Formblatt Deckblatt Entsorgungsnachweis (EN)
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<strong>EN</strong><br />
SN<br />
VN<br />
VS<br />
<strong>Formblatt</strong> <strong>Deckblatt</strong> <strong>Entsorgungsnachweis</strong> (<strong>EN</strong>)<br />
<strong>Entsorgungsnachweis</strong>/Sammelentsorgungsnachweis/VN/VS<br />
(auszufüllen durch den Abfallerzeuger)<br />
Zutreffendes bitte ankreuzen oder ausfüllen<br />
<strong>Entsorgungsnachweis</strong><br />
für besonders überwachungsbedürftige Abfälle<br />
Sammelentsorgungsnachweis<br />
für besonders überwachungsbedürftige Abfälle<br />
Vereinfachter Sammelnachweis<br />
für überwachungsbedürftige Abfälle<br />
Firma/Körperschaft<br />
Straße Hausnr.<br />
PLZ Ort<br />
Vereinfachter Nachweis<br />
für überwachungsbedürftige Abfälle<br />
Angaben zum Abfallerzeuger<br />
Ansprechpartner<br />
Telefon Telefax<br />
Nr.<br />
zur Verwertung<br />
zur Beseitigung<br />
zur Verwertung<br />
zur Beseitigung<br />
zur Verwertung<br />
zur Beseitigung<br />
zur Verwertung<br />
zur Beseitigung<br />
Soweit mehrere Abfälle eines Abfallerzeugers in derselben Anlage entsorgt werden, können<br />
diese in einem <strong>Entsorgungsnachweis</strong> zusammengefaßt werden. Für jede Anfallstelle ist ein<br />
gesondertes <strong>Formblatt</strong> "Verantwortliche Erklärung" auszufüllen. Die Anfallstellen sind fortlaufend<br />
zu nummerieren; in der Annahmeerklärung des Abfallentsorgers und-soweit zutreffendder<br />
Bestätigung der Behörde ist darauf ausdrücklich Bezug zu nehmen.<br />
Dieser <strong>Entsorgungsnachweis</strong> enthält die Verantwortliche(n) Erklärung(en) Ifd. Nr.<br />
bis VE.<br />
Für Vermerke des Abfallerzeugers<br />
(für <strong>Entsorgungsnachweis</strong>/ Sammelentsorgungsnachweis ausfüllen)<br />
Datum der Eingangsbestätigung der Behörde<br />
Unterlagen vollständig<br />
Ablauf der Frist nach §5 Abs.5 der NachwV<br />
Verantwortliche Erklärung und Annahmeerklärung und Bestätigung<br />
der Behörde(soweit aufgrund NachwV erforderlich) gingen in Kopie<br />
an die Zuständige Behörde am:<br />
VE<br />
(nicht vom Antragssteller auszufüllen)<br />
Für interne<br />
Vermerke<br />
der Behörde.<br />
Datum<br />
Tag, Monat, Jahr<br />
Datum<br />
Tag, Monat, Jahr<br />
Datum<br />
Tag, Monat, Jahr
Verantwortliche Erklärung für Nachweise<br />
Abfallbeschreibung für Abfallwirtschaftskonzept<br />
Abfallbeschreibung für Abfallbilanz<br />
Abfallbeschreibung für Anzeige nach §11 NachwV<br />
(nur auszufüllen durch den Abfallerzeuger)<br />
1 Abfallherkunft ( nicht auszufüllen bei Sammelentsorgung)<br />
1.1 Bezeichnung der Anfallstelle²<br />
1.2 Anlage nach BlmSchG Nr. Spalte des Anhangs zur 4. BlmSchV, gnehmigt.<br />
1.3<br />
1.4<br />
1.5<br />
1.6<br />
2<br />
Anlagenummer nach BlmSchG-Genehmigung<br />
Zuständiger Betriebsbeauftragter für Abfall Ifd. Nr. BA (aus <strong>Deckblatt</strong> für Konzept/Bilanz)<br />
Straße oder Koordinaten<br />
PLZ Ort<br />
Ansprechpartner<br />
Telefon<br />
Die Anzeige gemäß §11 NachwV für die Anfallstelle liegt<br />
der zuständigen Behörde vor<br />
wenn ja Anzeigennummer<br />
Abfallherkunft (nur auszufüllen bei Sammelentsorgung)<br />
Telefax<br />
Bundesland/Bundesländer in dem/denen der Abfall eingesammelt wird<br />
Beförderernummer<br />
Name<br />
Straße oder Koordinaten<br />
PLZ Ort<br />
Ansprechpartner<br />
<strong>Formblatt</strong> Verantwortlichen Erklärung (VE) Seite 1 von 2<br />
Telefon Telefax<br />
*) Bitte fortlaufend numerieren<br />
2) Betriebsstätte, sonstige ortsfeste Einrichtung, bauliche Anlage, Grundstück oder davon<br />
betrieblich unabhängige ortsveränderliche technische Einrichtung.<br />
Ja Nein<br />
Nr.<br />
(nicht vom Antragssteller auszufüllen,<br />
bei Konzept/Bilanz aus <strong>Deckblatt</strong> zu<br />
übertragen.)<br />
Ifd. Nr. VE*<br />
Zutreffendes bitte ankreuzen oder ausfüllen.<br />
Für jede Anfallstelle und für jeden<br />
Abfallschlüssel gesondert ausfüllen.<br />
Für interne<br />
Vermerke<br />
der Behörde.
3 Abfallbeschreibung<br />
3.1 Betriebsinterne Bezeichnung<br />
Abfallschlüssel³<br />
Abfallbezeichnung³<br />
Code 4<br />
3.2 Abfall wurde vorbehandelt: Ja Nein<br />
3.3<br />
3.4<br />
Nr.<br />
(Nur bei Konzept/Bilanz bei Verbringung<br />
außerhalb der Bundesrepublik Deutschland)<br />
Abfallbeschreibung (Fortsetzung) (Nur auszufüllen bei VE für Nachweise)<br />
Konsistenz: fest stichfest pastös/schlammig/breiig<br />
staubförmig flüssig<br />
Geruch Farbe<br />
3.5 Deklarationsanalyse(n) ist/sind beigefügt (nicht für Konzept/Bilanz) Ja Nein<br />
4 Anfall und Abgabe des Abfalls<br />
4.1 Menge des Abfalls<br />
4.2<br />
Abgabehäufigkeit 5<br />
einmalig<br />
mehrmalig<br />
Bilanzjahr/<br />
1. Konzeptjahr 2. Konzeptjahr 3. Konzeptjahr 4. Konzeptjahr 5. Konzeptjahr<br />
5 Verantwortliche Erklärung (nur auszufüllen bei VE für Nachweise)<br />
Wir versichern,dass die in dieser Verantwortlichen Erklärung gemachten Angaben zutreffen.<br />
Wir werden nur Abfälle zur Entsorgung bereitstellen, die den Angaben in der Verantwortlichen<br />
Erklärung entsprechen.<br />
Ort<br />
<strong>Formblatt</strong> Verantwortlichen Erklärung (VE)<br />
Datum<br />
Tag, Monat, Jahr<br />
3) Nach EAK-Verordnung, Bestimmungsverordnung besondrs überwachungsbedürftige Abfälle<br />
oder Bestimmungsverordnung überwachungsbedürftige Abfälle zur Verwertung.<br />
4) Code gemäß Anhang ll-lV der Verordnung (EWG) Nr.295/93 des Rates vom 1.2.1993. zur<br />
Überwachung und Kontrolle der Verbringung von Abfällen in der, in die und ausder Europäischen<br />
Gemeinschaft. Nur ausfüllen bei Verwertung.<br />
5) Nur ausfüllen bei VE für Nachweise<br />
Rechtsverbindliche Unterschrift<br />
des Abfallerzeugers<br />
t/a<br />
Seite 2 von 2<br />
(nicht vom Antragssteller auszufüllen,<br />
bei Konzept/Bilanz aus <strong>Deckblatt</strong> zu<br />
übertragen.)<br />
Ifd. Nr. VE*<br />
Für interne<br />
Vermerke<br />
der Behörde.
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