Antrag auf Erstattung der Schülerfahrkosten - Landkreis Diepholz
Antrag auf Erstattung der Schülerfahrkosten - Landkreis Diepholz
Antrag auf Erstattung der Schülerfahrkosten - Landkreis Diepholz
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Erstantrag<br />
Weiterbewilligung<br />
<strong>Antrag</strong> <strong>auf</strong> <strong>Erstattung</strong> <strong>der</strong> <strong>Schülerfahrkosten</strong><br />
<strong>Landkreis</strong> <strong>Diepholz</strong><br />
Fachdienst 40- Bildung und Liegenschaften<br />
Nie<strong>der</strong>sachsenstraße 2<br />
49356 <strong>Diepholz</strong><br />
Bankverbindung (nur für <strong>Antrag</strong> <strong>auf</strong> Kostenerstattung):<br />
Bankleitzahl:<br />
Geldinstitut:<br />
Konto-Nr.:<br />
Kontoinhaber:<br />
Name, Vorname <strong>der</strong> Schülerin o<strong>der</strong> des Schülers: Geburtsdatum:<br />
Adresse:<br />
Name(n), Vorname(n) des/<strong>der</strong> Erziehungsberechtigten (auch Adresse, wenn nicht wie Adresse des Schülers) :<br />
Name und Ort <strong>der</strong> Schule:<br />
Klasse:<br />
Telefon:<br />
Einfache Entfernung zwischen Wohnung und Schule: km<br />
Art des Beför<strong>der</strong>ungsmittels:<br />
Bus/Bahn Haltestelle:<br />
privates Beför<strong>der</strong>ungsmittel Anerkennung durch Bescheid des <strong>Landkreis</strong>es vom<br />
Eine <strong>Erstattung</strong> nach den günstigsten Tarifen ist nur gegen Vorlage <strong>der</strong> Fahrausweise o<strong>der</strong><br />
einer vom <strong>Landkreis</strong> vorgegebenen Schulbescheinigung möglich.<br />
Bestätigung des Schulbesuches: *)<br />
Ort Datum<br />
Stempel und Unterschrift <strong>der</strong> Schule Unterschrift des Erziehungsberechtigten/Schülers<br />
*) Bei privaten Beför<strong>der</strong>ungsmitteln ist ein Nachweis über den Schulbesuch an Tagen erfor<strong>der</strong>lich einschließlich <strong>der</strong> Fehltage.<br />
Stand: Mai 2011 Seite 1 von 2 <strong>Antrag</strong> <strong>auf</strong> <strong>Erstattung</strong> <strong>Schülerfahrkosten</strong>
Raum zum Anheften <strong>der</strong> Fahrbelege Nur vom Amt auszufüllen:<br />
1. Berechnung des <strong>Erstattung</strong>sbetrages:<br />
a) privates Beför<strong>der</strong>ungsmittel:<br />
Zeitraum:<br />
Tage x € = €<br />
Bitte hier anliegende Fahrbelege eintragen: b) öffentliches Verkehrsmittel:<br />
Monat: Monat:<br />
MT á € = € MT á € = €<br />
WT á € = € WT á € = €<br />
ET á € = € ET á € = €<br />
Summe Monat: € Summe Monat: €<br />
Monat: Monat:<br />
MT á € = € MT á € = €<br />
WT á € = € WT á € = €<br />
ET á € = € ET á € = €<br />
Summe Monat: € Summe Monat: €<br />
Monat: Monat:<br />
MT á € = € MT á € = €<br />
WT á € = € WT á € = €<br />
ET á € = € ET á € = €<br />
Summe Monat: € Summe Monat: €<br />
Monat: Monat:<br />
MT á € = € MT á € = €<br />
WT á € = € WT á € = €<br />
ET á € = € ET á € = €<br />
MT = MonatsTicket<br />
WT = 7-Tage-Ticket<br />
ET = EinzelTicket<br />
Summe Monat: € Summe Monat: €<br />
<strong>Erstattung</strong>sbetrag: €<br />
Stand: Mai 2011 Seite 2 von 2 <strong>Antrag</strong> <strong>auf</strong> <strong>Erstattung</strong> <strong>Schülerfahrkosten</strong>
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