Antrag auf Erstattung der Schülerfahrkosten - Praktikum - Landkreis ...
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<strong>Antrag</strong> <strong>auf</strong> <strong>Erstattung</strong> <strong>der</strong> <strong>Schülerfahrkosten</strong><br />
- <strong>Praktikum</strong> -<br />
<strong>Landkreis</strong> Diepholz<br />
Fachdienst 40- Bildung und Liegenschaften<br />
Nie<strong>der</strong>sachsenstraße 2<br />
49356 Diepholz<br />
Bankverbindung<br />
Bankleitzahl:<br />
Geldinstitut:<br />
Konto-Nr.:<br />
Kontoinhaber:<br />
Name, Vorname <strong>der</strong> Schülerin o<strong>der</strong> des Schülers: Geburtsdatum:<br />
Adresse:<br />
Name(n), Vorname(n) des/<strong>der</strong> Erziehungsberechtigten (auch Adresse, wenn nicht wie Adresse des Schülers) :<br />
Name und Ort <strong>der</strong> Schule:<br />
Klasse:<br />
Telefon:<br />
Zeitraum des <strong>Praktikum</strong>s: vom bis = Tage<br />
Name und Adresse des <strong>Praktikum</strong>sbetriebes:<br />
Arbeitszeit: von Uhr bis Uhr<br />
Einfache Entfernung zwischen Wohnung und <strong>Praktikum</strong>sbetrieb: km<br />
Art des Beför<strong>der</strong>ungsmittels:<br />
Bus/Bahn Haltestelle:<br />
privates Beför<strong>der</strong>ungsmittel Anerkennung durch Bescheid des <strong>Landkreis</strong>es vom<br />
Bestätigung des Schulbesuches:<br />
Ort Datum<br />
Stempel und Unterschrift <strong>der</strong> Schule Unterschrift des Erziehungsberechtigten/Schülers<br />
Stand: Mai 2011 Seite 1 von 2 <strong>Antrag</strong> <strong>auf</strong> <strong>Erstattung</strong> <strong>Schülerfahrkosten</strong>
Hinweis:<br />
Raum zum Anheften <strong>der</strong> Fahrbelege<br />
Eine <strong>Erstattung</strong> nach den günstigsten Tarif en (Tickets f ür Schülerinnen und Schüler) ist entwe<strong>der</strong><br />
gegen Vorlage <strong>der</strong> Fahrausweise o<strong>der</strong> durch Vorlage einer vom <strong>Landkreis</strong> vorgegebenen<br />
<strong>Praktikum</strong>sbescheinigung möglich. Eine <strong>Erstattung</strong> <strong>der</strong> PKW-Kosten ist nur möglich,<br />
wenn es keine zumutbare Verbindung im ÖPNV gibt.<br />
Bitte hier anliegende Fahrbelege eintragen:<br />
MT = MonatsTicket MT á € = €<br />
WT = 7-TageTickel WT á € = €<br />
ET = EinzelTicket ET á € = €<br />
Nur vom Amt auszufüllen:<br />
Berechnung des <strong>Erstattung</strong>sbetrages:<br />
a) privates Verkehrsmittel: Zeitraum:<br />
Tage á € = €<br />
b) öffentliches Verkehrsmittel: MT á € = €<br />
WT á € = €<br />
ET á € = €<br />
<strong>Erstattung</strong>sbetrag: €<br />
Stand: Mai 2011 Seite 2 von 2 <strong>Antrag</strong> <strong>auf</strong> <strong>Erstattung</strong> <strong>Schülerfahrkosten</strong>
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