Sabine Bartholomeyczik

Adäquate Abbildung des Pflegeaufwands
im G-DRG System
Projektplan
im Auftrag des
Sabine Bartholomeyczik mit
Jörg Haasenritter, Dirk Hunstein, Pia Wieteck

Hintergrund 1
• Pflegepersonalkosten = 23 % Brutto-
Gesamtkosten von Krankenhäusern
(2005: 14 Milliarden €)
• Pflege als Einsparfaktor: Problem der
Versorgungsqualität:
• Mortalitätsraten
• nosokomiale Infektionen
• Sturzereignisse
• Verlängerung der Verweildauer
• Selbstpflege, -management wenig
berücksichtigt

Quelle: dip: Pflegethermometer 2007, S.9

Hintergrund 2
• Pflegerische und ärztliche (medizinische)
Versorgungsaufgaben sind unterschiedlich
• Pflege: Auswirkungen von Krankheit,
Kranksein
• Medizin: Ursachen von Krankheit, Behandlung
von Ursachen und Symptomen
• Medizinische Diagnose mit relativ
einheitlichem Behandlungsaufwand erfordert
unterschiedlichen Pflegeaufwand
Problem der DRG: sie basieren auf medizinischen
Diagnosen und medizinischem
Behandlungsaufwand

Ziel: Indikatorenset Pflege
• keine Konkurrenz zu bestehenden gruppenbild-
enden Faktoren
adäquate Erklärung des Pflegeaufwands
• bedarfsgerechte und effiziente Ressourcenvert.
keine grundsätzlich neuen Ressourcen
• Nutzung vorhandener Instrumente
• Erhebungsaufwand und Erklärungskraft in
angemessenem Verhältnis
• erforderliche Krankenhausversorgung durch
Pat.zustand adäquat abbilden

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Vorarbeiten 1: Literatur
Welche Instrumente wurden zur Abbildung
von Pflegeaufwand im Krankenhaus bisher
genutzt (international)?
Wie wird Pflege in den angewendeten
Verfahren, Methoden Instrumenten definiert
und operationalisiert?
Welche Modelle zur transparenten
Darstellung von Pflegeaufwand werden
diskutiert?

Ergebnisse: Literaturanalyse
Instrumente zur Abbildung des Pflegeaufwands oder
zur Erklärung pflegerischen Ressourcenverbrauchs:
•39 Instrumente in Akutpflege
• 7 speziell Kinderkrankenpflege
•11 Intensivpflege
•Entwicklung seit 1973 (z.B. NANDA Pflegediagnosen)
•Itemzahl von 6 bis > 1000 (mehr > 100)
•Teilweise zur Unterstützung der Dokumentation

Patienten-
Zustand,
Pflegebedürf
tigkeit
• Patientenzustand
Arten von Instrumenten
Pflege -
Ziel Pflegemaßnahmen
Erforderliche
Pflegemaßnahmen
SOLL
Erbrachte
Pflege-
maßnahmen
IST
oft als Ziel nutzbar (z.B. Pflegediagnosen, FIM):
10
• Maßnahmen (z.B. LEP, PPR):
15
• Multidimensionaler Ansatz (z.B. NMDS USA):
9

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Weitere Unterschiede
Unterschiedlich im Detaillierungsgrad
(einzelne Items bis mehrere hundert)
Unterschiedliche Zielsetzung
Unterschiedliche Kodierhäufigkeiten
(tägl., bei Eintritt, Entlassung, 2 x im Jahr)
Unterschiedliche Erhebungssystematik
Unterschiedlich Arten der Überführung in
kostenrelevante Dimensionen
Nur Patientenzustand kann BEDARF erklären

Fazit Literatur
Es gibt aus völlig unterschiedlichen
Gründen kein Instrument, das einfach
übernommen werden kann.

Vorarbeiten 2
Befragung von MA in Krankenhäusern (stud. AG):
• Welche Instrumente werden derzeit genutzt?
• Gäbe es nutzbare Instrumente zur
Bedarfsbeschreibung?
• Oder: gibt es vergleichbare Indikatoren zwischen den
Krankenhäusern?
• 53 interessierte Häuser angeschriebenen
• 43 mit mindestens einem Fragebogen Rücklauf
• insg. 252 Fragebögen
• Nennung von 222 verschiedenen Instrumenten
(teilweise ähnliche Bezeichnungen)

Befragung zu Instrumenten 1
Instrument Anzahl
Häuser
Prozent Häuser
(von n= 43)
PPR 40 93
Barthel-Index 36 84
Bradenskala 30 70
Nortonskala 13 30
TISS/SAPS 13 30
LEP 5 12
FIM 4 9

Befragung zu Instrumenten 2
Bsp. PPR:
Bei wem erhoben?
(% von 252 Frabo-Antworten, Mehrfachnennungen)
Bei allen stationären Pat. 86 %
Pat. best. Abteilungen 2 %
Nur Allgemeinpflegestationen 23 %
Was wird dauerhaft dokumentiert?
Nur zusammengefasstes Ergebnis (A, S) 72 %
Alle zugrunde liegenden Kat. 28 %

Dekubitusprophylaxe (n=4)
Dekubitusrisiko/-erfassung (n=5)
Waterlow-Skala (n=6)
Dekubitus-/Wundmanagement (n=6)
Dekubitusrisiko (n=11)
Dekubitus (n=16)
BQS (n=18)
Dekubituserfassung (n=35)
Norton (n=56)
Braden (n=149)
Instrumente zu "Dekubitus"
1%
2%
2%
2%
4%
5%
6%
11%
18%
49%
0% 20% 40% 60%

Fazit der Befragung
• PPR häufigstes Instrument, aber problematisch;
Info aus Interviews: Nutzung aus Mangel an
Alternativen
• Große Heterogenität
• Meiste Daten werden in Papierform erhoben,
manchmal zusätzlich per EDV
• Erhebungszweck ist meistens die
Patientendokumentation

Der Forschungsplan
Operationalisierung der Fragestellung
Wie kann pflegerischer Ressourcenverbrauch
(abhängige Variable = AV)
im Akutkrankenhaus erklärt werden =
Wovon wird er beeinflusst (unabhängige
Variablen = UV)
und wie kann das gemessen werden?
MODELL

Pflegerischer Ressourcenverbrauch
Messgröße
Einheit
Methode
Zeit
Dauer (Pflege-)Tätigkeiten
Echtzeit Normzeit Anteile
Minuten Vorgabezeit
Zeitmessung
Leistungserfassung
gebundene
Zeit je Fall
vs. Kapazität
MMA

Vorgehen
Zwei Phasen
1. Phase:
• Welche Indikatoren haben die höchste
Kraft zur Erklärung der Varianz des
pflegerischen Aufwands?
2. Phase:
• Wieviel Varianz wird durch neues
Indikatorenset erklärt?
• Wieviel zusätzliche Varianz pro Fall
erklärt Indikatorenset?
Dauer insgesamt 21 Monate

Pflegerisch initiierter Aufwand
3 Instrumente, die parallel getestet werden
• ePA-AC
Entwicklung in D, Untersuchung zu
Ressourcenverbrauch, Prognose weiterer
Versorgungsbedarf
• KAI-BI
Entwicklung in D, Kombination bekannter
Elemente, Ressourcenverbrauch untersucht
• PRNC
Entwicklung in Kanada, Ergänzung zu anderem,
Komplexität: Instabilität, klin. Beurteilung,
Anleitungsbedarf, emotionale Unterstützung,
Versorgungsbedarf

Heute:
�
Zusammenfassung
multiprofessioneller Aufwand – monoprofession. Erklärung
� Risiko ungerechter Mittelverteilung � Qualitätsrisiken
Studie:
�
monoprofession. Aufwand – multiprofessionelle Erklärung
Zukunft:
�
multiprofessioneller Aufwand – multiprofession. Erklärung
� aufwandsgerechte Mittelverteilung und langfristige
Sicherstellung der Gesundheitsversorgung durch
Kostentransparenz

Perspektive
• BMG hat im Jan. 2008 Finanzierung
abgelehnt
• Proteste Frühjahr/Sommer 2008:
Versprechen von 21.000 Stellen +
Pflegegipfel (10.9.08)
• Folge: drei AGs
u.a. 2. AG "Sachgerechter Personaleinsatz"
(Indikatoren für die Pflege, 26.11.08)
(1. Kriterien für gesetzl. Regelung,
3. Attraktivität von Pflege im Krhs)

Pretest
• Feasibility, Untersuchungsaufwand
• Validierung der MMA
• Echtzeiten mit MMA
Verfahren: DDE (diagnosebezogene
Datenerfassung). Zusage aus
Einsatzort
• Raterschulungen: Optimierung der
Interraterreliabilität

Phase 1: Stichprobe
Theoretische Stichprobe: Heterogen und
kontrastierend:
• je 2 Krankenhäuser aus drei
Versorgungsstufen mit je 4 Stationen
• jeweils 3 Stationen mit ähnlichen
Krankheitsbildern durch alle
Versorgungsstufen
• je 1 Station besonders für Vers.stufe
Vergleichbarkeit (grob)
+ Besonderheiten

Datenerhebung
Abhängige Variable:
• MMA pro Station: 10 Tage
Unabhängige Variable:
• pflegerel. Gesundheitszustand mit 3
Instrumenten
• Verweiltag + Behandlungs-Merkmale
Intervenierende Variable:
• Angebotsvariablen
• ärztliche Prozeduren
• Einschätzung durch Pflegenden

Phase 1 Auswertung
• Tagesbezogen
10 Erhebungstage, pro Station ca. 30
Betten mit 85% Auslastung:
> 6 000 Falltage
• Schrittweise Regressionsanalyse
• Zur effektiven Eliminierung von
Confounding:
Vorwärts und Rückwärts
• Varianzanalyse zur Beschreibung
unterschiedlicher Patientengruppen
• Identifizierung der
aussagekräftigsten Indikatoren

Phase 2: Testung des
Indikatorensets
• Fallbezogenheit !!!
von Aufnahme bis Entlassung
• Stichprobe
• 2 Krankenhäuser Maximalversorgung
• je 2 Kernstationen mit hohem
Pflegeaufwand (konservativ,
operativ)
• + Station, wenn Pat. verlegt werden
(z.B. Intensiv)

Datenerhebung + Auswertung
• DATEN: Ähnlich Phase 1, ABER:
• Fallbezogen: ab Stichtag alle neu
Aufgenommenen der Station einbeziehen
• 24 Stunden MMA
• unabh. Var.: Indikatorenset
• 35 Tage pro Station
• AUSWERTUNG: ähnlich Phase 1 zusätzl.:
• Erklärung zusätzlicher Varianz:
hierarchisches
Merkmalsselektionsverfahren