Thomas-Breit-Zentrum BEWERBUNGSBOGEN
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<strong>Thomas</strong>-<strong>Breit</strong>-<strong>Zentrum</strong><br />
Springergäßchen 14, 86152 Augsburg<br />
Tel. 0821 / 345 09-0 – Fax 0821 / 345 09-40<br />
Aufnahmebogen Seite 1<br />
<strong>BEWERBUNGSBOGEN</strong><br />
Um Ihre Bewerbung für eine Rehabilitationsmaßnahme zu prüfen, benötigen wir von Ihnen einige<br />
Angaben. Hierfür bitten wir um Ihre Unterstützung. Zu den Aufnahme-Unterlagen gehören:<br />
1. Eine Schweigepflichtsentbindung für die behandelnden Ärzte<br />
2. Ein tabellarischer Lebenslauf mit Lichtbild<br />
3. Dieser Aufnahmebogen<br />
Wenn Sie sich für unsere Einrichtung interessieren, können Sie diesen Bogen aus dem Internet<br />
herunterladen und per Post mit den vollständigen Unterlagen an die oben genannte Adresse schicken.<br />
Datum:<br />
Grundangaben<br />
Vorname und Name<br />
Geburtsdatum und Ort<br />
Straße, PLZ und Ort<br />
Telefon<br />
Staatsangehörigkeit<br />
Rentenversicherungsträger<br />
Zuständiges Arbeitsamt<br />
Nächster Angehöriger bzw. nächste Bezugsperson<br />
Vorname und Name<br />
Straße, PLZ und Ort<br />
Telefon<br />
QM-Bewerbungsbogen Stand 10.11.2005 Seite 1 / 5
<strong>Thomas</strong>-<strong>Breit</strong>-<strong>Zentrum</strong><br />
Springergäßchen 14, 86152 Augsburg<br />
Tel. 0821 / 345 09-0 – Fax 0821 / 345 09-40<br />
Aufnahmebogen Seite 2<br />
Betreuung<br />
Wurde<br />
ein/e gesetzliche/r Betreuer/in bestellt<br />
oder<br />
einer nahe stehenden Person Vollmacht erteilt?<br />
Wenn ja:<br />
Datum / seit wann<br />
Vorname und Name<br />
Straße, PLZ und Ort<br />
Telefon<br />
Der Wirkungs- oder Aufgabenkreis umfasst:<br />
Aufenthaltsbestimmung Heilbehandlung Einwilligungsvorbehalt<br />
Vermögenssorge Vertretung gegenüber<br />
Behörden<br />
Familienstand<br />
QM-Bewerbungsbogen Stand 10.11.2005 Seite 2 / 5<br />
Sonstige<br />
Ledig Verheiratet seit Verwitwet seit<br />
geschieden seit Getrennt lebend seit<br />
Kinder<br />
Anzahl und Alter:<br />
Lebensform<br />
Alleinlebend Mit Partner<br />
Bei den Eltern Mit Kindern Bei Verwandten
<strong>Thomas</strong>-<strong>Breit</strong>-<strong>Zentrum</strong><br />
Springergäßchen 14, 86152 Augsburg<br />
Tel. 0821 / 345 09-0 – Fax 0821 / 345 09-40<br />
Aufnahmebogen Seite 3<br />
Wohnsituation<br />
Eigene Wohnung Elterliche Wohnung Wohngemeinschaft<br />
Möbliertes Zimmer Ambulant betreutes Wohnen Heim<br />
Wohnungslos Sonstige<br />
Ausbildung<br />
Bitte legen Sie einen tabellarischen Lebenslauf mit Lichtbild bei.<br />
Höchster erreichter Schulabschluss / wann:<br />
Erlernte Berufe:<br />
Abschlüsse:<br />
Beruf<br />
Nie erwerbstätig<br />
Derzeit oder zuletzt ausgeübter Beruf / Tätigkeit:<br />
Von / Bis<br />
Sozialversicherungspflichtig Ja Nein<br />
Berufstätig Vollzeit Befristet Unbefristet<br />
Berufstätig Teilzeit - Stunden: Befristet Unbefristet<br />
Berufstätig gelegentlich Mithelfender Familienangehöriger<br />
Hausfrau / -mann, nicht erwerbstätig Wehr- /Zivildienst, FSJ<br />
Sonstige:<br />
QM-Bewerbungsbogen Stand 10.11.2005 Seite 3 / 5
<strong>Thomas</strong>-<strong>Breit</strong>-<strong>Zentrum</strong><br />
Springergäßchen 14, 86152 Augsburg<br />
Tel. 0821 / 345 09-0 – Fax 0821 / 345 09-40<br />
Aufnahmebogen Seite 4<br />
Übersicht über vorausgegangene Maßnahmen<br />
Stationäre Klinikaufenthalte Ja Nein<br />
Name der Einrichtung: Von Bis<br />
STATIONÄRE Wohnformen Ja Nein<br />
Name der Einrichtung: Von Bis<br />
Teilnahme an medizinischen, beruflichen<br />
oder sozialen Reha-Maßnahmen<br />
Name und Art der Maßnahme und des<br />
Leistungserbringers<br />
QM-Bewerbungsbogen Stand 10.11.2005 Seite 4 / 5<br />
Ja Nein<br />
Von Bis<br />
AMBULANTE Wohnformen Ja Nein<br />
Name der Einrichtung: Von Bis<br />
Ambulante psychiatrische oder<br />
psychotherapeutische Behandlungen<br />
Ja Nein<br />
Art der Behandlung Von Bis
<strong>Thomas</strong>-<strong>Breit</strong>-<strong>Zentrum</strong><br />
Springergäßchen 14, 86152 Augsburg<br />
Tel. 0821 / 345 09-0 – Fax 0821 / 345 09-40<br />
Aufnahmebogen Seite 5<br />
Eigene Angaben<br />
Fühlen Sie sich durch Ihre Erkrankung in Ihrer beruflichen Leistungsfähigkeit eingeschränkt (z.B.<br />
Konzentration oder Ausdauer)? Können Sie beschreiben, wodurch?<br />
Haben Sie körperliche Leiden, welche eine berufliche Beeinträchtigung zur Folge haben könnten (z.B.<br />
Sehschwäche oder Rückenleiden)?<br />
Wollen Sie wieder in Ihrem alten Beruf arbeiten? In welchem?<br />
Streben Sie eine Ausbildung oder Umschulung an? In welchem Bereich?<br />
Was haben Sie bisher unternommen, um eine Ausbildung oder Umschulung zu beginnen?<br />
Haben Sie über das Arbeitsamt schon einmal eine berufliche Reha-Maßnahme absolviert? Welche?<br />
Haben Sie einen Schwerbehindertenausweis bzw. einen solchen beantragt?<br />
Waren Sie schon einmal in einer Werkstatt für behinderte Menschen oder einer vergleichbaren<br />
Einrichtung (z.B. Integrationsfirma) beschäftigt? In welcher?<br />
Vielen Dank für Ihre Mitarbeit!<br />
Bitte senden Sie diesen Bogen mit den anderen Bewerbungsunterlagen an:<br />
<strong>Thomas</strong>-<strong>Breit</strong>-Haus, Springergäßchen 14, 86152 Augsburg.<br />
QM-Bewerbungsbogen Stand 10.11.2005 Seite 5 / 5
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