Göttinger Leitfaden für OP-Manager - ZARI
Göttinger Leitfaden für OP-Manager - ZARI
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Der Anaesthesist<br />
Zeitschrift <strong>für</strong> Anästhesie · Intensivmedizin ·<br />
Notfall- und Katastrophenmedizin · Schmerztherapie<br />
Elektronischer Sonderdruck <strong>für</strong><br />
M. Bauer<br />
Ein Service von Springer Medizin<br />
Anaesthesist 2010 · 59:69–79 · DOI 10.1007/s00101-009-1662-5<br />
© Springer-Verlag 2010<br />
M. Bauer · J. Hinz · A. Klockgether-Radke<br />
<strong>Göttinger</strong> <strong>Leitfaden</strong> <strong>für</strong> <strong>OP</strong>-<strong>Manager</strong><br />
www.DerAnaesthesist.de<br />
zur nichtkommerziellen Nutzung auf der<br />
privaten Homepage und Institutssite des Autors
Anaesthesist 2010 · 59:69–79<br />
DOI 10.1007/s00101-009-1662-5<br />
Online publiziert: 24. Januar 2010<br />
© Springer-Verlag 2010<br />
Redaktion<br />
E. Martin, Heidelberg<br />
M. Bauer, Göttingen<br />
Das <strong>OP</strong>-Management stellt ein zentrales<br />
Element des modernen Krankenhausmanagements<br />
dar. Die wesentlichen<br />
Tätigkeitsfelder umfassen<br />
die Aufbau- und Ablauforganisation,<br />
das Berichtswesen sowie Führung<br />
und Kommunikation.<br />
Die gesellschaftspolitischen Vorgaben<br />
verpflichten die Krankenhausträger zu einer<br />
effizienten Allokation der knappen Finanzmittel.<br />
Hierzu bedarf es einer betrieblichen<br />
Reorganisation von wirtschaftlich<br />
relevanten Kernprozessen innerhalb der<br />
Patientenbehandlungskette. Der <strong>OP</strong>-Bereich<br />
zählt neben der Intensivmedizin zu<br />
den kostenintensivsten Bereichen der stationären<br />
Patientenversorgung.<br />
Als Zielpunkt gilt unter den bestehenden<br />
Bedingungen der fallbasierten Pauschalvergütung<br />
die Realisierung einer<br />
optimalen Relation von Selbstkosten zu<br />
produzierter Leistungsmenge je Zeiteinheit<br />
(Produktivität). Um eine hohe Produktivität<br />
zu erzielen, müssen einerseits<br />
die Prozessabläufe bei der medizinischen<br />
Leistungserstellung verzögerungsarm sowie<br />
störungsstabil angelegt sein und andererseits<br />
das kostenintensive Personal bedarfsgerecht<br />
eingesetzt werden.<br />
Aufbauorganisation<br />
Die Aufbauorganisation definiert den<br />
ordnungspolitischen Rahmen, in dem<br />
Prozesse ablaufen. Unzulänglichkeiten<br />
im Aufbau der Organisation bedingen<br />
daher zwingend Unzulänglichkeiten in<br />
der Funktion. Somit kommt der effizienzorientierten<br />
Ausgestaltung der Aufbauorganisation<br />
eine entscheidende Wertigkeit<br />
zu.<br />
Trends und Medizinökonomie<br />
M. Bauer · J. Hinz · A. Klockgether-Radke<br />
Zentrum Anaesthesiologie, Rettungs- u. Intensivmedizin,<br />
Universitätsmedizin Göttingen<br />
<strong>Göttinger</strong> <strong>Leitfaden</strong><br />
<strong>für</strong> <strong>OP</strong>-<strong>Manager</strong><br />
Infrastruktur<br />
Bau bestimmt Funktion. Bauliche Zustände<br />
in deutschen Krankenhäusern, die dem<br />
heutigen Funktionsanspruch entgegenstehen,<br />
sind weit verbreitet:<br />
F Dezentrale <strong>OP</strong>-Einheiten verhindern<br />
durch den bestehenden Vorhaltungsbedarf<br />
an kostenintensivem Personal<br />
und durch aufwendige Versorgungswege<br />
relevante Rationalisierungspotenziale<br />
und erschweren die zentrale<br />
Koordination sowie Steuerung<br />
des Gesamtkomplexes.<br />
F Wege- und Transportkapazitäten verhindern<br />
bei zu knapper Bemessung<br />
den zeitgerechten An- und Abstrom<br />
von Patienten und Versorgungsmaterial.<br />
F Raumkonzepte verhindern bei inadäquater<br />
Ausgestaltung eine zeitgerechte<br />
präoperative Patientenbereitstellung,<br />
die effiziente anästhesiolo-<br />
Infobox 1 Praktische Tipps zum <strong>OP</strong>-Neubau<br />
gische Vorbereitung, die flexible Wahl<br />
des <strong>OP</strong> sowie eine ausreichend hohe<br />
und bedarfsgerechte postoperative<br />
Überwachungskapazität.<br />
Hieraus geht hervor, dass generell eine<br />
funktionsorientierte Bauweise <strong>für</strong> effiziente<br />
Prozesse unabdingbar ist. Da effiziente<br />
Prozesse zur Erzielung eines positiven<br />
Deckungsbeitrags unter dem fallpauschalierten<br />
Entgeltsystem essenziell<br />
sind, stellt sich jedem Krankenhausträger<br />
zwangsläufig die Frage, in welchem<br />
Ausmaß die vorhandene Baumasse dem<br />
übergeordneten Ziel der Funktion entgegensteht.<br />
Das Verhältnis von Investitionskosten<br />
<strong>für</strong> den <strong>OP</strong>-Neubau und „return<br />
on investment“ durch zeitgemäße Funktion<br />
ist in letzter Konsequenz eine wesentliche<br />
Ursache <strong>für</strong> die zu beobachtende rege<br />
Bautätigkeit an deutschen Krankenhäusern<br />
(. Infobox 1).<br />
F Der Experte vor Ort ist nicht der Architekt, sondern der Prozessverantwortliche<br />
F Vermeide dezentrale Einheiten<br />
F Achte auf räumliche Verzahnung des <strong>OP</strong> mit der Zentralsterilisation<br />
F Trenne Patienten- von Besucher-, Lieferanten- und Personalströmen (Magistralenkonzept)<br />
F Kalkuliere die Transportkapazität (z. B. Versorgungs- und Personenaufzüge) nicht am mittleren,<br />
sondern am Spitzenaufkommen (einschließlich Ausfallreserve)<br />
F Standardisiere zur Minimierung der Fachabteilungsbindung die <strong>OP</strong> in Größe (z. B. 50 m 2 ) und<br />
Ausstattung (z. B. Säulen, Tischsysteme, Leuchtmittel)<br />
F Plane die Operationen <strong>für</strong> infektiöse Patienten (Operation der Gruppe 4 in Raumklasse 1, Typ B)<br />
in den Zentral-<strong>OP</strong> (keine dezentralen Einheiten), aber mit separater Ein- und Ausleitung<br />
F Kalkuliere die präoperative Wartezone/Holding ausreichend groß (Zentral-<strong>OP</strong>=Anzahl der <strong>OP</strong>•1;<br />
Ambulanz-<strong>OP</strong>=Anzahl der <strong>OP</strong>•2−4)<br />
F Plane sowohl zentrale Einleitungen (ZE, 1 ZE/3–6 <strong>OP</strong>) als auch Einzeleinleitungen<br />
(Kinder, infektiöse Patienten)<br />
F Plane sterile Rüstzonen (RZ, 1 RZ/1–2 <strong>OP</strong>)<br />
F Kalkuliere die Aufwachraumplätze quantitativ (Anzahl der <strong>OP</strong>•1−2) und qualitativ<br />
(anteilige Beatmungsmöglichkeit, abgeschirmte Kinderecke, Arztbesetzung) ausreichend<br />
F Bedenke Mitarbeiterorientierung (Tageslicht, Mensa, Dienstzimmer)<br />
Der Anaesthesist 1 · 2010 |<br />
69
Stellenbeschreibung<br />
Grundsätzlich gilt es, in der Stellenbeschreibung<br />
zwischen <strong>OP</strong>-<strong>Manager</strong> und<br />
<strong>OP</strong>-Koordinator zu unterscheiden:<br />
Der <strong>OP</strong>-Koordinator ist beauftragt, das<br />
operative Tagesgeschäft unter Vermeidung<br />
bzw. Minimierung von Prozessbrüchen<br />
und -ineffizienzen zu gestalten (Ablauforganisation).<br />
In die Verantwortlichkeit<br />
des <strong>OP</strong>-Koordinators fallen somit:<br />
F termingerechter Abruf von Patienten<br />
in den <strong>OP</strong>,<br />
F Zuweisung eines <strong>für</strong> den entsprechenden<br />
Eingriff geeigneten <strong>OP</strong>,<br />
F koordinierende Kommunikation mit<br />
den an der Leistungserbringung beteiligten<br />
Berufsgruppen und<br />
F Planumstellung bei Auftreten von unvorhersehbaren<br />
Ereignissen (Komplikation,<br />
Notfall etc.).<br />
Der <strong>OP</strong>-<strong>Manager</strong> ist neben der Ablauforganisation<br />
verantwortlich <strong>für</strong>:<br />
F strategische und trägerorientierte<br />
Definition von Saalbetriebszeiten,<br />
F bedarfsgerechte Allokation der fachabteilungsspezifischen<strong>OP</strong>-Kapazitäten,<br />
F Finalisierung der Operationsanmeldungen<br />
aus den einzelnen operativen<br />
Bereichen zu einem <strong>für</strong> den Gesamtbetrieb<br />
effizienten <strong>OP</strong>-Plan,<br />
F valide und vollständige Dokumentation<br />
des intraoperativen Leistungsgeschehens,<br />
F Implementierung eines transparenz-<br />
und effizienzdienlichen Berichtswesens,<br />
F Einhaltung sicherheitsrelevanter<br />
Standards (Zugangsberechtigungen,<br />
Patientenbereitstellung),<br />
F organisatorische und fakultativ disziplinarische<br />
Führung der <strong>OP</strong>-Funktionsdienste,<br />
F störungsarme Integration notwendiger<br />
Renovierungs- und Baumaßnahmen,<br />
F Einhaltung der Hygienevorschriften,<br />
F zeitgerechte Bereitstellung des benötigten<br />
Instrumentariums (Materiallogistik)<br />
sowie<br />
F umfassende Kostenstellenverantwortung<br />
<strong>für</strong> den <strong>OP</strong>-Bereich.<br />
70 | Der Anaesthesist 1 · 2010<br />
Trends und Medizinökonomie<br />
Die Anforderungen an die Persönlichkeitsstruktur<br />
eines <strong>OP</strong>-<strong>Manager</strong>s sind<br />
mannigfaltig. So benötigt ein <strong>OP</strong>-<strong>Manager</strong><br />
neben dem unabdingbaren medizinischen<br />
Sachverstand fundierte betriebswirtschaftliche<br />
Kenntnisse, da ihm<br />
die Steuerung des Leistungsgeschehens<br />
in einem Hochkostenbereich der medizinischen<br />
Versorgung obliegt. Des Weiteren<br />
sind ausgeprägte Kommunikationsfreude<br />
sowie eine gewisse soziale Kompetenz<br />
und Intelligenz essenziell. Dabei darf<br />
es der Person allerdings nicht an Selbstbewusstsein,<br />
„Augenhöhe“ mit den klinischen<br />
Abteilungsleitern, Konfliktbereitschaft,<br />
Durchsetzungsvermögen und<br />
sachlicher Härte mangeln. Das genannte<br />
Anforderungsprofil an die Stelle des „<strong>OP</strong>-<br />
<strong>Manager</strong>s“ erklärt, weshalb in den Stellenbeschreibungen<br />
ganz überwiegend zusätzlich<br />
das formale Charakteristikum eines<br />
akademischen Werdegangs erwartet wird.<br />
Dies ist in praxi eine wesentliche Abgrenzung<br />
zur Stelle des „<strong>OP</strong>-Koordinators“, die<br />
in vielen deutschen Krankenhäusern sehr<br />
engagiert und kompetent durch Angehörige<br />
der Pflegeberufe ausgeübt wird.<br />
Organigramm<br />
<strong>OP</strong>-Management zielt auf eine effiziente<br />
Funktion des medizinischen Behandlungsablaufs.<br />
Da an der intraoperativen<br />
Leistungserstellung multiple und hoch<br />
spezialisierte Berufsgruppen beteiligt sind<br />
und das operative Vorgehen einer patientenabhängigen<br />
Varianz unterliegt, sind die<br />
Abstimmung und Prozessverzahnung besonders<br />
komplex. Insofern ist ein hoher<br />
organisatorischer Aufwand evident, der<br />
systemimmanent immer mit inter- und<br />
intraprofessionellen Konflikten einhergeht.<br />
Ohne eine verbindliche Festlegung<br />
der Kompetenzen des <strong>für</strong> die <strong>OP</strong>-Logistik<br />
Verantwortlichen wird die Prozesssteuerung<br />
durch Widerstände am Prozess Beteiligter<br />
gestört bzw. verhindert werden.<br />
Es empfiehlt sich daher, die Funktion des<br />
<strong>OP</strong>-<strong>Manager</strong>s nicht nur mithilfe der Stellenbeschreibung<br />
zu definieren, sondern<br />
auch in einem Organigramm zu verankern.<br />
Die hierarchische Verankerung der<br />
Stelle des <strong>OP</strong>-<strong>Manager</strong>s erfolgt im betrieblichen<br />
Organigramm üblicherweise<br />
als Stabsstelle mit direkter Unterstellung<br />
unter den Vorstand. Vorteil dieser Anbindung<br />
ist die gesicherte Unabhängigkeit<br />
gegenüber den klinischen Leistungserbringern.<br />
Ein weniger häufig gewähltes Modell<br />
stellt die Delegation der <strong>OP</strong>-Management-Funktion<br />
an einen bestimmten ärztlichen<br />
Mitarbeiter einer an der Leistungserstellung<br />
im <strong>OP</strong> beteiligten Abteilung<br />
bei gleichzeitiger Unterstellung desselben<br />
unter den betreffenden verantwortlichen<br />
Abteilungsleiter dar. Hierbei sind Interessenkonflikte<br />
und Doppelbindsituationen<br />
vorprogrammiert, sodass eine solche Lösung<br />
allenfalls <strong>für</strong> Mitarbeiter anästhesiologischer<br />
Abteilungen erwogen werden<br />
sollte, da diese in der Allokation des operativen<br />
Leistungsgeschehens als weitestgehend<br />
objektiv gelten können.<br />
Ablauforganisation<br />
Die Ablauforganisation verfolgt das Ziel,<br />
den intraoperativen Versorgungsprozess<br />
zuverlässig und planungsstabil verzögerungsarm<br />
zu gestalten, um letztlich eine<br />
effiziente Ressourcenauslastung in der<br />
Leistungsvorplanung vornehmen zu können.<br />
Die Notwendigkeit zur Planungsstabilität<br />
bedingt die interdisziplinäre Einhaltung<br />
grundsätzlicher Absprachen. In erster<br />
Linie sind hier die Vereinbarungen zur<br />
Saalöffnungsdauer und fachabteilungsbezogenen<br />
Saalkapazität zu nennen.<br />
Saalöffnungsdauer<br />
Die Saalöffnungsdauer, auch Saalbetriebszeit<br />
oder Saallaufzeit, bildet das Fundament<br />
jeder Prozesslogistik, da durch ihre<br />
Festlegung die Summe der Minuten an<br />
geplant vorgehaltener Öffnungszeit je Saal<br />
und somit die <strong>OP</strong>-Kapazität determiniert<br />
werden. Sie steht in wechselseitiger Beziehung<br />
zu den Arbeitszeiten der angestellten<br />
Mitarbeiter im <strong>OP</strong>. Dies gilt insbesondere<br />
<strong>für</strong> die Berufsgruppe der <strong>OP</strong>-<br />
Funktionsdienste, da nach etablierter Definition<br />
der Saal 15 min nach Arbeitsbeginn<br />
der <strong>OP</strong>-Funktionsdienste als geöffnet<br />
und 15 min vor Arbeitsende der <strong>OP</strong>-<br />
Funktionsdienste als geschlossen gewertet<br />
wird. Die Saalöffnungsdauer ist demnach<br />
30 min kürzer als die Arbeitszeit der<br />
<strong>OP</strong>-Funktionsdienste.
Die Festlegung der Saalöffnungsdauer<br />
ist ein konfliktbehafteter Abstimmungsprozess.<br />
Es gilt, das Trägerinteresse (Ökonomie:<br />
Saalöffnungsdauer >10 h) mit den<br />
Interessen der Arbeitnehmer („human<br />
factor“: Saalöffnungsdauer 10 h die Vorhaltung<br />
der <strong>OP</strong>-Funktionsdienste im Schichtmodus.<br />
Dieser führt bei einer Saalöffnungsdauer<br />
von 10–12 h zu ineffizienten Überkapazitäten<br />
im Tagesverlauf (Doppelpräsenz<br />
während Schichtwechsel). Bei einer<br />
Saalöffnungsdauer >12 h hingegen ist das<br />
Schichtmodell <strong>für</strong> <strong>OP</strong>-Funktionsdienste<br />
effizient, jedoch bestehen Widerstände<br />
vonseiten der Berufsgruppe (Cave: drohender<br />
Personalmangel, wenn die Nachfrage<br />
größer als das Angebot ist), Bedenken<br />
hinsichtlich der Patientenorientierung<br />
(geringe Nachfrage elektiver Patienten<br />
nach Operationsbeginn am Abend)<br />
und gravierende Vorhalteprobleme bei<br />
den ärztlichen Leistungserbringern (Operateure,<br />
Anästhesisten, Pathologen etc.).<br />
Die Problemlösung „ärztliche Arbeit im<br />
Schichtbetrieb“ wird von den Betroffenen<br />
noch entschiedener abgelehnt als in den<br />
Pflegeprofessionen. Es droht somit ein relevanter<br />
Standortnachteil im Wettbewerb,<br />
der in Zeiten eines mindestens latent vorhanden<br />
Ärztemangels zu unbesetzten<br />
Stellen, konsekutiv zur Minderung der<br />
betrieblichen Leistungsfähigkeit und somit<br />
zu Erlösausfällen führen kann.<br />
Andererseits ist eine Saalöffnungsdauer<br />
von
Minuten<br />
10000<br />
5000<br />
0<br />
-5000<br />
-10000<br />
-15000<br />
Operative Fachabteilungen<br />
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11<br />
Abb. 1 8 Beispiel einer Analyse der Soll- zur Istkapazität der operativen Fachabteilungen<br />
arbeitszeitkonforme „lange Regeldienste“<br />
(10 h) an, aufseiten der Pflegeprofessionen<br />
sind innovative Ansätze wie die monetäre<br />
Faktorisierung von Mehrarbeit (z. B. Auszahlung<br />
von 150% des Stundensatzes ab<br />
mehr als 1-h-Mehrarbeit) gefragt.<br />
Allokation der operativen Kapazität<br />
Die <strong>OP</strong>-Kapazität/Zeiteinheit einer operativen<br />
Fachabteilung ist das Produkt aus<br />
der Anzahl der in der betreffenden Zeiteinheit<br />
betriebenen <strong>OP</strong> multipliziert mit<br />
der zugrunde liegenden Saalöffnungsdauer.<br />
Inwieweit eine auf diese Weise vom <strong>OP</strong>-<br />
Management bereitgestellte <strong>OP</strong>-Kapazität<br />
(Sollkapazität) <strong>für</strong> eine operative Fachabteilung<br />
angemessen ist, kann durch die<br />
Berechnung der Abweichung im Ist angegeben<br />
werden. Das Ist kann durch die<br />
Aufsummierung der tatsächlichen Saalöffnungsdauer/<strong>OP</strong><br />
und Tag (Saalöffnung<br />
bis Ende der operativen Maßnahmen des<br />
letzten Falles plus 15 min) hinreichend genau<br />
geschätzt werden.<br />
Zeigt sich eine höhere Ist- als Sollkapazität,<br />
ist dies ein Hinweis auf einen eventuell<br />
bestehenden Mehrbedarf an operativer<br />
Kapazität der jeweiligen Fachabteilung.<br />
Zeigt sich eine niedrigere Ist- als Sollkapazität,<br />
bedeutet dies eine Nichtnutzung von<br />
bereitgestellter und ressourcenbindender<br />
<strong>OP</strong>-Kapazität, gleichbedeutend mit einem<br />
Erlösausfall bei laufenden Vorhaltekosten<br />
und somit das Rationalisierungspotenzial<br />
einer Ineffizienz im intraoperativen Versorgungsprozess<br />
(. Abb. 1).<br />
Nach Festlegung der je Fachabteilung<br />
und Monat bereitzustellenden <strong>OP</strong>-Kapazität<br />
obliegt es dem <strong>OP</strong>-Management, ei-<br />
72 | Der Anaesthesist 1 · 2010<br />
Trends und Medizinökonomie<br />
ne Verteilung der Fachabteilungskapazitäten<br />
über die Arbeitstage derart zu koordinieren,<br />
dass eine homogene und dennoch<br />
bedarfsgerechte Allokation der Gesamtkapazität<br />
gewährleistet ist. Insbesondere<br />
ist es die Aufgabe des <strong>OP</strong>-<strong>Manager</strong>s<br />
zu verhindern, dass an Zeiten/Tagen<br />
mit großer Nachfrage nach <strong>OP</strong>-Kapazität<br />
vonseiten der Operateure (z. B. vormittags,<br />
z. B. dienstags, mittwochs, donnerstags)<br />
eine Überlastung der verfügbaren<br />
personellen und räumlichen Ressourcen<br />
resultiert bzw. dass an Zeiten/<br />
Tagen mit geringer Nachfrage nach <strong>OP</strong>-<br />
Kapazität vonseiten der Operateure (z. B.<br />
nachmittags, z. B. montags, freitags) Ineffizienzen<br />
durch nichtgenutzte Überkapazitäten<br />
entstehen.<br />
Sinnvollerweise wird zwischen <strong>OP</strong>-<br />
Management und operativer Abteilung<br />
(alternativ: Vorstand) eine quartalsweise<br />
zu aktualisierende schriftliche Vereinbarung<br />
getroffen, welche Fachabteilung an<br />
welchen Tagen wie viele Minuten an <strong>OP</strong>-<br />
Kapazität erhält. Hierbei gilt es, viele Aspekte<br />
zu berücksichtigen: z. B. Sprechstunden<br />
der Operateure, Lehrverpflichtungen<br />
der Operateure, Patientenklientel<br />
der Fachabteilung (Kindereingriffe,<br />
ambulante Operationen, Notfallaufkommen).<br />
Das in . Tab. 1 angeführte Beispiel<br />
aus der Praxis zeigt eine solche Vereinbarung<br />
<strong>für</strong> 2 Abteilungen:<br />
F Die gemeinsame Gesamtkapazität ist<br />
homogen auf 3 <strong>OP</strong>/Tag verteilt,<br />
F Die Einzelkapazitäten sind nach Bedarf<br />
auf die Wochentage verteilt.<br />
F Für bestimmte Eingriffe (Kinder, ambulante<br />
Operationen) sind spezielle<br />
Eingriffstage definiert.<br />
F An Tagen mit geringer <strong>OP</strong>-Nachfrage<br />
seitens der Operateure kann durch<br />
Reduktion der bereitgestellten täglichen<br />
Kapazität planungsstabil aufgelaufene<br />
Mehrarbeit abgebaut werden.<br />
Die Übertragung dieses Beispiels aus der<br />
Praxis von 2 auf z. B. 10 operative Fachabteilungen<br />
macht deutlich, dass die Allokation<br />
von operativen Kapazitäten einen<br />
komplexen und konfliktbehafteten Vorgang<br />
darstellt.<br />
<strong>OP</strong>-Planung<br />
Der <strong>OP</strong>-Plan beruht auf der Allokationsmatrix<br />
der <strong>OP</strong>-Kapazität und stellt<br />
die Grundlage des intraoperativen „work<br />
flow“ und somit ein zentrales Werkzeug<br />
des <strong>OP</strong>-<strong>Manager</strong>s zur effizienten Leistungssteuerung<br />
im <strong>OP</strong> dar. Generell sollte<br />
die Kernkompetenz der <strong>OP</strong>-Plan-Erstellung<br />
in den einzelnen operativen Fachabteilungen<br />
angesiedelt sein, da hier die Informationen<br />
bezüglich der individuellen<br />
Besonderheiten der Eingriffe sowie der<br />
Verfügbarkeit und Eignung der Operateure<br />
vorliegen. Mit diesen Informationen<br />
sollte den operativen Fachabteilungen<br />
auch die valide Angabe einer prospektierten<br />
<strong>OP</strong>-Dauer gelingen. Gelingt<br />
dies nur unbefriedigend, kann der <strong>OP</strong>-<br />
<strong>Manager</strong> auf klinikinterne Durchschnittswerte<br />
<strong>für</strong> die entsprechenden Eingriffe zurückgreifen<br />
[eigene Analyse oder Daten<br />
aus dem Krankenhausinformationssystem<br />
(KIS)]. Operateurbezogene Auswertungen<br />
von Operationsdauern sind hingegen<br />
nicht statthaft.<br />
Die Operationsanmeldungen der operativen<br />
Fachabteilungen können online<br />
oder papiergebunden auf einem standardisierten<br />
Vordruck erfolgen, der systematisch<br />
die <strong>für</strong> das <strong>OP</strong>-Management essenziellen<br />
Informationen abfragt:<br />
F geplanter <strong>OP</strong>, geplante Reihung im<br />
<strong>OP</strong>,<br />
F Patientendaten: Name, Vorname, Geburtsdatum,<br />
Fallnummer, Versicherungsstatus,<br />
F Spezifikation des Eingriffs: Operationsart<br />
und -dauer, Operationsteam,<br />
Art des <strong>OP</strong>-Tisches,
F Besonderheiten: Infektionsstatus, falls<br />
vorhanden: Latexallergie und<br />
F Hinweise an das <strong>OP</strong>-Management:<br />
Patient bereits x-mal abgesetzt, Firma<br />
vor Ort, Studienpatient, Operateur<br />
zeitlich gebunden etc.<br />
Die originäre Aufgabe des <strong>OP</strong>-<strong>Manager</strong>s<br />
besteht einerseits in der Überprüfung der<br />
Operationsanmeldungen hinsichtlich der<br />
Realisierbarkeit (s. unten) und andererseits<br />
in der Zusammenführung der einzelnen<br />
<strong>OP</strong>-Vorpläne in einen fachabteilungsübergreifenden<br />
Vor- und Endplan,<br />
in dem eventuelle Abteilungsinteressen<br />
hinter den übergeordneten Trägerinteressen<br />
„Auslastung“ und „Effizienz“ zurückstehen.<br />
So wird der <strong>OP</strong>-<strong>Manager</strong> zu diesem<br />
Zeitpunkt einer operativen Fachabteilung<br />
den Anteil zugeteilter, aber nicht<br />
durch die Anmeldungen gedeckter <strong>OP</strong>-<br />
Kapazität streichen, um diesen einer anderen<br />
Fachabteilung mit angemeldeter<br />
Überkapazität zuzuteilen. Dies kann die<br />
Verlagerung kompletter <strong>OP</strong>-Kontingente<br />
oder lediglich die anteilige <strong>OP</strong>-Kopplungen<br />
bedeuten. Unter allen Umständen<br />
ist der <strong>OP</strong>-<strong>Manager</strong> gehalten, die nach<br />
der Kapazitätsmatrix bereitzustellenden<br />
<strong>OP</strong> entsprechend der vordefinierten Saalöffnungsdauer<br />
erlöswirksam zu betreiben<br />
(. Tab. 2).<br />
Die Erstellung des fachabteilungsübergreifenden<br />
Vorplans durch das <strong>OP</strong>-Management<br />
ist zeitlich an den Vortag gebunden,<br />
da die präoperative Patientenvorbereitung<br />
auf den peripheren Stationen<br />
ansonsten nicht gewährleistet werden<br />
kann. Je nach klinikinterner Organisation<br />
erfolgt die Patientenvorbereitung durch<br />
den pflegerischen Spät- oder Nachtdienst.<br />
Im ersten Fall muss die Freigabe des <strong>OP</strong>-<br />
Plans wesentlich früher am Vortag erfolgen<br />
als im letzteren Fall. Letztlich finden<br />
sich in deutschen Krankenhäusern unterschiedlichste<br />
Terminierungen der Abgabefrist<br />
der operativen Fachabteilungen<br />
<strong>für</strong> die Operationsanmeldungen bzw. der<br />
Freigabe des Vor- und Endplans durch das<br />
<strong>OP</strong>-Management (. Tab. 3).<br />
Nach Freigabe des Vorplans durch<br />
das <strong>OP</strong>-Management sind Änderungen<br />
im Sinne von Nachmeldungen, Streichungen<br />
und Umstellungen ausschließlich<br />
nach Rücksprache mit dem <strong>OP</strong>-Management<br />
statthaft. Insofern ist der <strong>OP</strong>-<br />
Tab. 1 Praktisches Beispiel zur Allokation von <strong>OP</strong>-Kapazität<br />
Abteilung Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag<br />
A 1 <strong>OP</strong> 2 <strong>OP</strong>(Kinder) 2 <strong>OP</strong>(Amb.) 1 <strong>OP</strong> 1 <strong>OP</strong><br />
B 2 <strong>OP</strong>(Kinder) 1 <strong>OP</strong> 1 <strong>OP</strong> 2 <strong>OP</strong>(Amb.) 1 <strong>OP</strong><br />
Tab. 2 Praktische Tipps zur inhaltlichen <strong>OP</strong>-Planung<br />
Gewünschte <strong>OP</strong>-Kapazität verfügbar? Mikroskope, Laser etc.<br />
Personal qualitativ und quantitativ verfügbar? Anästhesisten, Funktionsdienste<br />
Parallelität des Operateurs? → Rücksprache mit dem Operateur<br />
Latexallergie? → Erste Stelle<br />
Positiver Infektionsstatus? → <strong>OP</strong> der Raumklasse 1, Typ B<br />
Adipositas per magna? → Schwerlasttisch<br />
Markierung, „priming“ notwendig? → Keine erste Stelle<br />
Tab. 3 Praktische Tipps zur zeitlichen <strong>OP</strong>-Planung<br />
Abgabe der Operationsanmeldungen der operativen Fachabteilungen 10 Uhr am Vortag<br />
Freigabe des Vorplans durch das <strong>OP</strong>-Management 14 Uhr am Vortag<br />
Freigabe des Endplans durch das <strong>OP</strong>-Management 7 Uhr am Operationstag<br />
<strong>Manager</strong> gehalten, entweder außerhalb<br />
seiner Dienstzeit eine Stellvertretung zu<br />
benennen (z. B. erster Dienst der Anästhesie)<br />
oder aber die schriftlich hinterlegten<br />
Änderungswünsche frühmorgens<br />
vor der Freigabe des Endplans zu bearbeiten.<br />
In den Endplan sollten zusätzlich zu<br />
oben genannten Punkten folgende Inhalte<br />
Eingang finden:<br />
F Spezifikation der Anästhesie: Anästhesieteam,<br />
Anästhesieverfahren, Instrumentierung,<br />
Monitoring und spezielles<br />
Equipment, falls erforderlich.<br />
Operationsbeginn der<br />
ersten Position<br />
Um einen störungsstabilen und verzögerungsarmen<br />
Operationsbeginn der<br />
ersten Positionen zu gewährleisten, bedarf<br />
es eines ungleich größeren organisatorischen<br />
Aufwands als <strong>für</strong> die nachfolgenden<br />
Wechsel im Tagesverlauf. Die Liste<br />
potenzieller Störgrößen, insbesondere<br />
zu Beginn des Betriebes, ist lang, und die<br />
komplexen Strukturen im <strong>OP</strong> bieten auch<br />
erfahrenen <strong>OP</strong>-<strong>Manager</strong>n immer wieder<br />
überraschende sowie neue Konstellationen,<br />
die auch der besten Vorplanung entgegenstehen<br />
(Windpocken im Aufwachraum,<br />
Wassereinbruch im <strong>OP</strong>, Evakuierung<br />
zur Sprengmittelbeseitigung etc.).<br />
Insofern ist gute Ablauforganisation an<br />
die Fähigkeit zur Improvisation geknüpft.<br />
Die folgenden hier<strong>für</strong> notwendigen Reaktionsmuster<br />
des <strong>OP</strong>-<strong>Manager</strong>s sind je-<br />
doch überwiegend aus der täglichen Organisationsroutine<br />
entlehnt:<br />
F Gestaltungshoheit erhalten: frühzeitige<br />
Rückmeldung einer Prozessstörung<br />
einfordern!<br />
F Kommunikation intensivieren: Erreichbarkeit<br />
der entscheidungsbefugten<br />
Personen auch außerhalb der<br />
Dienstzeiten sicherstellen!<br />
F Präsenz vor Ort zeigen!<br />
F Alternativen und Optionen prüfen!<br />
F Reserven rekrutieren!<br />
Systematisch gilt das Augenmerk des <strong>OP</strong>-<br />
<strong>Manager</strong>s beim morgendlichen Operationsbeginn<br />
v. a. dreier Dinge:<br />
F Stabilität der ersten Position,<br />
F Verfügbarkeit der erforderlichen Intensivkapazität<br />
und<br />
F Bereitstellung ausreichender personeller<br />
Ressourcen <strong>für</strong> die Betriebsaufnahme.<br />
Die Stabilität der ersten Position ist essenziell,<br />
da der Vorlauf bis zur Bereitstellung<br />
des Patienten im <strong>OP</strong> relevante Dauer<br />
in Anspruch nehmen kann (meist ca.<br />
30–60 min) und somit kurzfristige Änderungen<br />
der ersten Position eine verzögerte<br />
Leistungserstellung bzw. ineffiziente Vorhaltung<br />
von kostenintensivem Personal<br />
ohne Erlösdeckung bedeuten können:<br />
F Vorbereitung auf Station: z. B. medikamentöse<br />
Prämedikation, Rasur,<br />
Anlegen der Operationskleidung,<br />
Ablegen von Schmuck, Prüfung<br />
Der Anaesthesist 1 · 2010 |<br />
73
[%]<br />
100<br />
80<br />
60<br />
40<br />
20<br />
0<br />
100 98<br />
94 92<br />
der Vollständigkeit der Akten (Cave:<br />
Übergabezeit),<br />
F Krankentransport: Wegestrecke, Initiierung<br />
des Transports, Verfügbarkeit<br />
des Transportierenden (Cave: Spitzenbelastung<br />
am Morgen), Aufzugkapazität<br />
sowie<br />
F Einschleusung (Cave: Aktualisierung<br />
der <strong>OP</strong>-Tisch-Anforderung).<br />
Die Zielerreichung bei der Stabilität der<br />
ersten Position ist von fachabteilungseigenen<br />
Besonderheiten wie Notfallaufkommen<br />
und Frequenz ambulanter Patienten<br />
abhängig. Generell sollte jedoch eine<br />
75%ige Stabilitätsrate nicht unterschritten<br />
werden (. Abb. 2).<br />
Die Notwendigkeit von Intensivkapazität<br />
orientiert sich primär am Bedarf der<br />
ersten Positionen. Im günstigen Fall wird<br />
dem <strong>OP</strong>-<strong>Manager</strong> vom Intensivmediziner<br />
generell eine adäquate Primärkapazität<br />
zugesichert. Im ungünstigen Fall muss<br />
der <strong>OP</strong>-<strong>Manager</strong> entweder noch vor Beginn<br />
der Abholroutine die diesbezügliche<br />
Freigabe einholen oder aber über die Vorplanung<br />
der ersten Positionen die Nachfrage<br />
nach intensivmedizinischer Kapazität<br />
entsprechend rationieren. Aus der ökonomischen<br />
Sicht des Krankenhausträgers<br />
gilt es, einen intraoperativen Erlösausfall<br />
aufgrund mangelnder Intensivkapazität<br />
unbedingt auszuschließen. Dies kann<br />
nach Ausschöpfen aller organisatorischen<br />
Optionen auch die strategische Notwendigkeit<br />
zur Ausweitung des intensivmedizinischen<br />
Angebots bedeuten.<br />
90<br />
88 87 86<br />
81 80 78<br />
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12<br />
Operative Fachabteilungen<br />
Abb. 2 8 Beispiel einer Analyse der Stabilität der ersten Position nach operativer Fachabteilung<br />
74 | Der Anaesthesist 1 · 2010<br />
Trends und Medizinökonomie<br />
MW 87 %<br />
Der Bedarf an personellen Ressourcen<br />
ist zum Operationsbeginn insbesondere<br />
aufseiten der Anästhesiefunktionsdienste<br />
problematisch. Da die Bemessungsgrundlage<br />
<strong>für</strong> deren Personalbedarf eine 1:1-Besetzung<br />
der betriebenen <strong>OP</strong> nicht zwingend<br />
vorsieht, besteht bei gleichzeitiger<br />
Anwesenheitspflicht bei Ein- und Ausleitung<br />
der Narkose zum Tagesbeginn meist<br />
ein Missverhältnis zuungunsten der Anästhesiefunktionsdienste.<br />
Eine mögliche Lösung dieser Problematik<br />
besteht in der wellenförmigen Organisation<br />
des Operationsbeginns durch<br />
Definition unterschiedlicher Anfangszeiten<br />
<strong>für</strong> die einzelnen Fachabteilungen.<br />
Hierbei gelingt es durch zeitversetzten Beginn<br />
der Anästhesieeinleitungen, die Anästhesiefunktionsdienste<br />
seriell einzusetzen,<br />
indem diese nach Einleitung eines<br />
<strong>OP</strong> der ersten bzw. zweiten Welle zusätzlich<br />
auch die Einleitung eines <strong>OP</strong> der dritten<br />
Welle betreuen. So kann, ohne Unterschreitung<br />
der qualitativ unabdingbaren<br />
Anwesenheit der Anästhesiefunktionsdienste<br />
bei Narkoseeinleitung, eine größere<br />
Anzahl an <strong>OP</strong> betrieben werden,<br />
als Anästhesiefunktionsdienste verfügbar<br />
sind.<br />
Alternativ ist diese Systematik auch<br />
geeignet, um zusätzliche Ressourcen <strong>für</strong><br />
Zwischen- und Spätdienste zu generieren<br />
und so eventuelle personelle Engpässe am<br />
Nachmittag beispielsweise aufgrund von<br />
mangelhafter Kongruenz der Regeldienstdefinition<br />
im Vergleich zur Saalöffnungsdauer<br />
zu kompensieren (. Tab. 4).<br />
72<br />
Wechselzeiten<br />
Neben dem verzögerungsarmen morgendlichen<br />
Operationsbeginn sind effiziente<br />
Wechselzeiten im Tagesverlauf <strong>für</strong><br />
die wirtschaftliche Leistungserbringung<br />
wesentlich.<br />
Effiziente Wechsel setzen die exakte<br />
Terminierung und das Ineinandergreifen<br />
einer Vielzahl serieller und paralleler Einzelprozesse<br />
über unterschiedliche Professionen<br />
hinweg voraus. Diese Komplexität<br />
macht den Wechselprozess störungsanfällig.<br />
Es bedarf daher einer intelligenten Ablaufstrukturierung,<br />
einer diesbezüglichen<br />
Transparenz <strong>für</strong> alle Beteiligten sowie einer<br />
umfassenden Information und Kommunikation<br />
innerhalb und zwischen den<br />
beteiligten Professionen:<br />
1. Der nachfolgende Patient muss rechtzeitig<br />
im Erwartungshorizont des <strong>OP</strong> eintreffen.<br />
Je nach klinikinterner Transportsituation<br />
kann der Vorlauf der Patientenbereitstellung<br />
(s. oben) so variabel und<br />
instabil sein, dass die Taktung der nachfolgenden<br />
Prozessabläufe nicht valide gelingt,<br />
bzw. so zeitintensiv sein, dass der<br />
Bestellvorgang zu einem Zeitpunkt initiiert<br />
werden müsste, zu dem das voraussichtliche<br />
Ende des aktuellen Eingriffs<br />
noch nicht reliabel absehbar ist. In beiden<br />
Fällen sollte die Option einer präoperativen<br />
„holding“ geprüft werden. In dieser<br />
können die nachfolgenden Patienten,<br />
<strong>für</strong> alle Eventualitäten rechtzeitig, vorgehalten<br />
werden. Da die Aufenthaltsdauer<br />
von Patienten in der Holding mitunter<br />
Stunden betragen kann (Komplikation<br />
der vorangehenden Operation, Notfallintegration<br />
etc.) sollte auf ausreichenden<br />
Patientenkomfort geachtet werden (z. B.<br />
Personalpräsenz, optische Wartebuchten<br />
mit flexiblen Trennwänden zur Wahrung<br />
der Intimsphäre, gedämpfte Geräuschkulisse,<br />
Auswahl an Zeitschriften bzw. Musik<br />
via MP3-Player etc.).<br />
2. Zeitaufwendige Anästhesieeinleitungen<br />
(z. B. periphere Regionalverfahren,<br />
Kindernarkosen) bzw. Notwendigkeit<br />
zu umfangreicher Instrumentierung<br />
(arterielle Druckmessung, zentralvenöse<br />
Venenkatheter, thorakale Periduralkatheter)<br />
sowie anästhesiologische Besonderheiten<br />
(fiberoptische Intubation bei Vorliegen<br />
eines bekannt schwierigen Atemweges,<br />
transösophageale Ultraschallun-
tersuchung des Herzens zur sitzenden<br />
Lagerung) sollten mit dem Ziel der Vermeidung<br />
von Wartezeit auf die Anästhesie<br />
überlappend begonnen werden. Hierzu<br />
bedarf es einerseits einer gewissen Infrastruktur<br />
(Minimalforderung ist das<br />
Vorhandensein von funktionsbereiten<br />
Anästhesieeinleitungsräumen, optimal ist<br />
das Vorhandensein einer zentralen Einleitungseinheit)<br />
als auch einer entsprechenden<br />
Personalausstattung. Je nach Anzahl,<br />
Art und Dauer der zu betreuenden<br />
Eingriffe und der Weiterbildungsfrequenz<br />
im entsprechenden Bereich kann der supervidierende<br />
Anästhesist diese Funktion<br />
ganz oder nur anteilig leisten. Wissenschaftliche<br />
Studien und Simulationen zeigen,<br />
dass der Krankenhausträger aus ökonomischer<br />
und erlösorientierter Sicht gut<br />
beraten ist, die Funktion „überlappende<br />
Einleitung“ durch Investition in die Personalstruktur<br />
zu ermöglichen.<br />
3. Die Saalreinigung sollte umgehend<br />
nach Verbringen des Patienten aus<br />
dem <strong>OP</strong> beginnen und ungestört sowie<br />
entsprechend den Hygienevorschriften<br />
durchgeführt werden.<br />
4. Da während der Saalreinigung den<br />
<strong>OP</strong>-Funktionsdiensten das Richten steriler<br />
Tische untersagt ist, sind effiziente<br />
Wechsel ohne Wartezeit auf <strong>OP</strong>-Funktionsdienste<br />
nur dann möglich, wenn sterile<br />
Rüsträume verfügbar sind. In diesem<br />
Fall kann die nachfolgende Operation<br />
bereits parallel zur laufenden Operation<br />
vorgerichtet werden. Voraussetzung<br />
auch hier<strong>für</strong> ist die Vorhaltung einer ausreichenden<br />
Personalstärke aufseiten der<br />
<strong>OP</strong>-Funktionsdienste.<br />
5. Die Operateure des nachfolgenden<br />
Eingriffs sollten bei Freigabe der Anästhesie<br />
bzw. zu Beginn der Patientenlagerung<br />
im <strong>OP</strong> präsent sein. Andernfalls<br />
entstehen relevante Verzögerungen durch<br />
Hinterher- und Herbeitelefonieren. Es<br />
bietet sich an, bei der <strong>OP</strong>-Planung, soweit<br />
irgend möglich, auf eine durchgehende<br />
und gleichbleibende Besetzung des <strong>OP</strong> zu<br />
achten, da in diesem Fall die Verfügbarkeit<br />
der Operateure zunimmt.<br />
Notfallintegration<br />
Die Begriffe „Planung“ und „Notfall“<br />
schließen sich aus. Dies darf allerdings<br />
nicht bedeuten, dass die Integration von
Tab. 4 Praktisches Beispiel: <strong>Göttinger</strong> Welle zum Operationsbeginn a<br />
Anästhesiebeginn Fachbereich<br />
7.15 Uhr Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie<br />
Allgemeinchirurgie<br />
7.30 Uhr Unfallchirurgie, Orthopädie<br />
Urologie, Gynäkologie<br />
Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgie<br />
Hals-Nasen-Ohren-Chirurgie<br />
8.00 Uhr Neurochirurgie<br />
Augenchirurgie<br />
Außenbereich<br />
a Stabiler Operationsbeginn an der Universitätsmedizin Göttingen in 25 <strong>OP</strong> bei verfügbaren 18 Anästhesiefunk-<br />
tionsdiensten.<br />
Tab. 5 Praktisches Beispiel: <strong>Göttinger</strong> Zielwerte <strong>für</strong> intraoperative Prozesse a<br />
Fachabteilung Uhrzeit<br />
Abholung/<br />
Transport<br />
Eintreffen<br />
an der<br />
Schleuse<br />
Notfällen in das <strong>OP</strong>-Programm zufällig<br />
und unstrukturiert erfolgt. In diesem<br />
Fall wären ökonomisch und v. a. qualitativ<br />
nichtvertretbare Verzögerungen in der<br />
medizinischen Behandlungskette vorprogrammiert.<br />
Die notwendigen Absprachen<br />
zur Notfallintegration unterliegen in besonderem<br />
Maß den hausindividuellen<br />
Gegebenheiten. Dabei ist das zu erwartende<br />
Notfallaufkommen von Fachabteilung<br />
zu Fachabteilung variabel, jedoch <strong>für</strong><br />
die einzelne Fachabteilung in engen Grenzen<br />
stabil.<br />
Insofern ist die Vorhaltung einer anteiligen<br />
<strong>OP</strong>-Kapazität <strong>für</strong> Notfälle unter<br />
Umständen gerechtfertigt. Die Einbehaltung<br />
einer solchen „stillen Reserve“ sollte<br />
jedoch transparent durch das <strong>OP</strong>-Management<br />
geschehen und keinesfalls abteilungsintern<br />
durch unrealistisch lange<br />
Schätzwerte der einzelnen Operationsdauern<br />
„rationalisiert“ werden. Je nach<br />
Größe der Einrichtung und erwartetem<br />
Notfallaufkommen kann auch die Vorhaltung<br />
eines Notfall-<strong>OP</strong> sinnvoll sein. Die<br />
Dringlichkeit der Saalbereitstellung ergibt<br />
sich <strong>für</strong> den <strong>OP</strong>-<strong>Manager</strong> aus dem interdisziplinären<br />
Konsens über die Kategorisierung<br />
von nichtelektiven Eingriffen. Die<br />
Beispiele hier<strong>für</strong> sind vielfältig, als etablierte<br />
Varianten können gelten:<br />
F Ampelvariante (rot: sofortige Operation,<br />
gelb: Operation im nächsten<br />
Beginn der<br />
Anästhesie<br />
freien Saal, grün: Operation nach Absprache<br />
im Tagesverlauf),<br />
F Begriffskala (Notfall: sofortige Operation,<br />
eilig: Operation im nächsten<br />
Saal, dringlich: Operation integriert<br />
in das elektive Tagesprogramm der<br />
Fachabteilung, aufgeschobene Dringlichkeit:<br />
Operation im Dienst) oder<br />
F Zeitskala (z. B. Sofort, 2-h-Frist, 6-h-<br />
Frist, >6 h-Frist).<br />
Der zur Abarbeitung eines Notfallgeschehens<br />
notwendige Organisationsaufwand<br />
ist hoch und besteht im Wesentlichen aus<br />
koordinierender Kommunikation mit den<br />
betroffenen Leistungserbringern. Je besser<br />
es hier um die Absprachen zur grundsätzlich<br />
angestrebten Ablauforganisation<br />
(z. B. Konsenspapiere, „standard operating<br />
procedures“ etc.) bestellt ist, desto<br />
störungsstabiler und verzögerungsärmer<br />
gelingt der Prozess.<br />
Berichtswesen<br />
Freigabe durch<br />
Anästhesiefunktionsdienst<br />
Beginn der<br />
Operation<br />
Allgemeine Chirurgie 06.30 06.50 07.15 08.00 08.30<br />
HNO 06.45 07.20 07.30 07.50 08.00<br />
a Auszug aus den Zielwerten des <strong>OP</strong>-Managements der Universitätsmedizin Göttingen, Stand 27.10.2009.<br />
76 | Der Anaesthesist 1 · 2010<br />
Trends und Medizinökonomie<br />
Das Berichtswesen dient der Transparenz<br />
und Effizienz der Leistungserbringung<br />
in einem <strong>OP</strong>-Bereich. Vordergründig<br />
mag das Ziel „Transparenz durch Berichtswesen“<br />
eingängiger sein, tatsächlich<br />
aber ist das Ziel „Effizienz durch Berichtswesen“<br />
führend. Dabei wirkt nachhaltiges<br />
Berichtswesen durch die Transparenz auf<br />
die Effizienz.<br />
Transparenz und Effizienz<br />
Die Organisationskultur eines <strong>OP</strong>-Bereiches<br />
ist ohne transparenzschaffendes<br />
Berichtswesen <strong>für</strong> die Betriebsleitung<br />
nicht, und <strong>für</strong> Prozessbeteiligte nur in Ansätzen<br />
zu bewerten. Die Gründe <strong>für</strong> diese<br />
Limitation der ökonomischen Interpretation<br />
liegen in der kostenintensiven Leistungsdichte,<br />
der Vielfalt der zusammenwirkenden<br />
Professionen und Spezialisten,<br />
an der Komplexität der Leistungsanforderungen<br />
und der individuellen Varianz der<br />
Leistungserstellung. Genau hier muss das<br />
Berichtswesen daher ansetzen. Der beträchtliche<br />
Aufwand der Implementierung<br />
eines suffizienten Berichtswesens<br />
rechtfertigt sich dabei über die Notwendigkeit<br />
zur Evaluation. Die Notwendigkeit<br />
einer solchen Evaluation ergibt sich<br />
<strong>für</strong> die Betriebsleitung aus der Leistungs-,<br />
Erlös- und Kostendichte je Zeiteinheit.<br />
Generell versucht der <strong>OP</strong>-<strong>Manager</strong>,<br />
mithilfe des Berichtswesens die komplexen<br />
Prozessabläufe hinsichtlich ihrer Verantwortlichkeit<br />
zu beschreiben und dabei<br />
die „performance“ der unterschiedlichen<br />
Prozessbeteiligten zu werten. Die<br />
Beschreibung der Verantwortlichkeit <strong>für</strong><br />
Prozessabläufe gelingt durch Dokumentation<br />
aussagefähiger Prozessparameter wie<br />
Zeitpunkte, Zeitintervalle und komplexe<br />
Kennzahlen. Die Auswahl geeigneter Prozessparameter<br />
ist die entscheidende Basis<br />
jeden <strong>OP</strong>-Berichtes. Die Literatur gibt<br />
dem <strong>OP</strong>-<strong>Manager</strong> hierzu ein Glossar aller<br />
in Deutschland etablierten Parameter an<br />
die Hand, die Selektion der <strong>für</strong> die individuelle<br />
Einrichtung zielführenden Parameter<br />
obliegt jedoch allein dem <strong>OP</strong>-<strong>Manager</strong>.<br />
Generell sollten Zeitpunkte, Zeitintervalle<br />
und Kennzahlen bevorzugt<br />
werden, die einerseits im Glossar enthalten<br />
sind (und somit ein definiertes Prozess-Benchmarking<br />
gestatten) und andererseits<br />
die Leistungserstellung nach Verantwortlichkeit<br />
verursachergerecht in berufsgruppenspezifische<br />
Handlungsketten<br />
auftrennen. Folgende Beispiele sollen hier<br />
genannt werden:<br />
F Zeitpunkte: Beginn Anästhesie (Glossar:<br />
A6); Freigabe Anästhesie (Glossar:<br />
A7); Ende Vorbereitung <strong>OP</strong>-
AUGE<br />
CALL<br />
CUNF<br />
FRAU<br />
HAUT<br />
HNO<br />
MKG<br />
NCHI<br />
ORTH<br />
THG<br />
THG-Kind<br />
UROL<br />
AUGE<br />
CALL<br />
CUNF<br />
FRAU<br />
HAUT<br />
HNO<br />
MKG<br />
NCHI<br />
N<strong>OP</strong>H<br />
ORTH<br />
THG<br />
UROL<br />
104<br />
1,7<br />
33<br />
3,2<br />
22<br />
23<br />
21<br />
10<br />
3<br />
9<br />
11<br />
15<br />
6<br />
4<br />
8<br />
7<br />
20<br />
16<br />
17<br />
19<br />
22<br />
13<br />
14<br />
24<br />
25<br />
26<br />
27<br />
2<br />
1<br />
21<br />
22<br />
23<br />
10<br />
3<br />
9<br />
11<br />
12<br />
15<br />
6<br />
4<br />
5<br />
7<br />
8<br />
16<br />
20<br />
17<br />
18<br />
19<br />
13<br />
14<br />
14<br />
24<br />
26<br />
27<br />
25<br />
1<br />
2<br />
0<br />
15<br />
5 9<br />
0 0<br />
Funktionsdienst (Glossar O2); Beginn<br />
lagern <strong>OP</strong>-Funktionsdienst (Glossar:<br />
O3); Ende lagern <strong>OP</strong>-Funktionsdienst<br />
(Glossar: O4); Operationsbeginn<br />
(Glossar: O8); Operationsende (Glos-<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0 0<br />
0<br />
12<br />
0<br />
0 10 16<br />
0 0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
14<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
5<br />
Minuten Verzögerung gesamt<br />
Stunden Verzögerung gesamt<br />
<strong>OP</strong>-Wechsel gewertet<br />
Minuten / <strong>OP</strong>-Wechsel<br />
0 0<br />
Soll Soll (k) lst Delta 1. Freigabe Anästhesie<br />
08:20 13:35<br />
08:20<br />
08:20<br />
08:05<br />
08:05<br />
08:05<br />
08:00<br />
08:00<br />
08:00<br />
08:00<br />
08:00<br />
07:50<br />
07:50<br />
08:05<br />
08:00<br />
08:00<br />
08:35<br />
08:35<br />
08:35<br />
08:00<br />
08:00<br />
07:50<br />
07:50<br />
07:50<br />
08:20<br />
08:00<br />
08:00<br />
08:22<br />
08:24<br />
08:05<br />
08:10<br />
08:05<br />
08:00<br />
08:00<br />
08:00<br />
08:52<br />
08:00<br />
07:50<br />
07:50<br />
08:05<br />
08:00<br />
08:00<br />
08:35<br />
08:35<br />
08:48<br />
08:00<br />
14:51<br />
07:50<br />
08:10<br />
07:50<br />
08:50<br />
08:02<br />
08:00<br />
13:22<br />
08:11<br />
08:15<br />
07:58<br />
07:45<br />
07:55<br />
07:45<br />
07:54<br />
07:45<br />
08:32<br />
08:05<br />
07:42<br />
07:50<br />
08:20<br />
07:50<br />
07:45<br />
08:33<br />
07:59<br />
08:59<br />
07:50<br />
15:00<br />
07:35<br />
07:40<br />
07:30<br />
08:45<br />
07:55<br />
07:40<br />
-13<br />
-11<br />
-9<br />
-7<br />
-25<br />
-10<br />
-15<br />
-9<br />
-15<br />
-20<br />
-10<br />
-15<br />
-2<br />
-35<br />
11<br />
-10<br />
9<br />
-15<br />
-30<br />
-20<br />
-7<br />
-20<br />
31<br />
0,5<br />
24<br />
1,3<br />
Minuten Verzögerung gesamt<br />
Stunden Verzögerung gesamt<br />
<strong>OP</strong> Säle gewertet<br />
Minuten / <strong>OP</strong> Saal<br />
sar: O10); Ende nachbereitender operativer<br />
Maßnahmen (Glossar: O11)<br />
F Zeitintervalle/Kennzahlen: Operationsdauer<br />
(O8–O10); Wechselzeit, Anästhesie<br />
(O11–A7); Wechselzeit <strong>OP</strong>-<br />
5<br />
-2<br />
0<br />
15<br />
-5<br />
Kindereinleitung<br />
Abb. 3 8 a Beispiel eines Tagesberichts: Freigabe durch Anästhesiefunktionsdienst <strong>für</strong> erste Position (Auszug aus dem Tages-<br />
Cockpit des <strong>OP</strong>-Managements der Universitätsmedizin Göttingen). b Beispiel eines Tagesberichtes: Wechselzeiten im Tagesverlauf<br />
(Auszug aus dem Tages-Cockpit des <strong>OP</strong>-Managements der Universitätsmedizin Göttingen)<br />
22<br />
0<br />
13<br />
10<br />
29<br />
21<br />
26<br />
19<br />
41<br />
48<br />
26 22<br />
35<br />
24<br />
9<br />
10 25<br />
34<br />
60<br />
23 15<br />
24 30<br />
14 28<br />
44<br />
<strong>OP</strong>-Management Universitätsmedizin Göttingen<br />
Leiter<br />
Prof. Dr. Dr. M. Bauer<br />
Stellvertr. Leiter Prof. Dr. Klockgether-Radke<br />
Op.Koordination Frau B. Morof<br />
Wartezeit <strong>OP</strong>-Beginn Ziel = 0 Min. Wechselzeit Anästhesie Ziel < 45 Min. Wechselzeit Operative P�ege Ziel < 45 Min.<br />
0<br />
29<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
12<br />
26<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
14<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
27<br />
25<br />
16 33<br />
23<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
3<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
15<br />
25<br />
45 30 28<br />
22 10 36 21 19 15 22<br />
0<br />
5<br />
22<br />
29<br />
0<br />
0<br />
27<br />
28<br />
0<br />
0<br />
86 18 26<br />
20<br />
33<br />
20<br />
32 25 20<br />
35 29<br />
39<br />
22 32 29<br />
24 39 25<br />
23 16 16<br />
17<br />
51<br />
33 30<br />
25<br />
25<br />
29<br />
28<br />
-24<br />
10 -15<br />
52<br />
58<br />
34<br />
Funktionsdienste (O11–O2); Vorlauf<br />
des Operateurs (O4–O8).<br />
Die Beschreibung der Wertung von Prozessabläufen<br />
gelingt durch das Hinter-<br />
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7<br />
13<br />
<strong>OP</strong>-Management Universitätsmedizin Göttingen<br />
Leiter<br />
Prof. Dr. Dr. M. Bauer<br />
Stellvertr. Leiter Prof. Dr. Klockgether-Radke<br />
Op.Koordination Frau B. Morof<br />
Der Anaesthesist 1 · 2010 |<br />
77
legen der Zeitpunkte, Zeitintervalle und<br />
Kennzahlen mit konsentierten Zielwerten.<br />
Die Analyse der Zielwerterreichung ist<br />
dabei die entscheidende Verknüpfung<br />
von Transparenz- und Effizienzorientierung<br />
im Berichtswesen des <strong>OP</strong>-<strong>Manager</strong>s.<br />
Denn durch den Bericht eines suboptimalen<br />
Zielerreichungsgrads wirkt auf<br />
den Prozessverantwortlichen ein Reorganisationsdruck,<br />
der die Effizienzorientierung<br />
im <strong>OP</strong> positiv beeinflusst. Die Konsensfindung<br />
bezüglich der abteilungsspezifischen<br />
Zielwerte ist ein aufwendiger,<br />
konfliktbehafteter Kommunikationsprozess<br />
mit allen beteiligten Leistungserbringern,<br />
an dessen Ende eine realitätsabbildende<br />
Beschreibung von effizient ablaufenden<br />
Prozessketten durch die Zielwerte<br />
erreicht sein sollte (. Tab. 5).<br />
Generierung und Validierung<br />
Die Dokumentation der <strong>für</strong> das Berichtswesen<br />
erforderlichen Zeitpunkte erfolgt<br />
idealerweise zeitnah am Ort der Leistungserstellung<br />
in einem PC-Satelliten<br />
des umfassenden KIS. In Betrieben mit<br />
kleinem <strong>OP</strong>-Bereich (z. B.
Fazit <strong>für</strong> die Praxis<br />
Das <strong>OP</strong>-Management gewinnt in den<br />
deutschen Krankenhäusern zunehmend<br />
an Bedeutung. Denn durch Reorganisation<br />
ineffizienter intraoperativer Versorgungsprozesse<br />
können sowohl Erlössteigerung<br />
als auch Kostenreduktion gelingen.<br />
Allerdings ist das Arbeitsumfeld aufgrund<br />
der differenten klinikeigenen Rahmenbedingungen,<br />
der multiplen hoch<br />
spezialisierten Berufsgruppen und der<br />
hohen Leistungsdichte komplex und<br />
störanfällig. Zur erfolgreichen Realisierung<br />
der Prozessoptimierung benötigt<br />
der <strong>OP</strong>-<strong>Manager</strong> daher nicht allein theoretisches<br />
Wissen, sondern insbesondere<br />
ein praxistaugliches Handlungskonzept.<br />
Der vorliegende Beitrag gibt dem Leser<br />
einen solchen <strong>Leitfaden</strong> an die Hand.<br />
Die wesentlichen Tätigkeitsfelder des <strong>OP</strong>-<br />
<strong>Manager</strong>s wurden vorgestellt und aus<br />
der Erfahrung der Autoren heraus kommentiert.<br />
Im Detail wurden die Eckpunkte<br />
der Aufbauorganisation (Infrastruktur,<br />
Stellenbeschreibung, Organigramm)<br />
beschrieben, die einzelnen Handlungsschritte<br />
bei der Optimierung der Ablauforganisation<br />
(Saalöffnungsdauer, Kapazitätsberechnung,<br />
<strong>OP</strong>-Planung, morgendlicher<br />
Beginn, Wechselzeiten und Notfallintegration)<br />
dargelegt sowie die Zielgrößen<br />
des Berichtswesens (Transparenz,<br />
Anreiz zu Effizienz, Validität) formuliert<br />
und Grundprinzipien der Mitarbeiterführung<br />
erläutert. Die umfassende Darstellung<br />
von Ziel- und Störgrößen im <strong>OP</strong>-Management<br />
verdeutlicht die Komplexität<br />
der Prozessreorganisation. Insofern ist<br />
der Beitrag sowohl wertvoller Begleiter<br />
<strong>für</strong> aktive und künftige <strong>OP</strong>-<strong>Manager</strong> als<br />
auch aufschlussreiche Information <strong>für</strong><br />
alle im <strong>OP</strong>-Bereich tätigen Personen.<br />
Korrespondenzadresse<br />
Prof. Dr. Dr. M. Bauer<br />
Zentrum Anaesthesiologie,<br />
Rettungs- u. Intensivmedizin,<br />
Universitätsmedizin Göttingen<br />
Robert-Koch-Straße 40, 37075 Göttingen<br />
martin.bauer@med.uni-goettingen.de<br />
Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor<br />
gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.<br />
Weiterführende Literatur<br />
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identification of surgical services that over-<br />
and underutilize allocated block time. Anesth Analg<br />
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permit completion of more cases: a case study.<br />
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Anaesthesiol Intensivmed 47:743–750<br />
Der Anaesthesist 1 · 2010 |<br />
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