„Spezielle Schmerzthe- rapie“ mit Fachgesellschaften diskutiert
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Die Blockade der Prostaglandin-Produktion, zu der es vor allem im Magen, aber auch in Duodenum und Rektum, kommt, führt zum Verlust protektiver Faktoren der Schleimhaut und damit zu einem erhöhten Risiko von Schleimhaut-Läsionen. Die Probleme mit NSAR können sich klinisch sowohl in Symptomen als auch in Erosionen und Ulzera äußern, wobei bei letzteren immer die Gefahr der lebensgefährlichen Blutung besteht. Allerdings treten Symptome und Erosionen nicht immer gemeinsam auf. Fünf bis 20 Prozent der Patienten unter NSAR- Therapie zeigen Symptome, rund 20 Prozent entwickeln Erosionen. Leider sind nur rund 50 Prozent der Patienten mit Erosionen und Ulzera auch symptomatisch. Laut einer Studie des amerikanischen National Center for Health Statistics aus dem Jahr 1998 kommt es in den USA jährlich zu mehr als 15.000 Todefällen durch NSAR-Nebenwirkungen. Damit lagen diese in den späten 1990er Jahren ungefähr gleichauf mit HIV und forderten deutlich mehr Opfer als viele Malignome wie zum Beispiel das Zervixkarzinom. Das Risiko der chronischen NSAR-Therapie ist also beträchtlich. Univ.-Prof. Dr. Heinz Hammer von der Klinischen Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie der Medizinischen Universitätsklinik Graz betonte dazu in seinem Vortrag auf dem 13. Wiener Internationalen Schmerzsymposium: „Einer von 19 Patienten beendet, so die VIGOR-Studie, die Einnahme von Naproxen wegen gastrointestinaler Nebenwirkungen. In MUCO- SA, einer Prophylaxestudie, stiegen innerhalb von sechs Monaten 20 Prozent der Patienten wegen gastrointestinaler Nebenwirkungen aus. Und im VIGOR-Kollektiv entwickelte schließlich einer von 22 Patienten unter Naproxen ein symptomatisches Ulkus.“ Haben die Patienten zusätzliche Risikofak- 16 13. INTERNATIONALES WIENER SCHMERZSYMPOSIUM 29.2.-2.3.2008 NSAR-THERAPIE AUF DEN MAGEN ACHTEN Nichtsteroidale Antirheumatika sind mit Abstand die am meisten eingesetzten Schmerzmittel. Harmlos sind sie keineswegs. Insbesondere bei Risikopatienten sollte eine längerdauernde Therapie mit NSAR daher unter Magenschutz erfolgen. SCHMERZ nachrichten „PPI sind die wirksamste Methode zur Förderung der Abheilung von NSAR-assoziierten peptischen Ulzera sowie zur Reduktion des Rezidivrisikos, wenngleich auch mit den PPI kein 100prozentiger Schutz erreicht werden kann.“ Univ.-Prof. Dr. Heinz Hammer toren, so wird es wirklich gefährlich. Laut Prof. Hammer entwickelte im MUCOSA-Kollektiv einer von 11 Patienten mit vier Risikofaktoren eine bedrohliche Komplikation. Die Wahrscheinlichkeit an längerer NSAR- Einnahme (zwei Monate) zu sterben, wird zwischen 1:909 und 1:2500 angegeben. RISIKOFAKTOR KOMEDIKATION. Das Alter spielt dabei eine wichtige Rolle. Vor allem die besonders gefürchteten schmerzlosen Ulkus-Blutungen sind bei Patienten über 70 Jahren besonders häufig. Weitere Risikofaktoren sind Ulzera und Blutungen in der Anamnese sowie Herzkrankheit. Ebenfalls zu beachten ist eine allfällige Komedikation, beispielsweise mit SSRI, die ebenfalls das Blutungsrisiko erhöhen kann. Auch die Wahl des NSAR hat Einfluss auf die Wahrscheinlichkeit eines Ulkus, wobei Aspirin besonders schlecht, Fenoprofen, Diclofenac und Naproxen hingegen am besten abschneiden. Weiters spielt der Magen pH- Wert eine wichtige Rolle in dem Sinn, dass bei sehr niedrigem pH (sauer) die Wahrscheinlichkeit von Läsionen steigt. Auch die Eradikation einer allfälligen Infektion mit Helicobacter pylori senkt das Risiko von Komplikationen beträchtlich. Ebenfalls eine wichtige Rolle im Management von Risikopatienten sollte der Einsatz von Magenschutz mit Protonenpumpeninhibitoren spielen. Prof. Hammer: „PPI sind die wirksamste Methode zur Förderung der Abheilung von NSAR-assoziierten peptischen Ulzera sowie zur Reduktion des Rezidivrisikos, wenngleich auch mit den PPI kein 100prozentiger Schutz erreicht werden kann.“ Leider gibt es in der Praxis beim Einsatz von Magenschutz grobe Mängel, wie eine Studie des Ludwig-Boltzmann-Instituts aus dem Jahr 2001 zeigte. Diesen Daten zufolge erhalten zwei Drittel der Risikopatienten überhaupt keinen Magenschutz, nur einer von fünf bekommt einen PPI. Das hat Folgen, denn in Österreich müssen zurzeit drei Prozent der Patienten unter NSAR-Therapie innerhalb eines Jahres hospitalisiert werden. Da selbst unter Magenschutz mit PPI noch ein gewisses Risiko besteht, empfiehlt Prof. Hammer bei Patienten mit sehr hohem Risiko die Kombination von Coxiben mit PPI. Reno Barth
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