Vortrag, pdf - Marienkrankenhaus Hamburg

Interdisziplinäre Leitlinie zur Diagnostik und Behandlung von nosokomialen Harnwegsinfektionen im Alter Seite 1 von 35 

Interdisziplinäre Rahmenleitlinie zur Diagnostik und Behandlung 

von nosokomialen Harnwegsinfektionen geriatrischer Patienten 

im Kath. Marienkrankenhaus Hamburg 

Kennwort: Nosokomiale Harnwegsinfektion im Alter


Inhaltsverzeichnis: 

INTERDISZIPLINÄRE RAHMENLEITLINIE ZUR DIAGNOSTIK UND BEHANDLUNG ........................... 1 

VON NOSOKOMIALEN HARNWEGSINFEKTIONEN GERIATRISCHER PATIENTEN .......................... 1 

IM KATH. MARIENKRANKENHAUS HAMBURG ..................................................................................... 1 

INHALTSVERZEICHNIS: ............................................................................................................................... 2 

Abbildungsverzeichnis .....................................................................................................................3 

Tabellenverzeichnis .........................................................................................................................3 

EINLEITUNG............................................................................................................................................... 4 

Problemstellung ................................................................................................................................... 4 

ZIELSTELLUNG:.......................................................................................................................................... 4 

METHODEN ............................................................................................................................................... 4 

Recherche geriatrischen Spezialwissens zum Thema Harnwegsinfektionen...................................... 5 

Geriatrische und infektiologische Lehrbuchinhalte ..........................................................................................5 

Literaturdatenbank-Recherche ........................................................................................................................5 

Leitlinien-Recherche ............................................................................................................................ 5 

Methodische Aspekte klinikinterner Leitlinien ...................................................................................... 5 

Methoden des Projektmanagements (PM) .......................................................................................... 6 

Projektgruppe ..................................................................................................................................................7 

Plan des klinischen Projektes..........................................................................................................................7 

ERGEBNISSE ............................................................................................................................................. 7 

Übersicht.............................................................................................................................................. 7 

Ergebnisse der Recherchen ................................................................................................................ 8 

Geriatrische und infektiologische Lehrbuchinhalte ..........................................................................................8 

Tabelle 1 Therapieempfehlungen nach Füsgen ..............................................................................8 

Literaturdatenbank-Recherche ........................................................................................................................9 

Leitlinien-Recherche ........................................................................................................................................9 

Leitlinien im Intranet des MKH.........................................................................................................................9 

Leitlinien der AWMF ........................................................................................................................................9 

Leitlinien der Infektiologischen Fachgesellschaften.........................................................................................9 

Leitlinien der Urologischen Fachgesellschaften ..............................................................................................9 

Leitlinien der Geriatrischen Fachgesellschaften..............................................................................................9 

Empfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft........................................................10 

Medizinische-inhaltliche Ergebnisse.................................................................................................. 10 

Diagnostik von HWI im Alter.............................................................................................................. 10 

Epidemiologie der Bakteriurie........................................................................................................................10 

Tabelle 2 Prävalenz und Kumulierte Fünfjahres-Inzidenz der Bakteriurie bei Frauen im Alter......10 

Entnahme von Katheterurinproben............................................................................................................11 

Tabelle 3 Resistenzen von E.coli: Vergleich Mittelstrahl-/Katheterurin..........................................12 

Immunologie im Alter .....................................................................................................................................12 

Anamnese......................................................................................................................................................12 

Besonderheiten der Anamnese von Infektionen im Alter...........................................................................12 

Tabelle 4 Atypische Symptome älter Patienten .............................................................................13 

Patientencompliance .....................................................................................................................................13 

Pathogenese und Risikofaktoren...................................................................................................................13 

Risikofaktoren für rezidivierende HWI .......................................................................................................14 

Tabelle 5 Risikofaktoren für rezidivierende HWI............................................................................14 

Bedeutung der Blasenkapazität.................................................................................................................14 

Urinentnahme ................................................................................................................................................14 

Manuelle Fähigkeiten zur Abgabe des Mittelstrahl-Urins...........................................................................14 

Kriterien für die Diagnose von HWI ...............................................................................................................15 

Tabelle 6 Kriterien für die Diagnose von HWI................................................................................15 

Urindiagnostik im Routinelabor......................................................................................................................16 

Verbesserungspotential bei Partikelzählung..............................................................................................16 

Teststreifenanalytik ().............................................................................................................................16 

Präzise Kammerzählung und semiquantitative Mikroskopie zentrifugierten Urinsediments..................17 

Restharnsonografie....................................................................................................................................18 

Mikrobiologie..................................................................................................................................................18 

Tabelle 7 Keimspektren in stationären Senioreneinrichtungen vs. Eigene Häuslichkeit ...............19 

Mikrobiologischer Ist-Zustand im MK.........................................................................................................19 

Keimspektrum Marienkrankenhaus 2001 ..........................................................................................19 

Tabelle 8 Keimspektrum und Resistenzen im MK im Jahre 2001..................................................21


Tabelle 9 Keimspektrum und Resistenzen im MK im Jahre 2002..................................................21 

Therapie der Harnwegsinfektion im Alter........................................................................................... 22 

Multimodale Behandlung im MK ....................................................................................................................22 

Präexistente Behandlungsempfehlungen ......................................................................................................22 

Tabelle 10 Therapie-Empfehlungen nach Albert et al. (15) ...........................................................22 

Tabelle 11a Therapie-Empfehlungen allgemein nach Wagenlehner und Naber KG ()..................22 

Tabelle 11b Therapie-Empfehlungen nach Wagenlehner und Naber/Komplizierte und nosokomiale 

Harnwegsinfektion .........................................................................................................................23 

Tabelle 11c Therapie-Empfehlungen nach Wagenlehner und Naber , Harnwegsmykosen ..........24 

Therapie-Empfehlungen der Arbeitsgruppe für Harnwegsinfektionen älterer Patienten während der 

stationären Behandlung im Marienkrankenhaus............................................................................................24 

DISKUSSION UND SCHLUSSFOLGERUNGEN................................................................................................ 25 

Zur Signifikanz der Keimzahlgrenzen in Urinproben......................................................................................26 

Zu den präexistenten Therapieempfehlungen ...............................................................................................27 

Resistenzdaten im Marienkrankenhaus.........................................................................................................27 

ANHANG.................................................................................................................................................. 29 

Kosten der Laboranalyse von Urinproben .....................................................................................................29 

Kosten und Ressourcenverbrauch des Projektes..........................................................................................29 

Ertrag des Projektes ......................................................................................................................................29 

Danksagungen...........................................................................................................................................29 

Erratum Nachtrag 2005..................................................................................................................................31 

Literatur..........................................................................................................................................................31 

Abbildungsverzeichnis 

Abbildung 1 Effekte von Projektmanagementmethoden............................................................................. 6 

Abbildung 2 Kumulierte Inzidenz der Bakteriurie in 18 Monaten .............................................................. 11 

Abbildung 3 Mittelstrahlurin Sensitivität und Spezifität.............................................................................. 14 

Abbildung 4 Anteil kontaminerter Urinproben am Gesamtaufkommen .................................................... 15 

Abbildung 5a/b Intimhygiene und Urinanalyse.......................................................................................... 17 

Abbildung 6 Keimspektrum Marienkrankenhaus 2001 ............................................................................. 19 

Tabellenverzeichnis 

Tabelle 1 Therapie-Empfehlungen nach Füsgen 8 

Tabelle 2 Prävalenz und Kumulierte Fünfjahres-Inzidenz der Bakteriurie bei Frauen im Alter..................10 

Tabelle 3 Resistenzen von E.coli: Vergleich Mittelstrahl-/Katheterurin......................................................12 

Tabelle 4 Atypische Symptome älter Patienten .........................................................................................13 

Tabelle 5 Risikofaktoren für rezidivierende HWI........................................................................................14 

Tabelle 6 Kriterien für die Diagnose von HWI............................................................................................15 

Tabelle 7 Keimspektren in stationären Senioreneinrichtungen vs. Eigene Häuslichkeit ...........................19 

Tabelle 8 Keimspektrum und Resistenzen im MK im Jahre 2001 .............................................................21 

Tabelle 9 Keimspektrum und Resistenzen im MK im Jahre 2002 .............................................................21 

Tabelle 10 Therapie-Empfehlungen nach Albert et al................................................................................22 

Tabelle 11a Therapie-Empfehlungen nach Wagenlehner und Naber/ allgemein......................................22 

Tabelle 11b Therapie-Empfehlungen nach Wagenlehner und Naber/ Komplizierte/Nosokomiale HWI ...23 

Tabelle 11c Therapie-Empfehlungen nach Wagenlehner und Naber / Harnwegsmykosen......................24


Einleitung 

Eine Harnwegsinfektion (HWI) eines älteren Patienten während der stationären Behandlung im 

Krankenhaus ist die häufigste nosokomiale Infektionsart, die bei Bakteriämie in bis zu 5% der Betroffenen 

zum Tode führt (1). Infektionserkrankungen im Alter gehören zu den häufigsten zur Krankenhaus- 

Aufnahme führenden Erkrankungen und verursachen bis zu dreißig Prozent der Todesfälle geriatrischer 

Patienten (2). Dreißig bis fünfzig Prozent aller nosokomialen Infektionen sind HWI, die – nach 

amerikanischen Daten - die Liegedauer um 1-4 Tage verlängern und zusätzliche Kosten von ca.500-600 

US-Dollar verursachen (3). 

HWI im Alter sind schwieriger zu diagnostizieren und zu behandeln, die antibiotische Behandlung von 

Harnwegsinfektionen älterer Patienten im KH ist häufig und bindet erhebliche Ressourcen. Zudem ist die 

medikamentöse Therapie im Alter mit einem 4fachen Risiko für unerwünschte Arzneimittelwirkungen 

verbunden. 

Aus 9000 Urinproben des Kath. Marienkrankenhauses in Hamburg (MK) im Jahre 2001 wurden im 

eigenen Institut für Laboratoriumsmedizin, Mikrobiologie & Transfusionsmedizin (ILMT) 2272 Urin- 

Kulturen mit signifikantem positiven Keimnachweis analysiert. Davon betrafen mehr als drei Viertel der 

Antibiogramme des Jahres 2001 im MK betrafen Patienten über 60 Lebensjahren (77,7%) aller 

Abteilungen. Die Kosten für alle eindeutig positiv getesten Urinproben, d.h. für 

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die 

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2272 

Urinuntersuchungen mit Sediment plus Antibiogramm betrugen überschlägig ca. 23000 

Das MK ist ein 550- Betten-Schwerpunktkrankenhaus im Zentrum Hamburgs, in dem o.g. Jahr 19282 

Patienten behandelt wurden (Fallzahl). Am MK, dem größten konfessionellen Krankenhaus Hamburgs, 

besteht eine eigene vollintegrierte Geriatrische Klinik (54 Betten, bis zum 30.6.03 unter dem Dach der 

2.Medizinischen Klinik) sowie eine Infektionsstation unter fachlicher Leitung eine anerkannten 

internistischen Infektiologen (16 Betten) sowie eine eigenständige Urologische Klinik (40 Betten) und o.g. 

Institut für Laboratoriumsmedizin, Mikrobiologie & Transfusionsmedizin (ILMT), das alle wesentlichen 

Laboruntersuchungen selbst durchführt. 

Problemstellung 

Nach unsystematischen klinischen Beobachtungen in der Geriatrischen Klinik kam es im Rahmen des 

Gesamtaufenthaltes im MK gehäuft zu antibiotischen Mehrfach-Kurz-Behandlungen von 

Harnwegsinfekten in den vorbehandelnden Abteilungen. Hierbei wurden zunehmend Multiresistenzen 

registriert, die erst in der Geriatrischen Klinik auffielen. Aus der Geriatrischen Klinik erfolgte der Impuls zur 

vorliegenden Arbeit. 

Bei unbekannter lokaler Resistenzlage fehlten a) ein Ganz-Jahres-Keimspektrum und b) Leitlinien zur 

Diagnostik und antibiotischen Behandlung von nosokomialen HWI im Alter für den innerklinischen 

Gebrauch. 

Zielstellung: 

Als Ziel wurden formuliert: Erstellung eines Ganz-Jahres-Keimspektrum für Urinproben und die 

Entwicklung von internen Empfehlungen zur Diagnostik und antibiotischen Behandlung von 

Harnwegsinfektionen (HWI) älterer Patienten während der stationären Behandlung im MK. 

Geplant waren 

1. eine Recherche externen Wissens insbesondere bestehender Lehrbücher, Datenbanken, 

Leitlinien 

2. eine Identifikation des Keimspektrums im MK und 

3. eine altersgeschichtete und abteilungsspezifische Keimspektrumanalyse sowie 

4. die Bestimmung von statistischen Unterschieden zwischen verschiedenen Altersgruppen und 

5. die Formulierung von Empfehlungen für den innerklinischen Gebrauch. 

Methoden 

Vorbemerkung 

Das Thema Inkontinenz, wird hier nicht behandelt, es wird verwiesen auf die Stellungnahme der First 

International Consultation on Incontinence (4).


Recherche geriatrischen Spezialwissens zum Thema Harnwegsinfektionen 

Geriatrische und infektiologische Lehrbuchinhalte 

1. Standard-Lehrbücher der gesamten Geriatrie sowie das Lehrbuch der klinischen Infektiologie 

wurden hinsichtlich der Frage analysiert, ob a) ein eigenes Kapitel zum Thema und b) ob Leitlinien 

dokumentiert sind. 

Literaturdatenbank-Recherche 

Es wurde eine Vor-Recherche in der internationalen PUBMED ® -Datenbank des amerikanischen National 

Institute of Health zur Auswahl einer geeigneten Suchsyntax durchgeführt. Ziel war es unter klinischen 

Alltagsbedingungen eine orientierende Zitatensammlung von ca 50. Arbeiten zu finden, die hinsichtlich 

des Vorhandenseins einer Leitlinie durchgesehen werden sollten. Ausgewählt wurde die Suchsyntax: 

Urinary tract infection [Title]: 

Urinary tract infection [Title] AND geriatric [Title] 

Urinary tract infection [Title] AND elderly [Title] 

Ein umfassende Literaturreview war nicht Gegenstand der Recherche. 

Leitlinien-Recherche 

Nach Leitlinien zur Behandlung von Harnwegsinfektionen im Alter sollte lokal und überregional im 

deutschen Sprachraum gesucht werden. 

Hierzu wurden angefragt: 

- Intranet des MK 

- Der Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) 

o Leitlinien der Infektiologischen Fachgesellschaften 

o Leitlinien der Urologischen Fachgesellschaften 

o Leitlinien der Geriatrischen Fachgesellschaften 

o Leitlinien der Allgemeinmedizin 

- Der Themenbeauftragte der „Bundesarbeitsgemeinschaft für klinisch-geriatrische Einrichtungen“ 

- Der Präsidenten der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie 

- Schriftgut der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft 

Bei sehr knappen Ressourcen an einem Allgemeinkrankenhaus wurde ein innerklinischer 

Leitlinienprozess als Methode der Wahl vom geriatrischen Projektkoordinator initiiert. Zu den Methoden 

des Leitlinienprozesses und Projektmanagements wird unten Stellung genommen. Das Vorgehen führte 

zum ersten abteilungsübergreifenden Projekt zwischen Urologen, Internisten/Infektiologen und Geriatern 

zu einem Spezialthema an diesem Krankenhaus. 

Methodische Aspekte klinikinterner Leitlinien 

Die Umsetzung nationaler oder überinstitutioneller Leitlinien zur Behandlung und Diagnostik bestimmter 

Erkrankungen in die Behandlungsrealität der Klinik ist ein zentrales Ziel klinikinterner Leitlinien. Die 

Anpassung nationaler Leitlinien „durch die Einbeziehung der lokalen Strukturen“ verleihe nationalen 

Leitlinen konkrete Anwendbarkeit (5): 

Klinikinterne Leitlinien widmen sich solchen Themen, die 

- Bezug nehmen auf häufige Probleme 

- Interdisziplinären Charakter haben 

- Abstimmungsbedarf zwischen Abteilungen nahe legen 

Harnwegsinfektionen im Krankenhaus sind häufig, berühren die meisten Krankenhausabteilungen und 

werden in jedem Krankenhaus in mehrererlei Weise behandelt, so dass es sich um ein klassisches 

Themenfeld für eine innerklinische Leitlinie handelt. 

Für die Methodik verweisen wir auf die Arbeit von Halber, Palm, Pritzbuer und Schrappe (Universität Köln) 

aus dem Jahr 2002. Zusammenfassend handelt es sich um eine rational begründete Anpassung externer 

Leitlinien und internen Wissens durch Zusammenarbeit der beteiligten Disziplinen mit konkreter 

Umsetzung in einer Klinik für ein bestimmtes Problem und Zeitraum.


Im Unterschied zur Kölner Systematik von Halber et al. wurde die Leitlinie im MK nicht „von oben“ („topdown“) 

per Geschäftsführungsbeschluss, sondern als Projekt von der Basis („bottom up“; Beobachtungen 

auf Assistenzarztebene) durchgeführt. Nachteilig bei solchen Projekten ist, dass erst Akzeptanz der 

Leitungsebenen herbeigeführt werden muß, was in der Regel bei klinisch relevanten 

Verbesserungspotenzialen nicht problematisch ist. Jedoch stößt die Bereitstellung von Ressourcen 

(Personal, Material etc.) oft an Grenzen. Eine Softwareunterstützung (voll funktionsfähiges Intranet mit MS 

Office, MS Project im Netz frei verfügbar sowie firewall-geschützter Zugriff auf Datenbanken im Internet) 

wurde bereitgestellt. Für das Projekt wurde ein ärztlicher Mitarbeiter als Projektmanager einjährig 

berufsbegleitend wissenschaftlich ausgebildet (6).Weitere Ressourcen (Freistellungen, Personal) wurden 

nicht bereitstellt, so dass die Arbeit aller Beteiligten im wesentlichen zusätzlich zum klinischen Dienst auf 

freiwilliger Basis erfolgte. 

Methoden des Projektmanagements (PM) 

Die Methoden des PM (7) stammen ursprünglich aus den technischen Wissenschaften und umfassen 

neben einem klaren schriftlichen Projektauftrag, eindeutige Zuweisungen von Ressourcen und Aufgaben 

sowie Zuständigkeiten einerseits und andererseits ein a priori geplantes Vorgehen zur Lösung von 

fachlichen Aufgaben und Problemen. Es unterscheidet sich damit von der pragmatischen Problemlösung 

herkömmlicher Art. PM-Methoden finden zur Zeit vermehrt im Gesundheitswesen Anwendung. 

Hintergrund für die Anwendung dieser Methoden sind vor allem Vorteile aus der Perspektive von 

Unternehmensleitungen und Mitarbeitern. Nachgewiesen wurden Einsparungen von Ressourcen bei 

verbesserter Zielerreichung: 

- Reduktion von 60% von ungeplanten Terminverzögerungen, 

- Reduktion der Kosten im technischen Qualitätsbereich von 30% und 

- Reduktion der Kosten von 11% im Herstellungsbereich. 

Der Nutzen wird aus der Sicht von Mitarbeitern von 170 nicht medizinischer Projektgruppen auf folgender 

Grafik verdeutlicht: 

Abbildung 1 Effekte von Projektmanagementmethoden 

Abbildung entnommen aus Schelle H, Beck-Wirtschaftberater im DTV, 3.Auflage 2001


Projektgruppe 

Die Beteiligten im MK waren die 4 Leitenden Ärzte und 2 Schwerpunktoberärzte der folgenden 

Abteilungen sowie der Verfasser als Impulsgeber und Projektkoordinator: 

2. Medizinische Klinik 

Abt. für Infektiologie 

Geriatrische Klinik 

Vormals Abt.f 

Geriatrie/2.Med. 

Institut für 

Laboratoriumsmedizin, 

Mikrobiologie & 

Transfusionsmedizin 

Urologische Klinik 

Mittelbar wurden die Geschäftsführung, die EDV, das Controlling, die Qualitätsbeauftragten und die 

Pflegedirektion informiert und einbezogen. 

Plan des klinischen Projektes 

Der konkrete Projektplan unserer klinischen Arbeit umfasste folgende Schritte: 

1. Projektaufttrag vom Leitenden Oberarzt 

2. Literaturrecherche 

3. Kontaktgespräche zu den Nachbarabteilungen 

4. Gespräche mit den Leitenden Ärzten der Abteilungen 

5. Gespräche mit dem Direktorium 

6. Interdisziplinäre Gruppen-Arbeit mit den Ärzten 

- Geriatrie 

- Infektiologie 

- Urologie 

- Labormedizin 

- Mikrobiologie 

- EDV 

7. Sichtung der präexistenten Empfehlungen zu Diagnostik und Therapie 

8. Festlegungen zu eigenen klinikinternen Empfehlungen 

9. Abstimmung und Weiterentwicklung jedes Leitlinien-Entwurfes im Dialog und/oder 

Gruppengespräch 

10. Anpassung der Entwürfe 

11. Erstellung der Leitlinie mit Text und Grafik 

12. Mehrfache Endabstimmung 

13. Implementation der Leitlinie im Intranet des Krankenhauses 

14. Autorisierung durch die Arbeitsgruppe und die Geschäftsführung 

15. Aushändigung einer gebundenen Fassung an die Leitenden Ärzte 

16. Leitlinienempfehlung für die ärztlichen Mitarbeiter des MK 

Ergebnisse 

Übersicht 

- Vorbemerkung 

- Ergebnisse der Recherchen 

- Medizinische-inhaltliche Ergebnisse 

Vorbemerkung 

Die Ziele 1, 2 und 5 wurden erreicht. Die Ziele 3 und 4 a wurden frühzeitig (nach 10 Arbeitsstunden) als 

zum gegebenen Zeitpunkt nicht erreichbar eingestuft. Aufgrund der Einschränkung der Laborsoftware 

war es nicht möglich ein Datenexport / Auslesen von Individual-Daten in einem –ausreichend validen - 

rechenbaren Datenformat zu erreichen (Herstellerangaben). Eine „Handkorrelation“ von 9000 

Urinproben war bei laufendem Betrieb nicht möglich. 

a altersgeschichtete und abteilungsspezifische Keimspektrumanalyse sowie 

die Bestimmung von statistischen Unterschieden zwischen verschiedenen Altersgruppen

Interdisziplinäre Leitlinie zur Diagnostik und Behandlung von Nosokomialen Harnwegsinfektionen im Alter Seite 8 von 35 

Ergebnisse der Recherchen 

Geriatrische und infektiologische Lehrbuchinhalte 

Eine Analyse der deutschsprachigen Lehrbuchinhalte ergibt ein eher spärlich dokumentiertes 

Spezialwissen über Harnwegsinfektionen im Alter: 

1. In einem 922 Seiten umfassenden Lehrbuch der Klinischen Geriatrie (8) sind die 

Harnwegsinfektion im Alter ohne eigenes Kapitel lediglich zeilenweise im Kapitel „Nosokomiale 

Infektionen“ bzw. Nierenerkrankung abgehandelt. Der Verweis auf das urologische Kapitel im 

gleichen Werk bleibt dort unbeantwortet. Hervorzuheben ist, dass sich jedoch eine – 

amerikanische – Kostenaufstellung nosokomialer Harnwegsinfektionen findet (zusätzliche Kosten 

von ca.500-600 US-Dollar pro Infektion). 

2. In einem 956 Seiten umfassenden Lehrbuch der Klinischen Infektiologie (9) sind die 

zwanzigseitigen Angaben zu Harnwegsinfektion ohne wesentlichen Hinweis auf die 

Besonderheiten im Alter. Die Termini Geriatrie oder Pflegeheim werden nicht erwähnt. 

3. In der zweiten Auflage (745 Seiten) des Lehrbuch „Der ältere Patient“ (10) sind die 

Harnwegsinfektion im Alter ohne eigenes Kapitel lediglich zeilenweise im Kapitel „Inkontinenz“ 

bzw Fieber im Alter abgehandelt. 

4. In der Dritten Auflage (753 Seiten) wurden die Angaben umfassend erweitert zu einem eigenem 

Kapitel mit sieben Seiten Umfang (11). In den Inhalten finden sich eine knappe Einleitung (16 

Halbzeilen), eine gut strukturierte Einteilung in 

a) Symptomatik 

b) Asymptomatische Bakteriurie 

c) Pathogenese 

d) Physiologische Veränderungen 

e) Alterstypische Erkrankungen 

f) Harnwegsinfekt und 

Harninkontinenz 

g) Dauerkatheter und Harnwegsinfekt 

h) Therapie 

i) Literaturverzeichnis mit 39 

Literaturstellen 

Hervorzuheben sind aus dem Text die Abschnitte b) bis h), die deutlich mehr und konkretere 

Informationen als andere Lehrbücher vermitteln und insbesondere Therapiehilfen auch für den 

Pflegeheimbereich und durch adjuvante Maßnahmen umfassen. Die Therapieempfehlungen für ältere 

Patienten in diesem Werk ist relativ allgemein gehalten. Wünschenswert wären im Therapieteil 

Angaben zu nosokomialen Infektion, die nicht gesondert erwähnt werden. Die Inhalte der Abschnitte 

a) bis g) werden hier nicht explizit wiedergegeben, da sie in einer „Tabelle 17.1“ (S.177) übersichtlich 

wiedergegeben werden: 

Tabelle 1 Therapieempfehlungen nach Füsgen 

Asymptomatische Bakteriurie Therapie nur in Ausnahmefällen 

Asymptomatischer, unkomplizierter HWI Frauen und Katheterträger: Therapie nur in 

Ausnahmefällen 

Männer: Therapie 3-7 Tage 

Symptomatischer, unkomplizierter HWI Frauen: Stoßtherapie bei Erstinfekt 

Männer: Therapie 7 Tage 

Symptomatischer, komplizierter HWI Alle: Therapie 7-10 Tage 

Ev. Resistenzgerechte i.v.-Therapie 

Rezidivierender HWI Frauen und Katheterträger: 

Therapie nur bei symptomatischen HWI (2-6 Wochen) 

Chronisch &chronisch rezidivierender HWI Frauen und Katheterträger: 

Therapie nur bei symptomatischen HWI 

(individ. Therapiedauer, ev. Dauertherapie) 

Atypischer HWI Therapie gemäß Erreger und Lokalisation


Literaturdatenbank-Recherche 

Eine hocheingegrenzte Recherche in der internationalen PUBMED ® -Datenbank des amerikanischen 

National Institute of Health im November 2002 ergab für die Suchsyntax 

1. Urinary tract infection [Title]: 2950 Artikel 

2. Urinary tract infection [Title] AND geriatric [Title] : 6 Artikel 

3. Urinary tract infection [Title] AND elderly [Title] : 35 Artikel 

In den Suchergebnissen der Recherchen 2 und 3 wurden mehrere Artikel doppelt erfasst, die Mehrzahl 

der Artikel waren nicht nicht-randomisierte Studien. Ein Review der Literatur würde den Rahmen dieser 

Arbeit sprengen. Es kann jedoch festgehallten werden, dass das o..g. Suchergebnis eine überraschend 

kleine Anzahl von Arbeiten zum Thema hervorgebracht hat, die meist aus den achtziger und neunziger 

Jahren des letzten Jahrhunderts stammten und zumeist im folgenden Text zitiert werden. Leitlinien zum 

Thema wurden nicht gefunden. 

Auch jüngere deutsche Literatur im Rahmen der Inneren Medizin und der Infektiologie berücksichtigen die 

Besonderheiten im Alter nicht (12,13). 

Leitlinien-Recherche 

Leitlinien im Intranet des MKH 

Im Intranet des MK finden sich bisher keine Leitlinien zur Behandlung von Harnwegsinfektionen im Alter. 

Leitlinien der AWMF 

Die Leitlinienentwicklung der Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen 

Fachgesellschaften (AWMF) koordiniert die Leitlinien der einzelnen Fachgesellschaften. Mit dem Stand 

vom 01.12.2001 werden auf den Seiten der Deutschen Gesellschaft für Urologie 35 Leitlinien der 

Entwicklungsstufe 1 aufgeführt, die sich verschiedenen klinischen Problemen (z.B. HWI bei 

Querschnittslähmung, HWI bei Kindern) widmen. Die Besonderheiten älterer Patienten wird nicht 

berücksichtigt. Infektiologische oder Geriatrische Leitlinien finden sich nicht. Es besteht weiterhin eine 

Leitlinie der Entwicklungsstufe 3 der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin (AWMF-Leitlinien- 

Register Nr. 053/001) zum Thema „Brennen beim Wasserlassen“. 

Dem allgemeinmedizinischen Charakter entsprechend werden Krankenhaus-Situationen nur wenig beleuchtet („Bei 

im Krankenhaus erworbenen HWI sind resistente Keime häufiger“). Infektiologische oder urologische 

Besonderheiten im Alter werden in 2 Sätzen behandelt: 

1.„Ältere Frauen, die in Heimen o.ä. leben und eingeschränkt mobil sind, (u.U. auch alle postmenopausalen 

Frauen) sollten für 7 Tage behandelt werden, da Kurzzeittherapien hier oft weniger wirksam sind (level of 

evidence IV)“. 

2. „Rezidive, bei älteren Männern auch Erstinfekte, sollten immer urologisch abgeklärt werden. (level of 

evidence IV).” Genannt wird folgende Literaturstelle: Lipsky B: Prostatitis and urinary tract infection in men: 

what's new; what's true? Am J Med 1999; 106: 327-334 

Weitere Inhalte zum Thema werden nicht gefunden. 

Leitlinien der Infektiologischen Fachgesellschaften 

Es finden sich keine Leitlinien zur Behandlung von Harnwegsinfektionen im Alter bei der AWMF. 

Leitlinien der Urologischen Fachgesellschaften 

Es finden sich keine Leitlinien zur Behandlung von Harnwegsinfektionen im Alter bei der AWMF. 

Leitlinien der Geriatrischen Fachgesellschaften 

Es finden sich keine Leitlinien zur Behandlung von Harnwegsinfektionen im Alter bei der AWMF. Eine 

Anfrage bei der „Bundesarbeitsgemeinschaft für klinisch-geriatrische Einrichtungen“ (Berlin, 

Arbeitsgruppe „Clinical pathways“, pers. Mitteilung Dr. Siegel) und beim Präsidenten der Deutschen 

Gesellschaft für Geriatrie (Prof. Dr. Füsgen, Lehrstuhl für Geriatrie, Universität Witten-Herdecke) ergab, 

dass bisher keine standardisierten Behandlungspfade bzw. -empfehlungen zum Thema bestehen.


Empfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft 

Die Empfehlungen beziehen sich auf drei Gruppen (Unkomplizierte HWI, HWI mit Beteiligung des 

Nierenparenchyms, HWI ohne Aussicht auf Keimbeseitigung). Es finden sich keine gesonderten 

Empfehlungen zur Behandlung von Harnwegsinfektionen im Alter (14). 

Medizinische-inhaltliche Ergebnisse 

Diagnostik von HWI im Alter 

Im Vergleich zu jüngeren Patienten bestehen bei älteren Patienten signifikante Besonderheiten in 

folgenden Bereichen ( 15,20 ): 

1. Epidemiologie zur asymptomatischen Bakteriurie 

2. Immunologie 

3. Anamnese 

4. Pathogenese 

5. Mikrobiologie 

Epidemiologie der Bakteriurie 

Die Angaben zur Prävalenz einer Bakteriurie unterscheiden sich nach Alter, Geschlecht und Wohnort. Zu 

unterscheiden sind die „asymptomatische Bakteriurie“ von der „symptomatischen Bakteriurie“. Letzere 

wird definiert als das Auftreten von mehr als 10 Leukozyten /mm 3 bzw mehr als 10 4 KBE/ml Urin in 2 

aufeinanderfolgenden Urinkulturen (Mittelstrahl), wobei die Proben in einem Abstand von mehr als 24 

Stunden gewonnen werden sollen (13) 

Im Alter von 50-60 Lebensjahren finden sich bei 5% der Frauen und 1% der Männer Bakterien im Urin. 

Bei den 70jährigen Frauen finden sich höhere Werte (ca.10% der Frauen; 5-10% der Männer, die in der 

Gemeinde und nicht in stationären Alteneinrichtungen leben). 

Bei den zu Hause wohnenden 80jährigen finden sich bei ca. 20% der Frauen und ca. 10% der Männer 

Bakterien im Urin. In stationären Alteneinrichtungen werden sehr viel höhere Prävalenzen berichtet. 

Beispielsweise werden bei Patienten mit dementiellen Erkrankungen und Inkontinenz bei mehr als jedem 

zweiten Patienten Bakterien im Urin gefunden (16). 

Das Vorhandensein von Bakterien im Urin ist ein dynamisches Phänomen. So konnten in einer 

Sechsjahresstudie mit 865 Frauen folgende Ergebnisse ermittelt werden (17): 

Tabelle 2 Prävalenz und Kumulierte Fünfjahres-Inzidenz der Bakteriurie bei Frauen im Alter 

Prävalenz Kumulierte Fünfjahres-Inzidenz 

Frauen zu Haus 11% 33% 

Frauen in Wohnanlage 18% 52% 

Frauen im Pflegeheim 25% 57% 

Auch bei männlichen Patienten sind wechselnde Inzidenzen zu beobachten, wie in einer Studie mit 184 

Frauen und 76 Männern im Alter von mehr als 68 Jahren (zu Hause wohnend) in einem 

Nachuntersuchungsintervall von dreimal 6 Monaten nachgewiesen werden konnte (18).


Abbildung 2 Kumulierte Inzidenz der Bakteriurie in 18 Monaten 

35% 

30% 

25% 

20% 

15% 

10% 

5% 

0% 

16 % 

Dabei konnten bei 40 % der Frauen und 75% der Männer mit initial positiven Bakterien-Befund sechs 

Monate später keine Bakteriurie mehr nachgewiesen werden. Eine persistierende Bakteriurie in den 

Harnwegen mit dem gleichen Erreger über alle drei Nachuntersuchungszeitpunkte konnte lediglich bei 

sechs Prozent der Frauen und 1 Prozent der Männer nachgewiesen werden. 

In Pflegeheimen muss mit einem anderem Keimspektrum gerechnet werden; es kommt zu einem 

vermehrten Auftreten von Klebsiellen und Proteus spp. statt E.coli (siehe Kapitel Mikrobiologie;Tabelle 7) 

Systematische Untersuchungen an Urinproben aus Hamburger Pflegeeinrichtungen sind nicht bekannt 

(19). 

Die Differenzierung der „symptomatischen“ von der „asymptomatischen Bakteriurie“ ist in der Theorie 

einfach. Systematische Untersuchungen bei hochaltrigen Patienten sind selten. 

Zwei Untersuchungen mit kleinen Patientenzahlen wurden von Nicolle (20) und Sunthraralingam et al. 

(21) durchgeführt. Sie widmeten sich die Frage, ob bei Patienten mit einer „asymptomatischen 

Bakteriurie“ die Ursache der Bakterienbesiedelung im unteren (Blase und Harnröhre) oder im oberen 

Harnwegssystem (Nieren und Ureter) zu finden waren. 

Nicolle und Mitarbeiter untersuchten fünfunddreißig Frauen, die vorwiegend in Pflegeheimen lebten und 

Zeichen der rezidivierenden asymptomat. Bakterurie aufwiesen. Der Urin der oberen Harnwege wurde 

separat mikrobiologisch untersucht nachdem eine Auswaschmethode („Fairley-Bladder-Wash-Out“) der 

Blase vorgenommen wurde. 

Nach Katheterisierung der Blase mit einem 3-Lumen-Katheter wurde eine erste Urinprobe aus der Blase 

entnommen.Danach wurde die Blase 30 Minuten chemotherapeutisch durch Instillation von Gentamicin 

und/oder Vancomycin behandelt. Nach einer Auswasch-Phase mit 2000ml physiologischer 

Kochsalzlösung wurden 3-5 Proben in 10-Minuten-Intervallen entnommen und kulturiert. Eine obere HWI 

lag vor wenn zweimal mehr als 10 3 Keime/ml in 2 Proben des Ureteren-Urins gefunden wurde. 

Nicolle fand, dass 55% (17/35) der Frauen mit einer asymptomatischen. Bakterurie eine obere HWI 

aufwiesen. 

In der Untersuchung von Sunthraralingam und Mitarbeitern betrug dieser Anteil 67% (34/51); die betroffen 

Frauen mit uneindeutiger Bakterurie hatten eine Nephritis. Auch diese Arbeitsgruppe bediente sich der 

o.g. Methode der Blasen-Auswaschung und untersuchten 50 Frauen im mittleren Alter von 80 Jahren. 

Entnahme von Katheterurinproben 

30 % 

Das Ergebnis der Urinkulturen von Proben aus Harnblasenkathetern ist von der Liegezeit des Katheters 

beeinflusst. Proben, die vor und nach einem Katheterwechsel entnommen werden, weisen signifikant 

unterschiedliches Keimwachstum auf. Zwanzig katheterversorgte Patienten aus dem Pflegeheimsektor 

mit einer durchschnittlichen Keimzahl von 2,5 Keimen pro Patient wurden von Grahn et al untersucht (22). 

Sie ermittelten, dass vor Katheterwechsel (Liegezeit ca. 30 Tage) in 38/45 Isolaten (84%) ein signifikantes 

Keimwachstum vorlag. Nach Katheterwechsel wurde nur noch in 16/45 Isolaten ein signifikantes 

Keimwachstum registriert (35%; P < 0,05 Chiquadrat 4,8 df=1). Auch das Phänomen des Keimwechsels 

wird in diesem Zusammenhang beschrieben. 

5 % 

11% 

Fra uen M än ne r 

B akterurie nachw eis zu Beginn K umulierte Inzidenz über 18-Monat


Im Rahmen unserer eigenen Untersuchungen zu dieser Leitlinie haben wir Resistenzen von über 

60jährigen Patienten deskriptiv untersucht. Wir konnten keine unterschiedlichen Resistenzen von E.coli 

nach Entnahmeort in der Gesamtanalyse feststellen. 

Tabelle 3 Resistenzen von E.coli: Vergleich Mittelstrahl-/Katheterurin 

Immunologie im Alter 

Peter und Pichler interpretieren „gehäufte Infektionen, Tumorentstehung und Autoimmunphänomene 

(ohne Autoimmunerkrankungen!)“ als Hinweis auf „eine gestörte Immunreaktivität im Alter. Wahrscheinlich 

liegen den immunologischen Veränderungen, die mit dem Alterungsprozeß assoziiert sind, verschiedene 

Ursachen zugrunde.“ (23) 

Die von Ihnen genannten Parameter der immunologischen Funktionen im Alter seien vielfältig verändert 

im Vergleich zu jüngeren Menschen: 

- Abnahme pluripotenter Stammzellen zur Besiedelung peripherer lymphatischer Organe 

- Abnahme zirkulierender CD4+-T-Zellen 

- Abnahme der Produktion von Zytokinen (IL-2, IL-3, GM-CSF, MIF) 

- Abnahme Zytokinrezeptoren 

- Verminderte natürliche Killerzellenaktivität 

- Hauteaktion vom verzögerten Typ in Frequenz und Stärke reduziert 

- Abnahme der Menge und Qualität der Antikörperbildung 

- IgM und IgE ⇓ aber IgG und IgA ⇑ 

- Polymorphkernige Granulozyten: chemotaktisch eduziertes Migrationsverhalten 

Auch im älter werdenden Organismus sind physiologische Abwehrpotenziale im Urogenitaltrakt aktiv (15): 

- Vollständige Blasenentleerung 

- Niedriger vaginaler pH 

- Hohe Urin-Osmolalität 

- Hoher Harnstoffgehalt im Urin 

- Hoher Gehalt an org. Säuren im Urin 

- Bakterizides Prostatasekret 

Baldasarre und Kaye betonen, dass weitere Untersuchungen zur Immunologie erforderlich seien, z.B. 

Bedeutung der Östrogenwirkungen für die Adhäsion von Erregern am Urothel. 

Anamnese 

Besonderheiten der Anamnese von Infektionen im Alter 

Anamnese und Befund von HWI im Alter ist gekennzeichnet durch mehrere Besonderheiten: 

A-/Oligosymptomatik bei Infektionen (24) 

- fehlender Flankenschmerz, fehlende Dysurie (25) 

- fehlendes Fieber in bis zu 47% der älteren Patienten (26) 

- keine Erhöhung der Entzündungszeichen, insbesondere fehlende Leukozytose (27) 

- allotopische Erstmanifestation (z.B. Leitsymptom nicht Dysurie, sondern Verwirrtheit oder Inappetenz)


In einer mikrobiologischen Kohortenstudie wurden Daten von Übersiebzigjähriger mit Patienten im Alter 

von 50-70 Jahren verglichen. In diesem britischem Krankenhaus wurden alle Blutkultur gesicherten 

Harnwegsinfektionen aus den Jahren 1990-93 analysiert. Nach einer klinischen Fallkonferenz durch Arzt& 

Mikrobiologen wurden nach Durchsicht der Krankenakten unter anderem diejenigen Symptome ermitttelt, 

die von den behandelnden Ärzten dokumentiert wurden (28). Zuvor katheterisierte Patienten wurden 

ausgeschlossen. Methodische Einschränkungen waren jedoch, dass lediglich 47% der Patientenakten zur 

Auswertung gelangten, dass kaum Signifikanzanalysen vorgenommen wurden und konfundierende 

Variablen (z.b.koinzidente Atemwegserkrankungen) nicht ausreichend analysiert wurden.. 

Interessant ist jedoch, dass ältere Patienten mit Infektionen auch in dieser tendenziell häufiger stürzten 

(6/26 vs.0/23; keine Signifikanzangaben) und das Verwirrtheit häufiger auftrat (11/26 vs 4/23; p=0,05). 

Tabelle 4 Atypische Symptome älter Patienten 

Anzahl 

gesamt 

Anzahl im Alter von 

Anzahl im Alter von 

50-70 Lebensjahren > 70 Lebensjahren 

Männer 16 11 5 

Frauen 33 12 21 

Urolog.Symptomatik 

Dysurie 10 7 3 

Miktionsfrequenz verändert 10 6 4 

Nykturie 2 2 0 

Harnretention 7 4 3 

Inkontinenz 10 5 5 

Allotope Symptomatik 

Verwirrtheit 15 4 11 

Stürze 6 0 6 

Patientencompliance 

Weitere Herausforderungen, die die Urinuntersuchungen betreffen, sind im Bereich der 

Patientencompliance bei der Urinabnahme zu berücksichtigen. Die Fähigkeiten, die zur Durchführung von 

diagnostischen Maßnahmen erforderlich sind, sind nicht immer in der nötigen Ausprägung vorhanden. 

Strukturierte Untersuchungen zu den ATL-Fähigkeiten hierzu sind dem Verfasser nicht bekannt. 

Bedacht werden müssen: 

• Herabgesetzte Bereitschaft zum Sprechen über das Tabu-Thema „Ausscheidungen und 

Intimhygiene“, 

• Teilweise herabgesetzte Fähigkeiten des Hörens und Sehens 

• Teilweise herabgesetzte Fähigkeiten der sprachlichen Behaltensleistung (bei kognitiven 

Störungen) 

Diese Faktoren können bei Anweisungen des Personals (zur Urinabgabe) zu Verständnisproblemen 

führen. Weitere Ausführungen siehe Kapitel Urinentnahme. 

Pathogenese und Risikofaktoren 

Einer der bedeutendsten Risikofaktoren für Zystitis, Pyelonnephritis, Bakteriämie und Urosepsis ist das 

Vorhandensein eines transurethralen Dauerkatheters (29) oder ambulante instrumentelle Maßnahmen am 

Urogenitaltrakt, die bei 1% der Patienten eine Infektion hervorrufen (15). Ein unvollständige 

Blasenentleerung ist ein weiterer Hauptgrund für eine zunehmende Bakteriurie. 

Erkrankungen, die zu einer neurogenen Blasenentleerungsstörung führen, können eine Bakteriurie 

verursachen und einen HWI unterhalten z.B. Schlaganfall, Demenzerkrankungen, Parkinsonsyndrom, 

Diabetes. Diabetiker haben ein 3fach erhöhtes Risiko eine Bakteriurie zu erleben. Ein Wandel der 

vaginalen Lactobacilli-Flora zu koliformen Keimen unter Östrogenmangel sowie Schmierinfektionen bei 

Frauen, eine veränderte Adhärenz von E.coli an Urothelien bei Männern sind weitere Faktoren. Es


erscheint wahrscheinlich, dass „das gleichzeitige Vorkommen mehrerer Erkrankungen“ das Entstehen 

von Harnwegsinfektion als eigenständiger Faktor begünstigt (16). Auch sexuelle Aktivität oder 

nachlassende Körperhygiene können weitere Gründe für HWI im Alter sein. 

Risikofaktoren für rezidivierende HWI 

Nach Yoshikawa et al. (30) begünstigen folgende Faktoren wiederkehrende oder erneute HWI: 

Tabelle 5 Risikofaktoren für rezidivierende HWI 

Rekurrierende HWI Re-Infektionen 

Urogenitale Abnormitäten (z.b. Fisteln) Geschlechtsverkehr 

Nierensteine Unvollständige Blasenentleerung 

Pyelonnephritis Mangelnde Körperhygiene 

Nierenabszesse Diabetes Mellitus 

Perirenale Abszesse 

Medizinische Prozeduren am Urogenitaltrakt 

z.b.Conduitblasen etc 

Chronisch bakterielle Prostatitis 

Bedeutung der Blasenkapazität 

Für die Interpretation einer Bakteriurie bzw. des Bakteriengehaltes in der Harnblase zu einem bestimmten 

Zeitpunkt sind mehrere Faktoren zu bedenken (31): 

Keimzahl, Keimmultiplikationsrate/Zeit, Restharnvolumen und die Menge des neu produzierten Urins pro 

Zeit. Eine bakterielle Blasenbesiedelung von mehr als 10 5 Keimen pro Milliliter ist bei einem 

pathologischem Restharnvolumen (>30-50 ml) nicht durch zusätzliche Flüssigkeitsaufnahme und 

vermehrte Diurese zu entfernen. Eine Restharnsonografie ist bei allen Patienten mit verändertem 

Blasenvolumen unerlässlich (z.B. auch bei rektaler Koprostase). 

Urinentnahme 

Manuelle Fähigkeiten zur Abgabe des Mittelstrahl-Urins 

Zur einwandfreien Abgabe eines selbst durchgeführten Mittelstrahlurins bedarf es erhaltener 

feinmotorischer Fähigkeiten. Auch kleinere feinmotorische Aufgaben, wie z.B. das Öffnen einer 

Medikamentenverpackung sind für erkrankte Ältere zum Teil mit erheblichen Schwierigkeiten verbunden 

(32). Auch bei der Abnahme eines selbst durchgeführten Mittelstrahlurins oder Uri-Kultes muss daher mit 

erheblichen Schwierigkeiten gerechnet werden, die zu Verunreinigungen und ggf. falsch-positiven 

Resultaten führen können. 

Moore-Smith (33) und kamen bei einem Vergleich von Mittelstrahluntersuchungen mit einer sterilen 

Blasenpunktion zu folgendem Ergebnis: 

Abbildung 3 Mittelstrahlurin Sensitivität und Spezifität 

43% 

0 20 40 60 80 100 

korrekt positiv 

57% 

falsch positiv


Aus eigenen Beobachtungen ist zu berichten, dass die Patienten zur Mittelstrahlurinabgabe beide Hände 

und ausreichend Rumpf-Stabilität im Sitzen oder Stehen benötigen. Eine reduzierte Kraftentwicklung in 

Arm- und Handmuskulatur führt zu verminderter Selbsthilfefähigkeit (34). Bei Schmerzen, muskulärer, 

neurologischer oder postoperativer Schwäche, Gips-/Castverbänden an Hand und Arm kann nicht 

angenommen werden, dass ältere Patienten ohne Hilfe einen sauberen Mittelstrahlurin abgeben können. 

In diesem Zusammenhang ist für die Arbeitsgruppe im MK von besonderem Interesse, dass im Jahr 2001 

ca. ein Drittel der Urinproben verunreinigt waren. 

Mikrobiologische Kriterien für Verunreinigung waren: 

- Keimzahl kleiner als 10 4 KBE/ml Urin aus dem Mittelstrahl 

- Bakterurie ohne begleitende Leukozyturie 

- Mehr als drei Spezies in nichtsignifikanter Zahl in der Urinkultur 

Eigene klinische Beobachtungen bei Patienten mit falsch-positiven Resultaten zeigten, dass vereinzelt 

Urinproben aus dem Steckbecken oder der Urinflasche entnommen wurden! 

Abbildung 4 Anteil kontaminerter Urinproben am Gesamtaufkommen 

3150 

3150 

2272 

Zur Diskussion der Signifikanzgrenzen wird unten Stellung genommen. 

Kriterien für die Diagnose von HWI 

428 

Anzahl Kulturen steril 

Anzahl Kulturen 

verunreinigt 

Anzahl Kulturen mit 

Antibiogramm 

Anzahl Kulturen 

extern und Kinder 

Wagenlehner und Naber (13) beziehen sich mit ihrer Kategorisierung auf die Leitlinien der Infectious 

Diseases Society of America bzw. die European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases: 

Tabelle 6 Kriterien für die Diagnose von HWI 

Kategorie Klinisches Zeichen Labor 

Leukozyten im 

unzentrifugierten Urin 

1. Akut unkomplizierte 

HWI bei Frauen 

Dysurie, Drangsymptomatik, Pollakisurie, 

suprapubischer Schmerz, keine 

Harnwegssymptome in 4 Wochen zuvor 

≥ 10 Leukozyten /mm 3


2. Akut unkomplizierte 

Pyelonnephritis 

3. HWI mit 

Komplikationen 

4. Asymptomatische 

Bakteriurie 

Harnwegssymptome in 4 Wochen zuvor ≥ 10 3 KBE*/ml Urin 

(Mittelstrahl) 

Fieber, Schüttelfrost, Flankenschmerz; ≥ 10 Leukozyten /mm 

andere Diagnosen ausgeschlossen; keine 

Hinweise auf komplizierende Faktoren: 

Sonographie; Röntgen 

3 

≥ 10 4 KBE/ml Urin 


Jegliche Kombination von Symptomen der ≥ 10 Leukozyten /mm 

Kategorie 1 und 2; einer oder mehr 

Faktoren assoziiert mit HWI 

3 

≥ 10 4 KBE/ml Urin 


Keine Harnwegssymptome ≥ 10 Leukozyten /mm 3 

5. Rezidivierende HWI Mindestens drei, durch Urinkulturen 

dokumentierte Episoden einer akuten 

unkomplizierten Infektion im 

vorangegangenen Jahr: nur Frauen; keine 

strukturellen oder funktionellen 

Abnormalitäten 

≥ 10 4 KBE/ml Urin in 2 

aufeinanderfolgenden 

Urinkulturen (Mittelstrahl) 

≥ 24 h Zwischenraum 

Definition siehe links 

Laborkriterien Siehe 1-4 

*KBE: koloniebildende Einheiten 

Die Signifikanz der Keimzahlgrenzen in Urinproben wird im Diskussionsteil weiter erörtert. 

Urindiagnostik im Routinelabor 

Eine vollständige Urindiagnostik im Routinelabor besteht sowohl aus der Analytik der im Urin gelösten 

Bestandteile – z.B. Glukose, Ketone, Bilirubin – als auch aus der Bestimmung der Konzentration der 

dispergierten, ungelösten Partikel. Hierzu zählen die verschiedenen zellulären Bestandteile, 

Mikroorganismen und Kristalle. 

Verbesserungspotential bei Partikelzählung 

Für die Analytik der im Urin gelösten Bestandteile sind schon lange quantitative Bestimmungen mit der 

jeweils notwendigen Präzision wirtschaftlich möglich und üblich. Die Partikelbestimmung mittels 

Teststreifen ist fragwürdig. 

Teststreifenanalytik (35) 

Nach anerkannten Laborchemie-Referenzen ist die Präzision von Teststreifen nur „mäßig bis gut und 

schlechter als allgemein angenommen“. Es lassen sich lediglich 71-92% richtige Ergebnisse im Sinne 

eines groben Screenings für „Krank vs. nicht krank“ erzielen. 

Hierfür geeignete Screeningparameter sind: 

- pH-Wert, 

- Erythrozytennachweis und 

- Leukozytennachweis 

Aufgrund mangelnder Spezifität sind folgende Parameter ungeeignet für ein Screening: 

- Protein (vorwiegend Albumin) 

- Nitrit, 

- Urobilinogen, 

- Bilirubin, 

- Glucose, 

- Ketonkörper 

Erhebliche Fehlerquellen weisen Teststreifen auf bei


- weniger als 10 5 Koloniebildenden Einheiten in Urin-Kultur 

- bei sehr hoher Keimanzahl (keine Reduktion zu Nitrat sondern zu elementarem Stickstoff) 

- bei Besiedelung mit Staphylokokken und Enterokokken, die kein Nitrat bilden. 

Präzise Kammerzählung und semiquantitative Mikroskopie zentrifugierten Urinsediments 

Neben der fragwürdigen Partikelbestimmung mit dem Teststreifen stehen bisher nur die präzise 

Kammerzählung und die semiquantitative Mikroskopie des durch Zentrifugation gewonnenen Sediments 

als Methoden zur Verfügung. „Der Einsatz der Kammerzählung, z.B. zur Ermittlung der präzisen Zahl der 

pro 24 h mit dem Urin ausgeschiedenen Leukozyten (= ADDIS-Count), erfolgt aus wirtschaftlichen 

Gründen allerdings meistens nicht. Die statt dessen eingesetzte Mikroskopie des Urinsediments nach 

Zentrifugation der Urinprobe hat sicher ihren Wert als qualitative Methode. Sie ist jedoch in quantitativer 

Hinsicht besonders wegen des mit großen Fehlern behafteten Zentrifugationsschritts als unbefriedigend 

einzustufen“ (36), wie in einer laborchemischen Diplomarbeit gezeigt werden konnte. 

Im Umfeld letztgenannter Untersuchung hat sich bei Kontrolle von Urinbefunden im MK (37,38) gezeigt, 

dass bei weiblichen Patienten (bei männlichen steht der Nachweis noch aus) die Art und Weise des 

Urinsammelns von großer Bedeutung ist. Gerade die für die Diagnose eines Harnwegsinfektes so 

entscheidenden Parameter Leukozyten und Bakterien werden offensichtlich durch Waschen und 

Trocknen des Urogenitalbereichs entscheidend reduziert. 

µl -1 

8000 

6000 

4000 

2000 

0 

Bakterien pro Mikroliter (95-Perzentil) 

7628 

Abbildung 2 Signifikante Reduktion von Leukozyten und Bakterien gesunder Probanden nach 

Intimhygiene 

Mit Ausnahme der Zylinder und der Erythrozyten sind die Unterschiede statistisch signifikant b . Man 

beachte, dass hier die reine Bakterienanzahl und nicht die Anzahl von „koloniebildenden Einheiten“ (KBE) 

wie in Tabelle 6/Kriterien für die Diagnostik angegeben ist. 

Abbildung 5a/b Intimhygiene und Urinanalyse 

3088 

vorher nachher 


Junge Weibliche Probanden (n=48 / n=46), Mitarbeiterinnen eines Krankenhauses 

b signifikanter Unterschied p < 0,001, Kalmagoroff-Smirnov-Test und Mann-Whitney-Rangsummen-Test


µl -1 

80 

60 

40 

20 

0 

Die Autoren dieser Arbeit kommen zu folgenden Schlussfolgerung (39): 

- Bei Einführung von neuen laborchemischen Methoden, z.B. Durchflußzytometrie, könne die Zahl 

der Plattenepithelien der weiblichen Patienten bei derartigen Expertensystemen als Monitor für die 

„Sammelqualität“ eingesetzt werden. 

- Den Patientinnen sollten vor irgendwelchen ungezielten Therapien gegebenenfalls Urin unter 

adäquaten Bedingungen (zeitnahe Intimpflege mit klarem Wasser und geeigneter 

Seife/Detergentien) entnommen werden. 

- Diese Maßnahmen könnten dazu beitragen, überflüssige und teure mikrobiologische Diagnostik 

und belastende Antibiotikatherapie zu vermeiden. 

Ein weiterer Hinweis für besondere methodischen Probleme bei der Urinabnahme kann darin gesehen 

werden¸ dass in einer anderen Untersuchung nur 43% der Urinproben das Labor am Tag der Entnahme 

erreichten (40). Hierbei zeigte sich ein Trend, dass bei über 70jährigen Patienten im Vergleich zu den 50- 

69jährigen noch spätere Eingänge im Labor registriert wurden (Chiquadrat 2,57, P=0,1). 

Restharnsonografie 

Bei Patienten, bei denen veränderte Blasenvolumina vorliegen, und bei HWI mit Komplikationen bzw. HWI 

mit Rezidiven ist eine Restharnsonografie zwingend notwendig (7, 8). Das betrifft insbesondere 

Patienten mit: 

• Anatomischen Veränderungen im Blasenbereich, 

• Benigner Prostatahyperplasie, 

• Blasensteinen, 

• Descensus uteri, 

• Tumoren im kleinen Becken oder 

• Chronischer Obstipation mit rektalen Skybala. 

Mikrobiologie 

Urinanalyse ohne vs. mit Intimhygiene 

Leukozyten Plattenepithelien 


Ery´s & Zylinder 

nicht signifikant 

nicht dargestellt 

Es ist eine Steigerung der Zahl antibiotischer Behandlungen zu beobachten. Hierbei ist eine stetige 

Zunahme von resistenten Enterobakterien auch gegenüber Chinolonen zu verzeichnen (41). Die Zahl der 

pilzbedingten HWI hat sich in den letzten 10 Jahren verdreifacht. Häufigster uropathogener Erreger ist 

Candida albicans (13). Dieser wurde im MK im Jahr 2001 bei 3% der eingesandten Urinproben 

festgestellt. 

Die Keiminzidenz bei älteren Pat. unterscheidet sich auch nach dem Wohnort. Während E.coli im 

ambulanten Bereich der häufigste nachgewiesene Keim darstellt, ist dieser bei Frauen in stationären


Senioreneinrichtungen seltener. Das Spektrum verschiebt sich zu Gunsten von Proteus mirabilis. Die 

Datenlage ist allerdings in spärlich vorzufindender Literatur nicht repräsentativ. 

Tabelle 7 Keimspektren in stationären Senioreneinrichtungen vs. Eigene Häuslichkeit 

In stationären 

Senioreneinrichtungen 

In % * N=64 

In stationären 

Senioreneinrichtungen 

In % * N=84 

In eigener 

Häuslichkeit 

In % (* N=87) 

In eigener 

Häuslichkeit 

In % (* N=68) 

Frauen Männer Frauen Männer 

E.coli 47 12 58 68 

Proteus mirabilis 22 17 6 1,5 

Klebsialle pneumoniae 7,8 4,8 6 12 

Providencia spp- 1,6 3,6 ? ? 

Pseudomonas aerug. 3,1 9,5 2 ? 

Citrobacter spp. 4,7 3,6 ? ? 

And. Gramnegative 17 4,8 5 ? 

Grampositive Keime 3,1 13 23 2 

Mischflora 11 30 1 0 

Kumulierte Daten, zitiert nach Nicolle LE 1992; ( *: geringe absolute Fallzahlen; n


E.coli 

E.faecalis 

E.faecium 

Pseudomonas 

Proteus mirabilis 

Proteus sp. 

Enterobacter 

S.aureus 

6% 

3% 

3% 

6% 

2%4% 

25% 

51%


Tabelle 8 Keimspektrum und Resistenzen im MK im Jahre 2001 

Alle Urinprobenanzahl nach Auschluß verschmutzter Proben, inkl.Intensivstationen 

Resistenzen > 40% grau unterlegt 

Keim E.coli E.faecalis E.faecium Pseudo- Proteus Proteus Entero- S.aureus 

Wirkstoff 

monas mirabilis sp. bacter 

Anzahl Isolate 1160 568 60 130 137 75 52 90 

Resistenzen 

Amoxi./Clavulansäure 60% 

Sulfamethoxazol 

Trimethoprim 

Ciprofloxacin 10% Primär- 

Resistenz 

Cefuroxim 4% Primär- 

Resistenz 

* mäßig empfindlich oder resistent 

* 

0% 100% Primär- 

Resistenz 

28% 25% 57% Primär- 

Resistenz 

Primär- 

Resistenz 

Primär- 

Resistenz 

4% 40% 95% 25% d * 

11% 50% 4% 3% 

6% 4% 5% 0% 2% 

Primär- 

Resistenz 

Tabelle 9 Keimspektrum und Resistenzen im MK im Jahre 2002 

0% 13% 45% 10% 

Alle Urinprobenanzahl nach Auschluß verschmutzter Proben, inkl.Intensivstationen 

Resistenzen > 40% grau unterlegt 

Keim E.coli E.faecalis E.faecium Pseudo- Proteus Proteus sp. Entero- S.aureus 

Wirkstoff 

monas mirabilis 

bacter 

Anzahl Isolate 2001 1160 568 60 130 137 75 52 90 

Anzahl Isolate 2002 1240 

Resistenzen 

533 39 129 66 90 52 94 

Amoxi./Clavulansre. 67%* 0 95% Primär- 

Resistenz 

8% 30% 98% 27% * 

Sulfamethoxazol- 

Trimethoprim 

27% 23% 55% Primär- 

Resistenz 

21% 44% 4% 2% 

Ciprofloxacin 11% Primär- 

Resistenz 

Primär- 

Resistenz 

12% 8% 26% 2% 45% 

Cefuroxim 3% Primär- 

Resistenz 

Primär- 

Resistenz 

Primär- 

Cefotaxim 0 Primär- 

Resistenz 

Primär- 

Resistenz 

Resistenz 

0 9% 63% 18% 

Primär- 

Ceftazidim 0 Primär- 

Resistenz 

Primär- 

Resistenz 

Resistenz 

2 

0 

0 

0 

0 

21% 

17% 

Nicht getestet 


Cephadroxil 26% Primär- 

Resistenz 

Primär- 

Resistenz 

Primär- 

Resistenz 

32% 77% 92% 18% 

Imipenem 0 2% 95% 13% 0 0 2% 18% 

Gentamicin 

Piperacillin 

7% 100% 100% ** 

66% 

26% 

10% 

3% 

6% 

16% 

20% 

2% 

19% 

22% 


Nicht getestet Nicht 

getestet 

* mäßig empfindlich oder resistent 

** nur in Kombination mit Aminopenicillin synergistisch wirksam 

Die auffallende Minderung der Isolate bei Proteus und E.faecium bedarf noch weiterer Untersuchungen.


Therapie der Harnwegsinfektion im Alter 

Die Anwendungen von Pharmaka bei älteren Patienten setzt diese – im Vergleich zu jüngeren Patienten – 

einem höheren Risiko von unerwünschten Arzneimittelwirkungen aus (42), welche ihrerseits 

Kaskadeneffekte auslösen können, die weitere Behandlungen begründen können (Kolitis, Durchfall, 

Exsikkose=> Verwirrtheit=> Delir => Kardiovaskuläre/ Neurologische Erkrankungen, Sturz, Fraktur, 

Pflegebedürftigkeit und Tod). Die Verordnung eines Antibiotikums ist ein unabhängiger Risikofaktoren für 

das Auftreten unerwünschter Arzneimittelwirkungen bei älteren Patienten (nach 43): 

Odds ratio:4,0; 95%-Konfidenzintervall = 2.5-6.2 

Die Ursachen hierfür sind u.a. in Verminderungen des intravasalen Volumens, herabgesetzter Clearance, 

erhöhter Wirksamkeit lipophiler Substanzen sowie der Interaktion mehrerer Pharmaka anzunehmen. Bei 

der Einnahme von fünf bis sechs Pharmaka hat sich das Risiko einer UAW verdoppelt, bei mehr als acht 

Präparaten sogar verdreifacht (44). Daher bedarf es im Alter einer besonders engen Indikationsstellung. 

Multimodale Behandlung im MK 

Auf die Frage: „Wie und wie lange behandeln Sie den unkomplizierten Harnwegsinfekt bei älteren 

Patienten?“ antworteten die diensthabenden Ärzte (AvD) aus drei Fachbereichen wie folgt: 

AvD: Chirurgie: 3 Tage Cotrim bei der Frau, häufig auch Ciprobay 

AvD: Innere: 3 Tage Cotrim bei der Frau, ggf. Ciprobay, bei DK 7 Tage 

AvD: Urologie: 7 Tage Augmentan bei Männern, Frauen 2-3 Tage 

Präexistente Behandlungsempfehlungen 

Albert et al. empfehlen „wegen nachlassender immunologischer Abwehrmechanismen immer mindestens 

die empfohlene Normaldosis“ als Grundlage der Therapie und sprechen sich eindeutig gegen (immer 

wieder) herstellerseits empfohlene Niedrigdosisempfehlungen aus. Ihre Empfehlungen lauten: 

Tabelle 10 Therapie-Empfehlungen nach Albert et al. (15) 

Diagnose Erreger Kalkulierte Initialtherapie 

1.bis 3. Wahl 

Zystitis, 

E.coli 

1.Trimethoprim/Sulfameth. 

unkompliziert Klebsiellen 

Proteus sp. 

2.Chinolon 

3.Fosfomycin-Trometamol 

Pyelonephritis, E.coli 

1.Chinolon oral oder i.v 

unkompliziert 

BLI= Beta-Lactamase- 

Inhibitor 

Klebsiellen 

Proteus sp. 

Enterobacter 

Staphylokokken 

2.oral: Cefalexin,Cefaclor, 

Cefuroximaxetil 

i.v.:Cefotaxim oder Ceftriaxon 

alternativ:Aminopenicillin/BLI 

HWI mit 

E.coli 

1. Flurochinolon oral od. i.v 

Komplikationen, Enterokokken 


Pyelonephritis 

Klebsiellen 

akut & 

and.Enterobacter 

kompliziert, Pseudomonas sp. 

Nosokomiale HWI 

2. Aminopenicillin/BLI 

3. Oral: Cefalexin,Cefaclor, 

Cefuroximaxetil 

i.v. Cefotaxim/Ceftriaxon 

Bei Versagen der Initialtherapie 

innerhalb von 1-2 Tagen: 

1. Acylaminopenicillin/BLI oder 

Ceftazidim, Cefepim 

2. Imipenem, Meronem 

Urosepsis 

Candida sp. 

E.coli 

and.Enterobakterien, 

multiresistente 

Erreger 

nach urol. Eingrifffen 

Pseudomonas sp. 

Enterobakterien 

Candidose: 

1. Fluconazol 

2. Amphotericin B 

1. Cefotaxim, Ceftriaxon, 

Ceftazidim ± Aminoglykosid 

2. Ciprofloxacin, Levofloxacin 

3. Imipenem, Meronem 

Therapiedauer/Applikation 

sart 

1-3 Tage (nur f. Patienten ohne 

anat. Störungen: hier 5 Tage) 

7-10 Tage / i.v. 

Sequenztherapie 

Evtl. stationär 

3-5 Tage nach Entfieberung 

bzw. Beseitigung des 

komplizierenden Faktors 

3-5 Tage nach Beseitigung des 

komplizierenden Faktors bzw. 

Sepsisursache 

Tabelle 11a Therapie-Empfehlungen allgemein nach Wagenlehner und Naber KG (45)


Diagnose Erreger Initialtherapie 

Zystitis, 

unkompliziert 

Rezidivierende 

unkomplizierte 

Harnwegsinfektion 

in der Menopause 

E.coli, S. 

saprophyticus 

Klebsiellen 

Proteus spp. 

Keine Angabe 

Trimethoprim/Sulfameth. 

Falls regionale Resistenz v.E.coli < 10-20% 

Chinolon 

Fosfomycin-Trometamol 

Pivmecillinam* 

Nitrofurantoin ** 

Cephalosporin/Gruppe 2 od.3 

Intravaginal appliziertes Estriol senkt die 

Rezidivhäufigkeit (46) 

Therapiedauer/ 

Applikationsart 

3 Tage 

3 Tage 

1Tag 

7 Tage 

7 Tage 

3 Tage 

***Ggf. niedrigdosierte 

Langzeitprophylaxe mit 

Trimethoprim/Sulfameth. 

½ Tablette abends 

Cotrim forte, 1x täglich 

(47). 

*,**,*** => Aus Sicht der Arbeitsgruppe bedarf diese Tabelle von Wagenlehner und Naber dringender 

Kommentare und Modifikationen, die im Diskussionsteil folgt. 

Tabelle 11b Therapie-Empfehlungen nach Wagenlehner und Naber/Komplizierte und nosokomiale 


Diagnose Erreger* Initialtherapie** 

Parenteral 

Nur nach 

Antibiogramm 

Cephalosporin/ 

Gruppe 2/3 

Komplizierte und 

nosokomiale 


E.coli, 

Klebsiellen 

Proteus spp., 

Enterobacter 

spp., andere 

Enterobakterien 

Pseudomonas 

spp. 

Enterokokken, 


oder 

Fluorchinolone 

oder 

Aminopenicillin/BLI 

Bei 

Therapieversagen: 

Acylaminopenicillin/BLI 

Cephalosporin/ Gruppe 

3b, Carbapenem 

Initialtherapie 

per os 

Fluorchinolon 

oder 

Cephalosporin/ 

Gruppe 2 od.3 

oder 

Aminopenicillin/ 

BLI 



3-5 Tage nach 

Entfieberung 

(nicht bei fokaler 

Pyelonephritis, 

Prostatitis, dann 

mehrere Wochen) 

*,** => Aus Sicht der Arbeitsgruppe bedarf diese Tabelle von Wagenlehner und Naber dringender 

Kommentare und Modifikationen, die im Diskussionsteil folgt. 

Zu komplizierten Harnwegsinfektionen schreiben Wagenlehner und Naber: „Eine Antibiotikabehandlung 

ist bei komplizierten Harnwegsinfektionen nur dann kurativ, wenn die komplizierenden Faktoren behandelt 

werden können“ (13). Eine wirksame empirische Therapie gelänge nur mit einer regelmäßig 

durchgeführten Erregerstatistik. „Gleichzeitig muss die interdisziplinäre Diagnostik und Therapie der 

komplizierenden Faktoren angestrebt werden: Wiederherstellung des Harnflusses bei 

Transportstörungen, möglichst komplette Sanierung der Harnwege und die Therapie internistischer 

Begleiterkrankungen und Faktoren (z.B. Diabetes mellitus). Kann dies nicht erfolgen, so hat die Therapie 

meist nur einen vorübergehenden Erfolg.“ 

Abschließend folgen noch die Empfehlungen zur Mykosentherapie:


Tabelle 11c Therapie-Empfehlungen nach Wagenlehner und Naber , Harnwegsmykosen 

Diagnose Erreger Initialtherapie 

Candidose Candida albicans, 

Candida tropicalis, 

Candida parapsilosis, 

Candida lusitaniae 

Fluconazol 



14-30 Tage 

Candidose Candida glabrata Fluconazol hochdosiert plus Flucytosin 14-30 Tage 

Candidose Candida krusei Itraconazol hochdosiert 

Amphotericin B 

14-30 Tage 

Therapie-Empfehlungen der Arbeitsgruppe für Harnwegsinfektionen älterer Patienten 

während der stationären Behandlung im Marienkrankenhaus. 

Es ist erstmalig eine klinikweite Erregerstatistik ermöglicht worden. Die Tatsache, dass 35% der 

Urinproben verunreinigt sind, muss als Verbesserungspotential bewertet werden. Zur Vermeidung von 

unnötigen antibiotischen Behandlungen von Harnwegsinfekten im Alter werden im Folgenden 

Empfehlungen abgegeben, die jedoch immer im Einzelfall nach den Regeln der Fachgesellschaften zu 

bewerten sind. Leitlinien können nur bei einem Teil der Patienten Hinweise zur Behandlung im Einzelfall 

geben (48). Für intensivpflichtige oder perioperative Patienten liegen meist kompliziertere Verläufe und 

Behandlungsbedürftigkeiten vor. Daher gilt bei diesen Patienten diese Leitlinie nur eingeschränkt. 

Empfehlungen zur Diagnostik 

1. Bei plötzlich oder subakut eintretender Verwirrtheit oder sog. „AZ-Verschlechterung“ vormals 

unauffälliger älterer Patienten ist an oligosymptomatische Harnwegsinfektion zu denken. 

2. Fehlendes Fieber, keine Erhöhung der Entzündungszeichen und fehlender Flankenschmerz schließen 

eine Harnwegsinfektion nicht aus. 

3. Für die saubere Urinentnahme („Mittelstrahlurin“) ist zumindest bei allen älteren Pat, deren 

Handfunktion und /oder Rumpfkontrolle im Liegen, Sitzen oder Stehen beeinträchtigt sind, eine 

Vorbereitung durch zeitnahes Waschen und Trocknen des Urogenitalbereichs mitentscheidend. 

Hierbei sind anleitende, teil- bzw. vollübernehmende pflegerische Hilfen notwendig. 

4. Der Urin sollte innerhalb von 2 Stunden ins Labor gebracht werden, ansonsten ist er bis zur 

Aufarbeitung kühl zu lagern. 

5. Teststreifen-Untersuchungen allein sind nicht ausreichend, um eine antibiotische Therapie zu 

begründen. 

6. Bei Patienten aus stationären Alteneinrichtungen oder bei wiederholten Krankenhausaufenthalten sind 

vor einer Therapie Urinkulturen anzulegen. 

7. Bei Patienten, bei denen Veränderungen des Blasenvolumens vorliegen oder die HWI mit 

Komplikationen oder Rezidive aufweisen, ist eine Restharnsonografie zwingend notwendig. 

8. Vor Urinentnahme bei Dauerkatheterträgern: vorherige Wischdesinfektion mit einem alkoholischen 

Präparat an der patientennahen Entnahmestelle. 

Empfehlungen zur Therapie


1. Eine einmalige Bakterurie allein begründet keine antibiotische Therapie. 

2. Dauerkatheter sind schnellstmöglich wieder zu entfernen. Bakteriurie und Leukozyturie bei 

Dauerkatheter-Trägern ohne Erkrankungszeichen müssen nicht antibiotisch behandelt werden. 

3. Für die kalkulierte Therapie bei HWI im Alter sind unterschiedliche Keimspektren und Inzidenzen 

anzunehmen, die sich nach Alter, Geschlecht und Wohnort vor Aufnahme unterscheiden. 

4. Zeitgleich zur antibiotischen Therapie von HWI im Alter sind vorliegende Grundkrankheiten und 

komplizierende Faktoren zu behandeln bzw. zu beseitigen. Die Wiederherstellung des Harnflusses 

hat höchste Priorität. Eine möglichst komplette Sanierung der Harnwege (Wechsel/Entfernung von 

Kathetern, Schienen, Harnsteinen) ist vorzunehmen. 

5. Rezidivierende Infektionen bei Männern bedürfen immer einer urologischen fachärztlichen 

Untersuchung. 

6. 51% der Urinkulturen im Marienkrankenhaus weisen E.coli, weitere 25 % E.faecalis als Keim nach. 

7. Für E.coli ist Amoxi./Clavulansäure nicht Mittel der ersten Wahl (60% nicht voll empfindlich) 

8. Für E.faecalis sind Ciprofloxacin und Cefuroxim nicht geeignet wegen teilweiser Primärresistenz (98- 

100% Resistenzen). 

9. Empfohlen wird Sulfamethoxazol-Trimethoprim als Mittel der ersten Wahl. Dabei ist jedoch mit 

Resistenzen in 25-28% der Keimnachweise zu rechnen, so dass eine Sequenz-/Kombinationstherapie 

nach Antibiogramm erwogen werden sollte. Bei Urosepsis ohne Erregernachweis ist Ciprofloxacin 

Mittel der ersten Wahl. 

10. Die Behandlungsdauer sollte 5 Tage nach Entfieberung bzw. Beseitigung komplizierender Faktoren 

betragen. Bei Patienten aus stationären Einrichtungen sollte die Therapiedauer mindestens 7 Tage 

betragen. 

Diskussion und Schlussfolgerungen 

Der australische Arzt Cameron konstatierte 1988 in einer allgemeinmedizinischen Arbeit (49) es sei noch 

offen, was exakt eine Harnwegsinfektion im Alter sei e . Fünfzehn Jahre später kann dieses Statement 

bekräftigt werden. 

Trotz der methodischen Einschränkungen dieser klinikbasierten Arbeit, die den Kriterien einer streng 

wissenschaftlichen Forschung nicht ohne weiteres entspricht, haben die Arbeitsgruppenmitglieder aus vier 

Fachrichtungen übereinstimmend erheblichen fachlichen und organisatorischen Erkenntnisgewinn für ein 

bestimmtes Krankenhaus festgestellt. Die acht Empfehlungen zur Diagnostik und zehn Empfehlungen 

zum Therapie-Prozess sind ausgesprochen worden um den Kollegen anderer Disziplinen im eigenen 

Krankenhaus einen einfachen Handlungsrahmen für den Umgang mit Infektionserkrankungen im Alter zu 

ermöglichen. Es war gewünscht Empfehlungen zu generieren ohne zu enge Vorgaben zu setzen, die die 

Methoden der kalkulierten oder antibiogrammgerechten Therapie verletzen könnten. Dieses ist gelungen. 

Die Ärzteschaft des MK kann die Erkenntnisse der Arbeitsgruppe im Intranet auf jeder Station als PDF- 

Datei im Internet einsehen, Besonderheiten zu einzelnen Themen im Wordformat ausdrucken. Hierzu 

wurde das Potenzial von der Arbeitsgruppe und der Geschäftsführung so hoch angesetzt, dass eine 

klinikweite Veröffentlichung im Intranet und mit gebundenen Publikationen an die ärztlichen Leiter für 

sinnvoll erachtet wurde. Zudem wurde bei konservativer Schätzung ein jährliches Einsparpotenzial von 

mindestens 15000��©�� ©� �� 

Die präexistenten Empfehlungen berücksichtigen die Besonderheiten des Alters nicht in ausreichendem 

Maße. Cameron (49) fordert im Umgang mit symptomatischen HWI ein vorsichtiges Vorgehen. Die 

vorliegende Arbeit zeigt einen erheblichen Bedarf an weiteren Untersuchungen zum Thema auf: 

Es ist nicht bekannt, ob ältere Patienten im Krankenhaus ausreichende Fähigkeiten haben eine saubere 

Urinprobe abzugeben. Die Diagnostik mit ungeeigneten Methoden (Teststreifen) oder mehrheitlich falsch- 

e „Exactly what constitues a urinary tract infection in an elderly person is open to dispute.“


positiven Tests (Mittelstrahltechnik) bedarf dringend weiterer Verbesserungen. Transportverzögerung in 

das Labor und unbefriedigende Zentrifugationsmaßnahmen müssen weiter analysiert werden. Die 

Verbesserung der Labortechnik muss angesichts der Kosten eine höhere Priorität eingeräumt werden. 

Hierbei müssen etablierte Verfahren (Addis-Count) und neuere (Durchflußmetrie) medizinisch und 

ökonomisch analysiert werden. Die Frage ob 46 Jahre alte Signifikanzgrenzen, die nur für Frauen mit 

asymptomatischer akuter Pyelonnephritis entwickelt wurden, für jeden Älteren Patienten gelten muss 

offen bleiben. 

Zur Signifikanz der Keimzahlgrenzen in Urinproben 

Die sog. „Signifikanzgrenzen“ werden zwischen Klinikern und Mikrobiologen nicht immer übereinstimmend 

festgelegt. So ist die von Wagenlehner und Naber genannte Akuteimzahlgrenze von ≥ 10 3 KBE*/ml Urin 

bei unkomplizierten HWI bei Frauen für klinische Mikrobiologen nicht unproblematisch. Der Unterschied 

von ≥ 10 3 KBE*/ml Urin zu ≥ 10 4 KBE*/ml Urin bedeutet für einen Mikrobiologen in der Klinik, dass viele 

Hundert weitere Proben mit Hemmstofftest und Keimdifferenzierung bearbeitet werden müssen – trotz 

eines zweifelhaften Erkenntnisgewinns. Zudem weisen die Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für 

Hygiene und Mikrobiologie (DGHM) einen anderen Wert aus als die in der o.g. Tabelle f . 

Weitere Autoren bezweifeln die Relevanz der Signifikanzgrenzen für den Einzelfall ohnehin an. Köhler 

(12) merkte 1999 in einem internistischen Lehrbuch methodenkritisch an: 

„Die von Kass 1957 vorgeschlagene Unterscheidung (50) in „signifikante“ Bakteriurie >10 5 Keime/ml, 

„kontrollbedürftige“Bakteriurie 10 4 -10 5 Keime/ml und „unverdächtige“ Bakteriurie


Zu den präexistenten Therapieempfehlungen 

Leitlinien wurden nicht gefunden, so dass auf die Tabellen verschiedener o.g. Verfasser zurückgegriffen 

werden musste. Dabei zeigte sich eine unerwartete Übersichtlichkeit. Lediglich ein Lehrbuch hat ein 

Kapitel zu HWI im Alter, berücksichtigt jedoch nicht die Besonderheiten nosokomialer Infektionen (1). 

Die Therapieempfehlungen von Wagenlehnerund Naber bedürfen der Kommentare 

Tabelle 11a Therapieempfehlungen allgemein: 

1. Der in Tabelle 11a genannte Wirkstoff Pivmecillinam ist in Deutschland nicht verfügbar; die 

Empfehlung basiert auf: Bishop Curr Opin Urol.2001;11(1)67-73 

2. Nitrofurantoin ist aus internistischer Sicht als Initialpharmakon obsolet und nur bei guter 

Überwachung und Medikamentencompliance mit großer Zurückhaltung als Mittel der 3.Wahl zu 

betrachten 

3. Die Empfehlung zur Langzeitprophylaxe bei unkomplizierten HWI in der Postmenopause sind 

nicht belegt. Bei widersprüchlichen Literaturdaten zur Therapiedauer und –intervall wurde die 

Dosis durch Konsensus der Autoren am 08.10.02 pragmatisch festgelegt. Die MK-Empfehlungen 

wurden modifiziert aus (47) in diese Tabelle übernommen. 

Tabelle 11b Therapieempfehlungen nosokomialer HWI 

Nicht alle Erreger in Spalte 2 sind empfindlich auf jeden der in Spalte 3 genannten Wirkstoffe. Zur 

parenteralen Therapie ist aus unserer Sicht festzuhalten, dass Mittel der ersten Wahl sein sollten: 

für Klebsiellen und Proteus spp. ⇒ Cephalosporine der 3.Generation, 

für Enterobacter spp.: ⇒ Carbapeneme, 

für Pseudomonas spp.: ⇒ Ceftazidim und Cefepim (Cephalosporine der Gruppe 3b nicht 3a), 

für Enterococcus faecalis: ⇒ Acylaminopenicillin/BLI (z.b. Ampicillin), 

für Enterococcus faecium: ⇒ Vancomycin. (nach Rücksprache mit Mikrobiologie & Infektiologie). 

Resistenzdaten im Marienkrankenhaus 

Überraschend für alle Mitglieder der Arbeitsgruppe waren die hohen Resistenzquoten bezüglich des 

Wirkstoffes Amoxycillin-Clavulansäure. Die Problematik der Resistenzzentwicklung wird deutlich wenn 

man nur die 4 häufigsten Erreger betrachtet, die über mehr als 86% aller Infektionen verursachen und 

deren Resistenzen bei den drei am häufigsten verwendeten Pharmaka (Amoxi./Clavulansäure, 

Sulfamethoxazol Trimethoprim , Ciprofloxacin). Von 12 Keim-Wirkstoff-Zuordnungen weisen lediglich drei 

Behandlungsmöglichkeiten eine Resistenzquote von unter 11 Prozent auf. Bei einem Viertel bis einem 

Drittel der Patienten, die mit Sulfamethoxazol Trimethoprim behandelt werden, muss eine 

Sequenztherapie oder Präparatewechsel kalkuliert werden. Diese Tatsache legt besonders drastisch 

nahe, dass eine antibiotische Therapie im Alter (4faches Risiko für UAW) ohne den Versuch einer 

maximalen Sauberkeit bei der Probengewinnung, Transport und Analyse kaum noch gerechtfertigt 

werden kann. Insbesondere die Resistenzentwicklung bei den preiswerten Pharmaka ist bedenklich, wird 

aber in anderen Untersuchungen in ähnlichen Quoten berichtet (51). 

In der Arbeitsgruppe wurde insbesondere darauf hingewiesen, dass bei Urosepsis ohne Erregernachweis 

Ciprofloxacin Mittel der ersten Wahl sein sollte. Es sollte initial intravenös nach Abnahme mehrerer 

Blutkulturen begonnen werden. Unter Berücksichtigung der Kosten für die intravenöse Applikationsform 

dieses Wirkstoffes erscheint eine ein- bis zweimalige intravenöse Gabe vor einem Wechsel auf die 

perorale Darreichung ausreichend. Ein Indikation für die Erstgabe von Moxifloxacin bei unbekanntem 

Erreger besteht nicht. 

Wichtige Fragen bleiben im MK nach wie vor unbeantwortet: die Resistenzlage 2003 und sie 

Besonderheiten intensivmedizinischer und immunsupprimierter Patienten. Zur Weiterentwicklung der 

infektiologischen Diagnostik im Urin sind verbesserte statistische Möglichkeiten im Laborbereich und in 

der elektronischen Patientenakte erforderlich, da eine gezielte Therapie nur vor dem Hintergrund des


Keimspektrums im MK und der Patientenspezifika durchgeführt werden kann. Technische 

Verbesserungen sind erforderlich: Automatisierte Partikel-Zählung mit Möglichkeiten der differenzierten 

Datenbankabfrage, Zufügen von weiteren Patientenmerkmalen zu Standarddatensätzen KIS-System . 

Ein Verbesserungspotential ist jedoch mit einfachen Mitteln zu erreichen. Durch zeitnahe 

Pflegemaßnahmen (Intimhygiene) und raschen Transport in das Labor kann die Anzahl verschmutzter 

Urinproben und falsch-positiver Bestimmungen vermutlich reduziert werden. Hierzu ist es erforderlich die 

Pflegenden im Krankenhaus an der Weiterentwicklung der Urinabnahmetechnik zu beteiligen, zu schulen 

und hinsichtlich der Arbeitsbelastung zu unterstützen. Ziel sollte eine rationale Diagnostik und ein 

individuelles Vorgehen sein. Wenn nicht mehr „routinemäßig bei Aufnahme ein U-Status“ abgenommen 

werden würde, ließen sich erhebliche Mittel einsparen. Dabei wurde bei konservativer Schätzung ein 

jährliches Einsparpotenzial von mindestens 15000��¦��¦�� 

Darüber hinaus besteht eine ethische Verpflichtung in differenzierten Krankenhausprozessen eine 

unglückliche Verkettung von Einzelfehlern zu vermeiden damit folgendes (überspitztes) maximales 

Negativ-Szenario nicht eintritt: 

Ältere Patienten, von deren nicht bekannt ist ob sie ausreichende Fähigkeiten haben 

sauber eine Urinprobe abzugeben und andere Symptome haben als Jüngere werden mit 

ungeeigneten Methoden (Teststreifen) oder mehrheitlich falsch-positiven Tests 

(Mittelstrahltechnik) untersucht. Die mit Verzögerung in das Labor versandten Proben 

werden aus ökonomischen Gründen statt mit dem Goldstandard Addis-Count mit 

unbefriedigenden Zentrifugationsmaßnahmen analysiert. Die Ergebnisse werden mit 46 

Jahre alten Signifikanzgrenzen interpretiert, die nur für Frauen mit asymptomatischer 

akuter Pyelonnephritis entwickelt wurden und lediglich eine statistische Aussage ohne 

Relevanz für den Einzelfall darstellen. Die sogenannte „asymptomatische Bakterurie“ ist 

dabei ein außerordentlich dynamisches Phänomen, welches in der Regel nicht behandelt 

wird, aber in bis zu 67% Ausdruck einer Nephritis sein kann. Die Therapie der 

Harnwegsinfektionen im Alter wird durchgeführt ohne übergeordnete Leitlinien bei 

immunsupprimierten Patienten mit einem mehrfach erhöhten Risiko für unerwünschte 

Arzneimittelwirkungen. Dabei werden in erhebliche Mittel verbraucht. 

Es ist evident geworden, dass ein erheblicher Forschungsbedarf zum Themenfeld „Infektiologie in der 

Geriatrie – geriatrische Infektionen“ besteht. Dieser umfasst pathophysiologische Aspekte von Infektionen 

im Alter, Interaktionen in der Pharmakotherapie, veränderte Bedingungen der Probengewinnung, - 

aufbereitung, -transport im multilokulären Setting, in dem ältere Patienten behandelt werden. Letzteres 

umfasst auch den häuslichen und den Pflegeheimbereich, wofür in Deutschland Untersuchungen 

weitgehend fehlen. 

„Exactly what constitues a urinary tract infection in an elderly person is open to dispute.“ (Cameron 1988)


Anhang 

Kosten der Laboranalyse von Urinproben 

Kosten nach (52): 

Kosten nur für Labor (Angaben durch OA Dr. H-P.) nicht berücksichtigt: Pflege-/Transport-/Arzt- 

Personalkosten und Folgekosten durch Doppelbestimmungen, Medikamentöse Therapie 

Angesetzt ⇓ 

Kosten – Streifentest im Urin: Kosten Urinsediment 

Kapitel M, Ziffer 3652, 1facher Satz: 2,04� ⇔ Kapitel M, Ziffer 3531, 1facher Satz: 4,08� 

Kosten - Urinkultur: 

Keimzahlbestimmung: 

Kapitel M, Ziffer 4605, 1facher Satz: 3,50� 

Hemmstofftest 


Antibiogramm 


Summe pro Untersuchung 10,21� 

Kosten und Ressourcenverbrauch des Projektes 

Personalaufwand: 

Beginn: 07.11.2001 

Abschluß: 

08.10.2002 Autorisierung der Projektgruppe/Veröffentlichung im Intranet Version 1 

05.11.2002 Autorisierung der Geschäftsführung für die externe Veröffentlichung 

Anzahl Team-Gespräche: 17 Zweier-, Dreier- und Gruppenkonferenzen 

Gesamtgesprächsdauer: 450 Minuten 

Arbeitsstunden Projektführung und Koordination: 120 Std. Ärztlicher Dienst 

Arbeitsstunden Gruppenmitglieder: 18 Std. Ärztlicher Dienst 

Bearbeitete Änderungswünsche in Leitlinie: 187 

Materialkosten: 150 � 

Ertrag des Projektes 

1. Erstmalig Keimspektrum und Resistenzdaten für Erreger über ein Jahr im größten 

konfessionellen Krankenhaus Hamburgs 

2. Erstmalig Quantifizierung des Anteils verschmutzter Urinroben (ca. 30-35% von 9000 Proben) 

3. Acht Empfehlungen zum Diagnostik-Prozess 

4. Zehn Empfehlungen zum Therapie-Prozess 

5. Einsparpotenzial: 15180�� 

1500 verschmutzte Urinproben weniger x 10,12�� ©��©��©��©�� 

Unter der Annahme, dass eine sauberere Abnahmetechnik bei 50% der aktuell verschmutzten Urinproben 

erreicht werden könnte und dadurch eindeutigere und damit verwertbare Ergebnisse produziert werden. 

Nicht berücksichtigt wurden: Pflege-/Transport-/Arzt-Personalkosten und Folgekosten durch 

Doppelbestimmungen, Medikamentöse Therapie. Hierbei wurden nur fiktive Kosten für Urinstreifentest 

angesetzt, bei – wie in praxi durchgeführt – Sedimentbestimmungen wurde sich der Stückpreis noch um 

2,04�� 

Danksagungen


Der Verfasser dankt den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern der Projektgruppe und des Institutes für 

Laboratoriumsmedizin, Mikrobiologie & Transfusionsmedizin für den erheblichen Aufwand bei der 

Ermittlung der Daten, die sich bisher nur teilweise automatisch erstellen lassen. Wir danken Herrn Dr. 

Wille, Hygiene-Institut Hamburg, für die Unterstützung bei der Suche nach Hamburger Urinbefunden aus 

Pflegeeinrichtungen, Herrn Dr. R. Herrero-Schmidt und der Bibliothek des Marienkrankenhauses sowie 

Herrn Dr.D. Schütz (Velbert) für die Bereitstellung von Literatur, der Geschäftsführung für die 

Unterstützung bei EDV und Projektmanagement dieser Arbeit sowie Dr. Renning, Urologische Klinik, für 

Stellungnahmen zur Restharndiagnostik. 


Infektiologie 

Dr. Habel 

Chefarzt 

Dr. Gerigk 

Oberarzt 


Geriatrie 

Dr. Bünemann 

Ltd. Oberarzt 

Dr.Thiesemann 

Projektkoordinator 

Institut für 

Laboratoriumsmedizin, 

Mikrobiologie & 

Transfusionsmedizin 

Dr. Hannemann-Pohl 

Oberarzt Labormedizin 

Fr. Dr. Ermer 

Oberärztin Mikrobiologie 

Urologische Klinik 

Prof. Dr. Becker 

Chefarzt


Erratum Nachtrag 2005 

Für 2001 muss der Anteil der verschmutzten Proben wie folgt angegeben werden: 

MK 

GesamtAufträgeUrin/Jahr 8377 

Als verunreinigt anzunehmen 729 

Anteil Mischflora 8,7% 

Die Angaben in der ersten Fassung der Leitlinie beruhen auf einer Fehlbestimmung durch 

Handauszählung/Extrapolation nicht normalverteilter Daten. Die o.g. Werte wurden am 04.01.05 durch 

maschinelle Kontrolle mit Hilfe des Mikrobiologie-Datensystems MEDAT DAVID 2.8-Modul ermittelt und 

durch eine Handkontrolle von mehr als 4700 MEDAT-Printouts kontrolliert. 

Thiesemann am 04.01.05 

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1.Auflage,Stand 1.9.2001.

Vortrag, pdf - Marienkrankenhaus Hamburg

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