Die Echokardiographie auf der Intensivstation - Kliniken im ...

A. E. W. Hansen, H. Kücherer
Die Echokardiographie
auf der Intensivstation
UnterdieserRubriksindbishererschienen:
Endoskopie in der Intensivmedizin ± A. Schaible,
P. Sauer, P. Kienle
Intensivmed.up2date 2007; 3: 41±52
Antimykotische Therapie in der Intensivmedizin ±
C. Lichtenstern, H. K. Geiss, B. W. Böttiger,
M. A. Weigand
Intensivmed.up2date 2007; 3: 21 ±40
Die Behandlung des schweren akuten Lungenversagens
�ARDS) ± T. Busch, S. Bercker, U. Kaisers
Intensivmed.up2date 2007; 3: 9±20
Differenzierter Einsatz kardiovaskulär aktiver
Substanzen ± B. Ellger, M. Westphal
Intensivmed.up2date 2006; 2: 301 ±316
Langzeitbeatmung und Entwöhnung vom
Beatmungsgerät ± B. Schönhofer
Intensivmed.up2date 2006; 2: 281±300
Thieme
Allgemeine Prinzipien der Intensivmedizin
Verbrauchskoagulopathie ± disseminierte
intravasale Gerinnung ± R. U. Trappe, H. Riess
Intensivmed.up2date 2006; 2: 217±228
Rationaler Einsatz von Inotropika ± W. Haverkamp,
E. Berendes
Intensivmed.up2date 2006; 2: 205±216
Neue europäische Leitlinien zur kardiopulmonalen
Reanimation ± H.-R. Arntz, M. Baubin,
B. W. Böttiger, V. Dörges, C. Eich, M. Fischer,
H. W. Gervais, S. Russo, S. Schwab, W. G. Voelckel,
V.Wenzel,H.Winkler,B.Wolcke
Intensivmed.up2date 2006; 2: 97±120
Volumenersatztherapie ± Ziele ± D. A. Reuter,
V.Eichhorn,A.E.Goetz
Intensivmed.up2date 2006; 2: 29±40

Allgemeine Prinzipien der Intensivmedizin
UnterdieserRubriksindbishererschienen:
Volumenersatztherapie ± Pharmakotherapie ±
V.Eichhorn,D.A.Reuter,A.E.Goetz
Intensivmed.up2date 2006; 2: 9±28
Endokrinologie der Intensivmedizin ± B. Ellger,
Y. Debaveye, G. Van den Berghe
Intensivmed.up2date 2005; 1: 313±328
Hirntoddiagnostik ± D. Moskopp
Intensivmed.up2date 2005; 1: 285±312
Der Säure-Basen-Haushalt ± G. Knichwitz
Intensivmed.up2date 2005; 1: 205 ±224
Lungenembolie ± S. Oldenburg, B. Pfeiffer,
T. Hachenberg
Intensivmed.up2date 2005; 1: 189±204
Nichtinvasive Beatmung ± R. Bensberg, R. Kuhlen
Intensivmed.up2date 2005; 1: 133±144
Ernährungstherapie des kritisch Kranken ±
C. Goeters
Intensivmed.up2date 2005; 1: 121±132
Analgosedierung ± H. G. Bone
Intensivmed.up2date 2005; 1: 105±120

Inup, "066", 25.9.07, seitenweise, Seite 1
Die Echokardiographie auf der Intensivstation
Alexander E. W. Hansen, Helmut Kücherer
Übersicht
Einleitung
Funktionsbeurteilung des linken
0
und des rechten Ventrikels 0
Akutes Koronarsyndrom 0
Herzklappenerkrankungen
Einschätzung thrombembolischer
0
Risiken 0
Einleitung
Die Echokardiographie hat sich zum festen Bestandteil
der modernen Intensivmedizin entwickelt. Ausbildungscurricula
an vielen Kliniken sehen vor, dass auf
der Intensivstation tätige ¾rzte Grundkenntnisse in
der Echokardiographie haben. Ein Echokardiographiegerät
gehört heute auf vielen internistischen Intensivstationen
zur vorgehaltenen Ausrüstung. Die unmittelbare
und rasche Verfügbarkeit der echokardiographischen
Bildgebung trägt zu einem zielgerichteten
ungehinderten Arbeitsablauf bei der intensivmedizinischen
Diagnostik und Therapie bei. Zusammen mit
der klinischen Präsentation der Patienten leistet
die Echokardiographie einen wichtigen Beitrag zur
klinischen Aufarbeitung akuter kardiovaskulärer
Erkrankungen.
Neuere technische Errungenschaften und eine kontinuierliche
Verbesserung der Bildqualität haben zur
Robustheit der erhobenen Befunde beigetragen. Der
Stellenwert der Echokardiographie auf der Intensivstation
ist durchaus vielschichtig und reicht von der
echokardiographischen Beurteilung und Dokumentation
der linksventrikulären Pumpfunktion und des
Herzklappenstatus bei kardial überwachungspflichtigen
aber stabilen Patienten bis zur differenzialdiagnostischen
Abklärung eines hämodynamisch instabilen
Patienten.
Allgemeine Prinzipien der Intensivmedizin 1
Die vorliegende Arbeit erhebt keinen Anspruch auf
eine vollständige Darstellung der Einsatzmöglichkeiten
der modernen Echokardiographie auf einer Intensivstation.
Vielmehr ist es Ziel dieses Artikels, die
klinischen Kernprobleme auf einer kardiologischinternistischen
Intensivstation anzusprechen, zu
deren Abklärung die Echokardiographie besonders
beiträgt. Schwerpunkte dieses Beitrages sind die Unterscheidung
zwischen systolischen und diastolischen
Funktionsstörungen sowie die Rolle der Echokardiographie
bei der Abklärung kardialer Dekompensationen,
akuter Thoraxschmerzen, der akuten Lungenembolie,
der infektiösen Endokarditis und akuter
ischämischer zerebraler Ereignisse.
Neuere Entwicklungen auf dem Gebiet der Gewebedopplerverfahren
und der Kontrastmittelechokardiographie
befinden sich an der Schwelle zur Anwendung
in der klinischen Routine. Trotz allen technischen
Fortschritts ist die Echokardiographie eine untersucherabhängige
Methode. Dies ist stets bei der Einordnung
der erhobenen Befunde in den klinischen
Kontext zu berücksichtigen.
Intensivmedizin up2date 3 ê2007 êDOI 10.1055/s-2007-966913

Inup, "066", 25.9.07, seitenweise, Seite 2
2
Die Echokardiographie auf der Intensivstation
Funktionsbeurteilung
des linken und des rechten
Ventrikels
Systolische Ventrikelfunktion. Die Abschätzung der
linksventrikulären Pumpfunktion ist selbstverständlicher
Teil der Diagnostik kardiovaskulärer Erkrankungen.
Der akute Herzinfarkt und die Herzinsuffizienz
gehören zu den führenden Todesursachen in Deutschland.
Die Prognose dieser Patienten wird beeinflusst
von Revaskularisierung, Sekundärprävention, einer
adäquaten Herzinsuffizienztherapie und vom Ausmaû
der systolischen Funktionseinschränkung. In der
Akutdiagnostik genügt die visuelle Abschätzung der
Auswurffraktion �EF) zur Beurteilung der globalen
systolischen Funktion durch den erfahrenen Untersucher
[1] und wird angegeben als:
n hyperkinetisch,
n normal,
n leichtgradig reduziert,
n mittelgradig reduziert,
n hochgradig reduziert.
Die Feststellung einer reduzierten EF kann richtungsweisend
bei der Abklärung einer unklaren hämodynamischen
Instabilität oder einer klinischen Linksherzinsuffizienz
sein �s. Kasten). Eine EF unter 35% nach
optimierter Herzinsuffizienztherapie gilt neben dem
klinischen Herzinsuffizienzgrad und der QRS-Breite als
wesentliches Auswahlkriterium bei der Planung einer
Resynchronisierungstherapie bei ischämischer oder
dilatativer Kardiomyopathie.
Praxistipp
Differenzialdiagnose der schweren hämodynamischen
Instabilität
n erniedrigte Vorlast: Hypovolämie, septischer
Schock, Herzbeuteltamponade, HOCM
n systolische Dysfunktion: Myokardinfarkt,
Myokarditis, schwere Klappenvitien, dilatative
Kardiomyopathie
n diastolische Dysfunktion: restriktive Kardiomyopathie,
hypertrophe Kardiomyopathie
n rechtsventrikuläres Versagen: Cor pulmonale,
Lungenembolie, rechtsventrikulärer Infarkt
n biventrikuläres Versagen: dilatative CMP, dekompensierte
Klappenvitien
Intensivmedizin up2date 3 ê2007
Das Ausmaû der linksventrikulären Funktionseinschränkung
ist prognostisch relevant.
Die Messung der linksventrikulären Auswurffraktion
muss in diesen Fällen daher genau, reproduzierbar und
anwenderfreundlich durchgeführt werden können.
Echokardiographiegeräte sind standardmäûig dazu in
der Lage, die linksventrikulären Volumina und die EF
anhand der Scheibchensummationsmethode zu ermitteln
[2] und online planimetrisch zu bestimmen.
Bei geometrisch symmetrischem linken Ventrikel bietet
sich die Planimetrie enddiastolischer und endsystolischer
Flächen aus dem Vierkammerblick an. Die EF
ergibt sich rechnerisch als Anteil des Schlagvolumens
am enddiastolischen Ventrikelvolumen. Die Hinzunahme
der apikalen Zweikammerschnittebene erhöht
v.a. bei nicht symmetrischem Ventrikel die Genauigkeit
der EF-Bestimmung.
Die EF wird unter Anlotung des linken Ventrikels
aus der apikalen Vier-und Zweikammerschnittebene
nach der Scheibchensummationsmethode
bestimmt.
Der Einsatz automatischer Konturerkennungsverfahren
setzt eine exakte Anlotungsebene und eine sehr
gute Bildqualität voraus, erfordert interaktive Korrekturen
und erhöht die Genauigkeit der Untersuchung
nicht [3]. Durch ein verbessertes Signal-Rausch-Verhältnis
ermöglichen heutige High-end Geräte eine immer
genauere und einfachere Erkennung der Endokardgrenzen.
Dennoch ist in 10 ±30 % der Fälle eine
adäquate Beurteilung der Wandsegmente nicht möglich.
Die intravenöse Gabe lungenkapillargängiger Ultraschallkontrastmittel
�s. u.) ist in solchen Fällen zur
Standardmethode geworden, da damit das Endokard
deutlich besser abzugrenzen ist �Abb. 1) [4].
Die verbesserte Visualisierung der Endokardgrenze erleichtert
die Wandbewegungsanalyse und steigert die
Qualität der echokardiographischen Untersuchung auf
der Intensivstation ± insbesondere bei beatmeten
Patienten [5].
Der Einsatz von Linksherzkontrastmitteln zur
Verbesserung der Endokardabgrenzung bei
schlechten Schallbedingungen ist heute internationaler
Standard.
Volumenstatus. Die differenzierte intensivmedizinische
Therapie orientiert sich nicht nur an der EF, sondern
an weiteren Parametern. Die EF ist sehr stark von
der Vorlast und der Nachlast des linken Ventrikels

Inup, "066", 25.9.07, seitenweise, Seite 3
abhängig, sodass sie nicht unmittelbar zur Steuerung
der Volumentherapie herangezogen werden kann.
Vielmehr müssen Volumenstatus und linksventrikuläre
Kontraktilität ± wenn man die nichtinvasive Bildgebung
hierzu einsetzt ± anderweitig abgeschätzt
werden. Schlieût man diastolische Funktionsstörungen
und akute ¾nderungen der Nachlast aus, so können
¾nderungen der enddiastolischen Ventrikelfläche
den Volumenstatus widerspiegeln.
Bei schlecht schallbaren Patienten hat sich die
transösophageale Echokardiographie bewährt, um
den Ventrikelquerschnitt darzustellen und damit
den Volumenstatus zu überwachen [6].
Die Abschätzung des Herzzeitvolumens aus dem Integral
der Zeit-Geschwindigkeits-Kurve des Ausflusstraktblutstroms
korreliert nur schlecht mit dem
Pulmonaliseinschwemmkatheter als klinischem Goldstandard
und ist allenfalls zur Trendanalyse sinnvoll
[7]. Hilfreich zur Beurteilung des Volumenstatus sind
Veränderungen des Füllungszustandes der V. cava inferior,
der mit dem zentralen Venendruck korreliert.
Kontraktilität des linken Ventrikels. Eine Abschätzung
der Kontraktilität des linken Ventrikels ist anhand
echokardiographischer Methoden zwar möglich,
aber in der Intensivmedizin nicht praktikabel. Unter
verschiedenen Vorlastbedingungen können Beziehungen
zwischen endsystolischem Druck und Volumen,
zwischen Wandspannung und Dehnung sowie zwischen
Wandspannung und Verkürzungsgeschwindigkeit
zwar prinzipiell konstruiert werden, doch diese
Ansätze haben sich aufgrund des hohen Aufwands in
der klinischen Routine nicht durchsetzen können. Eine
direktere Beurteilung der Myokardkontraktilität ist
mit der Gewebe-Doppler-Untersuchung �Deformationsbildgebung,
¹strain und strain rate imagingª)
möglich, weil damit kontraktile Gewebeeigenschaften
gemessen werden, die eine geringere Abhängigkeit von
Vor- und Nachlast aufweisen [8]. Dennoch sind diese
aktuellen Ansätze noch nicht in den Leitlinien als
zwingend erforderlich diskutiert worden [4] und es
mangelt an einer Standardisierung.
Transösophageales Echokardiogramm. Im Einzelfall
ist zur Beurteilung der Ventrikelfunktion bei schlechten
Schallbedingungen und hämodynamischer Instabilität
eine transösophageale Echokardiographie �TEE)
notwendig. Es gibt jedoch keine prospektive randomisierte
Studie, die den relativen Wert der transthorakalen
Echokardiographie und der TEE bei hämodynamisch
instabilen Patienten verglichen hätte.
Praxistipp
Linksventrikuläre Opazifizierung
In Deutschland sind derzeit
2 Ultraschallkontrastmittel der
2. Generation zur linksventrikulären
Opazifizierung zugelassen
und erhältlich:
n SonoVue �Bracco-Altana
Pharma GmbH)
n Luminity �Bristol-Myers Squibb
Medical Imaging)
Als lnjektionsort ist eine groûe
Unterarmvene geeignet.
SonoVue wird in Form langsamer
Bolusinjektionen in einer Dosierungvonca.3mlpro15±30s
verabreicht. Mit 2± 3 ml NaCl
0,9% wird langsam in 3± 5 s nachgespült,
bis das Kontrastmittel im
rechten Ventrikel erscheint.
Allgemeine Prinzipien der Intensivmedizin
Abb. 1 Kontrastanfärbung der linken Herzkammer zur besseren Endokardabgrenzung. Im
Vergleich zum Nativbild �obere Reihe) ist nach Kontrastmittelgabe eine bessere Visualisierung
der Wandabschnitte möglich �untere Reihe). Gezeigt sind jeweils enddiastolische
�links) und endsystolische �rechts) Standbilder.
In einer nicht randomisierten Studie wurde die diagnostische
Überlegenheit der TEE nachgewiesen.
Bei nahezu einem Drittel der untersuchten Patienten
wurde eine klinisch relevante Diagnose in der transthorakalen
Echographie übersehen, aber in der TEE
nachgewiesen [9].
Luminity �Bristol-Myers Squibb
Medical Imaging) wird als Bolusinjektion
von 0,1± 0,4 ml gegeben,
gefolgt von NaCl 0,9%. Als
Geräteeinstellung wird ein niedriger
mechanischer Index �MI,
0,4± 0,6) gewählt, um eine Zerstörung
der Mikrobläschen zu vermeiden.
Der Fokus sollte auf Höhe
des Mitralrings positioniert werden,
um eine möglichst umfassende
Visualisierung der Endokardgrenzen
zu erreichen. Die
Verstärkung �TGC) und die Kompression
�mittlerer bis hoher Bereich)
werden individuell angepasst.
Die Verstärkung im Nahfeld
sollte minimal sein, um einer zu
starken Zerstörung des Kontrastmittels
entgegenzuwirken.
Intensivmedizin up2date 3 ê2007
3

Inup, "066", 25.9.07, seitenweise, Seite 4
4
Die Echokardiographie auf der Intensivstation
¹Hand-heldª-Sonographie. Die Frage nach der Einsatzmöglichkeit
transportabler Sonographiesysteme
auf der Intensivstation ist aktuell. Technische Fortschritte
der ¹Hand-heldª-Systeme mit Farbdoppler,
¹Continuous-waveª-Doppler und transösophagealer
Echokardiographie erweitern das Spektrum der Diagnostik.
Die bisherigen Systeme der ersten Generation
erlauben es, sich einen raschen Überblick über die
Funktion des linken Ventrikels zu verschaffen oder
einen Perikarderguss auszuschlieûen. Die Datenlage
zeigt eine klare Überlegenheit der High-end-Standard-Echokardiographiegeräte
bei der Abklärung von
Klappenvitien und konstriktiven Perikarditiden [10].
Diastolische Dysfunktion. Klinische Zeichen der
Herzinsuffizienz wie Dyspnoe, Lungenstauung, Müdigkeit
und Flüssigkeitsretention sind in etwa 30±50%
der Fälle auf eine gestörte diastolische Funktion zurückzuführen.
Klinisch wird die diastolische Herzinsuffizienz
überwiegend bei älteren Frauen mit arterieller
Hypertonie beobachtet, die sich mit Dyspnoe
und evtl. ausgeprägter Lungenstauung bei normaler
Ventrikelfunktion präsentieren [11].
Definition
Diastolische Dysfunktion
Die European Study Group definiert die diastolische
Dysfunktion als das Vorliegen von Symptomen oder
Zeichen der Herzinsuffizienz bei normaler oder
leicht eingeschränkter Ventrikelfunktion �EF ³ 45%,
LVEDD < 32 mm/m2 ,EDV

Inup, "066", 25.9.07, seitenweise, Seite 5
Konstriktive Perikarditis und restriktive Kardiomyopathie.
Schwere diastolische Funktionsstörungen
mit den klinischen Zeichen einer Herzinsuffizienz und
evtl. einer hämodynamischen Instabilität kommen bei
konstriktiver Perikarditis und restriktiver Kardiomyopathie
vor. Die initiale Unterscheidung zwischen konstriktiver
Perikarditis und restriktiver Kardiomyopathie
in der Akutmedizin ist neben der invasiven
Diagnostik eine Domäne der Echokardiographie und
der Doppler-Sonographie.
Die konstriktive Perikarditis ist durch eine Füllungsstörung
aufgrund von Perikardverkalkungen und Perikardadhäsionen
gekennzeichnet, während die restriktive
Kardiomyopathie zu einer Füllungsstörung
aufgrund einer erhöhten Myokardsteifigkeit führt. Bei
beiden Erkrankungen findet man üblicherweise dopplersonographische
Zeichen erhöhter linksventrikulärer
Füllungsdrücke. Die wichtigsten Hinweise auf eine Perikardkonstriktion
sind die atembedingte Variabilität
der frühdiastolischen Mitraleinstromgeschwindigkeiten
�inspiratorische Abnahme und exspiratorische Zunahme
der E-Welle) und die paradoxe Septumbeweglichkeit
�¹septal bounceª), während die restriktive
Kardiomyopathie als Myokarderkrankung durch verminderte
systolische, früh- und spätdiastolische Myokardgeschwindigkeiten
im Gewebe-Doppler charakterisiert
ist.
Echokardiographie bei vermuteter Rechtsherzbelastung.
In der Intensivmedizin ist die Funktionsbeurteilung
des rechten Ventrikels �RV) ein wichtiger
Schritt bei der Abklärung einer möglichen Lungenembolie.
Bei massiver zentraler Embolie gelingt im transösophagealen
Echokardiogramm oft die direkte Darstellung
des Embolus.
Als indirekte Zeichen einer akuten rechtsventrikulären
Druckbelastung gelten:
n enddiastolischer RV-Durchmesser von über 30 mm
in der parasternalen Längsachse,
n paradoxe Septumbewegung,
n Stauung der V. cava inferior,
n dopplersonographisch geschätzte erhöhte
Pulmonalarteriendrücke.
Die maximale Flussgeschwindigkeit des Trikuspidalinsuffizienzjets
im CW-Doppler wird über die modifizierte
Bernoulli-Gleichung �DP=4v2 ) in den Druckgradienten
umgerechnet. Zusammen mit einer
Trikuspidalregurgitationsgeschwindigkeit von über
2,5 m/s sowie einer entsprechenden Klinik ist ein RV/
LV-Durchmesserverhältnis von über 0,5 mit ca. 90%
Allgemeine Prinzipien der Intensivmedizin
Abb. 2 Restriktives Mitraleinstrommuster als Zeichen einer Compliancestörung des linken
Ventrikels �links) und zum Vergleich ein normales Flussmuster �rechts).
Tabelle 1
Einteilung der diastolischen Dysfunktion
Mitraleinstrom
Normal Relaxationsstörung
Pseudonormalisierung
E/A >1 1,5
Restriktive
Störung
DT �ms) < 220 > 220 150± 200 < 150
IVRT �ms) < 100 > 100 60±100 < 60
Pulmonalvenenfluss
S/D ³ 1 ³ 1

Inup, "066", 25.9.07, seitenweise, Seite 6
6
Die Echokardiographie auf der Intensivstation
sensitiv und ca. 80% spezifisch für eine akute Lungenembolie
[17]. Bei kleineren Lungenembolien ist die
Echokardiographie meist normal.
Die Frage nach klaren Kriterien zur Indikationsstellung
einer Thrombolyse ist derzeit nicht abschlieûend in
der Literatur diskutiert. Es besteht jedoch Einigkeit
darüber, dass die Indikation zur Thrombolyse bei akuter
Lungenembolie aufgrund des Blutungsrisikos �ca.
1±2%) strenggestellt werden muss. Als Kriterien sind
hämodynamische Instabilität und Rechtsherzbelastung
akzeptiert [18]. Ein positives Troponin T zeigt eine
nachteilige Prognose an [19].
Im Einzelfall ist die Unterscheidung zwischen akuter
und chronischer rezidivierender Lungenembolie nur
schwierig möglich. Eine rechtsventrikuläre Wanddicke
von unter 5 mm und ein systolischer Pulmonalarteriendruck
von unter 55 mm Hg sprechen
eher für eine akute Lungenembolie.
Akutes Koronarsyndrom
Die zweidimensionale Echokardiographie wird zur
Differenzialdiagnose des akuten Thoraxschmerzes in
der Notambulanz bzw. auf der Intensivstation eingesetzt.
Neben der Beurteilung der regionalen und globalen
Pumpfunktion können in der echokardiographischen
Untersuchung Hinweise zum Ausschluss
anderer, nicht koronar bedingter Ursachen des Thoraxschmerzes
gewonnen werden �Tab. 2) [20].
Bei dringendem Verdacht auf Aortendissektion ist die
TEE eine wertvolle Alternative zur CT oder MRT. Dabei
sind mit der TEE auch Vorformen einer Dissektion als
Tabelle 2
intramurale Hämatome nachweisbar �Abb. 4). Erst vor
kurzem konnten Kriterien identifiziert werden, die mit
einer schlechten Prognose einhergehen �Tab. 3) [21].
Ischämiediagnostik
Abb. 4 Intramurales Hämatom im transösophagealen Echokardiogramm �links) und entsprechendes CT �rechts).
Intensivmedizin up2date 3 ê2007
Differenzialdiagnose akuter Thoraxschmerz bei
kardiovaskulären Erkrankungen
n Wandbewegungsstörungen bei frischer oder kurz
zurückliegender Ischämie
n Wandbewegungsstörung bei altem Infarkt �Infarktnarbe)
n Aortendissektion
n Lungenembolie
n Myokarditis
n Perikarditis
Ischämiebefunde. Klinische Präsentation und EKG erlauben
beim Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom
mitunter keine sichere Abgrenzung. Die Unterbrechung
der Myokarddurchblutung führt innerhalb von
wenigen Sekunden zur Herabsetzung der regionalen
Kontraktion. Bei ausgeprägter Ischämie bildet sich
rasch eine echokardiographisch erfassbare regionale
Kontraktionsstörung. Hierbei wird die regionale
Pumpfunktion durch eine visuelle Abschätzung der
Wanddickenzunahme und der Endokardexkursion
beurteilt.

Inup, "066", 25.9.07, seitenweise, Seite 7
Tabelle 3
Prognostische Faktoren bei aortalem intramuralem
Hämatom
n Typ-A-Lokalisation
n Durchmesserüber50mm
n echoarme Bereiche
n mediastinales Hämatom
n Pleuraerguss
n periaortale Blutung
Die Wanddicke des ischämischen Areals ist im
Akutstadium noch erhalten, bei fortschreitender
Ischämie jedoch im Infarktareal ausgedünnt.
Bei Reperfusion im Akutstadium kann eine intramurale
Ödembildung beobachtet werden. Zur raschen objektiven
Beurteilung der Wandexkursionen dienen frei
innerhalb des zweidimensionalen Bildsektors ausrichtbare
M-Mode-Ableitungen �anatomischer M-Mode).
Quantitative Marker im Gewebe-Dopplerverfahren
�¹tissue Dopplerª, ¹strain imagingª, ¹strain rate
imagingª, ¹radial imagingª) und automatische Konturerkennungsverfahren
�¹color kinesisª) sind objektiver,
aber kaum standardisiert, und werden in der Leitlinie
der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie als optionale
Verfahren diskutiert [4].
Myokardkontrastechokardiographie. Über die Erfassung
der regionalen Wandbewegungsstörung hinaus
werden in Zukunft kontrastechokardiographische Verfahren
zur Erkennung regionaler Perfusionsstörungen
beim akuten Infarkt einsetzbar sein �Abb. 5). Aktuelle
Daten belegen den diagnostischen Gewinn durch die
kontrastechokardiographische Erfassung von Perfusionsstörungen.
Die Myokardkontrastechokardiographie
ist derzeit jedoch noch nicht klinisch zugelassen,
wenngleich die intravenöse Applikation von Linksherzkontrastmitteln
zur besseren Endokardabgrenzung
bereits zugelassen ist und zur zusätzlichen Perfusionsinformation
lediglich die Geräteeinstellung
geändert werden muss.
Linksherzkontrastmittel. Linksherzkontrastmittel
bestehen aus gasgefüllten Mikrobläschen, die von
einer stabilisierenden Hülle umgeben sind. In Abhängigkeit
von Schalldruckamplitude und Schallfrequenz
verändern die Mikrobläschen ihren Radius und damit
ihre Streuoberfläche. Zur Quantifizierung dieses Effekts
dient der ¹mechanische Indexª, welcher der
Quotient aus dem Schalldruck und der Quadratwurzel
der Frequenz ist. Kontrastspezifische Bildgebungsverfahren
beruhen auf der Selektion harmonischer Frequenzen,
während vom Gewebe stammende fundamentale
Frequenzen unterdrückt werden. Aktuelle
Echtzeitverfahren erlauben den Einsatz niedriger
Schallenergien �mechanischer Index < 0,2) und vermeiden
weitgehend eine Zerstörung der Mikrobläschen.
Damit ist eine simultane Beurteilung von Myokardperfusion
und regionaler Wandbewegung
möglich.
Neben der raschen Erkennung eines akuten Koronarsyndroms
[22] hat sich die Myokardkontrastechokardiographie
in klinischen Studien als
sensitives Verfahren zur Erkennung einer belastungsinduzierten
Ischämie erwiesen, ist aber noch
nicht ausreichend standardisiert.
Infarktkomplikationen
Allgemeine Prinzipien der Intensivmedizin
Abb. 5 Myokardkontrastechokardiogramm bei akutem Myokardinfarkt vor �a) und1Tag
nach �b) koronarer Revaskularisierung sowie nach 4 Wochen �c).
Die Echokardiographie erlaubt die rasche Erfassung
von Infarktkomplikationen �Tab. 4).
Mitralinsuffizienz. Eine prognostisch ungünstige
Komplikation des Myokardinfarkts ist die ischämische
Mitralinsuffizienz [23]. Sie entsteht durch einen Funktionsverlust
des Papillarmuskels oder aufgrund einer
veränderten Geometrie des Klappenhalteapparats mit
lateraler und posteriorer Verlagerung des Papillarmuskels
und folglich gestörter Schlussfunktion der
Klappensegel. Bei ausgedehnter Nekrose der Papillarmuskelspitze
kann es zum Abriss des Papillarmuskelköpfchens
kommen mit der Folge einer akuten hoch-
Intensivmedizin up2date 3 ê2007
7

Inup, "066", 25.9.07, seitenweise, Seite 8
8
Die Echokardiographie auf der Intensivstation
Abb. 6 Thrombusnachweis
im Kontrastechokardiogramm.
Der apikale
Thrombus ist deutlich
als Kontrastmittelaussparung
zu erkennen.
Tabelle 4
Echokardiographisch erfassbare Infarktkomplikationen
n linksventrikuläre Thromben
n Papillarmuskeldysfunktion �ischämische Mitralinsuffizienz)
n ischämischer Ventrikelseptumdefekt
n gedeckte Myokardruptur
n Perikarderguss
gradigen Mitralinsuffizienz, einem kardiogenen
Schock und einem Lungenödem. Bei eingeschränkter
transthorakaler Darstellung können solche strukturellen
Veränderungen besser mit der TEE beurteilt werden.
Perikarderguss. Ein Perikarderguss entsteht im Rahmen
einer gedeckten Perforation der freien Wand oder
im Postinfarktstadium infolge einer entzündlichen Perikardreaktion
�Dressler-Syndrom). Ein Perikarderguss
ist auch vom wenig geübten Untersucher rasch zu erkennen.
Die Beurteilung der Gröûe und der hämodynamischen
Relevanz eines Perikardergusses und die
Indikationsstellung zur Perikardpunktion sollte in der
Notfallmedizin in der Hand des Erfahrenen liegen. Mit
zunehmender Flüssigkeitsmenge im Perikardspalt
steigt der intraperikardiale Druck, was zu einer Einflussbehinderung
in den rechten Vorhof und die rechte
Kammer führt.
Ein diastolischer Kollaps des rechten Vorhofs und
Ventrikels mit Stauung der V. cava inferior deuten
auf eine Perikardtamponade hin.
Intensivmedizin up2date 3 ê2007
Dopplersonographisch findet man entsprechend einer
konstriktiven Hämodynamik eine erhöhte Atemvariabilität
des Mitral- und Trikuspidalklappenflusses.
Thromben. Linksventrikuläre Thromben können bei
inadäquater Antikoagulation insbesondere in der
Frühphase nach Vorderwandinfarkt beobachtet werden.
Die Mobilität der v.a. apikal und anterior zu findenden
muralen thrombotischen Auflagerungen korreliert
mit der Emboliegefahr.
Folgende Maûnahmen erleichtern die Beurteilung der
Apexregion und die Differenzierung von Reverberationsartefakten:
n Schnittebeneneinstellungen im apikalen Vier- und
Zweikammerblick mit anteriorer und posteriorer
Angulation,
n Erhöhung der Sendefrequenz,
n Bildvergröûerung,
n Gabe lungengängiger Kontrastmittel �Abb. 6).
Herzklappenerkrankungen
Endokarditis. Die nichtinvasive Diagnostik bei klinischem
Verdacht auf eine Endokarditis stellt ausgesprochen
hohe Anforderungen an die Echokardiographie
und den behandelnden Kliniker: Zum einen darf
der fehlende Nachweis von flottierenden Vegetationen
nicht als ¹Ausschluss einer Endokarditisª gewertet
werden, zum anderen gibt es keine hochspezifischen
echokardiographischen Kriterien, die es erlauben, eine
Vegetation von thrombotischem Material, Fadenstrukturen
oder ggf. Anomalien �z. B. Lambls Exkreszenzen)
sicher genug zu unterscheiden.
Für den Nachweis einer Endokarditis genügt nach
den neuen europäischen Leitlinien das Vorliegen
einer anderweitig nicht erklärten systemischen Infektion
und der echokardiographische Nachweis
von Befunden, die sich mit einer Endokarditis vereinbaren
lassen [24].
Bei begründetem klinischem Verdacht wird die transthorakale
Echokardiographie durch eine TEE ergänzt,
mit der ein sensitiverer Nachweis pathologischer
Strukturen gelingt. Zielkriterien sind die Lage von
Klappenvegetationen, die Darstellung begleitender
Klappeninsuffizienzen und der Nachweis von Abszessen,
rupturierten Sehnenfäden, neuen Dehiszenzen
von Herzklappenprothesen oder Klappenteildestruktionen.

Inup, "066", 25.9.07, seitenweise, Seite 9
Aortenstenose. Die klinische Unterscheidung einer
akuten kardialen Dekompensation infolge hochgradiger
Klappenvitien von einer Linksherzdekompensation
bei akuter Ischämie und dekompensierter Kardiomyopathie
ist in der Notfallaufnahme bzw. auf der Intensivstation
gelegentlich schwierig zu führen, da
Lungenödem, Agitation der Patienten und Nebengeräusche
die klinische Auskultation beeinträchtigen.
Dies ist eine klassische Domäne der Echokardiographie
[25]. Die häufigsten Klappenvitien sind in diesem Zusammenhang
die degenerative Aortenstenose und die
Mitralinsuffizienz. Bei Verdacht auf Aortenklappenstenose
wird der Schweregrad anhand der Klappenöffnungsfläche
und des Druckgradienten quantitativ
bestimmt �s. Kasten).
Praxistipp
Bestimmung der Aortenklappenöffnungsfläche
Die Klappenöffnungsfläche wird entweder planimetrisch
in der parasternal kurzen Achse oder anhand
der Kontinuitätsgleichung bestimmt. Die dopplersonographisch
geschätzte effektive Öffnungsfläche
berechnet sich wie folgt:
effektive Öffnungsfläche =
LVOT-Fläche ” VTIcw-Doppler LVOT/VTIcw-Doppler Stenosejet
Bei deutlich reduzierter systolischer LV-Funktion
wird ein geringer Druckgradient gemessen und
damit der Schweregrad des Vitiums unterschätzt.
Eine berechnete Klappenöffnungsfläche von unter
0,75 cm2 deutet auf eine eine hochgradige Aortenstenose
hin.
Hochgradige Mitralinsuffizienz. Die sichere Erfassung
einer hochgradigen Mitralinsuffizienz ist in der
Praxis mitunter schwierig. Keines der mehr als 20 Zeichen,
die zur Schweregradbeurteilung angeführt werden,
ist hochsensitiv und spezifisch �Tab. 5).
Eine erste orientierende Schweregradbeurteilung wird
in der Akutmedizin anhand der Jetgröûe und der Gröûe
des linken Vorhofs vorgenommen [26]. Die Jetgröûe
wird allerdings von der Geräteeinstellung und dem arteriellen
Blutdruck beeinflusst, was bei der Interpretation
berücksichtigt werden muss.
Die beste Farbsensitivität erreicht man, indem man
die Farbverstärkung so einstellt, dass eben gerade
keine Farbartefakte auftreten.
Tabelle 5
Allgemeine Prinzipien der Intensivmedizin
Zeichen der relevanten Mitralinsuffizienz
n dilatierter linker Vorhof
n akzentuierte Expansion des linken Vorhofs
n Linksdeviation des Vorhofseptums
n vergröûerter linker Ventrikel
n hyperdynamer linker Ventrikel
n kein Spontankontrast im linken Vorhof
n Spontankontrast in der Aorta
n Klappenmorphologie
n Vergröûerung des rechten Ventrikels
n pulmonale Hypertonie
n Stauung der V. cava inferior
n Jet-Gröûe relativ zum linken Vorhof
n ¹wall huggingª
n Jet im Vorhofohr sichtbar
n Jet in der V. pulmonalis sichtbar
n Jet zirkuliert im linken Vorhof
n multidirektionaler Fluss im linken Vorhof
n prominente PISA �¹proximal isovelocity surface areaª)
n Jetbreite auf Klappenebene
n Umkehrfluss in der V. pulmonalis �PW-Doppler)
n akzelerierter Mitraleinstrom
n verminderter Aortenklappenfluss
n hohe Dichte des CW-Jets
n Insuffizienzjets im CW-Doppler ähnlich wie Aortenfluss
�¹V-wave cut-offª)
Intensivmedizin up2date 3 ê2007
9

Inup, "066", 25.9.07, seitenweise, Seite 10
10
Die Echokardiographie auf der Intensivstation
Bei hohem arteriellem Blutdruck �hoher Druckgradient
zwischen linkem Ventrikel und linkem Vorhof)
überschätzt die Jetgröûe den Schweregrad der Mitralinsuffizienz.
In der TEE gilt ein systolischer Rückfluss
in die Pulmonalvenen im Farb-Doppler oder Spektral-
Doppler als spezifisches Kriterium für eine hochgradige
Insuffizienz.
Einschätzung thrombembolischer
Risiken
Echokardiographie vor Elektrokonversion. Vor einer
elektiven elektrischen oder medikamentösen Kardioversion
ist bei Vorhofflimmern und Vorhofflattern
über mehr als 48 Stunden eine TEE zum Ausschluss
eines linksatrialen Thrombus notwendig. Bei akut aufgetretenem
und sicher unter 48 Stunden bestehendem
Vorhofflimmern ist eine TEE nicht erforderlich, ebensowenig
bei sicher nachweisbarer effektiver Antikoagulation
in einem INR-Zielbereich zwischen 2,0±3,0
über mindestens 4 Wochen [27]. Bei einer relevanten
Mitralstenose oder einer hypertrophen Kardiomyopathie
wird ein Thrombusausschluss allerdings auch bei
bestehender Langzeit-Antikoagulation empfohlen.
Hinweise auf ein erhöhtes Embolierisiko bei Vorhofflimmern
sind:
n linksventrikuläre Hypertrophie,
n eingeschränkte LV-Funktion,
n Spontanechokontrast im linken Vorhof,
n Vorhofohrgeschwindigkeit unter 25 cm/s.
Praxistipp
Untersuchung der Aorta
Die aszendierende Aorta wird zunächst vom Kurzachsenabschnitt
auf Höhe der Aortenklappe ausgehend
durch langsamen Rückzug der TEE-Sonde dargestellt.
Im Längsschnitt wird die Einsehbarkeit vom
Klappenring angegeben.
Die deszendierende Aorta wird aus der transgastrischen
Schnittebene im Querschnitt dargestellt
�Sektor 08) und durch Rückzug bis zum Aortenbogen
nachverfolgt.
Der Aortenbogen wird durch Drehen gegen den
Uhrzeigersinn in seiner Längsausdehnung getroffen.
Durch Optimierung der Sondenflexion und Position
sind Plaques der Aortenbogenwand darstellbar.
Intensivmedizin up2date 3 ê2007
Tabelle 6
Kardiale Emboliequellen
Emboliequelle Häufigkeit
Vorhofthrombus 3 ±17%
offenes Foramen ovale 8 ±47 %
Mitralklappenprolaps 2 ±9 %
aortale Plaques 4 ±44%
Tabelle 7
Klassifizierung des thrombogenen Aortenbogens
Schweregrad Plaquedicke
I8 unter 3 mm
II8 3 mm, aber unter 5 mm
III8 5mmundmehr
Zusatz ¹bª bei Kriterien der Plaqueinstabilität:
n mobile Anteile
n Plaqueruptur, Exulzeration
n echoarmer und inhomogener �spongiformer) Plaque
n spontaner Echokontrast in Aorta �nur wenn kein spontaner
Echokontrast in LVund LA)
Unabhängig von den Nebenerkrankungen sollten alle
Patienten, bei denen in einer vorangegangenen Untersuchung
ein linksatrialer Thrombus dokumentiert
worden ist, vor einer elektiven Kardioversion erneut
mit TEE untersucht werden.
Kardiale Emboliequelle. Die Echokardiographie spielt
bei der Diagnostik kardialer Emboliequellen eine zentrale
Rolle. Ein neurologisches Ereignis infolge einer
kardiogenen Embolie muss angenommen werden,
wenn ein nicht-lakunärer Infarkt in Gegenwart einer
potenziellen kardialen Emboliequelle nachgewiesen
werden kann und eine zerebrovaskuläre Erkrankung
Video 1 reduzierte LV-Funktion
Video 2 Amyloidose
Video 3 apikale Ischämie
Video 4 LVThrombus
Video 5 Normale Perfusion
n ��Lieber Autor, bitte nummerieren Sie die Videos durch ± hier
willkürliche Reihenfolge ± und ergänzen Sie jeweils Hinweise im
den Text. Danke.))

Inup, "066", 25.9.07, seitenweise, Seite 11
Kernaussagen
Die Echokardiographie ist das zentrale
und am häufigsten angewendete nichtinvasive
bildgebende Verfahren zur Erfassung
struktureller und funktioneller
kardialer Erkrankungen auf der Intensivstation.
Die Abschätzung der linksventrikulären
Pumpfunktion basiert auf der
Messung der Ejektionsfraktion nach der
Scheibchensummationsmethode aus
apikalem Vier- und Zweikammerblick. Die
intravenöse Gabe von lungenkapillargängigen
Ultraschallkontrastmitteln
ist bei eingeschränkten Schallbedingungen
± insbesondere beim beatmeten
Patienten ± hilfreich zur Verbesserung der
Endokardabgrenzung. Die Ejektionsfraktion
ist stark lastabhängig, sodass Gewebe-Dopplerverfahren
in Zukunft eine
direktere Beurteilung von Myokardeigenschaften
erlauben.
Zeichen der Herzinsuffizienz wie Dyspnoe
und Lungenstauung trotz normaler Ejektionsfraktion
beruhen auf einer diastolischen
Funktionsstörung. Zeichen der diastolischen
Dysfunktion sind:
n Symptome oder Zeichen der Herzinsuffizienz
bei normaler oder leicht eingeschränkter
Ventrikelfunktion �EF
ausgeschlossen ist [28]. Die echokardiographische Diagnostik
mit der Fragestellung nach einer kardiogenen
Emboliequelle ist bei allen Patienten mit vermuteten
Embolien indiziert und ist Teil der Erstdiagnostik, insbesondere
in Schlaganfalleinheiten. Die Prävalenz
möglicher Emboliequellen kann über 40 % betragen
�Tab. 6).
Das primäre Schlaganfallrisiko bei Patienten mit offenem
Foramen ovale ist nicht bekannt. Bei jüngeren Patienten
mit unklarer Schlaganfallursache wird in bis zu
50% der Fälle ein offenes Foramen ovale nachgewiesen
[29].
³ 45%, LVEDD < 32 mm/m2 ,
EDV< 102 ml/m2 ),
n gestörte Ventrikelfüllung, abgeleitet
aus dem dopplersonographisch gemessenen
Mitraleinstromprofil, dem
Pulmonalvenenfluss und den diastolischen
Zeitintervallen.
Der Quotient aus maximaler frühdiastolischer
Mitraleinstromgeschwindigkeit
�E) und dem Mittelwert aus der Bewegungsgeschwindigkeit
des septalen und
lateralen Mitralannulus weist zuverlässig
einen erhöhten linksventrikulären Füllungsdruck
nach.
Indirekte Zeichen einer akuten rechtsventrikulären
Druckbelastung sind:
n enddiastolischer RV-Durchmesser von
über 30 mm in der parasternalen
Längsachse,
n paradoxe Septumbewegung,
n Stauung der V. cava inferior,
n dopplersonographisch geschätzte
erhöhte Pulmonalarteriendrücke.
Zusammen mit einer Trikuspidalregurgitationsgeschwindigkeit
von über 2,5 m/s
sowie einer entsprechenden Klinik ist ein
RV/LV-Durchmesserverhältnis von über
Allgemeine Prinzipien der Intensivmedizin
0,5 mit ca. 90% sensitiv und ca. 80% spezifisch
für eine akute Lungenembolie. Bei
kleineren Lungenembolien ist die Echokardiographie
meist normal.
Die zweidimensionale Echokardiographie
wird zur Differenzialdiagnose des akuten
Thoraxschmerzes in der Notambulanz
bzw. auf der Intensivstation eingesetzt.
Neben regionalen Wandbewegungsstörungen
weisen Perfusionsdefekte im Kontrastechokardiogramm
auf ein akutes
Koronarsyndrom hin.
Für den Nachweis einer Endokarditis genügt
nach den neuen europäischen Leitlinien
das Vorliegen einer anderweitig
nicht erklärten systemischen Infektion
und der echokardiographische Nachweis
von Befunden, die sich mit einer Endokarditis
vereinbaren lassen.
Die klinische Unterscheidung einer akuten
kardialen Dekompensation infolge
hochgradiger Klappenvitien von einer
Linksherzdekompensation bei akuter
Ischämie und dekompensierter Kardiomyopathie
ist in der Notfallaufnahme
bzw. auf der Intensivstation gelegentlich
schwierig. Aortenstenose und Mitralinsuffizienz
sollten echokardiographisch
ausgeschlossen werden.
Aortenbogen. Erst in jüngerer Zeit findet die Charakterisierung
von atherosklerotischen Veränderungen
des Aortenbogens Beachtung als mögliche Emboliequelle
�Tab. 7) [30]. Diese Untersuchung der Aorta
�s. Kasten) sollte standardmäûiger Teil der TEE bei der
Suche nach kardialen Emboliequellen sein.
Bei der Suche nach Emboliequellen muss auf atherosklerotische
Veränderungen des Aortenbogens
geachtet werden.
Intensivmedizin up2date 3 ê2007
11

Inup, "066", 25.9.07, seitenweise, Seite 12
12
Die Echokardiographie auf der Intensivstation
Über die Autoren
Alexander E. W. Hansen
PDDr.med.Jahrgang1969.
1988± 1995 Studium der Humanmedizin
in Homburg/Saar und Freiburg.
1994± 1995 Praktisches Jahr am Baragwanath
Hospital, Johannesburg,
Südafrika. 1996± 1997 AiP und Assistenzarzt
in der Abteilung für Kardiologie,
Angiologie und Pulmologie der
Universität Heidelberg. 2000 Stipendium
der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie am
Karolinska Krankenhaus, Stockholm, Schweden. 2002
Facharzt für Innere Medizin. 2003 Schwerpunktsbezeichnung
Kardiologie. 2003 Zusatzbezeichnung Notfallmedizin.
2005 Habilitation und Funktionsoberarzt in der
Abteilung für Kardiologie, Angiologie und Pulmologie
der Universität Heidelberg. 2006 Schwerpunktsbezeichnung
Angiologie. Seit Juni 2007 leitender Oberarzt an der
Abteilung Innere Medizin II der Kliniken im Naturpark
Altmühltal Kösching und Eichstätt.
Helmut Kücherer
Prof. Dr. med. 1979 ±1985 Studium
der Humanmedizin an der Universität
Heidelberg, in San Francisco �USA)
und Basel �Schweiz). nJahr der Promotion?n
Promotion. 1985±1988
Assistenzarzt an der Medizinischen
Klinik der Universität Heidelberg.
1988± 1990 DFG-Forschungs- und
Ausbildungsstipendium an der University
of California, San Francisco,
Cardiovascular Research Institute. 1990±1995 Assistenzarzt
an der Medizinischen Klinik der Universität Heidelberg.
1994 Facharzt für Innere Medizin. 1995±2002
Oberarzt an der Abteilung für Innere Medizin III der Universität
Heidelberg. 1996 Habilitation. 1998 Teilgebietsbezeichnung
Kardiologie. Fakultative Weiterbildung ¹Internistische
Intensivmedizinª. 1999± 2000 Visiting
Scholarship, UC San Francisco. 2002± 2004 geschäftsführender
Oberarzt. 2004± 2007 leitender Oberarzt und
stellvertretender ¾rztlicher Direktor. Seit 2002 auûerplanmäûige
Professur. Seit Feb. 2007 Chefarzt der Abteilung
Innere Medizin II der Kliniken im Naturparkt Altmühltal.
Intensivmedizin up2date 3 ê2007
Korrespondenzadresse
Prof. Dr. Helmut Kücherer
Kliniken im Naturpark Altmühltal
Innere Medizin II
Ostenstraûe 31
85072 Eichstätt
Telefon: 08421/601-331
Telefax: 08421/n
E-mail: helmut.kuecherer@klinik-eichstaett.de
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Allgemeine Prinzipien der Intensivmedizin
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therapeutic challenge. Z Kardiol 2004; 93: 10± 17
1. S. 3 oben links: Ist die angegebene Literaturstelle [6] wirklich die richtige? Leuchtet mir vom Titel nicht spntan
ein, ich kann in der Kürze der Zeit leider den Artikel nicht besorgen.
2. S. 4 links oberhalb der Mitte: ¹bei normaler Ventrikelfunktion präsentieren [11].ª Ist hier nicht eher Lit. 12 anstatt
Lit 11 passend? Kann dann Lit. 11 wegfallen?
3. CME-Frage 6: Auf Antwort B und E wird im Text der Arbeit nicht näher eingegangen! Lösung daher �mir) unklar.
4. CME-Frage 9: Ist mir aus dem Text ebenfalls nicht ganz klar.
Die Qualität der Abbildungen ist insgesamt sehr schlecht. Abb. 1 und 2 können so gar nicht verwendet werden,
die anderen gehen notfalls. Es wäre aber schön, wenn Sie auch von den anderen bessere Daten schicken könnten.
Intensivmedizin up2date 3 ê2007
13

Inup, "066", 25.9.07, seitenweise, Seite 14
14
Die Echokardiographie auf der Intensivstation
CME-Fragen
1
Welche Aussage zur Beurteilung der
linksventrikulären Pumpfunktion ist
falsch?
2
Welche Aussage zur Beurteilung der
linksventrikulären Pumpfunktion ist
richtig?
3
Welche Aussage zur Beurteilung der
diastolischen Funktion ist falsch?
4
Welche Aussage zum Thoraxschmerz
ist richtig?
5
Welche Aussage zur pulmonalen
Hypertonie ist richtig?
CME
Die folgenden Fragen beziehen sich auf den vorangehenden Beitrag. Sie können uns die entsprechenden
Antworten entweder online unter http://cme.thieme.de oder durch das CME-Teilnahmeheft
hinten in dieser Zeitschrift zukommen lassen. Jeweils eine Antwort ist richtig.
Die Vergabe von CME-Punkten ist an die korrekte Beantwortung der Multiple-Choice-Fragen
gebunden.
A Die Ejektionsfraktion wird planimetrisch bestimmt
B Der erfahrene Untersucher kann die Ejektionsfraktion visuell abschätzen
C Die Ejektionsfraktion ist weitgehend unabhängig von Vor- und Nachlast
D Linksherzkontrastmittel verbessern die Endokardabgrenzung
E Die Ejektionsfraktion ist ein prognostisch wichtiger Parameter
A Gewebe-Dopplerverfahren messen die Ejektionsfraktion
B Gewebe-Dopplerverfahren geben Einblick in Myokardeigenschaften
C Laterale und septale Mitralannulusgeschwindigkeiten geben keine Auskunft über die
diastolische Ventrikelfunktion
D Gewebe-Dopplerverfahren gelten in Leitlinien als unverzichtbare Methode
E Mit dem Gewebe-Doppler wird die Deformation der Thoraxwand gemessen
A Anhand des Musters des transmitralen Blutflusses kann man Relaxations- und Compliancestörungen
des linken Ventrikels erkennen
B Zur Beurteilung des linksventrikulären Füllungsdrucks nach E/E ist der Sinusrhythmus eine
notwendige Voraussetzung
C Pulmonalvenenflussmuster korrelieren mit dem linksatrialen Druck
D Herzinsuffizienzsymptome können bei normaler systolischer Funktion beobachtet werden
E BNP-Spiegel erlauben keine saubere Trennung zwischen systolischer und diastolischer Funktionsstörung
A Zur Abklärung von Thoraxschmerzen ist die Echokardiographie nicht notwendig
B Jeder Patient mit akuten Thoraxschmerzen benötigt eine transösophageale Echokardiographie
C Die Myokardkontrastechokardiographie ist ein zugelassenes modernes Verfahren zur Erkennung
von Perfusionsstörungen
D Die Erfassung regionaler Kontraktionsstörungen ist richtungsweisend bei der Abklärung akuter
Thoraxschmerzen
E Das EKG erfasst mindestens 80 % aller akuten Koronarsyndrome
A Die Abschätzung des systolischen Pulmonalarteriendrucks ist nicht möglich
B Der rechtsatriale Druck geht nicht in die Berechnung des PA-Drucks ein
C Die Septumbewegung ist bei pulmonaler Hypertonie weitgehend unverändert
D Eine akute Lungenembolie ist bei normalem Echokardiogramm ausgeschlossen
E Bei hämodynamischer Instabilität bei akuter Lungenembolie ist eine Thrombolyse sinnvoll

Inup, "066", 25.9.07, seitenweise, Seite 15
CME-Fragen Die Echokardiographie in der Intensivstation
6
Welche Aussage zu Infarktkomplikationen
ist falsch?
7
4/2007 | | Intensivmedizin up2date
A Die Mitralinsuffizienz kann ischämiebedingt auftreten
B Die hochgradige Mitralinsuffizienz tritt bei Vorderwandinfarkt häufiger auf als bei
Hinterwandinfarkt
C Ein apikaler Thrombus ist im Kontrastecho gut abgrenzbar
D Die Jetgröûe bei der Mitralinsuffizienz variiert mit dem arteriellen Blutdruck
E Das Dressler-Syndrom tritt typischerweise 1±2 Wochen nach Infarkt auf
Welche Aussage ist richtig? A Die Endokarditis ist erst nach positiver Blutkultur gesichert
B Die TEE ist sensitiver als die transthorakale Echokardiographie
C Bei fehlenden Vegetationen im TEE ist eine Endokarditis ausgeschlossen
D Bei Dehiszenzen prothetischer Herzklappen ist keine Endokarditis möglich
E Die partielle Destruktion von Herzklappen ist keine Endokarditisfolge
8
Welche Aussage ist richtig? A Die kardiale Emboliequellensuche ist bei Schlaganfall nicht notwendig
B Der Aortenbogen ist typischerweise keine Emboliequelle
C Der Aortenbogen ist im TEE sowohl im Querschnitt als auch im Längsschnitt beurteilbar
D Ein Gradient unter 50 mm Hg schlieût eine dekompensierte Aortenstenose aus
E Eine Untersuchung der Aorta ist nur dann erforderlich, wenn alle anderen Emboliequellen
ausgeschlossen worden sind
9
1. Die Beurteilung der diastolischen
Dysfunktion im Dopplerechokardiogramm
erlaubt die Erfassung
erhöhter linksventrikulärer
Füllungsdrücke
weil
2. Gewebe-Dopplerverfahren
aktuell zur Verfügung stehen.
10
Welche Aussage zum hämodynamisch
relevanten Perikarderguss
ist falsch?
A beide Aussagen und die Verknüpfung sind richtig
B beide Aussagen sind richtig, die Verknüpfung ist falsch
C nur Aussage 1 ist richtig
D nur Aussage 2 ist richtig
E beide Aussagen sind falsch
A Die Indentation des Septums in Richtung linken Ventrikel ist kein typisches Tamponadezeichen
B Bei hämodynamisch wirksamem Perikarderguss ist die V. cava inferior kollabiert
C Der partielle Kollaps von rechtem Ventrikel und rechtem Vorhof gehört zu den
Tamponadezeichen
D Perikarderguss und Restriktion haben unterschiedliche Dopplerbefunde
E Perikarderguss und Konstriktion zeigen ähnliche Dopplerbefunde
CME
15