Vortrag Prof. Dr. Roberto Speck - Klinik für Infektionskrankheiten und ...
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18. Symposium:<br />
<strong>Infektionskrankheiten</strong> in der Praxis<br />
Antibiotika bei Abdominalinfektionen:<br />
können Operationen vermieden werden?<br />
<strong>Roberto</strong> <strong>Speck</strong>, MD<br />
Akute Appendizitis<br />
• Häufigste operative Indikation bei akutem<br />
Abdominalschmerzen<br />
• 20% aller akuten Appendizitiden sind kompliziert<br />
• Operatives Vorgehen<br />
• Komplikationsrisiko bei Appendektomie: 2-23%<br />
Was ist der Stellenwert einer konservativen Therapie mit Antibiotika bei der akuten<br />
unkomplizierten Appendizitis?<br />
Pathogenese der Appendizitis<br />
Luminal Obstruktion<br />
(Fäkalith, Steine, lymphatische Hyperplasie, Infektionen, Tumore)<br />
Erhöhter intraluminaler <strong>Dr</strong>uck<br />
„Aufgetriebener“ Appendix infolge Verschluss kleiner Gefässe<br />
Ischämie <strong>und</strong> Nekrose mit bakteriellem Überwuchs<br />
Lau et al, Ann Surg 1984<br />
Bennion et al, Ann Surg 1990<br />
Pankreatitis<br />
Cystitis<br />
Divertikulitis<br />
Appendizitis<br />
Kolitis<br />
Duodenitis<br />
Gastritis<br />
Der Appendix liegt meist retrozökal<br />
• 65% retrozökal, 30% im Becken<br />
• Länge: 9-10cm, Durchmesser: 0.5-1cm<br />
Hepatitis<br />
Cholezystitis<br />
Nephritis<br />
Stadien Einteilung der Appendizitis<br />
Frühes Stadium<br />
Suppuratives Stadium<br />
Gangränoses Stadium<br />
Perforation<br />
Phlegmonöse Appendizitis oder Abszess<br />
Unkomplizierte akute Appendizitis<br />
1
CT Zeichen von unkomplizierter Appendizitis<br />
• Klare Darstellung der Appendix, Durchmesser über 7 mm<br />
spricht <strong>für</strong> Appendizitis<br />
• Fehlen folgender Zeichen typisch <strong>für</strong> eine komplizierte<br />
Appendizitis<br />
• Extraluminaler Gasnachweis<br />
• Flüssigkeitsansammlung um die Appendix herum<br />
• Disseminierte Flüssigkeit intraperitoneal<br />
25-jähriger Mann mit Unterbauchschmerzen re<br />
• Notfall:<br />
• Progressive Unterbauchschmerzen re seit 24 St<strong>und</strong>en<br />
• Nausea, Erbrechen<br />
• Initial peri-umbilicale Schmerzen � Migration zum<br />
rechten unteren Quadranten �Peritonismus<br />
• CRP 80 mg/l<br />
• CT: Appendix ��9 mm<br />
CT Zeichen von unkomplizierter Appendizitis<br />
Vergrössert mit<br />
Stercolith<br />
Wandverdickung<br />
Normal, Kontrast<br />
gefüllter Appendix<br />
25-jähriger Mann mit Unterbauchschmerzen re<br />
Verdachtsdiagnose: Akute Appendizitis<br />
Ambulant<br />
Antibiotika i.v./p.o.<br />
Ambulante<br />
Laparoskopische<br />
Appendektomie<br />
Spital<br />
Antibiotika i.v.<br />
Appendektomie<br />
Erhöhte Anzahl von Peritonitiden in Patienten,<br />
die mit Antibiotika behandelt wurden<br />
Vons C et al., Lancet 2011<br />
2
Vons C et al., Lancet 2011<br />
Keine weiteren Unterschiede zwischen<br />
Appendektomie- vs Antibiotika- behandelten Patienten<br />
??? Wahl des Antibiotikums � erhöhte Resistenz von E. coli<br />
gegenüber Amox/Clav hat zu dem relativ schlechteren Abschneiden<br />
der Antibiotikagruppe geführt…(?).<br />
Die Schweiz ist eine Insel der Sicherheit<br />
….<strong>und</strong> betrifft uns nicht!<br />
JA<br />
Nein….<br />
Synthese von Vons C et al.<br />
Vons C et al., Lancet 2011<br />
• Antibiotische Therapie ist eine vertretbare Alternative zur Operation<br />
bei akuter unkomplizierter Appendizitis<br />
• Erhöhte Anzahl von Peritonitiden im späteren Verlauf (81/120<br />
(68%) Patienten unterzogen sich im 1sten Jahr keiner<br />
Appendektomie)<br />
• Sub-Analyse: Ausgang gleich zwischen Appendektomie <strong>und</strong><br />
Antibiotika vorausgesetzt, dass im CT kein Stercolith gesehen wurde<br />
• ??? Wahl des Antibiotikums � erhöhte Resistenz von E. coli<br />
gegenüber Amoxicillin/Clavulansäure hat zu dem relativ schlechteren<br />
Abschneiden der Antibiotikagruppe geführt…(?)<br />
…our results suggest that emergency appendicectomy remains<br />
the gold standard for treatment of acute uncomplicated appendicitis (panel)<br />
Synthese von Vons C et al.<br />
Vons C et al., Lancet 2011<br />
• Antibiotische Therapie ist eine vertretbare Alternative zur Operation<br />
bei akuter unkomplizierter Appendizitis<br />
• Erhöhte Anzahl von Peritonitiden im späteren Verlauf (81/120<br />
(68%) Patienten unterzogen sich im 1sten Jahr keiner<br />
Appendektomie)<br />
• Sub-Analyse: Ausgang gleich zwischen Appendektomie <strong>und</strong><br />
Antibiotika vorausgesetzt, dass im CT kein Stercolith gesehen wurde<br />
• ??? Wahl des Antibiotikums � erhöhte Resistenz von E. coli<br />
gegenüber Amoxicillin/Clavulansäure hat zu dem relativ schlechteren<br />
Abschneiden der Antibiotikagruppe geführt…(?)<br />
…our results suggest that emergency appendicectomy remains<br />
the gold standard for treatment of acute uncomplicated appendicitis (panel)<br />
2009<br />
2010<br />
2011<br />
A Prospective Treatment Protocol for Outpatient<br />
Laparoscopic Appendectomy for Acute Appendicitis<br />
Cash CL et al., Am Coll Surg 2012<br />
3
A Prospective Treatment Protocol for Outpatient<br />
Laparoscopic Appendectomy for Acute Appendicitis<br />
Cash CL et al., Am Coll Surg 2012<br />
Post-operative complications: historical controls n=10 (8.4%) vs protocol patients: n=6 (5.2%), n.s.<br />
The Russian surgeon Leonid Rogozov’s self operation, <strong>und</strong>ertaken without any<br />
other medical professional aro<strong>und</strong>,<br />
was a testament to determination and the will to life<br />
Divertikel: Herniation der Mukosa <strong>und</strong> Submukosa<br />
<strong>und</strong> beruhen auf einer Schwachstelle der Wand<br />
Stadieneinteilung der akuten<br />
komplizierten Divertikulitis<br />
gemäss Hinchey 1978<br />
Stadium 1 Mesokolischer/Perikolischer<br />
Abszess<br />
Stadium 2 Pelvinischer Abszess<br />
Stadium 3 Generalisierte<br />
Peritonitis<br />
Stadium 4 Fäkale Peritonitis<br />
Akute unkomplizierte Appendizitis:<br />
• Goldstandard: Appendektomie, eine einzige<br />
Antibiotikagabe vor Operation<br />
• Ambulante Antibiotikagabe über 8 Tage, (allfenfalls 14 d)<br />
(Amoxicillin/Clavulansäure//Ertapenem), verlangt enges<br />
Monitoring (CAVE: Differenzialdiagnosen:<br />
• Urolithiasis, Gastroenteritis, Kolitis,<br />
M. Crohn, Llymphadenitis mesenterialis, Diverticulitis<br />
Cholecystitis<br />
• Adnexitis, extra-uterine Schwangerschaft, Ovarialzystenruptur, -torsion)<br />
• (Zukunft: Ambulante laparoskopische Appendektomie)<br />
Divertikel, Divertikulose, Divertikulitis<br />
1/3 Personen > 60 Jahre weisen eine Divertikulose auf<br />
Divertikel, Divertikulose, Divertikulitis<br />
- Geringe Zufuhr von<br />
Ballaststoffen<br />
- Wenig physikalische<br />
Aktivität<br />
- Übergewicht<br />
- NSAIDs<br />
sind mit Divertikulose/itis<br />
verknüpft<br />
1)Schmerzen im<br />
unteren, linken<br />
Quadranten<br />
2) CRP>50mg/l<br />
3) kein Erbrechen<br />
spricht in 97%<br />
aller Fälle <strong>für</strong> eine<br />
Divertikulitis<br />
(Lameris)<br />
Divertikulose<br />
führt in den<br />
meisten Fällen<br />
zu<br />
Beschwerden<br />
4
60-jähriger Herr mit links seitigen Unterbauchbeschwerden,<br />
Temp. > 38°C, CRP 40 mg/l<br />
• Gelegentlich obstipiert, Stuhl ansonsten unauffällig<br />
• Ansonsten ges<strong>und</strong><br />
• CT: Dg: unkomplizierte Divertikulitis (gas- oder kontrastmittelgefüllte<br />
Divertikel + Darmwandverdickung)<br />
Schmerzmittel<br />
Open mulitcentre randomized controlled trial<br />
Chabok A et al., Brit J of Surgery 2012<br />
Amox/clav.<br />
Bettruhe<br />
Spezielle Diät<br />
Hospitalisation<br />
Amox/clav i.v.<br />
Nahrungskarenz<br />
Chabok A et al., Brit J of Surgery 2012<br />
Synthese von Chabok A et al.<br />
Randomized clinical trial of antibiotics in acute uncomplicated diverticulitis<br />
• Antibiotika sollten <strong>für</strong> komplizierte Fälle von Divertikulitis vorbehalten<br />
sein<br />
• Kein Unterschied in Antibiotika- vs Nicht-AntibiotikaGruppe, inkl. ein<br />
Jahr später hinsichtlich i) Schmerzen, ii) Anzahl Divertikel, iii)<br />
Darmgewohnheiten<br />
----------------------------------------------------------------------------------------------------------<br />
• Ambulante Behandlung auch bei Nachweis von kleineren Abszessen<br />
(
Steckbrief: Cholezystitis 2/2<br />
• Diagnosis: <strong>Klinik</strong> (Koliken: re oberer Quadrant oder epigastrisch,<br />
Schüttelfrost, red. AZ., etc)+Ultraschall (Cholelithen, sludge,<br />
Wandverdickung >4mm, pericholezystische Flüssigkeitsansammlung).<br />
• Therapie: Flüssigkeitsersatz, Nahrungskarenz, Analgesie, Antibiotika,<br />
Cholezystektomie 24-48 St<strong>und</strong>en nach Auftreten der Beschwerden<br />
(Diabetiker, ältere oder immunsupprimierte Menschen sollten zügig operiert<br />
werden).<br />
• Patienten mit akalkulärer Cholezystitis häufig zu krank <strong>für</strong> eine Cholezystektomie;<br />
hier transiente Entlastung mit Cholezystostomie; elektive Cholezystekomie danach<br />
nicht notwendig, sofern erneuter Nachweis, dass keine Raumforderung <strong>für</strong><br />
Cholezystitis verantwortlich war.<br />
Vons C et al., theLancet 2011<br />
if symptoms and abdominal tenderness did<br />
not resolve after 48 h, immediate<br />
appendicectomy<br />
Antibiotic tx group (amox/clav)<br />
If pain and fever resovled rapidyl, patients<br />
were discharged<br />
Antibiotics for 8 days<br />
Persistence of pain or fever � appendicectomy If CRP or white blood cell count high,<br />
another 8 days of antibiotics<br />
If after 16 days still CRP or white blood cells high � appendicectomy<br />
Interne USZ Richtlinien<br />
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