Leitlinienorientierte ADHS-Behandlung - Referat von Prof. Dr ...
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<strong>Leitlinienorientierte</strong> <strong>ADHS</strong>-<strong>Behandlung</strong><br />
Manfred Döpfner<br />
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie<br />
des Kindes- und Jugendalters<br />
&<br />
Ausbildungsinstitut für Kinder- und<br />
Jugendlichenpsychotherapie<br />
am Klinikum der Universität zu Köln<br />
kjppköln<br />
akipköln<br />
http://www.kjp-uni-koeln.de; http://www.akip.de
www.zentrales-adhs-netz.de<br />
<strong>Prof</strong>. <strong>Dr</strong>. M. Döpfner (Köln), <strong>Dr</strong>. J. Krause (München),<br />
<strong>Dr</strong>. K. Skrodzki (Forchheim), <strong>Prof</strong>. <strong>Dr</strong>. F. Resch (Heidelberg)<br />
gefördert durch das
• häufig<br />
• stabil<br />
Hyperkinetische Störungen (HKS)<br />
Aufmerksamkeitsdefizit- /<br />
Hyperaktivitätsstörungen (<strong>ADHS</strong>)<br />
• Risikofaktor für weitere Störungen<br />
• schwer zu behandeln<br />
© M. Döpfner
Begleitsymptome / Komorbidität<br />
n30 - 50 % oppositionelle Verhaltensstörung/<br />
dissoziale Verhaltensstörung<br />
n20 - 30 % Lernstörungen /<br />
Teilleistungsschwächen<br />
n20 % Angststörungen<br />
n15 % Depressive Störungen<br />
n10 - 20 % Tic - Störungen<br />
Döpfner, Frölich & Lehmkuhl (2000). Hyperkinetische Störungen. Leitfaden Kinder und<br />
Jugendpsychotherapie, Band 1. Göttingen: Hogrefe. © M. Döpfner
Prevalence rates according to DSM-IV symptom criteria<br />
in boys and girls and different age groups<br />
BELLA-Studie (Ravens-Sieberer)<br />
●Teil-Studie <strong>von</strong> KIGGS<br />
●Knapp 2500 Kinder, 7-17 Jahre<br />
●FBB-ADHD + zusätzliche<br />
Fragebögen / Interviews<br />
Döpfner et al. (2008). How often do children meet ICD-10/ DSM-IV criteria of Attention Deficit-<br />
/Hyperactivity Disorder and Hyperkinetic Disorder?. European Child and Adolescent Psychiatry,<br />
17 (supplement 1), 59-70.<br />
© M. Döpfner
Prevalence rates according to DSM-IV and ICD-10<br />
symptom criteria in different age groups (n=2452)<br />
Döpfner et al. (2008). How often do children meet ICD-10/ DSM-IV criteria of Attention Deficit-<br />
/Hyperactivity Disorder and Hyperkinetic Disorder?. European Child and Adolescent Psychiatry,<br />
17 (supplement 1), 59-70.<br />
© M. Döpfner
Prevalence rates (DSM-IV symptoms) and socioeconomic<br />
status<br />
Döpfner et al. (2008). How often do children meet ICD-10/ DSM-IV criteria of Attention Deficit-<br />
/Hyperactivity Disorder and Hyperkinetic Disorder?. European Child and Adolescent Psychiatry,<br />
17 (supplement 1), 59-70.<br />
© M. Döpfner
Diagnostik: Prinzipien<br />
n genaue Exploration <strong>von</strong> Eltern und Lehrern<br />
n Differentialdiagnostik vor allem zu Lernstörungen,<br />
Intelligenzminderungen, Störungen des<br />
Sozialverhaltens<br />
n Komorbidität beachten<br />
n Fragebögen können sehr hilfreich sein, reichen aber<br />
nicht aus<br />
n apparative / videogestützte Diagnostik <strong>von</strong> <strong>ADHS</strong>-<br />
Symptomen kann ergänzend hilfreich sein, sind aber<br />
nicht für Diagnose entscheidend<br />
n häufig ist Intelligenz- / Teilleistungsdiagnostik nötig<br />
n internistische / neurologische Untersuchung<br />
© M. Döpfner
Kind<br />
Familie<br />
Schule<br />
Gleichaltrige<br />
Problembereiche<br />
Unaufmerksamkeit<br />
Hyperaktivität<br />
Impulsivität<br />
Komorbide Störungen<br />
Funktionsbeeinträchtigung<br />
Erziehungs- und Beziehungsprobleme<br />
Familiäre Belastungen, psychische Störungen der Eltern<br />
Lernschwierigkeiten und Schulversagen<br />
Negative Lehrer-Schüler-Beziehung<br />
Negative Beziehung zu Gleichaltrigen<br />
Erfordert multimodale Interventionen<br />
Döpfner, Frölich & Lehmkuhl (2000). Hyperkinetische Störungen. Leitfaden Kinder und<br />
Jugendpsychotherapie, Band 1. Göttingen: Hogrefe.<br />
© M. Döpfner
Patientenzentriert<br />
Elternzentriert<br />
(Vor)Schulzentriert<br />
Interventionen<br />
Psychoedukation<br />
Spieltraining<br />
Selbstinstruktionstraining<br />
Selbstmanagement-Verfahren<br />
Neurofeedback<br />
Pharmakotherapie<br />
Psychoedukation<br />
Eltern-Kind-Therapie<br />
Psychoedukation<br />
Interventionen in der Schule<br />
Döpfner, Frölich & Lehmkuhl (2000). Hyperkinetische Störungen. Leitfaden Kinder und<br />
Jugendpsychotherapie, Band 1. Göttingen: Hogrefe.<br />
© M. Döpfner
Evidenced Based Psychosocial Interventions<br />
• BPT: Behavioral Parent training<br />
– well established<br />
• BCM: Behavioural Classroom Management<br />
– well established<br />
• Social Skills Training +practice+reinforcement<br />
– well established<br />
• Cognitive Training (working memory)<br />
– probably efficacious<br />
• Self management training<br />
– probably efficacious<br />
• Neurofeedback<br />
– probably efficacious<br />
• CBT (self instructional training)<br />
– less successful (transfer problems)<br />
• Other forms of psychotherapy<br />
– not established<br />
Pelham & Fabiano (2008) Evidence-based psychosocial treatment for attention-deficit/hyperactivity disorder:<br />
An update. Journal of Journal of Clinical Child Psychology 37, 1-29. Döpfner (2009)<br />
© M. Döpfner
Therapie <strong>von</strong> Aufmerksamkeitsdefizit- /<br />
Hyperaktivitätsstörungen (<strong>ADHS</strong>)<br />
Aufmerksamkeits-defizit- / Hyperaktivitätsstörung<br />
(Pelham & Fabiano, 2008)<br />
Elterntraining (z.B. Sonuga-Barke et al., 2001; Döpfner et<br />
al., 2004)<br />
Schulzentrierte verhaltenstherapeutische Interventionen<br />
(Evans et al., 2007)<br />
Soziales Kompetenztraining und Kontingenzmanagement<br />
(während summer treatment programs) (Pelham et al.,<br />
2000)<br />
Qualifikation<br />
spezifisch effektiv<br />
spezifisch effektiv<br />
spezifisch effektiv<br />
Geringe Evidenz: Selbstinstruktions-/ Aufmerksamkeitstrainings<br />
Döpfner, M. (2009). Psychotherapieforschung. In S. Schneider & J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der<br />
Verhaltenstherapie, (Vol. 3): Springer-Verlag<br />
© M. Döpfner
Meta-analysis of behavioral treatments for ADHD<br />
effect size<br />
Fabiano et al. (2009). A meta-analysis of behavioral treatments for attention-deficit/hyperactivity disorder.<br />
Clinical Psychology Review, 29, 129-140.<br />
© M. Döpfner
Die wichtigsten Medikamente für die <strong>Behandlung</strong> <strong>von</strong> <strong>ADHS</strong><br />
Medikament<br />
Wirkdauer<br />
Kurz (4-5 h) Adderall<br />
Amphetamine Methylphenidat<br />
Noradrenalin-<br />
Wiederaufnahmehemmer<br />
Stimulanzien / BTM Stimulanzien / BTM BTM-frei<br />
Dextrine<br />
DextroStat<br />
Ritalin<br />
Medikinet<br />
Equasym<br />
Mittel (6-8 h) Dexedrine Spansule Medikinet retard<br />
Lang (12 h) Adderall XR<br />
Vyvance<br />
Ritalin LA<br />
Equasym retard<br />
Concerta<br />
Sehr lang (24 h) Strattera<br />
Döpfner, Frölich & Lehmkuhl (2000). Hyperkinetische Störungen. Leitfaden Kinder und<br />
Jugendpsychotherapie, Band 1. Göttingen: Hogrefe.<br />
© M. Döpfner
Normalisation rate (%)<br />
80<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
MTA-Study:<br />
14-Month Outcomes<br />
Symptomatic normalisation rates<br />
(ADHD+ODD; parent and teacher ratings)<br />
25<br />
Community<br />
care<br />
34<br />
Behavioural<br />
treatment<br />
56<br />
68<br />
MED MED +<br />
Behavioural<br />
treatment<br />
Swanson et al. (2001). Clinical relevance of the primary findings of the MTA: success rates based on severity of<br />
ADHD and ODD symptoms at the end of treatment. Journal of the American Academy of Child and Adolescent<br />
Psychiatry 40, 168-179.<br />
© M. Döpfner
Meta analysis: Efficacy of Psychosocial Treatment<br />
Methylphenidate, and Combination in 6-12 ys old Children with<br />
ADHD (RCTs)<br />
1985-2006 published studies with randomized controlled design; MED=short<br />
acting MPH<br />
within group effect-sizes<br />
Van der Oord et al. (2008). Efficacy of methylphenidate, psychosocial treatments and their<br />
combination in school-aged children with ADHD: A meta-analysis. Clin Psychol Rev, 28(5), 783-800. © M. Döpfner
2,5<br />
2<br />
1,5<br />
1<br />
0,5<br />
0<br />
Parent Ratings of ADHD Symptoms<br />
(Symptom-Checklist; n=63)<br />
Raw Score<br />
Pre<br />
Post<br />
0,5<br />
MANOVA: main effect time (p
... und andere Therapieformen?<br />
2002<br />
psychodynamische /<br />
tiefenpsychologische<br />
Therapie<br />
� Angststörung:<br />
► „... some evidence that it can<br />
be effective ...research is<br />
needed“<br />
� Depressive Störung:<br />
► „... has not been shown to be<br />
effective“<br />
� Aggressive Störung:<br />
► „ ... has not been demonstrated<br />
to be effective“<br />
� Hyperkinetische Störung:<br />
► „... no evidence either for or<br />
against effectiveness“
Tiefenpsychologie und <strong>ADHS</strong><br />
Präventionsstudie<br />
•Psychoanalytisches Präventions- und<br />
Interventionsprogramm<br />
•Kinder aus Kindertagesstätten<br />
© M. Döpfner
Tiefenpsychologie und <strong>ADHS</strong><br />
Kein Effekt<br />
auf <strong>ADHS</strong><br />
© M. Döpfner
Tiefenpsychologie und <strong>ADHS</strong><br />
© M. Döpfner
Tiefenpsychologie und <strong>ADHS</strong><br />
„Daher betrachten wir psychoanalytische<br />
Therapien als die Indikation für Kinder, die an<br />
einem <strong>ADHS</strong> leiden „ (S. 381)<br />
???<br />
© M. Döpfner
© M. Döpfner
European Guidelines<br />
Taylor E. Eur J Child Adolesc Psychiatry. 2004;13(S1):17-30<br />
24<br />
© M. Döpfner
European Guidelines<br />
Banaschewski T. Eur J Child Adolesc Psychiatry. 2006;15:476-495<br />
25<br />
© M. Döpfner
<strong>Behandlung</strong>salogrithmus : <strong>ADHS</strong>-Schulalter<br />
deutsch: DGKJPP (2004); europäisch: Taylor et al. (2004); modifiziert<br />
nein<br />
nein /ja<br />
Psychoedukation, Beratung, Unterstützung des Patienten,<br />
der Eltern und der Lehrer<br />
sehr stark ausgeprägt,<br />
situationsübergreifend,<br />
behindernd?<br />
Symptomatik in der Schule?<br />
Symptomatik in der Familie?<br />
nein<br />
<strong>ADHS</strong>-Symptomatik persistiert;<br />
und bislang keine Medikation?<br />
nein / ja<br />
Komorbide Symptomatik?<br />
ja<br />
ja<br />
Pharmakotherapie<br />
Interventionen in der Schule;<br />
kognitive Interventionen<br />
Eltern-Kind-Training;<br />
Interventionen in der Familie;<br />
kognitive Interventionen<br />
ja Eltern-Kind-Training;<br />
ja<br />
ja<br />
Therapie komorbider Symptomatik<br />
Taylor, Doepfner, Sergeant, et al. (2004). Clinical guidelines for hyperkinetic disorder- first upgrade. European<br />
Child & Adolescent Psychiatry, 13, supplement 1, I/7 - I/30<br />
Döpfner & Lehmkuhl (2003). Hyperkinetische Störungen (F90). In Deutsche Gesellschaft für Kinder-und Jugendpsychiatrie<br />
und_Psychotherapie et al. (Hrsg.), Leitlinien zur Diagnostik und Therapie <strong>von</strong> psychischen Störungen<br />
im Säuglings-, Kindes- und Jugendalter (2. Aufl., S. 237-249). Köln: Deutscher Ärzte Verlag.<br />
© M. Döpfner
<strong>Behandlung</strong>salogrithmus : <strong>ADHS</strong>-Vorschulalter<br />
deutsch: DGKJPP (2004); europäisch: Taylor et al. (2004); modifiziert<br />
nein<br />
nein /ja<br />
Psychoedukation, Beratung, Unterstützung des Patienten,<br />
der Eltern und der Erzieher<br />
Ausgeprägte <strong>ADHS</strong>-Symptome<br />
auch in Spielsituationen mit<br />
Therapeuten?<br />
Symptomatik im Kindergarten?<br />
Symptomatik in der Familie?<br />
nein<br />
<strong>ADHS</strong>-Symptomatik persistiert<br />
nein / ja<br />
Komorbide Symptomatik?<br />
ja Spieltraining: Aufbau <strong>von</strong><br />
intensivem Spielverhalten<br />
ja<br />
ja<br />
ja<br />
Interventionen im Kindergarten<br />
Eltern-Kind-Training;<br />
Interventionen in der Familie;<br />
ja Pharmakotherapie /<br />
Platzierung in spezieller Einrichtung<br />
Therapie komorbider Symptomatik<br />
Taylor, Doepfner, Sergeant, et al. (2004). Clinical guidelines for hyperkinetic disorder- first upgrade. European<br />
Child & Adolescent Psychiatry, 13, supplement 1, I/7 - I/30<br />
Döpfner & Lehmkuhl (2003). Hyperkinetische Störungen (F90). In Deutsche Gesellschaft für Kinder-und Jugendpsychiatrie<br />
und_Psychotherapie et al. (Hrsg.), Leitlinien zur Diagnostik und Therapie <strong>von</strong> psychischen Störungen<br />
im Säuglings-, Kindes- und Jugendalter (2. Aufl., S. 237-249). Köln: Deutscher Ärzte Verlag.<br />
© M. Döpfner
Schwachpunkte in der <strong>ADHS</strong>-Therapie<br />
n kindzentrierte Verhaltenstherapien werden zu sehr<br />
betont<br />
n Pharmakotherapie ist vor allem bzgl. Kurzzeiteffekte<br />
gut belegt aber nicht bzgl. Langzeiteffekte<br />
n Zusätzliche Effekte <strong>von</strong> VT bei Pharmakotherapie<br />
sind nicht durchgängig belegt<br />
n Effekte Tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie<br />
sind nicht belegt<br />
n Integration <strong>von</strong> Pharmakotherapie in ein umfassendes<br />
<strong>Behandlung</strong>smanagement mit umfassender<br />
Psychoedukation (und VT bei Bedarf) ist in der Praxis<br />
noch nicht durchgängig realisiert<br />
© M. Döpfner
Guided self-help (Parents / Teachers)<br />
Preventive approaches<br />
(Parents / Teachers)<br />
Stepped Care Model<br />
Group / individual Treatment<br />
(Parents / Teachers / Patients)<br />
Pharmacotherapy (severe cases)<br />
Psychoeducation (group based;<br />
Parents / Teachers / Patients)<br />
Inpatient / day treatment<br />
Home based & school based<br />
interventons +treatment enhancement<br />
Pharmacotherapy (less severe cases)<br />
© M. Döpfner
Psychologie<br />
<strong>ADHS</strong> im Schnittfeld <strong>von</strong> …<br />
Pädagogik<br />
Medizin<br />
© M. Döpfner
Kinder-<br />
/ Jugendpsychiatrie<br />
<strong>ADHS</strong> im Schnittfeld <strong>von</strong> …<br />
Pädiatrie<br />
Psycho<br />
therapie<br />
<strong>ADHS</strong><br />
Sonder- /<br />
Regelschule<br />
Frühförderung<br />
/ Ergo-<br />
/ Mototherapie<br />
Jugendhilfe<br />
© M. Döpfner
www.zentrales-adhs-netz.de<br />
<strong>Prof</strong>. <strong>Dr</strong>. M. Döpfner (Köln), <strong>Dr</strong>. J. Krause (München),<br />
<strong>Dr</strong>. K. Skrodzki (Forchheim), <strong>Prof</strong>. <strong>Dr</strong>. F. Resch (Heidelberg)<br />
gefördert durch das
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