Einfluss der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung auf die ...
Einfluss der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung auf die ...
Einfluss der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung auf die ...
Erfolgreiche ePaper selbst erstellen
Machen Sie aus Ihren PDF Publikationen ein blätterbares Flipbook mit unserer einzigartigen Google optimierten e-Paper Software.
<strong>Einfluss</strong> <strong>der</strong><br />
<strong>ambulanten</strong> <strong>spezialfachärztlichen</strong><br />
<strong>Versorgung</strong> <strong>auf</strong> <strong>die</strong> Gesundheitskosten<br />
Die Rolle <strong>der</strong> Krankenkassen<br />
Herbstsymposium DGIM<br />
Wiesbaden, 09.10.2012<br />
GKV-Spitzenverband<br />
Dr. Mechtild Schmed<strong>der</strong>s<br />
Dr. Mechtild Schmed<strong>der</strong>s
Agenda<br />
� Historie des § 116b SGB V<br />
� Der neue § 116b SGB V und <strong>die</strong> Rolle <strong>der</strong> Krankenkassen<br />
– Im Gesetzgebungsverfahren<br />
– Im Gemeinsamen Bundesausschuss<br />
– Im „ergänzten“ Bewertungsausschuss<br />
– Bei <strong>der</strong> Wirtschaftlichkeitsprüfung<br />
� Stand <strong>der</strong> Beratung und Ausblick<br />
Dr. Mechtild Schmed<strong>der</strong>s
Historie des § 116b SGB V<br />
Dr. Mechtild Schmed<strong>der</strong>s
Ambulant-stationärer Grenzbereich<br />
Vertragsärzte<br />
Dr. Mechtild Schmed<strong>der</strong>s<br />
Integrierte Vers.<br />
§ 140 a-f SGB V<br />
MVZ<br />
§ 95 Abs. 2 SGB V<br />
BGB-Kooperation<br />
VÄndG<br />
Belegärzte<br />
§ 121 Abs. 2 SGB V<br />
Praxiskliniken<br />
§ 115 SGB V<br />
Ambulante Leistung<br />
im Krankenhaus<br />
§ 116 b SGB V<br />
Psychiatrische<br />
Institutsambulanzen<br />
§ 118 SGB V<br />
DMP<br />
§ 137 f SGB V<br />
Ambulante <strong>Versorgung</strong><br />
bei Unterversorgung<br />
§ 116 a SGB V<br />
Spezialambulanzen an<br />
Kin<strong>der</strong>kliniken<br />
§ 120 SGB V<br />
Notfallambulanzen<br />
EBM<br />
Ermächtigungen<br />
§ 116 SGB V ff.<br />
Ambulantes Operieren<br />
§ 115 b SGB V<br />
Vor- und nachstationär<br />
§ 115 a SGB V<br />
Sozialpädiatrische<br />
Zentren<br />
§ 119 SGB V<br />
Hochschulambulanzen<br />
§ 117 SGB V<br />
Krankenhäuser<br />
Teilstationär<br />
§ 39 SGB V
Territorialkämpfe<br />
Dr. Mechtild Schmed<strong>der</strong>s<br />
Nie<strong>der</strong>gelassene<br />
Ärzte<br />
Beleger, Ermächtigung,...<br />
Krankenhaus<br />
Prä/post, Amb Ops,...DMP, HSA,...
Dr. Mechtild Schmed<strong>der</strong>s
116b - Entwicklungsgeschichte<br />
� GKV-Mo<strong>der</strong>nisierungsgesetz (2003):<br />
– selektive Verträge zwischen Krankenhäusern und<br />
Krankenkassen, ohne Bereinigungen<br />
� GKV-Wettbewerbstärkungsgesetz (2007):<br />
– Zulassungsanspruch, aber Bestimmung durch Län<strong>der</strong><br />
� GKV-<strong>Versorgung</strong>sstrukturgesetz (2012):<br />
– einheitlicher Rechtsrahmen<br />
– Zulassung „Wer kann, <strong>der</strong> darf.“<br />
Dr. Mechtild Schmed<strong>der</strong>s
Antragslage § 116 b Abs. 2 SGB V:<br />
2.470 Anträge, 1.200 Bestimmungen<br />
6,00<br />
5,00<br />
4,00<br />
3,00<br />
2,00<br />
1,00<br />
0,00<br />
Bremen<br />
Schleswig-Holstein<br />
NRW<br />
Sachsen<br />
Hamburg<br />
Saarland<br />
Hessen<br />
Quelle: Umfrage des GKV-Spitzenverbandes, 07/2011<br />
Dr. Mechtild Schmed<strong>der</strong>s<br />
durchschnittl. Anzahl Anträge je Allg. KH: 1,39<br />
durchschnittl. Anzahl Bestimmungen je Allg. KH: 0,68<br />
Brandenburg<br />
Thüringen<br />
Rheinland-Pfalz<br />
Nie<strong>der</strong>sachsen<br />
Berlin<br />
Baden-Württemberg<br />
Bayern<br />
Mecklenburg-Vorpommern<br />
Sachsen-Anhalt
Anzahl an § 116b-<br />
Bestimmungen nach<br />
Bundesland<br />
Quelle: Umfrage des GKV-Spitzenverbandes (2011), eigene Darstellung<br />
Dr. Mechtild Schmed<strong>der</strong>s
116b-Bestimmungen und<br />
Ausgabenvolumen<br />
Ausgaben GKV § 116b SGB V in Mio. €<br />
700<br />
600<br />
500<br />
400<br />
300<br />
200<br />
100<br />
0<br />
149<br />
462<br />
7 Mio. € 9 Mio. €<br />
945<br />
37 Mio. €<br />
Quelle: Ausgaben ärztl. Leistung 2007 bis 2010 lt. KJ 1, 2011 lt. KV 45; Ausgaben Arzneimittel: Hochrechnung des GKV-SV; Bestimmungen: Umfrage des GKV-SV 01/2012<br />
Dr. Mechtild Schmed<strong>der</strong>s<br />
1.160<br />
99 Mio. €<br />
1.325<br />
135 Mio. €<br />
2007 2008 2009 2010 2011<br />
Ausgaben ärztl. Leistung Bestimmungen<br />
1400<br />
1200<br />
1000<br />
800<br />
600<br />
400<br />
200<br />
0<br />
Bestimmungen § 116b Abs. 2 SGB V
116b-Bestimmungen und<br />
Ausgabenvolumen (incl. Arzneimittel)<br />
Ausgaben GKV § 116b SGB V in Mio. €<br />
700<br />
600<br />
500<br />
400<br />
300<br />
200<br />
100<br />
0<br />
149<br />
7 Mio. € 9 Mio. €<br />
462<br />
37 Mio. €<br />
945<br />
178 Mio. €<br />
99 Mio. €<br />
1.160<br />
453 Mio. €<br />
1.325<br />
135 Mio. €<br />
2007 2008 2009 2010 2011<br />
Ausgaben ärztl. Leistung Ausgaben Arzneimittel Bestimmungen<br />
590 Mio. €<br />
Quelle: Ausgaben ärztl. Leistung 2007 bis 2010 lt. KJ 1, 2011 lt. KV 45; Ausgaben Arzneimittel: Hochrechnung des GKV-SV; Bestimmungen: Umfrage des GKV-SV 01/2012<br />
Dr. Mechtild Schmed<strong>der</strong>s<br />
1400<br />
1200<br />
1000<br />
800<br />
600<br />
400<br />
200<br />
0<br />
Bestimmungen § 116b Abs. 2 SGB V
GKV-Ausgaben für ambulante<br />
Leistungen im Krankenhaus<br />
1.600 Mio. €<br />
1.400 Mio. €<br />
1.200 Mio. €<br />
1.000 Mio. €<br />
800 Mio. €<br />
600 Mio. €<br />
400 Mio. €<br />
200 Mio. €<br />
0 Mio. €<br />
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010<br />
Ambulantes Operieren im KH Psychiatrische Institutsambulanzen Vor- und nachstationäre Krankenhausbehandlung<br />
Sozialpädiatrische Zentren Ambulante Behandlung im KH (§ 116 b SGB V)<br />
Quelle: KJ1, eigene Darstellung<br />
Dr. Mechtild Schmed<strong>der</strong>s<br />
Dynamik<br />
§ 116 b SGB V
Der neue § 116b SGB V und <strong>die</strong> Rolle <strong>der</strong><br />
Krankenkassen<br />
Im Gesetzgebungsverfahren<br />
Dr. Mechtild Schmed<strong>der</strong>s
Inkonsistenter Ordnungsrahmen<br />
� Krankenhäuser sind umfangreich ambulant tätig, aber<br />
– <strong>die</strong> Krankenhauszulassung erfolgt bedarfsunabhängig<br />
und<br />
– <strong>die</strong> KV-Zulassung berücksichtigt <strong>die</strong> ambulante<br />
Krankenhausleistung nicht.<br />
� ungesteuerte Mengenentwicklung<br />
� fehlende Verhandlungsstrukturen<br />
Dr. Mechtild Schmed<strong>der</strong>s
Der neue § 116b SGB V und <strong>die</strong> Rolle <strong>der</strong><br />
Krankenkassen<br />
Im Gemeinsamen Bundesausschuss<br />
gem. § 116b Abs. 1, 2, 4, 5 SGB V<br />
Dr. Mechtild Schmed<strong>der</strong>s
Welche Aufgaben stehen an?<br />
Anpassung <strong>der</strong> Verfahrensordnung des G-BA<br />
Überarbeitung <strong>der</strong><br />
„Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses<br />
über <strong>die</strong> ambulante Behandlung im Krankenhaus“<br />
�Richtlinientext (§§ 1-6, umfasst 6 Seiten)<br />
�Anlagen (1-3, umfassen <strong>der</strong>zeit 98 Seiten)<br />
Zeitschiene<br />
�31.12.2012<br />
Dr. Mechtild Schmed<strong>der</strong>s
116b-Krankheiten<br />
Anlage 1 Anlage 3<br />
CT/MRT-gestützte interventionelle schmerztherapeutische<br />
Leistungen<br />
Anlage 2<br />
Mukoviszidose<br />
Gerinnungsstörungen (Hämophilie)<br />
Fehlbildungen, angeborenen Skelettsystemfehlbildungen<br />
Teil 1 angeborene Skelettsystemfehlbildungen<br />
Teil 2 Fehlbildungen (leer)<br />
schwerwiegenden immunologischen Erkrankungen<br />
Swyer-James-/McLeod-Syndrom (spezielle Form des<br />
Lungenemphysems) (gestrichen)<br />
biliärer Zirrhose<br />
primär sklerosieren<strong>der</strong> Cholangitis<br />
Morbus Wilson<br />
Transsexualismus (leer)<br />
Kin<strong>der</strong>n mit angeborenen Stoffwechselstörungen (leer)<br />
Marfan-Syndrom<br />
Pulmonaler Hypertonie<br />
Tuberkulose<br />
neuromuskulären Erkrankungen<br />
Kurzdarmsyndrom<br />
vor o<strong>der</strong> nach Lebertransplantation<br />
Onkologische Erkrankungen<br />
gastrointestinalen Tumoren und Tumoren <strong>der</strong> Bauchhöhle<br />
Tumoren <strong>der</strong> Lunge und des Thorax<br />
Knochen- und Weichteiltumoren<br />
Hauttumoren<br />
Tumoren des Gehirns und <strong>der</strong> peripheren Nerven<br />
Kopf- o<strong>der</strong> Halstumoren<br />
Augentumoren<br />
gynäkologischen Tumoren<br />
urologischen Tumoren<br />
Tumoren des lymphatischen, blutbildenden Gewebes und<br />
schweren Erkrankungen <strong>der</strong> Blutbildung<br />
Tumore bei Kin<strong>der</strong>n und Jugendlichen<br />
HIV/AIDS<br />
schweren Verl<strong>auf</strong>sformen rheumatologischer Erkrankungen<br />
Teil Erwachsene<br />
Teil Kin<strong>der</strong> und Jugendliche<br />
schweren Herzinsuffizienz (NYHA Stadium 3 - 4)<br />
Tuberkulose: umgruppiert in Anlage 2 Nr. 13 (leer)<br />
Multipler Sklerose<br />
Anfallsleiden<br />
pädiatrischen Kardiologie<br />
Frühgeborenen mit Folgeschäden: k. K. (leer)<br />
Querschnittslähmung bei Komplikationen, <strong>die</strong> eine<br />
interdisziplinäre <strong>Versorgung</strong> erfor<strong>der</strong>lich machen: k. K. (leer)
§ 116b Abs. 1 Satz 1 SGB V<br />
� ASV umfasst Diagnostik und Behandlung von komplexen,<br />
schwer therapiebaren Erkrankungen<br />
� Anfor<strong>der</strong>ungen an <strong>die</strong> Leistungserbringer<br />
– Spezielle Qualifikation<br />
– Interdisziplinäre Zusammenarbeit<br />
– Beson<strong>der</strong>e Ausstattung<br />
� Was ist das Beson<strong>der</strong>e an <strong>der</strong><br />
<strong>ambulanten</strong> <strong>spezialfachärztlichen</strong> <strong>Versorgung</strong>?<br />
� Was haben <strong>die</strong> Patienten und Versicherten davon?<br />
Dr. Mechtild Schmed<strong>der</strong>s
116b im G-BA<br />
Zwei Dutzend Konflikte<br />
1. „Schwere Verl<strong>auf</strong>sformen“<br />
2. „Seltene Erkrankungen“<br />
3. Behandlungserfahrung<br />
4. Leitlinienorientierte Behandlung<br />
5. Stu<strong>die</strong>nteilnahme<br />
6. Dokumentation<br />
7. Kooperation mit Selbsthilfe<br />
8. Räumliche Ausstattung<br />
9. Facharztstatus<br />
10. Intensivstation<br />
11. 24-Stunden-Notfallversorung<br />
12. Mindestmengen<br />
Dr. Mechtild Schmed<strong>der</strong>s<br />
13. „Zwiebelschalen“<br />
14. An<strong>der</strong>e Berufsgruppen<br />
15. Verweis aus QS 135 Abs. 2 SGB V<br />
16. „Kooperationen“<br />
17. Ort <strong>der</strong> Leistungserbringung<br />
18. Überweisungserfor<strong>der</strong>nis<br />
19. Gesicherte Diagnose<br />
20. Abgrenzung zu „teilstationär“<br />
21. Methoden: Verbotsvorbehalt<br />
22. Behandlungsumfang<br />
23. Katalogentwicklung<br />
24. Ko<strong>die</strong>rrichtlinien
12. Mindestmengen<br />
� Bisher bezogen <strong>auf</strong> <strong>die</strong> 116b-<br />
Einrichtung<br />
� Klassiker unter den 116b-<br />
Konflikten (DKG in<br />
Fundamentalopposition)<br />
� Neuberechnung <strong>der</strong><br />
Prävalenz, bei Eingrenzung<br />
<strong>auf</strong> schwere Verl<strong>auf</strong>sformen<br />
� Onkologie-Vereinbarung :<br />
Fachärzte für Innere Medizin<br />
mit Zusatzbezeichnung<br />
Hämatologie und<br />
internistische Onkologie:<br />
120 Patienten pro Quartal und<br />
Arzt<br />
Dr. Mechtild Schmed<strong>der</strong>s<br />
CT/MRT<br />
Mukoviszidose<br />
Gerinnungsstörungen<br />
schwere immun. Erkrankungen<br />
biliäre Zirrhose<br />
Morbus-Wilson<br />
Marfan-Syndrom<br />
Pulmonale Hypertonie<br />
TB<br />
neuromuskuläre Erkrankung<br />
vor und nach Lebertransplantation<br />
gastrointestinale Tumore<br />
Lungen- und Thoraxtumore<br />
Knochentumore<br />
Hauttumore<br />
Gehirntumore, periphere Nerventumore<br />
Kopftumore<br />
gynäkologische Tumore<br />
urologische Tumore<br />
lymphatische Tumore, Blutbildung<br />
HIV/ AIDS<br />
Rheuma<br />
schwere Herzinsuffizienz<br />
MS<br />
Anfallsleiden<br />
50<br />
50<br />
40<br />
50 (nur für Erwachsene)<br />
50<br />
explizit keine<br />
50<br />
50 (mit Staffelung in Abhängigkeit<br />
<strong>der</strong> Qualifikation des Teamleiters)<br />
20<br />
50 (gilt nicht für pädiatrische<br />
Einrichtungen)<br />
50<br />
280<br />
70<br />
50<br />
50<br />
50<br />
70<br />
330<br />
320<br />
90<br />
60<br />
240 (nur für Erwachsene)<br />
500<br />
120<br />
330 (nur für Erwachsene)
17. Ort <strong>der</strong> Leistungserbringung<br />
� Interdisziplinäre <strong>Versorgung</strong> in drei Ebenen geglie<strong>der</strong>t<br />
– Koordinator • Innere Medizin und<br />
Hämatologie und Onkologie<br />
• Strahlentherapie<br />
• FÄ/FA aus den im speziellen<br />
Teil genannten Fachgruppen<br />
Dr. Mechtild Schmed<strong>der</strong>s
17. Ort <strong>der</strong> Leistungserbringung<br />
� Interdisziplinäre <strong>Versorgung</strong> in drei Ebenen geglie<strong>der</strong>t<br />
– Koordinator<br />
– Kernteam<br />
Dr. Mechtild Schmed<strong>der</strong>s<br />
• Innere Medizin und<br />
Hämatologie und Onkologie<br />
• Strahlentherapie<br />
• FÄ/FA aus den im speziellen<br />
Teil genannten Fachgruppen
17. Ort <strong>der</strong> Leistungserbringung<br />
� Interdisziplinäre <strong>Versorgung</strong> in drei Ebenen geglie<strong>der</strong>t<br />
– Koordinator<br />
– Kernteam<br />
– Hinzugezogene<br />
• Radiologie<br />
• Pathologie<br />
• Anästhesiologie<br />
(Schmerztherapie)<br />
• Nuklearmedizin<br />
• Gefäßchirurgie o<strong>der</strong> Innere<br />
Medizin und Angiologie<br />
• Innere Medizin und Kardiologie<br />
• Neurologie<br />
• Innere Medizin und<br />
Gastroenterologie<br />
Dr. Mechtild Schmed<strong>der</strong>s<br />
• Humangenetik<br />
• Psychologische o<strong>der</strong> ärztliche<br />
Psychotherapeutin o<strong>der</strong><br />
psychologischer o<strong>der</strong> ärztlicher<br />
Psychotherapeut<br />
• FA/FÄ mit Zusatzweiterbildung<br />
Palliativmedizin<br />
• Innere Medizin und<br />
Nephrologie
17. Ort <strong>der</strong> Leistungserbringung<br />
� Interdisziplinäre <strong>Versorgung</strong> in drei Ebenen geglie<strong>der</strong>t<br />
– Koordinator<br />
– Kernteam<br />
– Hinzugezogene<br />
� GKV-SV:<br />
– Definition Kernteam<br />
„Folgende Fachärztinnen o<strong>der</strong> Fachärzte bzw. Disziplinen<br />
gehören zum Behandlungsteam und müssen <strong>der</strong><br />
Einrichtung nach § 116b Abs. 2 Satz 1 SGB V angehören<br />
o<strong>der</strong> dort zu festgelegten Zeiten anwesend sein:“<br />
– Keine virtuellen Abrechnungsgemeinschaften<br />
Dr. Mechtild Schmed<strong>der</strong>s
21. Verbotsvorbehalt<br />
� Einerseits § 116b Abs. 1 Satz 3<br />
Untersuchungs- und Behandlungsmethoden können zum<br />
Leistungsumfang <strong>der</strong> ASV gehören, sofern keine ablehnende<br />
Entscheidung des G-BA gem. § 137c SGB V vorliegt.<br />
� An<strong>der</strong>erseits § 116b Abs. 4 Satz 2<br />
Der G-BA bestimmt den ASV-Behandlungsumfang.<br />
� Wunschdenken Leistungserbringer:<br />
– Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, <strong>die</strong> bislang<br />
nicht im EBM erfasst sind, sind gemäß GOÄ zu vergüten<br />
(PET/CT, VAC, …) – ungedeckelt, unbereinigt.<br />
� For<strong>der</strong>ung des GKV-SV:<br />
– Geregeltes Verfahren<br />
– Bereinigung<br />
Dr. Mechtild Schmed<strong>der</strong>s
Abgrenzungserfor<strong>der</strong>nisse<br />
Vollstationäre<br />
<strong>Versorgung</strong><br />
Dr. Mechtild Schmed<strong>der</strong>s<br />
Teilstationäre<br />
<strong>Versorgung</strong><br />
§ 116b Abs. 4 Satz 3:<br />
Allgemeine Tatbestände<br />
ASV<br />
Onkologie-<br />
Vereinbarung<br />
Fachärztliche<br />
<strong>Versorgung</strong><br />
§ 116b Abs. 4 Satz 2:<br />
• Konkretisierung schwere<br />
Verl<strong>auf</strong>sform<br />
• Bestimmung des<br />
Behandlungsumfangs<br />
(GOP-genaue<br />
Abgrenzung?)
Der neue § 116b SGB V und <strong>die</strong> Rolle <strong>der</strong><br />
Krankenkassen<br />
Im „ergänzten“ Bewertungsausschuss<br />
gem. § 116b Abs. 6-7 SGB V<br />
Dr. Mechtild Schmed<strong>der</strong>s
Vergütung<br />
� 3 Phasen bis zur ASV-Gebührenordnung<br />
1. Phase: Vergütung <strong>der</strong> ASV-Leistungen <strong>auf</strong> Basis des<br />
bestehenden EBM<br />
2. Phase: Anpassung des EBM;<br />
Erarbeitung eines eigenständigen EBM-Kapitels für ASV,<br />
Abrechnung nur durch ASV-Ärzte<br />
3. Phase: Eigenständige ASV-Vergütungssystematik -<br />
Umsetzung <strong>der</strong> einheitlichen Kalkulationssystematik<br />
für diagnosebezogene Gebührenordnungspositionen in<br />
Euro zu verbindlichen Einführungszeitpunkten<br />
Dr. Mechtild Schmed<strong>der</strong>s
Abgrenzung von ASV-<br />
Vergütung und KV-Vergütung<br />
Vergütung<br />
Koordinator<br />
Kernteam<br />
Hinzugezogene<br />
Sonstige<br />
ASV<br />
ASV<br />
ASV<br />
?<br />
?<br />
normaler FA<br />
?<br />
?<br />
MGV/EGV/Sonst.<br />
MGV/EGV/Sonst.
Variante 1:<br />
Patientenbezug und GOPgenaue<br />
Abgrenzung<br />
Vergütung<br />
Koordinator<br />
Kernteam<br />
Hinzugezogene<br />
Sonstige<br />
ASV<br />
ASV<br />
ASV<br />
?<br />
?<br />
normaler FA<br />
?<br />
?<br />
MGV/EGV/Sonst.<br />
MGV/EGV/Sonst.
Variante 2:<br />
Keine „Doppelabrechnung“ im<br />
Quartal („entwe<strong>der</strong> o<strong>der</strong>“)<br />
Vergütung<br />
Koordinator<br />
Kernteam<br />
Hinzugezogene<br />
Sonstige<br />
ASV<br />
ASV<br />
ASV<br />
?<br />
?<br />
normaler FA<br />
?<br />
?<br />
MGV/EGV/Sonst.<br />
MGV/EGV/Sonst.
Variante 3:<br />
GOP-genaue Abgrenzung mit<br />
3-Schalenmodell<br />
Vergütung<br />
Koordinator<br />
Kernteam<br />
Hinzugezogene<br />
Sonstige<br />
ASV<br />
ASV<br />
ASV<br />
ASV<br />
MGV/EGV/Sonst.<br />
normaler FA<br />
MGV/EGV/Sonst.<br />
MGV/EGV/Sonst.<br />
MGV/EGV/Sonst.<br />
MGV/EGV/Sonst.
§ 116b Abs. 6 Sätze 13-15 SGB V:<br />
Bereinigung<br />
„Die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung ist nach Maßgabe<br />
<strong>der</strong> Vorgaben des Bewertungsausschusses nach § 87a Abs. 5<br />
Satz 7 in den Vereinbarungen nach § 87a Abs. 3 um <strong>die</strong><br />
Leistungen zu bereinigen, <strong>die</strong> Bestandteil <strong>der</strong> <strong>ambulanten</strong><br />
<strong>spezialfachärztlichen</strong> <strong>Versorgung</strong> sind. Die Bereinigung darf<br />
nicht zu Lasten des hausärztlichen Vergütungsanteils und <strong>der</strong><br />
fachärztlichen Grundversorgung gehen. In den Vereinbarungen<br />
zur Bereinigung ist auch über notwendige Korrekturverfahren<br />
zu entscheiden.“<br />
Dr. Mechtild Schmed<strong>der</strong>s
§ 116b Abs. 6 Sätze 13-15 SGB V:<br />
Bereinigung<br />
� D.h., es findet eine jährliche Bereinigung statt.<br />
Die jährliche Bereinigung kann jährlich korrigiert werden.<br />
� D.h. es sind „Abschlagsbereinigungen“ <strong>auf</strong> Basis von<br />
Schätzwerten mit nachträglicher Spitzrechnung möglich.<br />
� Bedingung für <strong>die</strong>se Art <strong>der</strong> Bereinigung ist eine eindeutige<br />
Kennzeichnung <strong>der</strong> gemäß ASV erbrachten Leistungen o<strong>der</strong><br />
eine klare Definition <strong>der</strong> GOP.<br />
Dr. Mechtild Schmed<strong>der</strong>s
§ 116b Abs. 7 SGB V:<br />
Arznei- und Heilmittelverordnung<br />
� Arzneimittel- und Heilmittel-Richtlinien des G-BA<br />
– Weiterhin gültig bei <strong>der</strong> Verordnung von Arznei- und<br />
Heilmitteln im Rahmen <strong>der</strong> ASV<br />
– Impliziert gleichen Leistungskatalog wie in <strong>der</strong><br />
vertragsärztlichen <strong>Versorgung</strong><br />
� Kennzeichnung<br />
– Adäquate Kennzeichnung ist Voraussetzung für Trennung<br />
von ASV und vertragsärztliche <strong>Versorgung</strong><br />
(Vertragskennzeichen, LANR)<br />
� Wirtschaftlichkeitsprüfung<br />
Dr. Mechtild Schmed<strong>der</strong>s
Der neue § 116b SGB V und <strong>die</strong> Rolle <strong>der</strong><br />
Krankenkassen<br />
Bei <strong>der</strong> Wirtschaftlichkeitsprüfung<br />
gem. § 116b Abs. 6 Satz 10 SGB V<br />
Dr. Mechtild Schmed<strong>der</strong>s
§ 116b Abs. 6 Satz 10 SGB V<br />
Wirtschaftlichkeitsprüfung<br />
„Die Prüfung <strong>der</strong> Abrechnung und <strong>der</strong> Wirtschaftlichkeit sowie<br />
<strong>der</strong> Qualität (…) erfolgt durch <strong>die</strong> Krankenkassen <strong>die</strong> hiermit<br />
eine Arbeitsgemeinschaft o<strong>der</strong> den Medizinischen Dienst <strong>der</strong><br />
Krankenversicherung be<strong>auf</strong>tragen können; ihnen sind <strong>die</strong> für<br />
<strong>die</strong> Prüfung erfor<strong>der</strong>lichen Belege und Berechtigungsdaten nach<br />
Absatz 2 <strong>auf</strong> Verlangen vorzulegen.“<br />
Dr. Mechtild Schmed<strong>der</strong>s
Stand <strong>der</strong> Beratung und Ausblick<br />
Dr. Mechtild Schmed<strong>der</strong>s
Verhandlungsstand<br />
� Bislang keinerlei Festlegungen.<br />
� Abrechnungsregelung und Bereinigung <strong>der</strong><br />
morbiditätsorientierten Gesamtvergütung müssen sich<br />
entsprechen.<br />
� Eine doppelte Grundpauschale (ASV + MGV) wäre nicht zu<br />
rechtfertigen.<br />
� Es geht mindestens um einen dreistelligen Millionenbetrag.<br />
Dr. Mechtild Schmed<strong>der</strong>s
El Dorado-Phantasien <strong>der</strong><br />
Leistungserbringer<br />
� Alles ungedeckelt<br />
� Alles ungekürzt<br />
� Alles ungeprüft<br />
Dr. Mechtild Schmed<strong>der</strong>s<br />
?
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!<br />
Dr. Mechtild Schmed<strong>der</strong>s
Change language