„Spezielle Schmerzthe- rapie“ mit Fachgesellschaften diskutiert

14
13. INTERNATIONALES WIENER SCHMERZSYMPOSIUM
29.2.-2.3.2008
zum Beispiel bei Trägern von Herzschrittmachern.
Dr. Schuhfried: „Nicht zuletzt ist
auch die Applikation von Opioiden mittels
Iontophorese möglich, wobei die erreichten
Dosierungen besonders bei Fentanyl direkt
proportional zur Stromintensität sind. Dank
eines neu entwickelten Applikators kann
Fentanyl mittels Iontophorese nun auch zur
Behandlung postoperativer Schmerzen verwendet
werden.“
POSTOPERATIVER SCHMERZ OFT UNKONTROL-
LIERT. Bedarf dafür besteht, denn eine unnotwendig
hohe Zahl von Patienten leidet nach
operativen Eingriffen unter Schmerzen. Dies
ist nicht nur unangenehm, sondern birgt
auch das Risiko der Schmerz-Chronifizierung
mit schlimmstenfalls lebenslangen Folgen.
Univ.-Prof. Dr. Narinder Rawal vom Department
of Anesthesiology and Intensive Care
am Universitätsspital Orebro in Schweden
verwies auf dem 13. Internationalen Wiener
Schmerzsymposium auf Daten aus dem Jahr
2003, denen zufolge 39 Prozent der chirurgischen
Patienten nach dem Eingriff unter
schweren bis extremen postoperativen
Schmerzen leiden: „Eine Reihe von Faktoren
sind für diesen Missstand verantwortlich, namentlich
das Fehlen eines organisierten
Akutschmerz-Dienstes, der Mangel an qualifiziertem
Personal, ein Mangel an Personal
im Allgemeinen, die Kosten von Schmerzpumpen,
mangelnde Kooperation zwischen
Chirurgen und Anästhesisten sowie die in
SCHMERZ nachrichten
manchen Ländern sehr restriktive Verschreibungspraxis
für Opioide.“ Patientenkontrollierte
Systeme (Schmerzpumpe, PCA) können
hier Abhilfe schaffen, weil sie unter anderem
die regelmäßige Analgetika-Applikation
personalunabhängiger machen. Darüber
hinaus geben diese Systeme den Patienten
das Gefühl der Selbstbestimmung und
sorgen für geringere Schwankungen in den
Plasma-Konzentrationen der Schmerzmittel.
Opioid-PCA Systeme können über unterschiedliche
Routen arbeiten. Es gibt intravenöse
oder epidurale Systeme ebenso wie perineurale
oder intraartikulare.
„Leider ist auch die PCA nicht frei von Nachteilen.
An oberster Stelle steht dabei der hohe
Preis der Geräte“, so Prof. Rawal. „Weiters
besteht bei Fehlern in Programmierung
oder Handhabung die Gefahr der Überdosierung
und nicht zuletzt ist die Mitwirkung
des Patienten erforderlich.“ Prof. Rawal verwies
auf Daten der amerikanischen FDA, die
sehr große Schwankungen in den verfügbaren
Zahlen erkennen lassen, die vermutlich
darauf zurückgeführt werden können, dass
ein hoher Prozentsatz der Todesfälle durch
postoperative Schmerzmittelüberdosierung
nicht korrekt gemeldet wird. Das Risiko an
der Schmerzbehandlung mittels Opioid-PCA
zu sterben dürfte irgendwo zwischen
1:33.000 und 1: 338:000 liegen. Das ist zwar
nicht viel, angesichts des häufigen Einsatzes
dürfte es jedoch zu bis zu 600 Todesfällen
in den USA pro Jahr kommen.
„Leider ist auch die PCA nicht frei von
Nachteilen. An oberster Stelle steht dabei
der hohe Preis der Geräte.“
Univ.-Prof. Dr. Narinder Rawal
IONTOPHORESE MIT FENTANYL. Als Alternative
bietet sich nun die transdermale Applikation
von Fentanyl mittel Iontophorese an.
Fentanyl ist für diese Form der Verabreichung
besonders geeignet, weil es als Chlorid
vorliegt und daher elektrisch stark geladen
ist.
Das Ergebnis dieser Überlegungen ist Ionsys,
das erste nadelfreie Patienten-aktivierte
transdermale System zur Behandlung akuter
postoperativer Schmerzen. Es handelt
sich dabei um ein selbstklebendes, pflasterähnliches
System, mit dem Patienten die
Abgabe von Fentanyl durch die Haut in das
Blut selbst kontrollieren können. Auf Knopfdruck
gibt das System exakt 40 μg Fentanyl
ab, bis zu sechs Boli in je zehnminütigem
Abstand pro Stunde. Mit Hilfe einer eingebauten
Batterie wird, gesteuert über einen
eingebauten elektronischen Schaltkreis,
Fentanyl mittels eines Elektrotransportsystems
mit Hilfe von nicht spürbaren minimalen
Strömen (170 μA) sehr rasch in das Blut
abgegeben. Insgesamt können aus dem
scheckkartengroßen Pflaster bis zu 80 Einzeldosen
über insgesamt 24 Stunden abgerufen
werden.
Bislang liegen Daten aus drei Studien vor,
in denen Ionsys mit intravenöser Morphin-
Applikation mittels PCA verglichen wurde.
Die Studien zeigten, dass Ionsys hinsichtlich
aller Parameter (Wirksamkeit, Nebenwirkungen)
der Morphin-PCA äquivalent
war. Dies zeigte auch die FEN-PPA-401 Studie,
die in 51 Zentren in elf europäischen
Ländern durchgeführt wurde. Prof. Rawal:
„Fentanyl mittels Iontophorese appliziert ist
eine beeindruckende Technik - nadelfrei,
vorprogrammiert und unabhängig. Hinsichtlich
der Wirkung ist es mit intravenöser
Morphin-PCA vergleichbar. Das System
vermeidet die Gefahr von Programmierungsfehlern,
die bei der PCA besteht.“
Reno Barth