debitel Antrag

6104183 / ZW00104183_12.10
Mobilfunk Geschäftskundenauftrag
Hiermit beauftrage ich die Teilnahme am Mobilfunk gemäß unten stehender Angaben mit der mobilcom-debitel AG, Gropiusplatz 10, 70563 Stuttgart (nachfolgend „mobilcom-debitel“ genannt).
Fax: 04121/414951
� inkl. Rufnummern-Mitnahme
Vertriebspartner-Daten (Nur vom Vertreibspartner auszufüllen)
SSSSSS
Vertriebspartner-Nr. Name des Verkäufers (Blockschrift)
Unterschrift Vertriebspartner für die Richtigkeit der Angaben
Auftraggeber (Kunde)
Ist Ihr Unternehmen bereits mobilcom-debitel Kunde?
� Ja SSSSSSSSSS
Kunden-Nr.
� Nein Wünschen Sie die Mitnahme Ihrer Rufnummer, kreuzen Sie bitte das
entsprechende Feld oben links an und füllen hierfür zusätzlich den Auftrag
zur Rufnummern-Portierung aus.
SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS
Datenschutzkennwort
Firma
Rechtsform
SSSSSSSSSSS
Registernummer Registerort
Branche
Geschäftsführer/Personalausweis-Nr.
Steuernummer/USt-ID-Nr.
Straße/Nr./Postfach
PLZ Ort
Ansprechpartner
J J J J
Gründungsjahr
SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS
Telefon
SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS
Telefax
E-Mail
Angaben zum Rahmenvertrag
Rahmenvertrags-Nr. (Kennziffer)
Anzahl der Mobilfunkverträge (siehe Anhang)
Rechnungsanschrift
Rechnungsempfänger, falls antragstellende Firma nicht Rechnungszentrale
Buchungsstelle
Straße/Nr.
SSSSSSSS
PLZ Ort
Ust.-ID-Nr. (nur erforderlich, falls Rechnungsempfänger im Ausland)
Zahlungsart
� Bankeinzug � Bankvollmacht liegt vor
Geldinstitut
B U S I N E S S
SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS
Kontonummer
SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS
BLZ
Kontoinhaber
Einzugsermächtigung (Auftragsbearbeitung nur mit diesen Angaben)
Ich ermächtige die mobilcom-debitel fällige Rechnungsbeträge frühestens nach Ablauf des fünften
Werktages nach Rechnungserhalt vom o. g. Konto oder von einem anderen Konto, das ich zukünftig
benennen werde, im Lastschriftverfahren abzubuchen. Die Bedingungen für die Teilnahme am Lastschriftverfahren
erkenne ich an. Im Falle des Zahlungsverzuges stimme ich dem Einzug der fälligen
Forderungen von dem im Teilnehmerantrag angegebenen Kreditinstitut zu.
Datum, Unterschrift des Kontoinhabers (bzw. des Zeichnungsberechtigten), Firmenstempel
Rechnungsform
� Online-Rechnung RGONL � Papier-Rechnung
� Online- und Papier-Rechnung RGPOG
Erklärungen des Auftraggebers (Kunden)/Datenschutz/
Boni-Prüfung
1) Ich versichere die Richtigkeit vorstehender Angaben. Ich erkläre mich mit der Geltung der derzeit
gültigen Preisliste, Tarifflyer, der Allgemeinen Geschäftsbedingungen und den Bestimmungen
auf dem Merkblatt zum Datenschutz der mobilcom-debitel einverstanden.
2) Ich stimme der Verwendung meiner Bestands- und Verkehrsdaten (Beginn, Art und Ende einer
Verbindung, übermittelte Datenmengen; Löschung nach 3 Monaten) durch die mobilcom-debitel
für Zwecke der eigenen Marktforschung, Produktgestaltung, Kundenberatung und Werbung zu.
Die Informationen zu eigenen Produkten kann ich per Post, MMS oder SMS erhalten, Infos zu
fremden Produkten nur auf dem Postweg.
� Ich bin damit einverstanden, dass ich zu allen oben genannten Zwecken auch telefonisch und
per E-Mail informiert werde.
Diese Einwilligungen kann ich jederzeit schriftlich oder elektronisch widerrufen.
3) Ich willige ein, dass zum Zwecke der Bonitätsprüfung und zur Vermeidung von Missbrauch
von Telekommunikationsleistungen gem. Merkblatt zum Datenschutz Auskünfte über die
SCHUFA, Konzernunternehmen, Kreditinstitute und Wirtschaftsauskunfteien eingeholt und
weitergegeben werden.
Datum Unterschrift des Auftraggebers (Kunden), Firmenstempel
Anhang
Bitte unbedingt folgende Unterlagen beifügen:
n Kopie von Gewerbeanmeldung/HRA
n Kopie der Vollmacht
n Anhang zum Mobilfunk Geschäftskundenantrag (Netz- und Tarifauswahl/Hardware)
Bei Rufnummermitnahme:
n Auftrag zur Rufnummern-Portierung zum Mobilfunk Geschäftskundenatrag
n Kopie der Kündigungsbestätigung beifügen.

6104183 / ZW00104183_12.10
Mobilfunk Geschäftskundenauftrag
Hiermit beauftrage ich die Teilnahme am Mobilfunk gemäß unten stehender Angaben mit der mobilcom-debitel AG, Gropiusplatz 10, 70563 Stuttgart (nachfolgend „mobilcom-debitel“ genannt).
Fax: 04121/414951
� inkl. Rufnummern-Mitnahme
Vertriebspartner-Daten (Nur vom Vertreibspartner auszufüllen)
SSSSSS
Vertriebspartner-Nr. Name des Verkäufers (Blockschrift)
Unterschrift Vertriebspartner für die Richtigkeit der Angaben
Auftraggeber (Kunde)
Ist Ihr Unternehmen bereits mobilcom-debitel Kunde?
� Ja SSSSSSSSSS
Kunden-Nr.
� Nein Wünschen Sie die Mitnahme Ihrer Rufnummer, kreuzen Sie bitte das
entsprechende Feld oben links an und füllen hierfür zusätzlich den Auftrag
zur Rufnummern-Portierung aus.
SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS
Datenschutzkennwort
Firma
Rechtsform
SSSSSSSSSSS
Registernummer Registerort
Branche
Geschäftsführer/Personalausweis-Nr.
Steuernummer/USt-ID-Nr.
Straße/Nr./Postfach
PLZ Ort
Ansprechpartner
J J J J
Gründungsjahr
SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS
Telefon
SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS
Telefax
E-Mail
Angaben zum Rahmenvertrag
Rahmenvertrags-Nr. (Kennziffer)
Anzahl der Mobilfunkverträge (siehe Anhang)
Rechnungsanschrift
Rechnungsempfänger, falls antragstellende Firma nicht Rechnungszentrale
Buchungsstelle
Straße/Nr.
SSSSSSSS
PLZ Ort
Ust.-ID-Nr. (nur erforderlich, falls Rechnungsempfänger im Ausland)
Zahlungsart
� Bankeinzug � Bankvollmacht liegt vor
Geldinstitut
B U S I N E S S
SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS
Kontonummer
SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS
BLZ
Kontoinhaber
Einzugsermächtigung (Auftragsbearbeitung nur mit diesen Angaben)
Ich ermächtige die mobilcom-debitel fällige Rechnungsbeträge frühestens nach Ablauf des fünften
Werktages nach Rechnungserhalt vom o. g. Konto oder von einem anderen Konto, das ich zukünftig
benennen werde, im Lastschriftverfahren abzubuchen. Die Bedingungen für die Teilnahme am Lastschriftverfahren
erkenne ich an. Im Falle des Zahlungsverzuges stimme ich dem Einzug der fälligen
Forderungen von dem im Teilnehmerantrag angegebenen Kreditinstitut zu.
Datum, Unterschrift des Kontoinhabers (bzw. des Zeichnungsberechtigten), Firmenstempel
Rechnungsform
� Online-Rechnung RGONL � Papier-Rechnung
� Online- und Papier-Rechnung RGPOG
Erklärungen des Auftraggebers (Kunden)/Datenschutz/
Boni-Prüfung
1) Ich versichere die Richtigkeit vorstehender Angaben. Ich erkläre mich mit der Geltung der derzeit
gültigen Preisliste, Tarifflyer, der Allgemeinen Geschäftsbedingungen und den Bestimmungen
auf dem Merkblatt zum Datenschutz der mobilcom-debitel einverstanden.
2) Ich stimme der Verwendung meiner Bestands- und Verkehrsdaten (Beginn, Art und Ende einer
Verbindung, übermittelte Datenmengen; Löschung nach 3 Monaten) durch die mobilcom-debitel
für Zwecke der eigenen Marktforschung, Produktgestaltung, Kundenberatung und Werbung zu.
Die Informationen zu eigenen Produkten kann ich per Post, MMS oder SMS erhalten, Infos zu
fremden Produkten nur auf dem Postweg.
� Ich bin damit einverstanden, dass ich zu allen oben genannten Zwecken auch telefonisch und
per E-Mail informiert werde.
Diese Einwilligungen kann ich jederzeit schriftlich oder elektronisch widerrufen.
3) Ich willige ein, dass zum Zwecke der Bonitätsprüfung und zur Vermeidung von Missbrauch
von Telekommunikationsleistungen gem. Merkblatt zum Datenschutz Auskünfte über die
SCHUFA, Konzernunternehmen, Kreditinstitute und Wirtschaftsauskunfteien eingeholt und
weitergegeben werden.
Datum Unterschrift des Auftraggebers (Kunden), Firmenstempel
Anhang
Bitte unbedingt folgende Unterlagen beifügen:
n Kopie von Gewerbeanmeldung/HRA
n Kopie der Vollmacht
n Anhang zum Mobilfunk Geschäftskundenantrag (Netz- und Tarifauswahl/Hardware)
Bei Rufnummermitnahme:
n Auftrag zur Rufnummern-Portierung zum Mobilfunk Geschäftskundenatrag
n Kopie der Kündigungsbestätigung beifügen.
Für den Vertriebspartner

6104183 / ZW00104183_12.10
Mobilfunk Geschäftskundenauftrag
Hiermit beauftrage ich die Teilnahme am Mobilfunk gemäß unten stehender Angaben mit der mobilcom-debitel AG, Gropiusplatz 10, 70563 Stuttgart (nachfolgend „mobilcom-debitel“ genannt).
Fax: 04121/414951
� inkl. Rufnummern-Mitnahme
Vertriebspartner-Daten (Nur vom Vertreibspartner auszufüllen)
SSSSSS
Vertriebspartner-Nr. Name des Verkäufers (Blockschrift)
Unterschrift Vertriebspartner für die Richtigkeit der Angaben
Auftraggeber (Kunde)
Ist Ihr Unternehmen bereits mobilcom-debitel Kunde?
� Ja SSSSSSSSSS
Kunden-Nr.
� Nein Wünschen Sie die Mitnahme Ihrer Rufnummer, kreuzen Sie bitte das
entsprechende Feld oben links an und füllen hierfür zusätzlich den Auftrag
zur Rufnummern-Portierung aus.
SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS
Datenschutzkennwort
Firma
Rechtsform
SSSSSSSSSSS
Registernummer Registerort
Branche
Geschäftsführer/Personalausweis-Nr.
Steuernummer/USt-ID-Nr.
Straße/Nr./Postfach
PLZ Ort
Ansprechpartner
J J J J
Gründungsjahr
SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS
Telefon
SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS
Telefax
E-Mail
Angaben zum Rahmenvertrag
Rahmenvertrags-Nr. (Kennziffer)
Anzahl der Mobilfunkverträge (siehe Anhang)
Rechnungsanschrift
Rechnungsempfänger, falls antragstellende Firma nicht Rechnungszentrale
Buchungsstelle
Straße/Nr.
SSSSSSSS
PLZ Ort
Ust.-ID-Nr. (nur erforderlich, falls Rechnungsempfänger im Ausland)
Zahlungsart
� Bankeinzug � Bankvollmacht liegt vor
Geldinstitut
B U S I N E S S
SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS
Kontonummer
SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS
BLZ
Kontoinhaber
Einzugsermächtigung (Auftragsbearbeitung nur mit diesen Angaben)
Ich ermächtige die mobilcom-debitel fällige Rechnungsbeträge frühestens nach Ablauf des fünften
Werktages nach Rechnungserhalt vom o. g. Konto oder von einem anderen Konto, das ich zukünftig
benennen werde, im Lastschriftverfahren abzubuchen. Die Bedingungen für die Teilnahme am Lastschriftverfahren
erkenne ich an. Im Falle des Zahlungsverzuges stimme ich dem Einzug der fälligen
Forderungen von dem im Teilnehmerantrag angegebenen Kreditinstitut zu.
Datum, Unterschrift des Kontoinhabers (bzw. des Zeichnungsberechtigten), Firmenstempel
Rechnungsform
� Online-Rechnung RGONL � Papier-Rechnung
� Online- und Papier-Rechnung RGPOG
Erklärungen des Auftraggebers (Kunden)/Datenschutz/
Boni-Prüfung
1) Ich versichere die Richtigkeit vorstehender Angaben. Ich erkläre mich mit der Geltung der derzeit
gültigen Preisliste, Tarifflyer, der Allgemeinen Geschäftsbedingungen und den Bestimmungen
auf dem Merkblatt zum Datenschutz der mobilcom-debitel einverstanden.
2) Ich stimme der Verwendung meiner Bestands- und Verkehrsdaten (Beginn, Art und Ende einer
Verbindung, übermittelte Datenmengen; Löschung nach 3 Monaten) durch die mobilcom-debitel
für Zwecke der eigenen Marktforschung, Produktgestaltung, Kundenberatung und Werbung zu.
Die Informationen zu eigenen Produkten kann ich per Post, MMS oder SMS erhalten, Infos zu
fremden Produkten nur auf dem Postweg.
� Ich bin damit einverstanden, dass ich zu allen oben genannten Zwecken auch telefonisch und
per E-Mail informiert werde.
Diese Einwilligungen kann ich jederzeit schriftlich oder elektronisch widerrufen.
3) Ich willige ein, dass zum Zwecke der Bonitätsprüfung und zur Vermeidung von Missbrauch
von Telekommunikationsleistungen gem. Merkblatt zum Datenschutz Auskünfte über die
SCHUFA, Konzernunternehmen, Kreditinstitute und Wirtschaftsauskunfteien eingeholt und
weitergegeben werden.
Datum Unterschrift des Auftraggebers (Kunden), Firmenstempel
Anhang
Bitte unbedingt folgende Unterlagen beifügen:
n Kopie von Gewerbeanmeldung/HRA
n Kopie der Vollmacht
n Anhang zum Mobilfunk Geschäftskundenantrag (Netz- und Tarifauswahl/Hardware)
Bei Rufnummermitnahme:
n Auftrag zur Rufnummern-Portierung zum Mobilfunk Geschäftskundenatrag
n Kopie der Kündigungsbestätigung beifügen.
Für den Kunden