Fehler: Systematik
Fehler: Systematik
Fehler: Systematik
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Patientensicherheit<br />
Aus der Praxis für die Praxis<br />
Zur Freiheit ermutigen<br />
Das<br />
SICHERE<br />
Krankenhaus<br />
n. Woolf S.H.: Patient’s<br />
Safety is not enough …<br />
Ann. Intern. Med. 140, 2004, 33<br />
28. Deutscher Krankenhaustag<br />
19. 11. 2005<br />
Soziale Verantwortung<br />
fördern<br />
Prof. Dr. M. Schrappe, Dekan der<br />
Fakultät für Medizin der Universität Witten/Herdecke<br />
Safety<br />
Errors<br />
Quality<br />
Care<br />
Prof. Dr. M. Schrappe, Dekan der<br />
Medizinischen Fakultät der Universität Witten-Herdecke<br />
Nach Wahrheit streben<br />
00qm\rm\allg\rm_qm.cdr<br />
Verhaltensabweichung<br />
Prof. Dr. M. Schrappe, Klinikum der Philipps-Universität Marburg/L.<br />
<strong>Fehler</strong>: <strong>Systematik</strong><br />
unbeabsichtigt<br />
beabsichtigt<br />
modif. n. Cardozo, D., 2005<br />
Ausführung<br />
Speicherung<br />
Planung<br />
Regelverletzung<br />
Prof. Dr. M. Schrappe, Klinikum der Philipps-Universität Marburg/L.<br />
Violation<br />
00qm\rm\allg\Fehl_sys.cdr<br />
Versehen<br />
skill-based<br />
slips<br />
Gedächtnis<br />
Flüchtigkeit<br />
lapses<br />
<strong>Fehler</strong> i.e.S.<br />
mistake
!<br />
ca. 2% aller<br />
operierten<br />
Patienten<br />
Prof. Dr. M. Schrappe, Dekan der<br />
Medizinischen Fakultät der Universität Witten-Herdecke<br />
00infqm\nosokom\ssi2.cdr<br />
Postoperative<br />
Wundinfektion<br />
<strong>Fehler</strong><br />
Fehlende<br />
Sorgfalt<br />
Unerwünschtes<br />
Ereignis (UE)<br />
Schaden<br />
Behandlungsfehler<br />
Begriffe<br />
Adverse<br />
Event (AE)<br />
Preventable AE<br />
Negligent AE<br />
Prof. Dr. M. Schrappe, Dekan der<br />
Fakultät für Medizin der Universität Witten-Herdecke<br />
5-10%<br />
2-4%<br />
1%<br />
00qm\rm\begriff6a.cdr<br />
Häufigkeit<br />
Krankenhaus-Pat.<br />
Verkettung unglücklicher Umstände<br />
aus: Reason BMJ 320, 2000, 768<br />
Prof. Dr. M. Schrappe, Klinikum der Philipps-Universität Marburg/L.<br />
00qm\rm\swiss.cdr
SZ 21.5.2004<br />
Schäden: Prozess-Sicht<br />
Unsicherer Prozess<br />
? ? ? ?<br />
“Ursache”<br />
Prof. Dr. M. Schrappe, Klinikum der Philipps-Universität Marburg/L.<br />
Verkettung von <strong>Fehler</strong>n<br />
Prof. Dr. M. Schrappe, Klinikum der Philipps-Universität Marburg/L.<br />
00qm\rm\pa\prozess_Sicht.cdr<br />
00qm\rm\pa\bodensee.cdr<br />
1 Lotse liess Flugzeuge zu<br />
lange auf einer Höhe<br />
2 Piloten missachten Steigbefehl<br />
d. Koll.-Warnsystemes<br />
3 Piloten wenig erfahren mit<br />
Koll.-Warnsystem (Vorrang)<br />
4 Telefonanlage zeitweise ausgefallen<br />
5 Lotsen musste zweiten<br />
Arbeitsplatz betreuen,<br />
2. Lotse schlief<br />
System-<br />
Bedingungen<br />
Schäden: Prozess-Sicht<br />
Unsicherer Prozess<br />
Unsichere<br />
Prozess-Schritte*<br />
Prof. Dr. M. Schrappe, Klinikum der Philipps-Universität Marburg/L.<br />
00qm\rm\pa\prozess_Sicht.cdr<br />
Schadenverursachender<br />
Prozess-Schritt<br />
* “Unsafe Acts” (Reason), “Care-Management Problems” (Vincent)
Häufigkeit von <strong>Fehler</strong>n<br />
aus: Nolan T.W. BMJ 320, 2000, 771<br />
Prof. Dr. M. Schrappe, Klinikum der Philipps-Universität Marburg/L.<br />
00qm\rm\konzept\nolan.cdr<br />
Häufigkeit von <strong>Fehler</strong>n<br />
aus: Nolan T.W. BMJ 320, 2000, 771<br />
Prof. Dr. M. Schrappe, Klinikum der Philipps-Universität Marburg/L.<br />
<strong>Fehler</strong>arten: Einteilung<br />
Medikamenten-bezogen<br />
Eingriffs-bezogen<br />
Technisch<br />
Organisatorisch<br />
Prof. Dr. M. Schrappe, Dekan der<br />
Fakultät für Medizin der Universität Witten/Herdecke<br />
00qm\rm\konzept\nolan.cdr<br />
00qm\rm\fehlerarten2.cdr
Verordnungsfehler<br />
ca. 50% der Medikationsfehler<br />
Dosierungsfehler<br />
Dosisanpassung Niereninsuffizienz<br />
Dosisanpassung Körpergewicht<br />
Rechenfehler<br />
31-58%<br />
Nichtbeachtung Patientenallergien 12%<br />
Interaktionen und Kontraindikationen ?<br />
Ungeeignete Darreichungsform 12%<br />
Angaben geben Größenordnungen wieder<br />
wichtigste Quelle: Lesar et al. JAMA 277, 1997, 312<br />
weitere Angaben n. Schnurrer, Frölich Internist 44, 2003, 889<br />
Prof. Dr. M. Schrappe, Klinikum der Philipps-Universität Marburg/L.<br />
Non-punitiver Ansatz<br />
30-40%<br />
19%<br />
11%<br />
“Der Vorstand verpflichtet sich auf eine non-punitive<br />
Vorgehensweise, indem er zur Verhinderung von<br />
<strong>Fehler</strong>n und Schäden und zur Ermöglichung der<br />
Analyse von stattgefundenen Schadensfällen die<br />
disziplinarische Ahndung zurückstellt, sofern der<br />
<strong>Fehler</strong> bzw. der Schaden im CIRS gemeldet ist.”<br />
Sitzung des Klinikumsvorstandes, 2.9.2004<br />
Prof. Dr. M. Schrappe, Klinikum der Philipps-Universität Marburg/L.<br />
00qm\leiMVerord_F.cdr<br />
00qm\rm\rahmen2.cdr<br />
Aus <strong>Fehler</strong>n lernen: Voraussetzungen<br />
Committment der Leitung<br />
Non-punitive Herangehensweise<br />
Ombudsmann<br />
Steuergruppe Risikomanagement<br />
Pilotierung<br />
Rückkopplung<br />
Prof. Dr. M. Schrappe, Dekan der<br />
Fakultät für Medizin der Universität Witten/Herdecke<br />
00qm\rm\praev\voraus.cdr<br />
Critical Incident Report System: Probleme<br />
Die Anonymität der Meldung sollte gewährleistet sein.<br />
Eine Beschränkung auf Beinahe-Schäden (”Beinahe-<br />
<strong>Fehler</strong>”) kann sinnvoll sein.<br />
Eine Festlegung der Führung auf einen non-punitiven<br />
Ansatz ist förderlich.<br />
Andere Methoden der <strong>Fehler</strong>erfassung nicht aus<br />
dem Auge verlieren.<br />
Strukturen für Rückkopplung schaffen.<br />
CIRS ist Risikomanagement, aber RM nicht CIRS<br />
Durch CIRS drohen keine juristischen Nachteile<br />
Prof. Dr. M. Schrappe, Klinikum der Philipps-Universität Marburg/L.<br />
00qm\rm\cirs\cirsjur.cdr
CIRS: andere Informationen nutzen<br />
Patientenbefragung:<br />
Fragen hinsichtlich Koordination und Organisation<br />
beachten<br />
Freitextangaben auswerten<br />
Beschwerdemanagement:<br />
Systematische Auswertung der Beschwerden unter<br />
Risikomanagement-Aspekten<br />
Sentinel events beachten!<br />
Prof. Dr. M. Schrappe, Klinikum der Philipps-Universität Marburg/L.<br />
Bedeutung interner Leitlinien<br />
30 Jahre Erfahrungen in der Hämatologie Univ. Ulm<br />
00qm\rm\cirs\beschwer.cdr<br />
“1. Interne Leitlinien führen zur Rationalisierung der Arbeit auf<br />
Stationen und in Fachambulanzen, wenn sie mit praktischen ...<br />
organisatorischen Handreichungen verbunden werden.<br />
2. Sie erleichtern die Kooperation zwischen dem stationären und<br />
dem ambulanten Bereich ...<br />
3. Sie beschleunigen die Einarbeitung der neuen Assistenten...<br />
4. Sie sind dazu geeignet, die in Großkliniken teilweise extensive<br />
Nutzung nicht entscheidungsrelevanter technischer Untersuchungen<br />
einzudämmen und damit zur Zeit- und Kostenersparnis beizutragen.<br />
5. Sie erhöhen die Behandlungssicherheit bei den in der Hämatologie<br />
und internist. Onkologie häufig risikoreichen Behandlungsformen.”<br />
Heimpel, H., Med. Klin. 98, 2003, 226-30<br />
Prof. Dr. M. Schrappe, Klinikum der Philipps-Universität Marburg/L.<br />
00qm\leitlin\heimpel.cdr<br />
Prävention Seitenverwechselung<br />
Bild: aus Presseservice Gesundheit AOK 28.4.05<br />
Prof. Dr. M. Schrappe, Dekan der<br />
Medizinischen Fakultät der Universität Witten/Herdecke<br />
IT und <strong>Fehler</strong>prävention<br />
- Kommunikationsverbesserung<br />
- Zuverfügungstellen von Wissen<br />
- Abfrage notwendiger Informationen<br />
- Unterstützung bei Berechnungen<br />
- Erleichterung der Einhaltung von<br />
Zeitvorgaben<br />
- Monitoring<br />
- Entscheidungshilfen geben<br />
Bates, DW, Gawende AA: Improving Safety<br />
with Information Technology.<br />
NEJM 348, 2003, 2526<br />
Prof. Dr. M. Schrappe, Klinikum der Philipps-Universität Marburg/L.<br />
00qm\rm\seitenvw\seitenID.cdr<br />
00qm\rm\praev\bates03.cdr
Arbeitsorganisation und <strong>Fehler</strong>häufigkeit<br />
Prospektive random.<br />
Studie:<br />
Vergleich zwischen<br />
Bereitschafts-Dienst<br />
und neuem Arbeitszeit-<br />
Modell<br />
2203 Pat.-Tage<br />
Geblindete Auswertung<br />
hinsichtlich<br />
<strong>Fehler</strong>bewertung<br />
Landrigan et al. NEJM 351, 2004, 1838<br />
Prof. Dr. M. Schrappe, Klinikum der Philipps-Universität Marburg/L.<br />
00qm\indicat\lanndrigan.cdr<br />
Patientensicherheit: Limitationen<br />
Überkommenes <strong>Fehler</strong>verständnis<br />
Fehlende Aufmerksamkeit (intern/extern)<br />
Mangelhafte organisatorische Strukturen<br />
Finanzierung: keine Anreize<br />
n. Wachter R.M.: The End Of The Beginning …<br />
Health Affairs 23, Suppl. 2, 2005, 534<br />
Prof. Dr. M. Schrappe, Klinikum der Philipps-Universität Marburg/L.<br />
00qm\rm\allg\wachter.cdr<br />
Verhalten gegenüber der Öffentlichkeit<br />
Zuständigkeit für Kontakte zu Presse und Gericht regeln<br />
Akten und Unterlagen sicherstellen (kopieren)<br />
Stellungnahmen vorbereiten<br />
00qm\rm\rtl\öff.cdr<br />
Mitarbeiter informieren (Pforte, Station, Abteilungsleiter)<br />
Evtl. selbst Pressekonferenz durchführen<br />
Prof. Dr. M. Schrappe, Klinikum der Philipps-Universität Marburg/L.<br />
<strong>Fehler</strong>: mangelnde Beachtung<br />
Innovationsfalle<br />
Prävention ist nicht attraktiv<br />
Mangelnde Kenntnisse über Häufigkeit und Verkettung<br />
Ärztliche Tätigkeit ist Tätigkeit im Team<br />
Prof. Dr. M. Schrappe, Klinikum der Philipps-Universität Marburg/L.<br />
00qm\rm\allg\beacht.cdr
Handlungsbedarf<br />
Externe Regelungen<br />
Berichtssysteme (z.B. CIRS)<br />
EDV<br />
Haftungsrecht und Verantwortlichkeit<br />
Ergonomie und Training<br />
n. Wachter R.M.: The End Of The Beginning …<br />
Health Affairs 23, Suppl. 2, 2005, 534<br />
Prof. Dr. M. Schrappe, Klinikum der Philipps-Universität Marburg/L.<br />
Aktionsbündnis Patientensicherheit<br />
Masterplan:<br />
Agenda Patientensicherheit 2005<br />
00qm\rm\allg\wachter.cdr<br />
Projekte zu<br />
Wrong Site Surgery<br />
Medikationsfehler<br />
Patientenidentifizierung<br />
Aufbau eines Trainingszentrums<br />
Konzept für nutzeradäquate Berichtssysteme<br />
Curriculum und <strong>Fehler</strong>training<br />
Aufbau einer Netzstruktur mit Geschäftsstelle<br />
00qm\rm\AktPS\konz1.cdr<br />
www.aktionsbuendnis-patientensicherheit.de<br />
Prof. Dr. M. Schrappe, Dekan der<br />
Fakultät für Medizin der Universität Witten/Herdecke<br />
Aktionsbündnis Patientensicherheit<br />
Gründung am 11.4.2005, Düsseldorf<br />
00qm\rm\AktPS\gruendung.cdr<br />
www.aktionsbuendnis-patientensicherheit.de<br />
Vorstand: Prof. Dr. M. Schrappe, Marburg (Vorsitz)<br />
Dr. G. Jonitz, Berlin (Stellv. Vorsitz)<br />
Priv.-Doz. Dr. D. Grandt, Saarbrücken (GF)<br />
Beisitzer: Prof. Dr. D. Conen, Aarau<br />
Prof. Dr. F. Gerlach, Frankfurt<br />
Prof. Dr. D. Hart, Bremen<br />
Dr. J. Lauterberg<br />
H. Loskill, Düsseldorf<br />
Prof. Dr. M. Rothmund, Marburg<br />
Prof. Dr. M. Schrappe, Klinikum der Philipps-Universität Marburg/L.<br />
Schluß<br />
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !<br />
Prof. Dr. M. Schrappe, Dekan der<br />
Fakultät für Medizin der Universität Witten-Herdecke
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