Antrag auf Erteilung-einer Fahrerkarte - Landkreis Diepholz
Antrag auf Erteilung-einer Fahrerkarte - Landkreis Diepholz
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<strong>Landkreis</strong> <strong>Diepholz</strong><br />
FD 31 BügerService<br />
Az.: 31 84 60 <strong>Fahrerkarte</strong>n-Nummer<br />
<strong>Antrag</strong> <strong>auf</strong> <strong>Erteilung</strong> (§4a FPersG) <strong>einer</strong><br />
<strong>Fahrerkarte</strong><br />
gemäß VO (EG) 2135/98 sowie dar<strong>auf</strong> beruhender Rechtsvorschriften<br />
Erstausgabe Ausgabe Folgekarte Ausgabe Ersatzkarte<br />
Vorliegen eines Verlustes (s. Rückseite) Vorliegen eines Diebstahls (s. Rückseite)<br />
<strong>Antrag</strong>steller/in (Bitte in Druckbuchstaben ausfüllen)<br />
Familienname<br />
Geburtsname (falls abweichend)<br />
Vorname(n)<br />
Geburtsdatum Geburtsort<br />
Straße, Hausnummer<br />
PLZ, Wohnort<br />
Staatsangehörigkeit gewünschte EU-Sprache für Anzeige am Kontrollgerät<br />
Nummer EU-Kartenführerschein<br />
Ausstellende Behörde /Ausstellender Staat<br />
<strong>Fahrerkarte</strong>n-Nummer bei Vorbesitz<br />
Ausgabe der <strong>Fahrerkarte</strong> persönlich Abholung in der Ausgabestelle<br />
per Post per Einwurfeinschreiben<br />
Teilnahmeerklärung zum Lastschrifteinzugsverfahren (NUR FIRMEN)<br />
Hiermit ermächtige ich Sie, die für die <strong>Fahrerkarte</strong> zu entrichtende Verwaltungsgebühr von meinem Konto<br />
einzuziehen.<br />
Bitte kein Sparkonto angeben!<br />
Kontonummer<br />
Bankleitzahl<br />
Kreditinstitut<br />
Datum, Unterschrift des <strong>Antrag</strong>steller Tel.-Nummer für evtl. Rückfragen<br />
Falls der <strong>Antrag</strong>steller nicht Kontoinhaber ist, bitte beachten Sie die Rückseite<br />
und füllen Sie die zusätzlichen Felder aus !!!<br />
Scanvorlage (für <strong>Fahrerkarte</strong>) Unterschrift<br />
(Die Unterschrift ist innerhalb des vorgegebenen Rahmens aus-<br />
schließlich mit einem schwarzem Stift mittlerer Stärke zu leisten)<br />
Unterschrift des <strong>Antrag</strong>stellers
Nur ausfüllen, wenn <strong>Antrag</strong>steller nicht Kontoinhaber ist.<br />
Name, Vorname<br />
Straße, Hausnummer<br />
Plz, Ort<br />
Datum, Unterschrift Kontoinhaber<br />
Angaben zur vorherigen Kontrollgerätekarte<br />
Kartendaten sind falsch<br />
Gültigkeit der Karte läuft bald ab<br />
Karte nicht funktionsfähig<br />
Karte verloren Datum (Verlust)<br />
Karte gestohlen 2 Datum (Diebstahl) Meldung der Polizei<br />
vorhanden<br />
Rückgabe der Karte 3 Karte wurde bereits zurückgegeben<br />
Bemerkungen<br />
Vom BürgerService auszufüllen:<br />
Karte ist noch einzuziehen<br />
Rückgabe nicht möglich<br />
Prüfung von vorgelegten Nachweisen in Ordnung nicht in Ordnung<br />
Nachweis Wohnsitz<br />
EU-Führerschein – (mindestens die Klassen<br />
B, BE, C, CE, C1, C1E, D, DE; D1, D1E)<br />
Identitätsprüfung (Personalausweis in Kopie)<br />
Datenschutzrechtlicher Hinweis :<br />
Die mit diesem <strong>Antrag</strong> erhobenen personenbezogenen Daten werden ausschließlich zur Bearbeitung des <strong>Antrag</strong>es und der<br />
Durchführung der Verordnung (EG) Nr. 2135/98 oder dar<strong>auf</strong> beruhender Rechtsvorschriften gespeichert, verarbeitet und genutzt.<br />
Finanztechnischer Hinweis :<br />
Bei Zurückbehaltung <strong>einer</strong> <strong>Fahrerkarte</strong>, bei der die nachgelagerte Identitätsprüfung bei Abholung keine Personenidentität ergibt, wird<br />
die volle Gebühr erhoben. Bei Ablehnung eines <strong>Antrag</strong>es wegen unvollständiger oder unrichtiger Angaben werden anteilige<br />
Bearbeitungsgebühren in Abhängigkeit vom Bearbeitungsstadium erhoben.<br />
2 Nachweis der Diebstahlanzeige durch Bestätigung der Polizei<br />
3 Bei Folgekarte oder Ersatzkarte
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