„Spezielle Schmerzthe- rapie“ mit Fachgesellschaften diskutiert
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14 13. INTERNATIONALES WIENER SCHMERZSYMPOSIUM 29.2.-2.3.2008 zum Beispiel bei Trägern von Herzschrittmachern. Dr. Schuhfried: „Nicht zuletzt ist auch die Applikation von Opioiden mittels Iontophorese möglich, wobei die erreichten Dosierungen besonders bei Fentanyl direkt proportional zur Stromintensität sind. Dank eines neu entwickelten Applikators kann Fentanyl mittels Iontophorese nun auch zur Behandlung postoperativer Schmerzen verwendet werden.“ POSTOPERATIVER SCHMERZ OFT UNKONTROL- LIERT. Bedarf dafür besteht, denn eine unnotwendig hohe Zahl von Patienten leidet nach operativen Eingriffen unter Schmerzen. Dies ist nicht nur unangenehm, sondern birgt auch das Risiko der Schmerz-Chronifizierung mit schlimmstenfalls lebenslangen Folgen. Univ.-Prof. Dr. Narinder Rawal vom Department of Anesthesiology and Intensive Care am Universitätsspital Orebro in Schweden verwies auf dem 13. Internationalen Wiener Schmerzsymposium auf Daten aus dem Jahr 2003, denen zufolge 39 Prozent der chirurgischen Patienten nach dem Eingriff unter schweren bis extremen postoperativen Schmerzen leiden: „Eine Reihe von Faktoren sind für diesen Missstand verantwortlich, namentlich das Fehlen eines organisierten Akutschmerz-Dienstes, der Mangel an qualifiziertem Personal, ein Mangel an Personal im Allgemeinen, die Kosten von Schmerzpumpen, mangelnde Kooperation zwischen Chirurgen und Anästhesisten sowie die in SCHMERZ nachrichten manchen Ländern sehr restriktive Verschreibungspraxis für Opioide.“ Patientenkontrollierte Systeme (Schmerzpumpe, PCA) können hier Abhilfe schaffen, weil sie unter anderem die regelmäßige Analgetika-Applikation personalunabhängiger machen. Darüber hinaus geben diese Systeme den Patienten das Gefühl der Selbstbestimmung und sorgen für geringere Schwankungen in den Plasma-Konzentrationen der Schmerzmittel. Opioid-PCA Systeme können über unterschiedliche Routen arbeiten. Es gibt intravenöse oder epidurale Systeme ebenso wie perineurale oder intraartikulare. „Leider ist auch die PCA nicht frei von Nachteilen. An oberster Stelle steht dabei der hohe Preis der Geräte“, so Prof. Rawal. „Weiters besteht bei Fehlern in Programmierung oder Handhabung die Gefahr der Überdosierung und nicht zuletzt ist die Mitwirkung des Patienten erforderlich.“ Prof. Rawal verwies auf Daten der amerikanischen FDA, die sehr große Schwankungen in den verfügbaren Zahlen erkennen lassen, die vermutlich darauf zurückgeführt werden können, dass ein hoher Prozentsatz der Todesfälle durch postoperative Schmerzmittelüberdosierung nicht korrekt gemeldet wird. Das Risiko an der Schmerzbehandlung mittels Opioid-PCA zu sterben dürfte irgendwo zwischen 1:33.000 und 1: 338:000 liegen. Das ist zwar nicht viel, angesichts des häufigen Einsatzes dürfte es jedoch zu bis zu 600 Todesfällen in den USA pro Jahr kommen. „Leider ist auch die PCA nicht frei von Nachteilen. An oberster Stelle steht dabei der hohe Preis der Geräte.“ Univ.-Prof. Dr. Narinder Rawal IONTOPHORESE MIT FENTANYL. Als Alternative bietet sich nun die transdermale Applikation von Fentanyl mittel Iontophorese an. Fentanyl ist für diese Form der Verabreichung besonders geeignet, weil es als Chlorid vorliegt und daher elektrisch stark geladen ist. Das Ergebnis dieser Überlegungen ist Ionsys, das erste nadelfreie Patienten-aktivierte transdermale System zur Behandlung akuter postoperativer Schmerzen. Es handelt sich dabei um ein selbstklebendes, pflasterähnliches System, mit dem Patienten die Abgabe von Fentanyl durch die Haut in das Blut selbst kontrollieren können. Auf Knopfdruck gibt das System exakt 40 μg Fentanyl ab, bis zu sechs Boli in je zehnminütigem Abstand pro Stunde. Mit Hilfe einer eingebauten Batterie wird, gesteuert über einen eingebauten elektronischen Schaltkreis, Fentanyl mittels eines Elektrotransportsystems mit Hilfe von nicht spürbaren minimalen Strömen (170 μA) sehr rasch in das Blut abgegeben. Insgesamt können aus dem scheckkartengroßen Pflaster bis zu 80 Einzeldosen über insgesamt 24 Stunden abgerufen werden. Bislang liegen Daten aus drei Studien vor, in denen Ionsys mit intravenöser Morphin- Applikation mittels PCA verglichen wurde. Die Studien zeigten, dass Ionsys hinsichtlich aller Parameter (Wirksamkeit, Nebenwirkungen) der Morphin-PCA äquivalent war. Dies zeigte auch die FEN-PPA-401 Studie, die in 51 Zentren in elf europäischen Ländern durchgeführt wurde. Prof. Rawal: „Fentanyl mittels Iontophorese appliziert ist eine beeindruckende Technik - nadelfrei, vorprogrammiert und unabhängig. Hinsichtlich der Wirkung ist es mit intravenöser Morphin-PCA vergleichbar. Das System vermeidet die Gefahr von Programmierungsfehlern, die bei der PCA besteht.“ Reno Barth
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