Grundlagen des Case Managements

economica Management Handbuch Pflege
Management Handbuch Pflege / E Versorgungsmanagement / E 3300 Grundlagen des Case Managements /
Sandra Eggers, Dipl.-Sozialarbeiterin, Sozialpädagogin; Aurelia Römer-Kirchner, Dipl.-Sozialarbeiterin,
Sozialpädagogin;
Professor Dr. Roland Schmidt
E 3300
Grundlagen des Case Managements
1 Case Management und Care Management 1 – 8
2 Der Ablauf des Case Managementprozesses 9 – 18
3 Case Management und Versorgungssteuerung 19 – 24
4 Handlungsleitende Prinzipien von Case Management 25 – 28
5 Funktionen des Case Managements 29 – 32
6 Formen der institutionellen Anbindung von Case Management 33 – 38
7 Case Management im Krankenhaus 39 – 56
7.1 Case Management im Kontext von Clinical Pathways 43 – 46
7.2 Case Management im Kontext von Pflegeüberleitung und Entlassungsplanung 47 – 55
7.3 Zusammenfassung 56
8 Professionalisierung des Case Managements 57 – 59
Literatur
Schlagwortübersicht
Care Management 1, 3, 7, 24
Case Management 1
– gemeindebasiert 39 f., 42
– krankenhausbasiert 39, 41 f., 46, 56
Compliance 5, 43
Definition 2
DRG-Systeme 41, 47, 56
Empowerment 31, 54
Evaluation 3 f., 17 f., 22 f.
Finanzierung 40 – 42, 56
Integrierte Versorgung 42
Krankheitserleben 53
Linking 14, 32
Mikro-Allokation 27 f.
Monitoring 15, 32
Patientenperspektive 53 f.
Primary Nursing 48
Qualifikation 48, 50, 57
Rationalisierung 6, 11, 21, 26, 30
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Versorgungsplanung 6, 13, 15, 26
Vorklärung 9
Weiterbildung 59
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Management Handbuch Pflege / E Versorgungsmanagement / E 3300 Grundlagen des Case Managements / 1 Case Management und Care
Management /
1 Case Management und Care Management
Case Management 1 fokussiert die Herstellung von Kontinuität in der Klientenversorgung mittels
Fallmanagement. Care Management hingegen zielt ab auf eine problem- bzw. indikationsbezogene
Optimierung der Versorgungsstrukturen insbesondere bei komplexen gesundheitlichen und
kostenintensiven Erkrankungen, die mit Risiken von Unter-, Über- oder Fehlversorgung für bestimmte
Patientengruppen verbunden sind. Diese Optimierung soll erreicht werden
• in der Akutversorgung durch die bedarfsgerechte Integration von Leistungen unterschiedlicher
Professionen und Versorgungsinstanzen,
• in der Langzeitversorgung Chronischkranker durch Förderung der Selbstpflegekompetenz und
Erschließung von Umweltressourcen, um Folgen von Schädigung und Funktionsstörungen, die sich
als Beeinträchtigungen basaler und instrumenteller Aktivitäten des täglichen Lebens und der
Teilhabemöglichkeiten auswirken, zu kompensieren und stationäre Behandlung zu vermeiden.
Der Case Manager stellt den Bedarf fest, identifiziert potentiell wirksame Interventionen und stimmt diese
mit dem Patienten und seinen Versorgungspräferenzen – oder im Falle kognitiver Einschränkungen mit
Betreuer oder Bevollmächtigten – ab. Er übernimmt die Koordination aller sozialen, pflegerischen und ggf.
auch medizinischen Leistungen im Gesamtbereich des Versorgungskontinuums. Dadurch soll eine
qualitativ hochwertige und kosteneffiziente Gesundheitsversorgung erreicht werden. Gemäß der Definition
der Case Management Society of American (CMSA) von 1995 ist Case Management „ein Prozess der
Zusammenarbeit, in dem eingeschätzt, geplant, umgesetzt, koordiniert und überwacht wird und Optionen
und Dienstleistungen evaluiert werden, um dem gesundheitlichen Bedarf eines Individuums mittels
Kommunikation und mit den verfügbaren Ressourcen auf qualitätvolle und kostenwirksame Ergebnisse
hin nachzukommen“. 2
Case Management in der (Langzeit-) Pflege umfasst zumindest sechs Phasen in einem geregelten
Ablaufprozess (zu Details der Fallsteuerung vgl. Rn. 12–18):
• Erkennen von Hochrisiko- bzw. kostenintensiven Patienten,
• Durchführung eines Assessments,
• Planung der Versorgung,
• Beschaffung, Erbringung und Koordination von Dienstleistungen,
• Überwachung der Gesamtorganisation zur Sicherstellung optimaler Ergebnisse und
• Evaluation.
Case Management ist immer Mehreres zugleich: ein System, eine Technologie, eine Funktion, ein Prozess
und eine Dienstleistung. Der Case Manager ist für eine Einzelperson genau das, was das Care
1
2
Empfehlenswerte Internet-Adressen zum Case Management sind www.case-manager.de und die
Homepage der Deutschen Gesellschaft für Care und Case Management (DGCC) www.dgcc.de.
Deutsche Übersetzung der CMSA-Definition nach Wendt, W.-R.: Case Management im Sozial- und
Gesundheitswesen: Eine Einführung, Freiburg 2001, S.154.
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Management /
Management für eine bestimmte Patientenpopulation darstellt. Case Management und Care Management
stehen jedoch nicht gegeneinander, vielmehr durchdringen sie sich.
Care Management im Case Management: Erschaffung, Erbringung und Koordination von Leistungen
haben lokal eine angemessene Versorgungsstruktur zur Voraussetzung, wenn Qualität und Effizienz
erhöht werden sollen. Örtliche Versorgungsdefizite können mittels Case Management transparent
gemacht, gleichwohl aber nicht kompensiert werden. Dies ist durch Evaluation und öffentliche
Rechenschaftslegung zu erreichen. Evaluation ist primär auf die individuelle Ebene konzentriert. Sie kann
aber auch in einem weiter gefassten Verständnis dazu verwandt werden, um sämtliche Fälle in einer
definierten Zeitspanne auszuwerten. Auf diese Weise wird ersichtlich, ob und wo im Gemeinwesen
Versorgungslücken bestehen, die Einbußen an Qualität und Effizienz nach sich ziehen.
Case Management im Care Management: Versorgungsprogramme für risikobehaftete Patientengruppen
rationalisieren Versorgungsabläufe nach dem jeweiligen Stand allgemein anerkannter fachlicher
Erkenntnisse. Damit ist aber noch nicht die Compliance des Klienten gesichert, die vor allem in der
Langzeitversorgung von Gewicht ist: „Chronisch Kranke müssen in vielen Fällen ihre Lebensmuster nach
der Krankheit ausrichten, damit ihnen eine wirksame Selbstversorgung möglich ist und sie die unweigerlich
und häufig auftretende Verschlimmerung der Beschwerden unter Kontrolle bringen können“. 3 Es geht
hierbei um die Sicherung eines hohen Maßes an Eigenverantwortung des Klienten für die alltägliche
erfolgreiche Handhabung seines Leidens.
Sektoren- oder systemübergreifende Maßnahmen zur Optimierung der Versorgungsplanung zielen auf
zwei Problembereiche:
• Zum einen bestehen situative Anforderungen an ein angemessenes Zusammenwirken ärztlicher,
therapeutischer, pflegerischer und sozialarbeiterischer Instanzen, die bei der Bewältigung von
Schädigungen und ihren Folgen im Einzelfall involviert sind. 4 Ziel ist es, die in einen Haushalt
bedarfsnotwendigen, oftmals unverbundenen Hilfen mittels systematisierter Kommunikation zu
organisieren (z.B. unter Nutzung moderner Kommunikationstechnologie).
• Zum anderen wirken Abstimmungsprobleme negativ bei institutionellen Übergängen im Laufe einer
Patientenkarriere. Kommunikationserfordernisse umfassen hier sowohl die Vermeidung von Brüchen
beim Wechsel von Sektoren (z.B. Krankenhaus-Rehabilitationseinrichtung) als auch die Motivierung
der Mitwirkungsbereitschaft des Patienten über die Zeit hinweg. 5 Ziel ist hier die Kommunikation
zwischen nacheinander tätig werdenden Instanzen untereinander und gegenüber dem Patienten – in
Versorgungsfragen zu optimieren (z.B. im Rahmen von Entlassungsplanung und Überleitungspflege).
Es geht also nicht allein um die Rationalisierung von Versorgungsabläufen, sondern auch um die
Verschränkung institutioneller und lebensweltlicher Perspektiven, die angezeigt ist, damit sich die von
Professionellen und Patienten erwarteten Effekte tatsächlich einstellen können.
Case Management und Care Management – also die Steuerung des Falls und die Steuerung des
Versorgungssystems – sind eng verwoben. Dies drückt sich nicht zuletzt auch darin aus, dass Managed
3
4
5
Morof Lubkin, I.: Chronisch krank sein. Implikationen und Interventionen für Pflege- und
Gesundheitsberufe, Bern/Göttingen/Toronto/ Seattle 2002, S.685 f.
Kauss, Th. u.a.: Vernetzung in der ambulanten geriatrischen Versorgung – die Schlüsselstellung des
Hausarztes, Münster 1999.
Höhmann, U. / Müller-Mundt, G. / Schulz, B.: Qualität durch Kooperation. Gesundheitsdienste in der
Vernetzung, Frankfurt/M. 1999.
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Management /
Care-Instrumente, die in unterschiedlichen Gesundheitssystemen Nordamerikas und Europas angewandt
werden, beide Perspektiven kombinieren (vgl. Tabelle 1). Oder anders formuliert: Das eine ist ohne das
andere nicht zu haben. Case Management, so Wolf Rainer Wendt, „war von Anfang an darauf angelegt,
einen Versorgungszusammenhang per Integration von Diensten (service integration) herzustellen und zu
sichern“. 6
Tab. 1: Managed Care-Instrumente
Selektives Kontrahieren (Kontraktmanagement mit Blick auf Kosten und Qualität)
Gatekeeping (z.B. Hausarztmodell)
Utilization Review (externe Begutachtung der Angemessenheit des Einsatzes medizinischer Leistungen)
Disease Management (Konzentration auf kostenintensive Patientengruppen mit Gefahr von Unter-, Überund
Fehlversorgung)
Case Management (Fallführung bei komplexen und teuren Erkrankungen)
Guidelines (festgelegte Diagnose- und Behandlungsabläufe)
Vorgaben bei Arzneimittelversorgung (Positiv-/Negativlisten)
Vergütungssysteme (ambulant: Gehalt angestellter Ärzte / Einzelleistungsvergütung / Kopfpauschalen
(Capitation); stationär: Kopfpauschalen / Tagespauschalen / Fallpauschalen)
Qualitätssicherung (um der Gefahr einer Verschlechterung der Qualität im Zuge einer
Kostensenkungsstrategie entgegen zu wirken)
6
Wendt, W. R.: Die generelle Rolle und Bedeutung von Case Management in Humandiensten, in:
Case Management 1/05, S. 4.
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Managementprozesses /
2 Der Ablauf des Case Managementprozesses
Die Ablauforganisation des Case Managements 13 ist unterteilt in eine Vorklärung 14 (so die Bezeichnung
von Wendt) und den Managementprozess im engeren Sinn. Man unterscheidet im Vorfeld des Case
Managementprozesses drei Funktionen auf denen vorab Abklärungen zu treffen sind:
• „Outreaching“: Klärung der Reichweite und Zuständigkeit des Case Managements (konzeptionellmethodische
Ebene) sowie des Zugehens auf Patienten bzw. der Erreichbarkeit für Patienten
(individuelle Ebene).
• „Case Finding“: Klärung des individuellen Zugangs und Anspruchs zum Case Management
(organisatorisch, rechtlich) sowie Festlegung der Indikationen (medizinisch-pflegerisch), die Case
Management auslösen, und Auswahl geeigneter Screening-Instrumente um über Inklusion oder
Exklusion entscheiden zu können (infrastrukturelle Ebene).
• „Intaking“: Regelungen zur und Entscheidung über Fallaufnahme von Klient und Case Manager
(Aushandlung der Rahmenbedingungen sowie Kontraktschließung zu Rechten und Pflichten zwischen
Patient und Case Manager) auf der Klientenebene.
• „Access“: Regelungen zur Übergabe eines Patienten an das Case Management in dem Fall, in dem
die genannten Funktionen durch andere Instanzen durchgeführt werden und der Case Manager erst
nach dem Intaking involviert wird.
Effektivität des Case Managements hat zur Voraussetzung, dass auf den genannten Ebenen fachlich
stimmige, für Patienten nachvollziehbare und vorsorgungsstrukturell konsistente Entscheidungen
getroffen werden. Vorfeldklärung bedeutet auch, dass ein Element der Versorgungssteuerung vor den
Ablaufprozess im engeren Sinne geschaltet ist. 15 Die Ausgestaltung ist teilweise optional, teilweise
leistungsrechtlich vorgezeichnet:
• Handelt es sich z.B. um ein Case Management, das unabhängig von den bestehenden
Versorgungsstrukturen (also: solitär) realisiert wird, sind v.a. Outreach und Access substantiell, da man
über keinen eigenen Zugang zur Zielgruppe verfügt.
• Dies stellt sich im Falle einer case-managementgestützen Krankenhausentlassung völlig anders dar.
In diesem Fall erfolgt im Kontext von Behandlungspfaden die Identifizierung derjenigen Risikopatienten
(-gruppen), für die eine besondere Form der Überleitung durchzuführen ist.
13
14
15
Wissert, M.: Tools und Werkzeuge beim Case Management: Outreaching – Case Finding – Intaking.
Aufgaben der Fallsteuerung und der Systemsteuerung, in: Case Management 1/06, S. 43-46.
Die Terminologie dieser Phase wird in der Fachliteratur von den unterschiedlichen Autoren nicht
identisch beschrieben. Mitunter wird sie auch als Klärungsphase oder Klientenidentifikation
bezeichnet.
Vgl. mit Blick auf das Outreach Wendt, W. R.: Die generelle Rolle und Bedeutung von Case
Management in Humandiensten, in: Case Management 1/05, S. 4-9.
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• Nochmals anders würden Vorfeldregelungen im Falle eines case-managementgestützten
Betreuungsmanagements aussehen, da hier die Aufgabenkreise für die die Betreuung eingerichtet
wird, im Sinne einer Bedarfsfeststellung durch das Vormundschaftsgericht vorab definiert sind. Hier
werden bereits im Vorfeld Entscheidungen getroffen, die in anderem Kontext erst nach Einleitung des
Managementprozesses im engeren Sinn zu treffen sind.
Bereits an dieser Stelle wird deutlich, was allgemein zu konstatieren ist: Der Case Managementprozess
ist grundsätzlich offen, um in jeweils spezifischen Settings situations- und problemadäquat adaptiert zu
werden. Solche Adaptionen können dazu führen, dass
• der Ablauf des Managementprozesses an bestimmten Phasen verkürzt wird und
• somit auch die Reichweite des Case Managements begrenzt ist.
Handelt es sich z.B. um eine case-managementgestützte Krankenhausentlassung, konzentriert sich das
zu erreichende Ziel auf einen fachlich zu verantwortenden, mit dem Patienten, seinen primären
Bezugspersonen und den anschließend tätig werdenden Leistungserbringern abgestimmten Transfer vom
stationären in den ambulanten Sektor. Case Management wird hier eingesetzt, um diese Brücke zu
schlagen und nicht um eine angemessene und kommunizierte Langzeitversorgung zu sichern. Die
Begrenzung der Reichweite bildet sich unmittelbar in der Ausgestaltung des Managementprozesses im
engeren Sinn ab.
Dieser Managementprozess im engeren Sinn beginnt nach Abklärung der Reichweite und Tiefe des
Auftrags (vgl. Schaubild 1). Je nach Setting, in dem Case Management implementiert wird, existieren
hierfür institutionelle Vorgaben oder es besteht das Erfordernis, die Reichweite mit dem Patienten
abzustimmen. Auf dieser (mitunter auch vertraglich fixierten) Basis erfolgen
1. die Bedarfsfeststellung – zumeist instrumentengestützt und sowohl Ressourcen als auch Defizite
erfassend – und
2. hierauf aufbauend die (a) Identifizierung gegebener Risikofaktoren (z.B. mit RAI HC 2.0 16 oder (b)
der diagnostische Prozess (z.B. mit Hilfe der NANDA-Pflegediagnosen 17 – je nachdem, wie man den
Ablauf des Case Management-Prozesses pflegefachlich realisiert.
Wenn Bedarfskonstellationen und Versorgungsprobleme transparent geworden sind, ist es fachlich
erforderlich, geeignete Interventionen – möglichst optional – zu identifizieren. Dies erfolgt heute noch
vielfach erfahrungsorientiert, wird aber perspektivisch stärker auch evidenzbasiert vorgenommen werden
(müssen).
Die Versorgungsplanung („Planning“) hat eine fachliche Expertise zum Ausgangspunkt (Vorschlag zu
einem Versorgungsplan), die die Grundlage für den nun zentralen Abstimmungsprozess zwischen Case
Manager und Patienten (und ggf. seinen primären Bezugspersonen) bildet. In dieser Aushandlung ist die
gemeinsame Entscheidungsfindung zwischen den Polen (objektiver) fachlicher Erfordernisse und
(subjektiven) individuellen Versorgungspräferenzen zentral. Denn: Interventionen, die Patienten ablehnen
16
17
Garms-Homolová, V. (Hrsg.): Assessment für die häusliche Versorgung und Pflege. Resident
Assessment Instrument RAI HC 2.0, Bern/Göttingen/Toronto/Seattle 2002; vgl. auch unseren Beitrag
„Vom Assessment zum Hilfeplan. Case Management und Pflegebudget“ im Management Handbuch
Pflege.
NANDA International: NANDA-Diagnosen. Definition und Klassifikation 2005-2006, Bern 2005.
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oder nicht wünschen, werden keine oder kaum Wirkung zeitigen. Hierzu bietet sich eine Grundhaltung der
Beratung an, die in der Versorgung chronisch kranker Menschen als Shared desicion-making allmählich
auch hierzulande Raum greift. 18 Also: die Findung einer gemeinsam geteilten Entscheidung über das, was
zu tun ist. Eingeschlossen sind hier die gemeinsame Festlegung realistischer Ziele, deren Dimensionierung
und Operationalisierung sowie die Beratung und Festlegung geeigneter und vom Klienten aktiv mit
getragener Interventionen. Assessment und Planning repräsentieren den Schlüsselprozess im Ablauf des
Case Managements.
Die Durchführung (Linking) erstreckt sich dann auf die Organisation der Hilfen. Dies schließt die
erforderliche und gewährte informelle Unterstützung primärer Bezugspersonen und bürgerschaftlicher
Hilfen sowie personenbezogene Dienstleistungen im Spektrum von Behandlung, Therapie, Pflege und
Betreuung ein. Je nach Kontext wird das Case Management ggf. auch aktiv bei Verhandlung und
Abschluss vertraglicher Konditionen mit Dienstleistern. Voraussetzung hierfür ist die Kenntnis der lokalen
Versorgungsstrukturen sowie der Aufbau und die Pflege von Netzwerken. 19
Ist die Versorgungssituation anschließend angemessen organisiert, konzentriert sich das Case
Management im Monitoring auf die Supervidierung der (abgestimmten) Leistungserbringung gemäß den
vertraglichen Vereinbarungen zu Quantität und Qualität der bezogenen Dienstleistungen. Hier
übernehmen Case Manager qualitätssichernde Funktionen im Hinblick auf den Versorgungsprozess und
das Schnittstellenmanagement. Ebenfalls ist in dieser Phase des Managementprozesses die
anwaltschaftliche oder Advocacy-Funktion von besonderer Bedeutung. Sie steht hier für ein gezieltes
methodisches Vorgehen zur Durchsetzung von Interessen der Klienten bzw. Patienten gemäß
vertraglicher Vereinbarungen, zur Erschließung von informellen und/oder gesellschaftlich bereit gestellten
Ressourcen sowie zur Sicherung von Ansprüchen. In dieser Phase wird der Kontakt gehalten, auch um
zu beobachten, ob sich der Bedarf des Patienten zwischenzeitlich ändert – wobei im Falle einer Änderung
ein Re-Assessment mit angepasster Versorgungsplanung durchzuführen ist – und ob sich Zufriedenheit
mit der Versorgungssituation und (relatives) Wohlbefinden des Patienten einstellt.
Abb. 1: Der Ablauf des Case Managementprozesses im Überblick
18
19
I. VORKLÄRUNG
Outreaching – Case Findung – Intaking
∇
II. MANAGEMENTPROZESS IM ENGEREN SINN
Assessment
∇
Planning (Versorgungsplanung)
∇
Kontraktmanagement/Linking (Durchführung des Versorgungsplans)
Scheibler, F. / Pfaff, H. (Hrsg.): Shared Decision-Making. Der Patient als Partner im medizinischen
Entscheidungsprozess, Weinheim/München 2003; Scheibler, F. / Schwantes, U. u.a.: Shared
decision-making, in: G + G Wissenschaft 1/05, S. 23-31.
Mennemann, H.: Case Management auf der Systemebene – Aufbau von Netzwerken, in: Case
Management 1/06, S. 12-17.
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∇
Monitoring (Draufsicht)
∇
Evaluation (Zielerreichungsgrad und ggf. öffentliche Rechenschaftslegung)
Die Evaluation schließlich ist gekennzeichnet durch zwei Perspektiven. Zum einen geht es auf der
individuellen Ebene um die Auswertung des Zielerreichungsgrades oder auch um die Ermittlung der
Gründe der Zielverfehlung. Zum anderen ist auf Ebene des Gemeinwesens ggf. die populationsbezogene
Auswertung allgemeiner gesundheits- und pflegepolitischer Ziele (z.B. Vermeidung von Heimaufnahmen
aus allein sozialer Indikation oder Vermeidung von Drehtüreffekten in einer definierten Zeitspanne und im
Vergleich zu früher) im Zusammenhang der öffentlichen Rechenschaftslegung des Ertrags des Case
Managements vonnöten.
Die Dokumentation des Case Management-Prozesses umfasst die Schritte vom Assessment bis zur
Evaluation.
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Versorgungssteuerung /
3 Case Management und Versorgungssteuerung
Case Management ist neben der zuletzt skizzierten
• Methode individueller Fallsteuerung (Mikro-Ebene) auch eine Strategie zur
• Optimierung organisatorischer Abläufe in sozialwirtschaftlichen Betrieben (Meso-Ebene) und
• Erfüllung vorgegebener gesundheits- und sozialpolitischer Zielsetzungen (Makro-Ebene).
Die Zuordnung von Case Management als ein vornehmlich auf den Einzelfall abhebender Prozess der
Hilfegestaltung, wie dies in der älteren Methodenliteratur zum Case Management mitunter getan wurde,
repräsentiert längst nicht mehr den „Stand der Kunst“ im Case Management. 27 Anders formuliert: Soll Case
Management Wirksamkeit entfalten können, ist eine Weiterentwicklung der Vorsorgungsstrukturen intern
und extern zwingend erforderlich.
Beim Case Management handelt es sich daher um ein individualisiertes Management in einem
Versorgungsregime. 28 „Case“, also der Fall, steht hier nicht für den Menschen, sondern für eine
spezifische, problembehaftete Lebenssituation, die sich präzise umschreiben lässt und die mittels
zielgerichteter Intervention positiv beeinflusst werden soll. Dabei handelt es sich immer um komplexe und
kostenrelevante Probleme, die den Aufwand der Initiierung des Case Managementprozesses legitimieren.
Case Management ist niemals auf alle, sondern immer auf fachlich definierte Situationen – insbesondere
Risikolagen wie drohende stationäre Unterbringung auf Dauer – bezogen. Solche Situationen sind
Gegenstand des ziel- und lösungsorientierten professionellen Handelns von Case Managern.
Case Management auf der Meso- und Makro-Ebene gründet weiterhin auf der Überzeugung, dass
Rationalisierungsprozesse auf der Mikro-Ebene durch bessere Abstimmung (1) zwischen privaten
Ressourcen und Dienstleistungen, (2) durch höhere individuelle Passgenauigkeit von Dienstleistungen
und (3) durch bessere Koproduktion (Mitwirkung) des Patienten in der Lage sind, zwei Intensionen parallel
zu verfolgen:
• eine Erhöhung der Versorgungs- und damit auch der Lebensqualität sowie
• ein gezielterer Einsatz der (knappen) gesellschaftlich bereit gestellten Ressourcen innerhalb der
Systeme Sozialer Sicherung.
Ein Beispiel für die Wirkung des Einsatzes von Case Management auf der Ebene der
Versorgungsorganisation: Kathleen A. Bower (The Center of Case Management, South Natick, USA)
berichtet 29 , dass Case Management im Gesundheitswesen dann eingesetzt wird, wenn es sich um
Patienten mit besonderen Risiken handelt; das sind ca. 10 bis 15 Prozent aller Patienten. Die Ergebnisse
27
28
29
Wendt, W. R.: Case Management im Sozial- und Gesundheitswesen. Eine Einführung, Freiburg i.Br.
2001, S. XIV ff.
Wendt, W. R.: Case Management in Deutschland. Viel gelobt, noch zu wenig praktiziert, in: Blätter
der Wohlfahrtspflege 2/04, S. 48.
Bower, K. A.: Case Management: A Strategy for Clinical and Cost Outcomes, Vortrag, gehalten im
Rahmen des Münchner Pflegekongresses am 14. Oktober 2004.
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Versorgungssteuerung /
(Outcomes) des Einsatzes von Case Management werden im Vergleich zu Krankenhäusern ohne Case
Management an folgenden Benchmarks festgemacht:
• Von 100 Risikopatienten ohne Case Management müssen 63 Personen vorübergehend stationär
behandelt werden, mit Case Management ist dies nur in 32 Fällen erforderlich (Benchmark:
Krankenhauseinweisung).
• Die durchschnittliche Verweildauer von Risikopatienten, die vorübergehend im Akutkrankenhaus
behandelt wurden, lag ohne Case Management bei 7,0 Tagen und sank mit Case Management auf
5,6 Tage (Benchmark: Krankenhausverweildauer).
• Ohne Case Management erfolgten bei 100 Risikopatienten im Laufe der häuslichen Versorgung 27
Notaufnahmen, mit Case Management sank deren Zahl auf 17 (Benchmark: Notfälle).
Hierzulande fehlen entsprechende Erkenntnisse aus der Versorgungsforschung zu Wirkungen des Case
Managements noch.
Ein Beispiel für die Wirkung von Case Management auf der Ebene gesundheitspolitischer Strategien:
Angela von Bargen und Dagmar Eckolt stellen den Erfolg des Einsatzes von Case Management im
Rahmen der Privaten Krankenversicherung dar. 30 Vor dem Hintergrund der Einführung der G-DRGs
wurden in der „Allianz Private Krankenversicherungs-AG“ seit Anfang 2002 in zwei Regionen Case
Manager (hier genannt: Patientenbegleiter) eingesetzt, die telefonisch oder schriftlich Versicherte (N=
1.200) beraten. Voraussetzung war, dass die ärztliche Behandlung und Therapiefreiheit sowie freie Arztund
Krankenhauswahl durch die Patientenbegleiter nicht berührt werden. Folgende Ziele konnten erreicht
werden:
• Eine Senkung der durchschnittlichen Fallkosten um knapp über EUR 500.- pro Person durch
verbesserte sektorenübergreifende Koordination.
• In einer Zufriedenheitsstudie gaben 96 Prozent der Kunden an, im erneuten Krankheitsfall die
Patientenbegleiter wiederum in Anspruch nehmen zu wollen.
• Die Akzeptanz der Patientenbegleiter bei Sozialdiensten und Ärzten der Krankenhäuser hat sich nach
anfänglicher Skepsis positiv verbessert.
Ein individualisiertes Management erfordert eine Veränderung des Versorgungsregimes. Der Einsatz der
Methode Case Management auf der Mikro-Ebene ist umso wirksamer, je abgestimmter der
organisatorische Kontext und je passförmiger die (gesundheitspolitisch) vorgegebenen Ziele sind. Anders
formuliert: Wird Case Management nur als Methode verstanden und unter konventionellen („nicht
mitwachsenden“) Rahmenbedingungen (Care Strukturen) eingesetzt, besteht die Möglichkeit, dass die
erzielbaren Ergebnisse nur in Grenzen überzeugen können. Sinnvollerweise kann man Case Management
30
von Bargen, A. / Eckolt, D.: Case Management in der PKV – Wildern in fremden Revieren oder
sinnvolle Ergänzung, Vortrag, gehalten im Rahmen des Münchner Pflegekongresses am 14. Oktober
2004.
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Versorgungssteuerung /
– wie eingangs bereits postuliert – nicht vom Care Management trennen. Dies unterstreicht auch die neuere
Fachliteratur zum Case Management allgemein 31 und im Gesundheitswesen speziell 32 .
31
32
Lörcherbach, P.: Einsatz der Methode Case Management in Deutschland: Übersicht zur Praxis im
Sozial- und Gesundheitswesen, Vortrag, gehalten auf dem Augsburger Nachsorgesymposium am
25. April 2003; Wendt, W. R.: Case Management in Deutschland. Viel gelobt, noch zu wenig
praktiziert, in: Blätter der Wohlfahrtspflege 2/04, S. 43-49.
Roppelt, C. u.a.: Das Ziel: Komplette Systemsteuerung. Erfahrungen der Frankenwaldklinik Kronach
mit Case Management, in: Krankenhaus Umschau 7/04, S. 586-590.
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Management /
4 Handlungsleitende Prinzipien von Case Management
Im Case Management werden drei Prinzipien (vgl. Tabelle 2) verknüpft. Zuerst soll die Effizienz und
Effektivität (Prinzip I) von Behandlung, Therapie, Pflege und Betreuung erhöht werden. Effizienzsteigerung
bezieht sich dabei auf das Verhältnis zwischen Einsatz von Mitteln und dem daraus resultierenden Ertrag
und die Messung, ob im Vergleich zu anderen Anbietern kostengünstig gearbeitet wird (Motto: „Dazu muss
man die Dinge r i c h t i g tun“). Mehr Effektivität ist gerichtet auf die Wirksamkeit und Leistungsfähigkeit
von Diensten und Maßnahmen sowie das Ausmaß in dem beabsichtigten Wirkungen von Hilfen eintreten
(Motto: „Man muss die r i c h t i g e n Dinge tun“).
Damit ist die Versachlichung bzw. Rationalisierung der Entscheidungsfindung (Prinzip II) von Fachkraft
und Klienten angesprochen. Um auch in existentiellen Krisensituationen eine „vernünftige“, also
zielorientierte Entscheidung treffen zu können, ist es erforderlich durch Assessment und abgestimmte
Versorgungsplanung zu entscheiden,
• welche Maßnahmen dringlich sind,
• welche Maßnahme bei der Bearbeitung ggf. Priorität hat und
• im welchem Umfang geholfen werden kann und soll.
Ziel ist die effektivere Nutzung bereit gestellter gesellschaftlicher Ressourcen durch Verzicht auf
Maßnahmen oder personenbezogene Dienstleistungen, die zur Zielerreichung nicht erforderlich sind
(Unter- Über- und Fehlversorgung), und durch die Optimierung von Handlungsabläufen.
Tab. 2: Prinzipien des Case Managements
Prinzip I: Steigerung von Effektivität und Effizienz
Prinzip II: Rationalisierung der Versorgung
Prinzip III: Mikro-Allokation gesellschaftlicher Ressourcen
Case Management ist zudem positioniert zwischen dem Lebens- und Selbstmanagement des Klienten
einerseits und dem Sozial- bzw. Gesundheitsmanagement andererseits. Die Mikro-Allokation, die das
Case Management individuell bedarfsbezogen und unter Einbezug vorhandener personeller Ressourcen
leistet, erfüllt gesundheits- und sozialpolitisch folgende Aufgaben:
• die Ausbalancierung von Subsidiarität und Solidarität sowie
• eine Ressourcenkontrolle und anwaltschaftliche Interessenvertretung.
Damit ist zugleich ein Spannungsfeld skizziert, das durch die unterschiedlichen Funktionen des Case
Managements und durch die jeweilige organisatorische Anbindung mal zusätzlich an Schärfe gewinnt, mal
leichter zu überbrücken, nie aber in toto aufzuheben ist.
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Management Handbuch Pflege / E Versorgungsmanagement / E 3300 Grundlagen des Case Managements / 5 Funktionen des Case Managements /
5 Funktionen des Case Managements
Die organisatorischen Funktionen des Case Managements betreffen, das ist implizit bereits deutlich
geworden, die Verschränkung des Bedarfs und der Ressourcen/Potentiale des Klienten mit den Angeboten
und Leistungen, die das System Sozialer Sicherung gewährt (gesellschaftlich bereit gestellte Ressourcen).
Case Management ist Ressourcenmanagement.
Klassische inhaltliche Funktionen sind:
• Advocacy oder sozialanwaltschaftliche Funktion (ausgerichtet auf den Einzelfall mit ggf. Aufdeckung
von Versorgungslücken),
• Broker Funktion (das Organisieren/Beschaffen/Aushandeln von Verträgen als „Makler von
Dienstleistungen“),
• Gate-Keeper-Funktion (Kontrolle und Einschränkung des ungehinderten Zugangs zu gemeinschaftlich
finanzierten Dienstleistungen bei Wahrnehmung der Aufgabe von Rationalisierung und Rationierung
von Dienstleistungen).
Im Bereich der Langzeitpflege (Long-term Care) kommt nach Michael Wissert 39 infolge der besonderen
Bedeutung von Bewältigungsformen (Coping-Strategien) bei chronischer Erkrankung und
Pflegebedürftigkeit eine (neue) vierte Funktion hinzu: der Support (i.S. sozialer Unterstützung und
Motivierung des Klienten, am Prozess der Rehabilitation mitzuwirken). Dies erklärt sich aus dem Umstand
heraus, dass im Falle von chronischer Krankheit und Pflegebedürftigkeit Bewältigung seltener assimilativ
erfolgt, sondern i.a.R. eher adaptiv. D.h. betroffene Menschen passen ihre Lebensziele und Wünsche den
veränderten Umständen an und hegen nicht länger die Erwartung, dass durch Veränderung der
Rahmenbedingungen, also der Umwelt, ein Gewinn an Wohlbefinden erzielt werden kann. Support
bezeichnet den Prozess der Ermutigung durch Case Manager und primäre Bezugspersonen, nochmals
z.B. rehabilitative Anstrengungen durch aktive Mitwirkung auf sich zu nehmen. Empowerment ist dabei
Teil der Strategie, Möglichkeiten der Bewältigung im sozialen Umfeld aufzuzeigen und ihre Nutzung zu
motivieren.
Ob die Advocacy-, Broker- oder Gate-Keeper-Funktion stärker ausgeprägt ist, hängt zum einen davon ab,
in welchem institutionellen Kontext Case Management realisiert wird. Die Advocacy-Funktion steht z.B.
dort im Zentrum, wo Case Management relativ unabhängig von Leistungsträgern und –erbringern
organisiert ist (z.B. Koordinierungstellen für ambulante geriatrische Rehabilitation in Berlin). Die Broker-
Funktion wird insbesondere im Falle eines leistungsträgerverbundenen Case Managements fokussiert
(z.B. Patientenberater der Krankenversicherung), während Gate-Keeper-Funktionen durch
Leistungserbringer ausgeübt werden, die mit Case Management-Funktionen betraut sind (z.B.
Hausarztmodelle). Gleichwohl sind zum anderen die genannten klassischen Funktionen auch in der
Ablauforganisation des Case Managements enthalten und sind in unterschiedlichen Phasen gewichtet
oder zurück gesetzt. Die Advocacy-Funktion wird z.B. im Monitoring durch die Kontrolle der
Vertragskonformität der Leistungserbringung hervorgekehrt. Die Broker-Funktion wiederum tritt im Linking
in den Vordergrund und das Gate-Keeping kennzeichnet das Planing, in dem eine Priorisierung
einzuleitender und mit dem Patienten abzustimmender gesundheitlicher Dienstleistungen erfolgt. Die
Kompetenz, diese Funktionen zu differenzieren und ihren jeweils besonderen Stellenwert im
Managementprozess zu realisieren, ist Teil der Professionalisierung des Case Managements.
39
Wissert, M.: Unterstützungsmanagement als Rehabilitations- und Integrationskonzept bei der
ambulanten Versorgung älterer, behinderter Menschen, Aachen 2001.
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Management Handbuch Pflege / E Versorgungsmanagement / E 3300 Grundlagen des Case Managements / 6 Formen der institutionellen Anbindung
von Case Management /
6 Formen der institutionellen Anbindung von Case Management
Bei der Institutionellen Anbindung sind drei Grundtypen zu differenzieren: das trägerneutrale Case
Management, das bei Leistungsträgern (z.B. Krankenkasse) angesiedelte Case Management und das
beim Leistungserbringer (einem Dienst, einer Einrichtung) vorgehaltene. Für alle drei Typen existieren
Beispiele.
Trägerneutrales Case Management kann realisiert werden z.B. als eigene Struktur (z.B.
Koordinierungsstellen in Berlin; Beko-Stellen in Hessen und Rheinland-Pfalz), in Anbindung an
Sozialstationen mit besonderer Funktion (z.B. Informations-, Anlauf und Vermittlungsstellen -IAV-Stellenin
Baden-Württemberg; Ambulante-Hilfe-Zentren -AHZ- in Rheinland-Pfalz) oder als kommunales Angebot
(so das Modellprogramm „Regionales Case- und Care-Management in der Altenhilfe“ in Hamburg,
angebunden an den bezirklichen Sozialdienst).
Case Management als Funktion eines Einzelbetriebes oder eines Verbundes umschließt Verbünde von
Leistungserbringern (z.B. „Gerontopsychiatrischer Verbund Charlottenburg“, Berlin, Psychiatrisches Case
Management in München-Süd), Formen Integrierter Versorgung von Chronischkranken (Praxisnetz
Nürnberg-Nord, Nürnberg) oder Arztnetze auf der Grundlage von Strukturverträgen nach SGB V (Ärztenetz
Lüchow-Dannenberg) sowie das Case Management als zusätzliche (neue) Funktion eines
Leistungserbringers (z.B. Erweiterung der Aufgaben des Hausarztes im BDA-Manual Demenz) oder auch
einzelbetriebliche unternehmerische Entscheidungen für ein Dienstleistungsmanagement (wie im
Kuratorium Wohnen im Alter oder in Krankenhäusern).
Case Management von Kostenträgern zur Lösung der Schnittstellenprobleme in der Versorgung bezieht
sich auf Initiativen von Krankenkassen mit z.T. flächendeckender Wirkung (z.B. Patientenberatung bei
besonderen Indikationen mit hohem gesundheitlichen Risiko für den Versicherten und mit erheblichen
Gesundheitsaufwendungen im Falle von Unter- oder Fehlversorgung), und, in ersten Ansätzen, von
Pflegekassen z.B. beim Aufbau eigener Beratungsstrukturen für Versicherte in der Häuslichen Pflege.
Die Diskussion darüber, welche der genannten Formen institutioneller Anbindung von Case Management
passend ist, ist nach wie vor offen und kontrovers. Doris Schaeffer und Michael Evers 41 erörtern aus
pflegewissenschaftlicher Perspektive Vor- und Nachteile trägerneutralen bzw. trägerverbundenen
(Leistungserbringer, Leistungsträger) Case Managements (vgl. Tabelle 3). Anzumerken ist, dass das
trägerneutrale Case Management in der Vergangenheit häufig an kommunalen Strukturen angebunden
war, was wiederum die Frage provozierte, wie die Neutralität der Kommune durch ihre Rolle als
Sozialhilfeträger tatsächlich gewährleistet ist. Dort, wo wiederum im kommunalen Raum das Case
Management bei Leistungserbringern (z.B. an Sozialstationen) angedockt wurde mit der Verpflichtung zu
trägerneutraler Beratung, mündete dies, wie im Falle der rheinland-pfälzischen Ambulanten-Hilfe-Zentren
(AHZ), in vor den Verwaltungsgerichten ausgetragenen Konflikten dann, wenn bestimmte Gruppen von
Leistungserbringern (dort: privat-gewerbliche ambulante Pflegedienste) per se als AHZ-Träger
ausgeschlossen wurden. 42
41
42
Ewers, M. / Schaeffer, D.: Einleitung: Case Management als Innovation im deutschen Sozial- und
Gesundheitswesen, in: Ewers, M. / Schaeffer, D. (Hrsg.): Case Management in Theorie und Praxis,
Bern/Göttingen/Toronto/Seattle 2000, S. 14-17.
So das Oberverwaltungsgericht (OVG) Rheinland-Pfalz in drei Urteilen vom 17. Dezember 2004, wo
es dem Land untersagt wurde, nur Investitionskosten von Sozialstationen zu fördern, die Träger eines
AHZ sind. Auch das Bundessozialgericht (BSG) befasst sich in einem Urteil zum rheinland-pälzischen
Landespflegegesetz (Az: B 3 P 9/00 R vom 28. Juni 2001) mit der wettbewerbsneutralen Einrichtung
und Förderung von Koordinierungsstellen für Pflegebedürftige.
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Management Handbuch Pflege / E Versorgungsmanagement / E 3300 Grundlagen des Case Managements / 6 Formen der institutionellen Anbindung
von Case Management /
Tab. 3: Grundformen institutioneller Arrangements
CM-Grundform Vorteile/Potentiale Nachteile/Gefahren
neutrale Instanz Trennung von Leistungserbringung
und -steuerung
Vermittlung von Information und
Orientierung
durch Leistungserbringer weniger Informationsvermittlung, mehr
Versorgungssteuerung (Ziel: keine
Reibungsverluste)
durch Kostenträger
durch Kostenträger
gezielte Überleitung zwischen
Versorgungssegmenten
Entwicklung von Alternativen zu
Hospitalisierung und Medikalisierung
Zugangssteuerung und Kontrolle des
Versorgungsgeschehen
Krisenanfälligkeit
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Dominanz von SA/SP (ohne
Pflegekompetenz)
Fehlende Messung der Ergebnisse
Kooperations- und
Koordinationsbedarf werden
unterhalb ärztlicher Ebene
angesiedelt
Fallsteuerung und
Versorgungssteuerung werden
ärztlichen Verantwortungen
entzogen
aufgrund der nachgeordneten
Position von SA/SP bleibt ärztliches
Handeln ausgenommen (daher:
Desintegration und Diskontinuität
eingeschränkte Kompetenz, CM auf
rechtliche und administrative
Funktionen konzentriert
keine Überwindung der sektoralen
Zuständigkeit innerhalb z.B. der
Krankenkassen
Beeinflussung des
Inanspruchnahme-verhaltens
Chance einer patienten- und
ergebnisorientierten Fallsteuerung
ungenutzt
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7 Case Management im Krankenhaus
Hilfe und Unterstützung von Menschen mit gesundheitlichen und sozialen Problemen muss
mehrdimensional und komplex bedacht werden. „Die Notwendigkeit von Case Management zeigt sich in
der Komplexität von Lebensproblemen, in der chronischen Belastung von Menschen und in der
Komplexität von Versorgungssystemen.“ 45 Bei chronisch kranken Menschen erfolgt die individuelle
Fallsteuerung überwiegend vom ambulanten Sektor aus. Man spricht dann von einem gemeindebasierten
Case Management. Die Kontinuität der Versorgung wird durch ambulante Instanzen sichergestellt bei ggf.
vorübergehender stationärer Behandlung. Beim krankenhausbasierten Case Management „übernimmt
das Krankenhaus die Steuerungsfunktion und koordiniert die Versorgung auch weit über die akutstationäre
Versorgungsphase hinaus“. 46
Bislang ist es – sieht man von Modellprojekten ab 47 – nicht möglich, Case Management in der
Regelversorgung nach SGB V und SGB XI zu refinanzieren. Dieser Umstand bewirkte, dass die fachliche
Empfehlung, Case Management in der gesundheitlichen und pflegerischen Versorgung zu
implementieren, und die faktische Verbreitung, die Case Management im Versorgungsalltag fand, deutlich
differieren. Im Kontext wissenschaftlicher Politikberatung haben sich Gremien mehrfach für eine
individuelle Fallsteuerung bei Patienten mit komplexem und kostenintensivem Bedarf ausgesprochen. 48
Gleichwohl gelang es nur dort, wo Landesregierungen (vorübergehend) entsprechende sozial- und
pflegepolitische Impulse setz(t)en eine Struktur gemeindebasierten Case Managements landesweit und
trägerneutral aufzubauen. Dieses Engagement ist in manchen Fällen konstant (Rheinland-Pfalz, Berlin),
in anderen hingegen wurde durch die Verlagerung der Finanzierungsverantwortung auf die kommunale
Ebene die flächendeckende Struktur zur Disposition gestellt (Baden-Württemberg, Hessen).
Impulse, Case Management aufzugreifen, gingen zuletzt von der Neuordnung der
Krankenhausfinanzierung (allmählicher Übergang zu G-DRG) aus. Krankenhäuser entwickeln inzwischen
vermehrt das Interesse, ein krankenhausbasiertes Case Management
45
46
47
48
Eggers, S. / Rasper, K.: Dienstleistungsmanagement im Setting „Wohnstift“. Zur Konzeptionalisierung
von Case Management im Spektrum „Wohnen mit Service“, Oldenburg 2004, S. 64.
Ewers, M.: Krankenhausbasiertes Case Management als Baustein einer integrierten Versorgung, in:
Badura, B. / Iseringhausen, O. (Hrsg.): Wege aus der Krise der Versorgungsorganisation. Beiträge
zur Versorgungsforschung, Bern 2005, S. 159.
Eine Übersicht zu Projekten von Case Management und Vernetzung mit Blick auf die Versorgung
älterer Menschen bieten Kofahl, C. / Dahl, K. / Döhner, H.: Vernetzte Versorgung für ältere Menschen
in Deutschland, Münster/Hamburg/London 2004.
So z.B. Deutscher Bundestag. Referat Öffentlichkeitsarbeit (Hrsg.): Enquete-Kommission
Demographischer Wandel. Herausforderungen unserer älter werdenden Gesellschaft an den
Einzelnen und die Politik, Berlin 2002, S. 545 f., S. 616 f.; Bundesministerium für Familie, Senioren,
Frauen und Jugend (BMFSFJ): Vierter Bericht zur Lage der älteren Generation, Berlin 2002, S. 311
f. und indirekt auch der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im
Gesundheitswesen: Koordination und Qualität im Gesundheitswesen. Gutachten 2006. Kurzfassung,
Berlin 2006, S. 56.
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• zur Optimierung interner Versorgungsabläufe einzusetzen (Case Management im Kontext von Clinical
Pathways) und
• Übergänge in andere Sektoren des Gesundheitswesens oder in das System der Langzeitpflege zu
systematisieren (Case Management im Kontext von Überleitung bzw. Entlassungsplanung).
Hierbei handelt es sich in beiden Varianten um ein durch den Leistungserbringer im Rahmen üblicher
Entgelte finanziertes Case Management, das mal eigenständig, mal aber auch in Kooperation mit Dritten
realisiert wird.
Dieser leichte Trend weg vom gemeindebasierten hin zum krankenhausbasierten Case Management, der
die Krise öffentlicher Haushalte ebenso spiegelt wie die wettbewerblichen Impulse im Gesundheitswesen,
könnte nochmals an Schub erhalten, wenn im Zuge der angekündigten Novellierung der Integrierten
Versorgung (§ 140 a-d SGB V) demnächst Case Management eine Finanzierungsbasis finden sollte. 49
Die Konzeption eines ärztlich induzierten Case Managements, wie sie das Praxisnetz Nürnberg Nord
(PNN) im Rahmen der Integrierten Versorgung umgesetzt hat, positioniert das Case Management im
Sektorenübergang vom Krankenhaus in die ambulante Versorgung zur Ergänzung koordinationsärztlicher
Leistungen (Triage von Patient, Koordinationsarzt und Home Care Nürnberg als Träger des Case
Managements). 50
49
50
So die „Eckpunkte zu einer Gesundheitsreform“ vom 4. Juli 2006 von CDU/CSU und SPD. Es bleibt
abzuwarten, in welcher Form diese Vereinbarung rechtlich umgesetzt wird. Auch ist zu
berücksichtigen, dass bei Verträgen zur Integrierten Versorgung Vertragsfreiheit besteht. Das heißt,
die Vertragspartner müssen Einvernehmen auch über das Case Management erzielen.
Frommelt, M. / Trippel, C.: Ärztlich induziertes Case Management im Praxisnetz Nürnberg Nord, in:
Case Management 2/05, S. 73.
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7.1 Case Management im Kontext von Clinical Pathways /
7.1 Case Management im Kontext von Clinical Pathways
Bei Clinical Pathways (Klinische Pfade) handelt es sich um einen netzartigen, Berufsgruppen
übergreifenden Behandlungsablauf auf evidenzbasierter Grundlage – also leitliniengestützt –, der
Patientenerwartung, Qualität und Wirtschaftlichkeit gleichermaßen berücksichtigt. Nach Angaben des
Deutschen Krankenhausinstituts e.V. haben im Jahr 2005 rund 10 Prozent der hiesigen Krankenhäuser
Klinische Pfade implementiert. 57 Klinische Pfade stellen die Handlungsabläufe im Krankenhaus
abteilungs- und funktionsbereichsübergreifend dar. Die Behandlungsleistung wird interdisziplinär und
Sektoren der Patientenversorgung übergreifend dargelegt (Soll-Leistung mit Festlegung standardisierter
Abläufe in Diagnostik, Behandlung und Pflege). Es erfolgt ein Abgleich der Ist-Situation mit dem optimierten
Ablauf (Soll-Pfad) unter Einbeziehung der Kostenkalkulation. Klinische Pfade werden in Zeitabständen
evaluiert und ggf. angepasst. Sie stellen sowohl für das Krankenhaus als auch die Patienten Transparenz
mit Blick auf Abläufe her. Es wird erwartet, dass dadurch auch die unabdingbare Mitwirkung von Patienten
an der Erreichung des Behandlungsziels (Compliance) im Allgemeinen positiv beeinflusst werden kann.
Klinische Pfade stellen Steuerungsverfahren dar und sind orientiert an bestimmten Patientenpopulationen,
Krankheitsbildern und Interventionen. Case Management hingegen zeichnet sich im Kern aus durch eine
auf den Einzelfall ausgerichtete Perspektive. Ein Case Management, das Klinische Pfade ergänzt, nutzt
vor allem denjenigen Teilgruppen von Patienten, „die aufgrund der Komplexität ihrer Problem- und
Bedarfslagen mit standardisierten Versorgungsprozessen (...) nicht adäquat versorgt werden können.
Derzeit ist davon auszugehen, dass – in Abhängigkeit von dem jeweils ausgewählten Krankheitsbild oder
Gesundheitsproblem – ca. 5-10 % einer Patientenpopulation für ein individuelles Case Management in
Frage kommen“. 58 Klinische Pfade, dies wird ebenso aus der Praxis berichtet, können „im Idealfall bis zu
80 Prozent des Patientenanteils innerhalb einer homogenen Patientengruppe abdecken, die weiteren 20
Prozent verursachen aber in der Regel die höchsten Versorgungskosten und sollten gerade deshalb
effizient gemanagt werden“. 59 Ein klinische Pfade ergänzendes Case Management fokussiert also die
besondere Situation.
Auch aus pflegewissenschaftlicher Perspektive wird eine solche Kombination von Klinischem Pfad und
Case Management argumentiert: Clinical Pathways sollten so konzipiert sein, dass sie über die
medizinische Perspektive hinaus greifen und eine Anpassung an den individuellen Pflegebedarf zulassen.
Dies impliziert v.a. die Integration von Assessmentinstrumenten der Pflege, eine assessmentgestützte
Interventionsplanung und die Erprobung von Case-Management-Ansätzen, die in anderen Ländern bereits
breiter implementiert sind. 60
Ein krankenhausbasiertes Case Management kann als integraler Bestandteil der direkten
Patientenversorgung organisiert werden oder aber als besondere Stabsstelle,
57
58
59
60
Heinsen, A. u.a.: Der Klinische Pfad – eine gelungene Verbindung von Qualitätsmanagement und
Prozesskostenrechnung, in: das krankenhaus 1/06, S. 26-31.
Ewers, M., a.a.O.
Krusch, A. u.a.: Clinical Pathways und Case-Management als DRG-Managementinstrumente.
Bericht über ein Pilotprojekt am Klinikum München-Bogenhausen, in: das krankenhaus 2/06, S. 128.
Hellige, B. / Stemmer, R.: Klinische Behandlungspfade: Ein Weg zur Integration von standardisierter
Behandlungsplanung und Patientenorientierung?, in: Pflege 3/05, S. 184.
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7.1 Case Management im Kontext von Clinical Pathways /
• angebunden an bestehende Funktionsbereiche oder
• als eigenständige Case-Management-Abteilung.
Was wann zu präferieren ist, hängt vom hausspezifischen Aufgabenprofil und damit vor allem von der
Reichweite des Case Managements ab. Also dem Umstand, ob individuelle Fallsteuerung allein im
Zentrum steht oder ob sie erweitert ist um Elemente der Systemsteuerung (Verbesserung der internen
Organisation und Steigerung von Effizienz, Effektivität und Qualität) und des Versorgungsmanagements
für die Bevölkerung der Region (bei Engagement des Krankenhauses im Rahmen Integrierter Versorgung).
61
61
Roppelt, C. u.a., a.a.O., S. 586, S. 590.
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7.2 Case Management im Kontext von Pflegeüberleitung und Entlassungsplanung /
7.2 Case Management im Kontext von Pflegeüberleitung und
Entlassungsplanung
Unter Pflegeüberleitung im weiteren Sinn wird der geplante, begleitete Wechsel eines Patienten von der
stationären in die ambulante Versorgung verstanden. Sie beginnt jedoch nicht erst gegen Ende der
stationären Behandlungszeit, sondern setzt bereits zu deren Beginn ein. Ein frühzeitiger und qualitativ
optimaler Übergang des Patienten erfordert eine Reihe von Maßnahmen, die parallel zu Behandlungen
durchzuführen sind. Dies sind insbesondere:
• die frühzeitige Schulung des Patienten und seiner Angehörigen,
• die Information des Patienten und seiner Angehörigen über den zu erwartenden Heilungsverlauf,
• die Gestaltung des häuslichen Umfeldes mit Blick auf Barrieren, die die selbständige Lebensführung
beeinträchtigen, und die Ausstattung mit Pflegehilfsmitteln,
• ggf. die kurzzeitige, direkte Begleitung des Patienten in der Anfangsphase der nachstationären
Behandlung bis eine Weiterführung durch Familie und ambulante Pflegedienste möglich ist.
In der Vergangenheit wurden solche Formen der Überleitungspflege durch Modellförderung oder aus
Drittmitteln finanziert. Seit Einführung der G-DRG zeichnet sich ab, dass eine frühzeitige, haftungsrechtlich
verantwortbare Entlassung für Krankenhäuser essentiell ist. Sie werden nun häufiger solitär oder in
Kooperation mit Externen, vornehmlich ambulant verorteten Dienstleistern, aktiv, um Überleitung unter
gegebenen, nicht extra finanzierten Konditionen zu implementieren. 67
Pflegeüberleitung impliziert die frühzeitige und umfassende Ermittlung der Defizit- und
Ressourcensituation des Pflege- und Schwerpflegebedürftigen. Sie beinhaltet im engeren Sinn die
schriftliche Dokumentation der geleisteten Pflege und die rechtzeitige Weitergabe pflegerelevanter Daten
an die nachgehende Pflegeeinrichtung. Je nachdem, ob man ein weit oder eng gefasstes Verständnis von
Überleitung zu Grunde legt, steht
• mal im Sinne von Primary Nursing die Patienten- und Angehörigen-Edukation sowie die Steuerung der
Kommunikation zwischen Patient, primären Bezugspersonen und Therapeutischem Team im
Vordergrund,
• mal im Sinne managerieller Tätigkeit eine multiprofessionelle, koordinierte Entlassung auf der
Grundlage vernetzten Arbeitens.
Steht erstgenanntes im Zentrum, ordnen Krankenhausträger die Verantwortung für Überleitung eher der
Stationspflege zu 68 , steht letztgenanntes im Zentrum, bilden Krankenhäuser Überleitungspflege eher als
eigene Funktion mit ggf. spezifischem Qualifikationsprofil aus, in das latent oder explizit Case-Management
einfließt.
67
68
Z.B. Berlin: das Universitätsklinikum setzt eine Stabsstelle ein und kooperiert auf vertraglicher
Grundlage mit den Diakoniestationen in der Stadt, die die Versorgung der zu entlassenden Patienten
flächendeckend an sieben Tagen in der Woche garantieren und sich am Qualitätsmanagement des
Krankenhauses beteiligen.
Lietke, D.: Versorgungsbrüche vermeiden. Pilotprojekt „Multiprofessionelles
Entlassungsmanagement“, in: Krankenhaus Umschau 7/03, S. 616-618.
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7.2 Case Management im Kontext von Pflegeüberleitung und Entlassungsplanung /
Es existieren somit unterschiedliche Organisationsformen für Überleitungspflege. 69 Zu unterscheiden sind
direkte Formen, bei denen die Überleitung integriert ist in die Handlungsabläufe auf Station (z.B. durch
Bezugspflegekräfte oder Stationsleitung), und indirekte Formen, bei denen spezielle Instanzen ausgebildet
und mit der Überleitung betraut werden (z.B. multiprofessionelle Teams oder Case Manager). Eine
Sonderform unter den indirekten Varianten stellt die an einen ambulanten Pflegedienst delegierte
Überleitungspflege dar. Mitunter findet man auch Mischformen (z.B. Stabsstelle oder Sozialvisite).
In einem systematischen Review über Praxisberichte zur Pflegeüberleitung konnten für den Zeitraum
1/2000 bis 3/2006 in der Datenbank GEROLIT des Deutschen Zentrum für Altersfragen (DZA) 38 Berichte
recherchiert werden. In 25 dieser Beiträge wird u.a. auch über Qualifikationsstrukturen der
Überleitungspflege informiert: in 12 Fällen ist Pflegeüberleitung als spezielle Funktion mit besonders
qualifizierten Mitarbeitern realisiert (Überleitungspflege, Case Management), in 13 Fällen wird sie durch
nicht spezifisch qualifizierte Fachkräfte (davon in acht Fällen von Pflegefachkräften und in fünf Fällen von
Sozialarbeitern) ausgeübt. 70
Empirische Studien zur Pflegeüberleitung zeigen, dass zentrale Elemente der Fallsteuerung in der
Überleitung analog der Ablauforganisation des Case Managements gewichtet sind: Assessment, Einbezug
der Versorgungspräferenzen der Patienten und Einbezug primärer Bezugspersonen, die soziale
Unterstützung leisten.
Eine Untersuchung von Überleitungsprozessen in drei Düsseldorfer Kliniken macht deutlich, dass
gelingende Pflegeüberleitung eine zentrale Voraussetzung hat: hohe Qualität der Bedarfsfeststellung
(Assessment). Ist diese nicht gegeben, fehlt die Basis für eine gelingende Kooperation der beteiligten
Akteure bzw. Disziplinen und für professionelles, die Perspektive des Betroffenen einbeziehendes
Handeln. Die Kooperation leidet dann unter fehlendem oder eingeschränktem wechselseitigen
Informationsaustausch. Hieraus resultiert ein Mangel an gemeinsamen Zielsetzungen und
Entscheidungen. Umgekehrt formuliert: „Ein Gelingen von Pflegeüberleitung ist dann möglich, wenn die
Akteure den individuellen Bedarf systematisch erheben, bedarfsgerecht handeln und dabei kooperieren.
Auch wenn diese Aspekte nicht immer vollständig ausgeprägt sind, kann in solchen Fällen eine
institutionsübergreifende Perspektive und Versorgungsgestaltung nachgewiesen werden“. 71
In einer qualitativen Studie, in der die Erfahrungen von Patienten und Angehörigen im Kontext der
Krankenhausentlassung erhoben wurden, konnte als herausragende Thematik der Patienten das
subjektive Krankheitserleben identifiziert werden. 72 Auf dieser Folie bewerten Patienten die Maßnahmen
zur Entlassungsplanung. Angehörige wiederum beklagen vor allem fehlende interdisziplinäre Abstimmung
sowie die unzureichende Einbeziehung ihrer Sicht auf Bedarf und Entlassungszeitpunkt. Sicherstellung
der Kontinuität der Versorgung setzt, so die Schlussfolgerung, eine systematische Integration von Patient
und Angehörigen voraus.
69
70
71
72
Deutsches Institut für angewandte Pflegeforschung e.V. (DIP): Überleitung und Case Management
in der Pflege, Hannover 2004.
Schmidt, R. / AG Ambulante Pflege: Entwicklungen neuer Dienstleistungsangebote in der ambulanten
Pflege, in: SOZIALwirtschaft aktuell 5/2006, i.E.
Bräutigam, Ch. u.a.: Versorgungskontinuität durch Pflegeüberleitung? Ergebnisse einer
teilnehmenden Beobachtung, in: Pflege 2/05, S. 120.
Uhlmann, B. u.a.: Versorgungskontinuität durch Überleitung – die Perspektive von Patienten und
Angehörigen, in: Pflege 2/05, S. 105-111.
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7.2 Case Management im Kontext von Pflegeüberleitung und Entlassungsplanung /
Auch eine Untersuchung aus Wien konnte zeigen, dass hohe Zufriedenheit von Patienten – hier handelt
es sich um alte und multimorbid erkrankte Patienten – und Angehörige dann erreicht werden kann, wenn
die für die Gestaltung der Überleitung verantwortlichen Akteure in emotional belastenden Situationen
adäquate Unterstützung leisten. „Entlassungsmanagement ist eine anspruchsvolle Tätigkeit, die
Information, Anleitung und Beratung im Sinne des Empowerments für Patienten und Angehörige und eine
interdisziplinäre Koordinationsaufgabe umfasst“. 73 Zitiert wird von den Autoren der Katalog fachlicher
Anforderungen, der vom Dachverband Wiener Pflege- und Sozialdienste im Jahr 2001 aufgestellt
wurde 74 . Entlassungsmanagement kombiniert danach Kenntnisse über
• intra- und extramurale Leistungsangebote, deren Zugangsbedingungen und deren Möglichkeiten und
Grenzen,
• Aufgabenprofile der Berufsgruppen im Gesundheitswesen,
• das Sozialrecht und daraus resultierende Ansprüche,
• unterschiedliches Leistungsgebaren der Sozialleistungsträger und ihre Bewilligungsverfahren und
• fachpflegerische Expertise.
Das koordinierte Entlassungsmanagement, das sich weitgehend an den Ablauf des Case Managements
anlehnt bzw. ihn adaptiert, umfasst die Organisation, Unterstützung, Beratung und Begleitung für
stationäre Patienten in allen Angelegenheiten, die eine notwendige Krankenhausnachsorge in
rehabilitativer, medizinischer und pflegerischer Hinsicht betreffen und während des
Krankenhausaufenthalts zu veranlassen sind. 75 Es beinhaltet weiterhin die soziale Reintegration der
Patienten und ist eine multiprofessionelle Aufgabe.
73
74
75
Grundbök, A. u.a.: Ausgewählte Ergebnisse einer Evaluationsstudie über ein Wiener Modellprojekt:
Entlassungsmanagement durch ambulante Pflegepersonen – Sicht der Patienten und Angehörigen,
in: Pflege 2/05, S. 126.
Grundbök, A. u.a.: a.a.O.
Prange, S. / Zschemisch, A.: Koordiniertes Entlassungsmanagement. Universitätsklinikum Hamburg-
Eppendorf suchte sich ambulanten Kooperationspartner, in: Krankenhaus Umschau 2/06, S. 102 f.
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7.3 Zusammenfassung /
7.3 Zusammenfassung
Sowohl Clinical Pathways als auch Pflegeüberleitung bzw. Entlassungsplanung wurden wesentlich
motiviert durch die derzeit vonstatten gehende Einführung der G-DRG. Dies ist kein Alleinstellungsmerkmal
Deutschlands. Auch in den USA wurde das krankenhausbasierte Case Management im Zuge der
Umstellung der Finanzierung des Gesundheitssystems auf DRG bereits in den 80er Jahren des letzten
Jahrhunderts motiviert. Ziel war – damals dort, heute hier –, „durch das Case Management den
Versorgungsprozess zu beschleunigen, stationäre Behandlung möglichst zu vermeiden und die Kosten im
Gesundheitssystem zu senken. Als weiteres Ziel wurde die Verbesserung der erbrachten Qualität der
Patientenversorgung in das Case Management implementiert. Im Weiteren war es in den neunziger Jahren
eine der wichtigsten Aufgaben des Case Managements im amerikanischen System, qualitativ vertretbare
Kriterien zur Patientenentlassung aufzustellen“. 85
85
Schwaiberger, M.: Case Management im Krankenhaus, Melsungen 2005, S. 20.
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Management Handbuch Pflege / E Versorgungsmanagement / E 3300 Grundlagen des Case Managements / 8 Professionalisierung des Case
Managements /
8 Professionalisierung des Case Managements
Case Management kann in Folge seiner Komplexität im Zusammenspiel von Fall- und Systemsteuerung
nicht monodisziplinär verortet werden. So gesehen greifen die Debatten der Vergangenheit, welche
Profession (v.a. Pflegefachkräfte, Ärzte, Soziale Arbeit) zur Übernahme dieser Funktion prädestiniert ist,
zu kurz. Case Management erfordert transdisziplinäres Denken, also die Integration unterschiedlicher
disziplinärer Perspektiven. Von daher relativiert sich das Gewicht der (berufsständisch motivierten) Frage
nach der geeigneten Herkunftsprofession. Case Manager „erfüllen Aufgaben und Funktionen des Case
Managements und nicht der Herkunftsprofession“. 87 Der Blick richtet sich auf den Patienten in seinen
Umweltbezügen, seinen Bedarf und seine Versorgungspräferenzen und weitet sich damit
notwendigerweise gegenüber der Selektivität einzelner Professionen.
Kernkompetenz von Case Managern/-innen ist die individuelle Fallsteuerung auf der Grundlage einer
gelingenden Koproduktion mit dem Patienten (oder ggf. seinen Bevollmächtigten bzw. seinem Betreuer)
sowie die Erschließung abgestimmter privater und öffentlich bereit gestellter Ressourcen. Sie/er benötigt
nicht hingegen das spezifische Durchführungswissen, das die im besonderen Fall beauftragten und
koordiniert tätigen Leistungserbringer repräsentieren. Case Management integriert – und das impliziert
auch, dass ein Klammern an professionellen Interessen disfunktional, weil einengend ist.
Es ist vor diesem Hintergrund durchaus stimmig, dass am 29. Januar 2003 die Deutsche Gesellschaft für
Sozialarbeit (DGS), der Deutsche Berufsverband für Soziale Arbeit (DBSH) und der Deutsche
Berufsverband für Pflegeberufe (DBfK) gemeinsam Case-Managements-Standards, Richtlinien für Case
Manager(innen), Weiterbildungsinstitute und Ausbilder(innen) erlassen haben. 88 Case Management
erfordert danach eine spezifische Weiterbildung auf der Basis einer qualifizierten Berufsausbildung.
Reguliert wird hier die berufsübergreifende Weiterbildung in Case Management. D.h. die Berufsverbände
der Pflege und Sozialen Arbeit setzen Mindeststandards, die erfüllt sein müssen, damit sie
Weiterbildungskurse und Zertifikate anerkennen. Damit wurde in der noch jungen Geschichte von Case
Management hierzulande ein erstes Signal in Richtung Professionalisierung gesetzt.
87
88
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Die „Standards und Richtlinien für die Weiterbildung: Case Management und Sozial- und
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