Antrag auf Leistungen für Bildung und Teilhabe_Stand 26.03-205

Antrag auf Leistungen für Bildung und Teilhabe
Bitte füllen Sie den Antrag in Druckbuchstaben aus!
Bitte reichen Sie den Antrag bei folgender Stelle ein: Landkreis Diepholz – Fachdienst Soziales –
Niedersachsenstr. 2, 49356 Diepholz
Wichtiger Hinweis: Der aktuelle Leistungsbescheid (Wohngeld, Kinderzuschlag oder Arbeitslosengeld II, etc.) ist in Kopie beizufügen!
Stand: 26.03.2012
Name, Vorname (Erziehungsberechtigte/r) Geburtsdatum
__________________________________________________________________________________________________
Straße, PLZ u. Wohnort Geburtsort
__________________________________________________________________________________________________
Bankverbindung Telefonnummer
__________________________________________________________________________________________________
Konto Bankleitzahl Geldinstitut
In den letzten 6 Monaten wurden Leistungen für Bildung und Teilhabe bereits von anderer Stelle gezahlt
ja (Bescheide sind beizufügen!) nein
Für
________________________________ _____________________________________ _____________________
(Name) (Vorname) (Geburtsdatum)
besucht eine allgemein- oder berufsbildende Schule u. erhält keine Ausbildungsvergütung besucht eine Kindertageseinrichtung/Hort
________________________________ _____________________________________________________________________
(Name der Schule / Einrichtung) (Anschrift der Schule / Einrichtung)
werden folgende Leistungen für Bildung und Teilhabe beantragt:
für ein- und mehrtägige Ausflüge der Schule/Kindertageseinrichtung
für mehrtägige Klassenfahrten
(Bitte eine Bestätigung der Schule bzw. der Kindertageseinrichtung über Art, Dauer und Kosten der Klassenfahrt vorlegen;
ebenfalls ist die Anschrift und die Bankverbindung des Zahlungsempfängers anzugeben.)
Schulbedarf (nur für Empfänger von Wohngeld / Kinderzuschlag gesondert zu beantragen)
für Schülerbeförderung ab Klasse 11
(Bitte fügen Sie eine Schulbesuchsbescheinigung und die Fahrkarten/Belege sowie die Kundenkarte (falls vorhanden) bei)
Die Kosten hierfür betragen __________€
für eine ergänzende angemessene Lernförderung
(Bitte reichen Sie die von der Schule ausgefüllte Anlage „Bestätigung über die Notwendigkeit von Lernförderung“ ein.
Werden Leistungen nach § 35a des Achten Buches Sozialgesetzbuch – SGB VIII (Kinder- und Jugendhilfe) durch das zuständige Jugendamt
erbracht? ja nein
Falls ja, bitte entsprechenden Bescheid beifügen.
für gemeinschaftliches Mittagessen in der Schule Kindertageseinrichtung Hort
zur Teilhabe am sozialen und kulturellen Leben (Aktivitäten in Vereinen, Musikunterricht, Freizeiten, o.ä.)
Die o. g. Person möchte im Zeitraum vom _____________ bis _____________ an folgender Aktivität teilnehmen:
__________________________________________ __________________________________________________________________
(Aktivität/Vereinsmitgliedschaft) (Name und Anschrift des Leistungsanbieters/Vereins)
Die Kosten hierfür betragen _________ Euro im Monat im Quartal im Halbjahr im Jahr.
Bitte fügen Sie einen entsprechenden Nachweis bei.
Ich bestätige die Richtigkeit der vorstehenden Angaben und verpflichte mich, Änderungen bei Leistungen
nach dem SGB II, XII, Wohngeld oder Kinderzuschlag unverzüglich anzuzeigen.
Ort/Datum Unterschrift Antragstellerin/
Antragsteller
Ausgabe
Eingang
Ort/Datum Unterschrift des gesetzlichen
Vertreters minderjähriger
Antragstellerinnen/Antragsteller

Hinweise zum Ausfüllen des Antrags auf Leistungen für Bildung und Teilhabe
Wichtige Hinweise:
Leistungen werden frühestens ab Beginn des Monats gezahlt, in dem der Antrag gestellt wird.
Die Leistungen zur Teilhabe am sozialen und kulturellen Leben können für Kinder und Jugendliche
beantragt werden, die noch nicht volljährig (unter 18 Jahre) sind.
Die übrigen Leistungen können bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres beantragt werden, wenn eine
Kindertageseinrichtung bzw. allgemein- oder berufsbildende Schule besucht wird.
Der aktuelle Leistungsbescheid (Wohngeld, Kinderzuschlag oder Arbeitslosengeld II, etc.) ist in Kopie
beizufügen!
Zuständig für die Entscheidung über den Antrag ist der Landkreis Diepholz. Bitte übersenden Sie den
Antrag daher an folgende Adresse:
Landkreis Diepholz, Fachdienst Soziales, Niedersachsenstr. 2, 49356 Diepholz
Die Anträge können aber auch bei den Jobcentern in Syke, Diepholz und Sulingen
sowie bei den jeweiligen Städten, Gemeinden und Samtgemeinden abgegeben werden.
Bitte geben Sie an, für welches Kind, welchen Jugendlichen oder jungen Erwachsenen die Leistungen beantragt
werden. Mit dem Antrag können mehrere Leistungen beansprucht werden.
Bitte beachten Sie: Für jedes Kind oder Jugendlichen oder jungen Erwachsenen ist ein eigener Antrag zu stellen.
• Ausflüge der Schule/Kindertageseinrichtung:
Zu den Kosten gehören nicht das Taschengeld oder die Ausgaben, die im Vorfeld aufgebracht werden (z. B.
Sportschuhe, Badezeug).
• Schulbedarf
Eine Antragstellung ist nur für Empfänger von Wohngeld oder Kinderzuschlag erforderlich. Empfänger von
Leistungen nach dem SGB II und SGB XII erhalten die Mittel für den Schulbedarf in Höhe von 70 ,- € zum
Schuljahresbeginn (01.08.) und in Höhe von 30,- € zum Beginn des 2. Halbjahres (01.02.) automatisch mit den
monatlichen Leistungen ausgezahlt.
• Ergänzende angemessene Lernförderung:
Ohne die Bestätigung der Schule (Lehrer/Lehrerin), welcher Lernförderbedarf zur Erreichung des Klassenziels
besteht, kann über den Antrag nicht positiv entschieden werden.
• Gemeinschaftliches Mittagessen in der Schule/Kindertageseinrichtung/Hort:
Bitte beachten Sie: Pro Tag der Teilnahme am gemeinschaftlichen Mittagessen ist ein Eigenanteil in Höhe von
1,00 Euro selbst zu erbringen (Kosten der Haushaltsersparnis).
• Teilhabe am sozialen und kulturellen Leben
Mit dieser Leistung soll es Kindern und Jugendlichen ermöglicht werden, sich in Vereins- und
Gemeinschaftsstrukturen zu integrieren und insbesondere Kontakt zu Gleichaltrigen aufzubauen.
Die Leistung kann nach Wunsch eingesetzt werden für:
• Mitgliedsbeiträge aus den Bereichen Sport, Spiel, Kultur und Geselligkeit (z. B. Fußballverein),
• Unterricht in künstlerischen Fächern (z. B. Musikunterricht),
• Angeleitete Aktivitäten der kulturellen Bildung (z. B. Museumsbesuche),
• die Teilnahme an Freizeiten (z. B. Pfadfinder, Theaterfreizeit).
Stand: 26.03.2012
Als Nachweis kann die Zahlungsaufforderung, der bereits gezahlte Mitgliedsbeitrag oder eine schriftliche
Bestätigung des Anbieters/ Vereins über die zu erwartenden Kosten dienen.