterektomie<br />
Prozessqualität<br />
Dauerkatheter bei Adnektomie oder Hysterektomie<br />
Organerhaltung bei Ovareingriffen<br />
Konisation…<br />
fehlende Malignitätskriterien<br />
fehlende Histologie<br />
Antibiotikaprophylaxe bei Hysterektomie<br />
Thromboseprophylaxe bei Hysterektomie<br />
Ergebnisqualität<br />
Organverletzungen bei laparoskopischen <strong>Operationen</strong>…<br />
alle Patientinnen<br />
ohne Entlassungsdiagnose Karzinom, Endometriose und<br />
ohne Voroperation<br />
Organverletzungen bei Hysterektomie…<br />
alle Patientinnen<br />
ohne Entlassungsdiagnose Karzinom, Endometriose und<br />
ohne Voroperation<br />
Versorgungsprozesse wie z.B. eine adäquate Antibiotikaprophylaxe<br />
bei Hysterektomie oder aber<br />
Behandlungsergebnisse wie z.B. Organverletzungen.<br />
Die Ergebnisse der Auswertung für 2005 zeigen<br />
mehrheitlich eine gute Versorgungsqualität. Die<br />
<strong>BQS</strong>-Fachgruppe Gynäkologie hat fünf Indikatoren<br />
zur vertieften Analyse im <strong>BQS</strong>-<strong>Qualitätsreport</strong> 2005<br />
ausgewählt.<br />
Das gesamte durch die <strong>BQS</strong> eingesetzte Indikatorenset<br />
wurde im Jahr 2002 auf der Grundlage eines<br />
wissenschaftlichen Gutachtens (Geraedts & Reiter<br />
2001) validiert und überarbeitet. Der Datensatz<br />
wurde bereits für das Erfassungsjahr 2003 an die<br />
methodisch hochwertigen Indikatoren angepasst.<br />
Auf der Basis von Auswertungsergebnissen und von<br />
Rückmeldungen aus Krankenhäusern wurden auch<br />
in den Erfassungsjahren 2004 und 2005 einzelne<br />
Indikatoren weiterentwickelt.<br />
Anzahl Gesamtrate 2005<br />
1.934 / 49.581<br />
4.996 / 21.658<br />
3.102 / 132.420<br />
39.021 / 144.245<br />
31.645 / 36.405<br />
800/13.694<br />
356/13.694<br />
130.655 / 152.252<br />
133.625 / 135.794<br />
197 / 55.163<br />
89 / 35.216<br />
2.171 / 152.252<br />
833 / 86.257<br />
3,90%<br />
23,07%<br />
2,34%<br />
27,05%<br />
86,92%<br />
5,84%<br />
2,60%<br />
85,81%<br />
98,40%<br />
0,36%<br />
0,25%<br />
1,43%<br />
0,97%
Dokumentationspflichtige<br />
Leistungen<br />
Alle Hysterektomien, Adnexeingriffe und Konisationen<br />
bei Patientinnen ab 11 Jahren unter Ausschluss von<br />
Patientinnen mit gleichzeitiger Sectio caesarea und<br />
unter Ausschluss von Patientinnen mit den Hauptdiagnosen<br />
bösartige Neubildungen der Verdauungsorgane,<br />
Harnorgane oder des lymphatischen, blutbildenden<br />
und verwandten Gewebes, Mesotheliom<br />
des Peritoneums oder Divertikulose des Darmes.<br />
Ausblick<br />
Die einbezogenen Leistungen 2007 werden weiterhin<br />
Hysterektomien, Adnexeingriffe und Konisationen<br />
umfassen.<br />
Mit dem Beginn einer regelmäßigen Rückmeldung<br />
der Ergebnisse aus dem Strukturierten Dialog der<br />
Länder wird die <strong>BQS</strong>-Fachgruppe in die Lage versetzt,<br />
ihre Zielsetzung zu überprüfen und eventuell<br />
notwendige Anpassungen z.B. im Bereich der Referenzwerte<br />
oder des gewählten Patientenkollektivs<br />
vorzunehmen. Regionale Unterschiede bei der Qualität<br />
der Patientenversorgung werden deutlich,<br />
gleichzeitig eröffnet sich die Möglichkeit einer gezielten<br />
regionalen Steuerung der Patientenversorgung.<br />
Mittelfristig muss über eine detailliertere Bewertung<br />
der Versorgungsqualität wichtiger Versorgungsschwerpunkte<br />
wie beispielsweise der Karzinomchirurgie<br />
in der Gynäkologie entschieden werden.<br />
Im Hinblick auf eine umfassende Bewertung der<br />
Versorgungsqualität hält die <strong>BQS</strong>-Fachgruppe<br />
Gynäkologie eine sektorübergreifende Qualitätssicherung<br />
weiterhin für unabdingbar. Die Tatsache<br />
einer progressiven Verlagerung des Versorgungsgeschehens<br />
in den ambulanten Sektor – insbesondere<br />
bei Adnexeingriffen und Konisationen – unterstreicht<br />
diese Notwendigkeit.<br />
Altersverteilung<br />
<strong>Gynäkologische</strong> <strong>Operationen</strong><br />
Datengrundlage: <strong>Gynäkologische</strong> <strong>Operationen</strong><br />
Krankenhäuser<br />
Geliefert<br />
2005<br />
Datensätze 296.773 305.952<br />
1.200<br />
Basisstatistik: <strong>Gynäkologische</strong> <strong>Operationen</strong><br />
Anzahl der Patientinnen<br />
Anzahl der Patientinnen mit<br />
gültiger Altersangabe<br />
davon<br />
50<br />
Indikation bei Ovareingriffen<br />
<strong>Gynäkologische</strong> <strong>Operationen</strong><br />
Indikation bei Ovareingriffen<br />
Anteil von Patientinnen mit Follikel- bzw. Corpus-luteum-Zyste<br />
oder Normalbefund als führender histologischer Befund an allen<br />
Patientinnen mit isoliertem Ovareingriff mit vollständiger Entfernung<br />
des Ovars oder der Adnexe<br />
Gesamtrate<br />
Vertrauensbereich<br />
Gesamtzahl der Fälle<br />
Patientinnen mit benignem histologischem Befund<br />
Prozent<br />
80%<br />
70%<br />
60%<br />
50%<br />
40%<br />
30%<br />
20%<br />
10%<br />
0%<br />
100%<br />
80%<br />
60%<br />
40%<br />
20%<br />
0%<br />
2003<br />
22,38%<br />
21,74-23,04%<br />
15.940<br />
Krankenhäuser<br />
Median der Krankenhausergebnisse<br />
Spannweite der Krankenhausergebnisse<br />
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥20 Fällen<br />
Referenzbereich<br />
Anzahl auffälliger Krankenhäuser<br />
Vergleich mit Vorjahresergebnissen<br />
Prozent<br />
80%<br />
60%<br />
40%<br />
20%<br />
0%<br />
*<br />
Krankenhäuser<br />
*<br />
2003 2004<br />
Jahr<br />
2005<br />
Basisinformation<br />
Qualitätskennzahl<br />
Kennzahl-ID<br />
Risikoadjustierung<br />
Grundlageninformation<br />
zum Qualitätsindikator<br />
*<br />
* *<br />
*<br />
2004<br />
22,21%<br />
21,67-22,76%<br />
22.381<br />
2005<br />
23,07%<br />
22,51-23,63%<br />
21.658<br />
Die nebenstehende Grafik zeigt<br />
die Ergebnisse der Krankenhäuser<br />
mit 1 bis 19 Fällen.<br />
Anzahl der Krankenhäuser<br />
in der Grundgesamtheit von<br />
1.200 Krankenhäusern mit<br />
1-19 Fällen<br />
0 Fällen<br />
22,5%<br />
0,0-70,0%<br />
419<br />
≤20%<br />
236 von 419<br />
621 Krankenhäuser<br />
160 Krankenhäuser<br />
Die Ergebnisse 2003, 2004 und<br />
2005 basieren auf vergleichbaren<br />
Berechnungsgrundlagen.<br />
Indikation bei Ovareingriffen<br />
66595<br />
Risikostandardisierte Fallkonstellation<br />
www.bqs-qualitaetsindikatoren.de/<br />
2005/66595<br />
Qualitätsziel<br />
Möglichst wenige Patientinnen mit isolierten Ovareingriffen und fehlender<br />
postoperativer Histologie oder Follikel- oder Corpus-luteum-Zyste oder<br />
Normalbefund als führender histologischer Befund<br />
Hintergrund des Qualitätsindikators<br />
Funktionszysten sind häufige Zufallsbefunde. Eine Abgrenzung zu echten<br />
benignen und malignen Neoplasien bereitet gelegentlich Schwierigkeiten.<br />
Eine Implementierung des von Osmers (1996) vorgeschlagenen Managements<br />
von einfachen Ovarialzysten soll zu einem Anteil von maximal 15%<br />
an operierten Funktionszysten führen, bei gleichzeitiger Minimierung des<br />
Risikos für „verschleppte“ Malignome. Außerdem muss jedem Ovareingriff<br />
zwingend und ausnahmslos eine histologische Untersuchung des entfernten<br />
Gewebes folgen.<br />
Bewertung<br />
Im Jahr 2005 wurde bei 21.658 Patientinnen ein isolierter Ovareingriff mit<br />
vollständiger Entfernung des Ovars oder der Adnexe durchgeführt. Bei 4.996<br />
(23,07%) dieser Patientinnen lag eine Follikel- bzw. Corpus-luteum-Zyste<br />
oder ein Normalbefund als führende Histologie vor. Dieser Anteil wird von<br />
der <strong>BQS</strong>-Fachgruppe als zu hoch eingeschätzt. Der Referenzwert wurde für<br />
das Jahr 2005 auf einen Festwert von 20% festgelegt. Die Spannweite der<br />
Krankenhausergebnisse lag im Jahr 2005 zwischen 0,0 und 70,0%, im Jahr<br />
2004 zwischen 0,0 und 66,0% bzw. zwischen 0,0 und 77,8% für das Jahr<br />
2003. Dies ist ebenfalls als zu hoch anzusehen. Die <strong>BQS</strong>-Fachgruppe<br />
schätzt daher die Versorgungssituation als kritisch ein. Trotz der Tendenz<br />
zu einem besseren Gesamtergebnis muss hier weiterhin von einer Überbzw.<br />
Fehlversorgung ausgegangen werden.<br />
Im Strukturierten Dialog 2005 zu den Daten des Erfassungsjahres 2004 wurden<br />
229 Krankenhäuser um Stellungnahme gebeten, 46 wurden als qualitativ<br />
auffällig eingestuft. 137 der Krankenhäuser gaben als Grund Dokumentationsprobleme<br />
an. In den Stellungnahmen einiger dieser Krankenhäuser<br />
wird angegeben, dass lediglich Zystenpunktionen durchgeführt wurden, und<br />
daher keine histologische Untersuchung erfolgt ist. Es ist festzustellen, dass<br />
das Dokumentationsproblem darin besteht, dass bei einer Zystenpunktion<br />
ein Ovareingriff kodiert worden ist. Es handelt sich hier um ein Upcoding,<br />
bei korrekter Kodierung hätte keine Dokumentationspflicht für die externe<br />
Qualitätssicherung bestanden.<br />
Der Kommentar eines Krankenhauses aus dem Strukturierten Dialog 2005<br />
zu den Daten des Erfassungsjahres 2004 verweist auf die Konkurrenzsituation<br />
des Krankenhauses, das unter Berücksichtigung der Indikationsstellung des<br />
einweisenden Gynäkologen den Eingriff „wider besseren Wissens durchführt“.<br />
Die <strong>BQS</strong>-Fachgruppe hält diese Stellungnahme für keinesfalls<br />
akzeptabel. Im Strukturierten Dialog mit diesem Krankenhaus wurde eine<br />
Änderung im Management vereinbart. Der Chefarzt dieser Abteilung hat<br />
angekündigt, diese Problematik mit den niedergelassenen Kollegen in<br />
Qualitätszirkeln zu diskutieren. Die Ergebnisse des Krankenhauses werden<br />
künftig besonders beobachtet.<br />
Nach Meinung der <strong>BQS</strong>-Fachgruppe setzt das Vergütungssystem Fehlanreize<br />
zur Indikationsstellung zu Ovareingriffen. Eine Koppelung der Vergütung<br />
an das Vorliegen eines histologischen Untersuchungsbefundes könnte eine<br />
geeignete Gegenmaßnahme darstellen.<br />
Ein hoher Anteil der Ovareingriffe wird ambulant durchgeführt. Daher sollte<br />
auch für ambulant erbrachte Eingriffe eine Dokumentationspflicht für eine<br />
Qualitätssicherung nach sektorübergreifend einheitlichen Kriterien bestehen.<br />
Die <strong>BQS</strong>-Fachgruppe vermutet ähnliche Probleme bei der Indikationsstellung<br />
auch in der ambulanten Versorgung.
Qualitätsziel<br />
Möglichst wenige Patientinnen < 35 Jahren mit Hysterektomie bei benigner<br />
Histologie<br />
Hintergrund des Qualitätsindikators<br />
Die Hysterektomie ist in vielen Ländern die häufigste Operation der Frau.<br />
Die häufigsten Indikationen für die Hysterektomie stellen Leiomyome und<br />
Blutungsstörungen mit 75% dar (Lefebvre et al. 2002 und 2003). Fast immer<br />
gibt es Behandlungsalternativen zur Hysterektomie, die zwingend gemeinsam<br />
mit der Patientin erörtert werden müssen. Experten bestätigen, dass<br />
die Indikationsstellung zur Hysterektomie schwierig ist (Lefebvre et al. 2002,<br />
Schilling et al. 1999). Als Hilfestellung haben zahlreiche Fachgesellschaften<br />
in Leitlinien Aspekte der Indikationsstellung bei verschiedenen Krankheitsbildern<br />
dargestellt (ACOG 2001, Lefebvre et al. 2002, RCOG 1999).<br />
Bewertung<br />
Die Gesamtzahl von 3.102 Hysterektomien bei Frauen < 35 Jahren mit gutartiger<br />
Grunderkrankung wird von der <strong>BQS</strong>-Fachgruppe als zu hoch eingeschätzt.<br />
Auch die Spannweite der Ergebnisse ist sehr hoch und bedarf der<br />
Analyse im Strukturierten Dialog.<br />
Im Strukturierten Dialog 2005 zu den Daten des Erfassungsjahres 2004<br />
wurden 81 Krankenhäuser um eine Stellungnahme gebeten. 8 Krankenhäuser<br />
wurden als qualitativ auffällig eingestuft.<br />
Die <strong>BQS</strong>-Fachgruppe betont die hohe Relevanz dieses Qualitätsindikators.<br />
Auch wenn in vielen Fällen im Strukturierten Dialog nach Analyse der<br />
Epikrisen die Indikation zur Hysterektomie nachvollziehbar dargelegt werden<br />
konnte, muss eine hohe Sensibilität für die Indikationsstellung zur Hysterektomie<br />
aufrechterhalten werden. Eine Bagatellisierung oder leichtfertige<br />
Indikationsstellung ist grundsätzlich abzulehnen.<br />
Die Indikation zur Hysterektomie sollte sowohl medizinische, evidenzbasierte<br />
Aspekte als auch individuelle, patientenbezogene Kriterien berücksichtigen.<br />
Wichtige Voraussetzung für die Durchführung einer Hysterektomie<br />
ist die Aufklärung und Konsensusfindung gemeinsam mit der Patientin.<br />
Die Möglichkeiten konservativer Behandlungsmethoden sollten ausgeschöpft<br />
werden. In seltenen Fällen ist auch bei Frauen < 35 Jahren eine Hysterektomie<br />
unumgänglich, dies gilt z.B. für eine konservativ nicht beherrschbare<br />
Atonie im Wochenbett oder für große Myome.<br />
Die Erfahrungen aus dem Strukturierten Dialog einzelner Länder bestätigen,<br />
dass die bisherige Praxis der Einzelfallprüfung bei begrenzter Anzahl der<br />
Krankenhäuser ein sinnvolles Verfahren ist, die Indikationsstellung zu überprüfen.<br />
Um die Spezifität des Qualitätsindikators zu erhöhen und insbesondere<br />
in Ländern mit einer hohen Anzahl an Krankenhäusern eine effizientere<br />
Arbeitsweise zu ermöglichen, hat die <strong>BQS</strong>-Fachgruppe den Referenzwert auf<br />
≤2,5% festgesetzt. Für das Jahr 2005 zeigten dann immer noch 389<br />
Krankenhäuser auffällige Ergebnisse.<br />
<strong>Gynäkologische</strong> <strong>Operationen</strong><br />
Indikation bei Hysterektomie<br />
Ergebnisse: Indikation bei Hysterektomie<br />
Anzahl von Patientinnen la der Cervix uteri oder Corpus<br />
uteri: primäre maligne Neoplasien einschließlich deren Rezidive),<br />
mit gültiger Altersangabe und unter Ausschluss von Patientinnen mit<br />
Entlassungsdiagnose: Transsexualismus<br />
Gesamtrate<br />
Vertrauensbereich<br />
Gesamtzahl der Fälle<br />
Hysterektomie bei Patientinnen unter 35 Jahren<br />
Prozent<br />
20%<br />
18%<br />
16%<br />
14%<br />
12%<br />
10%<br />
8%<br />
6%<br />
4%<br />
2%<br />
0%<br />
100%<br />
80%<br />
60%<br />
40%<br />
20%<br />
0%<br />
Krankenhäuser<br />
2003<br />
2,73%<br />
2,63-2,84%<br />
89.487<br />
Krankenhäuser<br />
Median der Krankenhausergebnisse<br />
Spannweite der Krankenhausergebnisse<br />
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥20 Fällen<br />
Referenzbereich<br />
Anzahl auffälliger Krankenhäuser<br />
Vergleich mit Vorjahresergebnissen<br />
Prozent<br />
24%<br />
20%<br />
16%<br />
12%<br />
8%<br />
4%<br />
0%<br />
*<br />
*<br />
2003 2004<br />
Jahr<br />
2005<br />
Basisinformation<br />
Qualitätskennzahl<br />
Kennzahl-ID<br />
Risikoadjustierung<br />
Grundlageninformation<br />
zum Qualitätsindikator<br />
*<br />
* * *<br />
2004<br />
2,51%<br />
2,43-2,59%<br />
133.301<br />
2005<br />
2,34%<br />
2,26-2,43%<br />
132.420<br />
Die nebenstehende Grafik zeigt<br />
die Ergebnisse der Krankenhäuser<br />
mit 1 bis 19 Fällen.<br />
Anzahl der Krankenhäuser<br />
in der Grundgesamtheit von<br />
1.200 Krankenhäusern mit<br />
1-19 Fällen<br />
0 Fällen<br />
2,0%<br />
0,0-15,7%<br />
976<br />
≤2,5%<br />
389 von 976<br />
108 Krankenhäuser<br />
116 Krankenhäuser<br />
Die Ergebnisse 2003, 2004 und<br />
2005 basieren auf vergleichbaren<br />
Berechnungsgrundlagen.<br />
Indikation bei Hysterektomie<br />
47654<br />
Risikostandardisierte Fallkonstellation<br />
www.bqs-qualitaetsindikatoren.de/<br />
2005/ 47654<br />
51
52<br />
Ergebnisse: Antibiotikaprophylaxe bei<br />
Hysterektomie<br />
Anteil von Patientinnen mit Antibiotikaprophylaxe an allen<br />
Patientinnen mit Hysterektomie<br />
Gesamtrate<br />
Vertrauensbereich<br />
Gesamtzahl der Fälle<br />
Patientinnen mit Antibiotikaprophylaxe bei Hysterektomie<br />
Prozent<br />
100%<br />
90%<br />
80%<br />
70%<br />
60%<br />
50%<br />
40%<br />
30%<br />
20%<br />
10%<br />
0%<br />
100%<br />
80%<br />
60%<br />
40%<br />
20%<br />
0%<br />
2003<br />
80,83%<br />
80,59-81,08%<br />
101.008<br />
<strong>Gynäkologische</strong> <strong>Operationen</strong><br />
Antibiotikaprophylaxe bei Hysterektomie<br />
Krankenhäuser<br />
Median der Krankenhausergebnisse<br />
Spannweite der Krankenhausergebnisse<br />
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥20 Fällen<br />
Referenzbereich<br />
Anzahl auffälliger Krankenhäuser<br />
Vergleich mit Vorjahresergebnissen<br />
Prozent<br />
100%<br />
80%<br />
60%<br />
40%<br />
20%<br />
0%<br />
Krankenhäuser<br />
* * *<br />
* * *<br />
2003 2004<br />
Jahr<br />
2005<br />
Basisinformation<br />
Qualitätskennzahl<br />
Kennzahl-ID<br />
Risikoadjustierung<br />
Grundlageninformation<br />
zum Qualitätsindikator<br />
2004<br />
82,02%<br />
81,83-82,21%<br />
152.795<br />
2005<br />
85,81%<br />
85,64-85,99%<br />
152.252<br />
Die nebenstehende Grafik zeigt<br />
die Ergebnisse der Krankenhäuser<br />
mit 1 bis 19 Fällen.<br />
Anzahl der Krankenhäuser<br />
in der Grundgesamtheit von<br />
1.200 Krankenhäusern mit<br />
1-19 Fällen<br />
0 Fällen<br />
94,2%<br />
0,0-100%<br />
979<br />
≥90%<br />
381 von 979<br />
121 Krankenhäuser<br />
100 Krankenhäuser<br />
Die Ergebnisse 2003, 2004 und<br />
2005 basieren auf vergleichbaren<br />
Berechnungsgrundlagen.<br />
Antibiotikaprophylaxe bei Hysterektomie<br />
47637<br />
Risikostandardisierte Fallkonstellation<br />
www.bqs-qualitaetsindikatoren.de/<br />
2005/47637<br />
Qualitätsziel<br />
Möglichst viele Patientinnen mit Antibiotikaprophylaxe bei Hysterektomie<br />
Hintergrund des Qualitätsindikators<br />
In der Gynäkologie stehen Wundinfektionen nach den Harnwegsinfektionen<br />
an der zweiten Stelle der Häufigkeit nosokomialer Infektionen.<br />
Wundinfektionen stellen eine hohe physische und psychische Belastung<br />
dar mit der zusätzlichen Folge sowohl direkter als auch indirekter Kosten<br />
(Evaldson et al. 1992). Mittendorf et al. (1993) stellte in einer Metaanalyse<br />
fest, dass Wundinfektionen nach abdominaler Hysterektomie durch<br />
Antibiotikaprophylaxe signifikant um etwa 12% reduziert werden können.<br />
Eine Reduktion von Wundinfektionsraten wurde auch für den vaginalen<br />
Zugang nachgewiesen (Boodt et al. 1990, Dhar et al. 1993, Mickal et al. 1980,<br />
Löfgren et al. 2004).<br />
Bewertung<br />
Methodisch hochwertige Studien haben die Wirksamkeit der Antibiotikaprophylaxe<br />
bei Hysterektomie belegt. Lediglich bei Patientinnen mit allergischen<br />
Reaktionen nach Antibiotikagabe in der Anamnese ist eine individuelle<br />
Entscheidung notwendig. Da bei bis zu 8% der Patientinnen mit<br />
einem behandlungsbedürftigen Abfall des Blutdruckes im Falle der<br />
Verabreichung von Cefalosporinen zu rechnen ist (Lorenz et al. 1998,<br />
Gruchalla et al. 2006), wurde der Referenzwert für den Qualitätsindikator<br />
„Antibiotikaprophylaxe bei Hysterektomie“ auf 90% festgesetzt.<br />
130.655 der 152.252 Patientinnen mit Hysterektomie erhielten eine<br />
Antibiotikaprophylaxe, das entspricht einer Rate von 85,81% und wird als<br />
verbesserungsfähig eingeschätzt. Im Vergleich zum Jahr 2004 (82,02%) und<br />
2003 (80,83%) ist eine Tendenz zu besseren Ergebnissen zu beobachten.<br />
Die Spannweite der Krankenhausergebnisse liegt zwischen 0,0 und 100%,<br />
sie hat keine Änderung im Verlauf der Jahre 2003 bis 2005 erfahren und<br />
ist kritisch zu beurteilen. Obwohl der Median bei 94,2% liegt, gibt es doch<br />
381 Krankenhäuser, deren Ergebnisse von dem vorgegebenen Referenzwert<br />
abweichen.<br />
Die <strong>BQS</strong>-Fachgruppe hält diesen Qualitätsindikator besonders gut geeignet<br />
für die Durchführung des Strukturierten Dialogs. Im Strukturierten Dialog<br />
2005 auf der Basis der Daten des Erfassungsjahres 2004 wurden bundesweit<br />
33 Abteilungen wegen auffälliger Ergebnisse angeschrieben, 22 dieser<br />
Abteilungen wurden von den zuständigen Landesgeschäftsstellen als qualitativ<br />
auffällig eingestuft, 14 Krankenhäuser hatten bereits erkennbare<br />
Gegenmaßnahmen zum Zwecke einer Verbesserung der Versorgungsqualität<br />
eingeleitet.<br />
Ein auffälliges Krankenhaus bemängelte, der Qualitätsindikator sei nicht<br />
ausreichend differenziert, da bei laparoskopischer Hysterektomie keine<br />
regelhafte Antibiotikaprophylaxe indiziert sei. Diesem Standpunkt kann<br />
sich die <strong>BQS</strong>-Fachgruppe nicht anschließen. Der Uterus ist ein potenziell<br />
kontaminiertes Organ, eine Antibiotikaprophylaxe ist daher leitliniengerecht<br />
unbedingt zu verabreichen.<br />
Als Ergebnis des Strukturierten Dialogs 2005 auf der Basis der Daten des<br />
Erfassungsjahres 2004 wurde in einem Krankenhaus „die komplette Reorganisation<br />
des Dokumentationssystems, Benennung eines Dokumentationsbeauftragten,<br />
Schulungen und Maßnahmenkatalog“ durchgeführt.
Qualitätsziel<br />
Möglichst wenige Patientinnen mit Organverletzungen bei laparoskopischen<br />
<strong>Operationen</strong><br />
Hintergrund des Qualitätsindikators<br />
Die laparoskopischen Eingriffe in der operativen Gynäkologie stehen im<br />
öffentlichen Fokus. Seit der Einführung der laparoskopischen Operationstechnik<br />
ist ein permanenter Anstieg dieser Eingriffe zu verzeichnen. Eine<br />
Bagatellisierung dieser Eingriffe ist nicht gerechtfertigt, da sie potentzielle<br />
Risiken wie beispielsweise Organverletzungen bergen. Gynäkologen sind<br />
aufgefordert, strenge Kriterien bei der Indikation zum laparoskopischen<br />
Eingriff anzulegen und durch die Wahl eines erfahrenen Operateurs das<br />
Risiko für die Patientin möglichst niedrig zu halten.<br />
Bewertung<br />
Die Gesamtrate von 0,25% kann als Ausdruck einer insgesamt guten<br />
Versorgung interpretiert werden. Bei 89 Patientinnen traten in Deutschland<br />
im Jahr 2005 Organverletzungen auf bei der Durchführung einer laparoskopischen<br />
Operation in einem Kollektiv von 35.216 Patientinnen ohne<br />
Karzinom, ohne Endometriose und ohne Voroperation im kleinen Becken.<br />
Das Vorjahresergebnis lag bei 0,32%. In der Literatur werden Komplikationsraten<br />
von 0,46 bis 3% angegeben (Chapron et al. 1998, Jansen et al. 1997,<br />
Leonard et al. 2000, Phillips 1977). Wang et al. geben in seiner Studie<br />
(2001) Organverletzungen in 0,19% der diagnostischen Laparoskopien an,<br />
Jansen (1997) berichtet über Organverletzungsraten von 1,8% bei laparoskopischen<br />
Hysterektomien. Die Rate der Blasenverletzungen bei der laparoskopisch<br />
assistierten vaginalen Hysterektomie liegt bei 1,8% (Meikle et al.<br />
1997). Die Verletzungsrate der ableitenden Harnwege wird mit 1,6 bis<br />
4,3% angegeben (Harrki et al. 2001, Cosson et al. 1998, Tamussino et al.<br />
1998).<br />
Der Vergleich der Daten aus den Studien mit den Ergebnissen der <strong>BQS</strong> ist<br />
dadurch eingeschränkt, dass teilweise unterschiedliche Patientenkollektive<br />
betrachtet werden. Eine Grundgesamtheit, welche Patientinnen mit bedeutenden<br />
patientenbezogenen Einflussgrößen ausschließt, ist für die Vergleichbarkeit<br />
der Ergebnisse gut geeignet. Im Auswertungskonzept der <strong>BQS</strong> sind<br />
diese Einflussgrößen berücksichtigt.<br />
Die Spannweite der Krankenhausergebnisse 2005 erreichte Werte zwischen<br />
0,0 und 6,9%. Hier scheint sich eine Tendenz zu besseren Ergebnissen<br />
abzuzeichnen, da die Vorjahresergebnisse zwischen 0,0 und 10,0% lagen.<br />
Für eine abschließende Beurteilung müssen die Ergebnisse der folgenden<br />
Jahre abgewartet werden. Die einbezogenen Leistungen wurden ab dem Jahr<br />
2004 erheblich erweitert, die Ergebnisse 2003 sind daher nicht vergleichbar<br />
mit den nachfolgenden Jahren.<br />
Im Strukturierten Dialog 2005 zu den Daten des Erfassungsjahres 2004<br />
wurden insgesamt 22 Abteilungen wegen Abweichungen vom Referenzwert<br />
um Stellungnahme gebeten. 15 Abteilungen gaben als Begründung für diese<br />
Ergebnisse besondere Einzelfälle an, die auch durch Epikrisen belegt werden<br />
konnten. Eine Abteilung wurde als qualitativ auffällig eingestuft, die Ergebnisse<br />
dieser Abteilung sollen 2006 besonders sorgfältig geprüft werden.<br />
Obwohl es keinen wissenschaftlich fundierten Referenzwert gibt, da es sich<br />
hier um Eingriffe unterschiedlicher Komplexität (z.B. diagnostische vs.<br />
operative Laparoskopien) handelt, empfiehlt die <strong>BQS</strong>-Fachgruppe eine Analyse<br />
der Ergebnisse von 30 Krankenhäusern, die oberhalb der 95%-Perzentile<br />
(2,0%) lagen. Eine Klärung der Ursachen soll im Strukturierten Dialog<br />
erfolgen, ebenfalls sollen Gegenmaßnahmen zum Zwecke der Verbesserung<br />
der Versorgungsqualität eingeleitet werden.<br />
<strong>Gynäkologische</strong> <strong>Operationen</strong><br />
Organverletzungen bei laparoskopischen <strong>Operationen</strong><br />
Ergebnisse: Organverletzungen bei laparoskopischen<br />
<strong>Operationen</strong><br />
Anteil von Patientinnen mit Organverletzungen an allen Patientinnen<br />
mit ausschließlich laparoskopischem OP-Zugang oder mit ausschließlich<br />
laparoskopischem und abdominalem OP-Zugang und ohne Karzinom,<br />
ohne Endometriose, ohne Voroperation im gleichen OP-Gebiet<br />
Gesamtrate<br />
Vertrauensbereich<br />
Gesamtzahl der Fälle<br />
Organverletzungen bei laparoskopischen <strong>Operationen</strong><br />
Prozent<br />
9%<br />
8%<br />
7%<br />
6%<br />
5%<br />
4%<br />
3%<br />
2%<br />
1%<br />
0%<br />
30%<br />
25%<br />
20%<br />
15%<br />
10%<br />
5%<br />
0%<br />
2003<br />
0,51%<br />
0,38-0,67%<br />
10.111<br />
Krankenhäuser<br />
Median der Krankenhausergebnisse<br />
Spannweite der Krankenhausergebnisse<br />
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥20 Fällen<br />
Referenzbereich<br />
Anzahl auffälliger Krankenhäuser<br />
Vergleich mit Vorjahresergebnissen<br />
Prozent<br />
10%<br />
8%<br />
6%<br />
4%<br />
2%<br />
0%<br />
*<br />
Krankenhäuser<br />
2003 2004<br />
Jahr<br />
2005<br />
Basisinformation<br />
Qualitätskennzahl<br />
*<br />
* * *<br />
Kennzahl-ID<br />
Risikoadjustierung<br />
Grundlageninformation<br />
zum Qualitätsindikator<br />
*<br />
2004<br />
0,32%<br />
0,27-0,39%<br />
35.438<br />
2005<br />
0,25%<br />
0,20-0,31%<br />
35.216<br />
Die nebenstehende Grafik zeigt<br />
die Ergebnisse der Krankenhäuser<br />
mit 1 bis 19 Fällen.<br />
Anzahl der Krankenhäuser<br />
in der Grundgesamtheit von<br />
1.200 Krankenhäusern mit<br />
1-19 Fällen<br />
0 Fällen<br />
0,0%<br />
0,0-6,9%<br />
618<br />
≤2,0% (95%-Perzentile)<br />
30 von 618<br />
413 Krankenhäuser<br />
169 Krankenhäuser<br />
Die Ergebnisse 2004 und 2005<br />
basieren auf vergleichbaren<br />
Berechnungsgrundlagen. Die<br />
Ergebnisse 2003 basieren auf<br />
einem abweichenden Auslöser<br />
(Fallpauschalen und<br />
Sonderentgelte).<br />
Organverletzungen bei laparoskopischen<br />
<strong>Operationen</strong><br />
47589<br />
Stratifizierung<br />
www.bqs-qualitaetsindikatoren.de/<br />
2005/ 47589<br />
53
54<br />
Patientinnen mit Organverletzungen bei Hysterektomie<br />
Prozent<br />
10%<br />
8%<br />
6%<br />
4%<br />
2%<br />
0%<br />
100%<br />
80%<br />
60%<br />
40%<br />
20%<br />
0%<br />
Qualitätskennzahl<br />
Kennzahl-ID<br />
Risikoadjustierung<br />
Grundlageninformation<br />
zum Qualitätsindikator<br />
<strong>Gynäkologische</strong> <strong>Operationen</strong><br />
Organverletzungen bei Hysterektomie<br />
Ergebnisse: Organverletzungen bei Hysterektomie<br />
Anteil von Patientinnen mit Organverletzungen an allen Patientinnen<br />
mit Hysterektomie<br />
Gesamtrate<br />
Vertrauensbereich<br />
Gesamtzahl der Fälle<br />
2003<br />
1,26%<br />
1,19-1,33%<br />
101.008<br />
Krankenhäuser<br />
Median der Krankenhausergebnisse<br />
Spannweite der Krankenhausergebnisse<br />
Anzahl der Krankenhäuser mit ≥20 Fällen<br />
Referenzbereich<br />
Anzahl auffälliger Krankenhäuser<br />
Vergleich mit Vorjahresergebnissen<br />
Prozent<br />
12%<br />
9%<br />
6%<br />
3%<br />
0%<br />
*<br />
Krankenhäuser<br />
*<br />
2003 2004<br />
Jahr<br />
2005<br />
Basisinformation<br />
*<br />
* * *<br />
2004<br />
1,42%<br />
1,36-1,48%<br />
152.795<br />
2005<br />
1,43%<br />
1,37-1,49%<br />
152.252<br />
Die nebenstehende Grafik zeigt<br />
die Ergebnisse der Krankenhäuser<br />
mit 1 bis 19 Fällen.<br />
Anzahl der Krankenhäuser<br />
in der Grundgesamtheit von<br />
1.200 Krankenhäusern mit<br />
1-19 Fällen<br />
0 Fällen<br />
1,1%<br />
0,0-8,8%<br />
979<br />
≤3,9% (95%-Perzentile)<br />
48 von 979<br />
121 Krankenhäuser<br />
100 Krankenhäuser<br />
Die Ergebnisse 2003, 2004 und<br />
2005 basieren auf vergleichbaren<br />
Berechnungsgrundlagen.<br />
Organverletzungen allgemeine postoperative bei Hysterektomie<br />
Komplikationen<br />
47608 45138<br />
Risikostandardisierte Stratifizierung Fallkonstellation<br />
www.bqs-qualitaetsindikatoren.de/<br />
2005/ 2005/45138 47608<br />
Qualitätsziel<br />
Möglichst wenige Patientinnen mit Organverletzungen bei Hysterektomie<br />
Hintergrund des Qualitätsindikators<br />
Hysterektomien gehören zu den häufigsten Prozeduren in der operativen<br />
Gynäkologie. Dies ist einer der Gründe für das permanente öffentliche<br />
Interesse an diesem Eingriff. Angesichts der potenziellen Risiken wie Organverletzungen<br />
ist eine Bagatellisierung dieses Eingriffs nicht hinnehmbar.<br />
Dieser Indikator eignet sich sehr gut für die interne Qualitätssicherung der<br />
Krankenhäuser.<br />
Bewertung<br />
Im Jahr 2005 wurden in Deutschland 152.252 Hysterektomien durchgeführt,<br />
in deren Verlauf 2.171 Organverletzungen aufgetreten sind. Das entsprach<br />
einer Rate von 1,43% und war beinahe identisch mit dem Vorjahresergebnis,<br />
das bei 1,42% lag. Im Jahr 2003 betrug die Organverletzungsrate 1,26%.<br />
Insgesamt werden die Ergebnisse als Ausdruck einer guten und stabilen<br />
Versorgungsqualität gewertet.<br />
In der Literatur werden unterschiedliche Organverletzungsraten, abhängig<br />
vom operativen Zugang und vom betroffenen Organ, beschrieben. Wird<br />
die Hysterektomie mit zusätzlichen Eingriffen kombiniert, so kommt es zu<br />
einem Anstieg der Organverletzungsrate. Besonders gefährdet sind<br />
Patientinnen mit Vorerkrankungen wie Karzinomen im kleinen Becken,<br />
Endometriose bzw. nach Voroperationen. Neben der Erfahrung des<br />
Operateurs gehören auch die Operationsbedingungen wie der optimale<br />
Operationszugang sowie die Beleuchtung und Darstellung des Operationssitus<br />
zu den vom Krankenhaus beeinflussbaren Größen.<br />
Im Strukturierten Dialog 2005 zu den Daten des Erfassungsjahres 2004<br />
wurden bundesweit 50 Krankenhäuser bei auffälligen Ergebnissen um<br />
Stellungnahme gebeten. 15 dieser Abteilungen konnten aufgrund besonderer<br />
Einzelfälle, belegt durch vorliegende Epikrisen, die Auffälligkeiten begründen.<br />
In 5 Krankenhäusern wurde eine auffällige Qualität in der Versorgung<br />
festgestellt.<br />
Als Referenzwert wurde die 95%-Perzentile (3,9%) von der <strong>BQS</strong>-Fachgruppe<br />
festgelegt, da für die Grundgesamtheit aller Hysterektomien kein fixer,<br />
wissenschaftlich fundierter Referenzwert vorliegt.<br />
Die Spannweite der Krankenhausergebnisse reichte von 0,0% bis 8,8%,<br />
auch hier ergibt sich keine große Differenz zur Spannweite der Krankenhausergebnisse<br />
2004 (0,0% bis 7,7%), jedoch ein merklicher Unterschied<br />
mit einer Tendenz zur positiven Entwicklung im Vergleich zum Jahr 2003<br />
(0,0% bis 11,1%). Die punktuell bestehenden Probleme sollen im Strukturierten<br />
Dialog diskutiert und analysiert werden.
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