Nekrotisierende Enterocolitis NEC - anifs
Nekrotisierende Enterocolitis NEC - anifs Nekrotisierende Enterocolitis NEC - anifs
Nekrotisierende Enterocolitis Daniela Grafe Arbeitsgruppe Neonatologie und Intensivmedizin in Franken und Schwaben (ANIFS) am 28.01.2006 Komplikationen Pflege Therapie Prognose Prävention Diff.diagnosen Definition NEC Diagnostik Epidemiologie Klinik Pathologie Pathophysiologie Risikofaktoren Daniela Grafe Nekrotisierende Enterocolitis 01/2006 ANIFS 2006 2 1
- Seite 2 und 3: � Multifaktoriell, exakte Ursache
- Seite 4 und 5: Klinik (3) � Alle Symptome könne
- Seite 6 und 7: „Static Loops“: 1. Röntgenbild
- Seite 8 und 9: Pneumatosis intestinalis Daniela Gr
- Seite 10 und 11: NEC: „Silo“ bei abdominellen Ko
- Seite 12 und 13: Pflege (4) � Postoperativ � Aus
- Seite 14: Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkei
<strong>Nekrotisierende</strong> <strong>Enterocolitis</strong><br />
Daniela Grafe<br />
Arbeitsgruppe Neonatologie und Intensivmedizin in Franken und<br />
Schwaben (ANIFS)<br />
am 28.01.2006<br />
Komplikationen<br />
Pflege<br />
Therapie<br />
Prognose<br />
Prävention<br />
Diff.diagnosen<br />
Definition<br />
<strong>NEC</strong><br />
Diagnostik<br />
Epidemiologie<br />
Klinik<br />
Pathologie<br />
Pathophysiologie<br />
Risikofaktoren<br />
Daniela Grafe<br />
<strong>Nekrotisierende</strong> <strong>Enterocolitis</strong><br />
01/2006 ANIFS 2006<br />
2<br />
1
� Multifaktoriell, exakte Ursache<br />
noch unbekannt<br />
E.<br />
E.<br />
Entzündungssubstanzen<br />
Entzündungssubstanzen<br />
-Entzündunszellen<br />
-Entzündunszellen<br />
-Zytokine<br />
-Zytokine<br />
D.<br />
D.<br />
Nahrungsbestandteile<br />
Nahrungsbestandteile<br />
-Hyperosmolare<br />
-Hyperosmolare<br />
Nahrung<br />
Nahrung<br />
-Malabsorption<br />
-Malabsorption<br />
-Gas-<br />
-Gasund<br />
und<br />
Endotoxinbildung<br />
Endotoxinbildung<br />
Pathophysiologie<br />
A.<br />
A.<br />
Infektiöse<br />
Infektiöse<br />
Ursachen<br />
Ursachen<br />
- Aerobe<br />
- Aerobe<br />
oder<br />
oder<br />
anaerobe<br />
anaerobe<br />
Bakterien<br />
Bakterien<br />
-Viren<br />
-Viren<br />
Schädigung Schädigung der der Darmschleimhaut<br />
Darmschleimhaut<br />
B.<br />
B.<br />
Kreislaufinstabilität<br />
Kreislaufinstabilität<br />
-Sauerstoffmangel<br />
-Sauerstoffmangel<br />
-Erhöhte<br />
-Erhöhte<br />
Viskosität<br />
Viskosität<br />
des<br />
des<br />
Blutes<br />
Blutes<br />
-Vasokonstriktion<br />
-Vasokonstriktion<br />
-Volumenmangel<br />
-Volumenmangel<br />
/ Blutung<br />
/ Blutung<br />
C.<br />
C.<br />
Lokale<br />
Lokale<br />
Minderdurchblutung<br />
Minderdurchblutung<br />
des<br />
des<br />
Darmes<br />
Darmes<br />
-Stresssituationen<br />
-Stresssituationen<br />
-Thrombosen<br />
-Thrombosen<br />
im<br />
im<br />
Mensenterialkreislauf<br />
Mensenterialkreislauf<br />
/ DIC<br />
/ DIC<br />
-Reduziertes<br />
-Reduziertes<br />
art.<br />
art.<br />
Blutangebot<br />
Blutangebot<br />
bei<br />
bei<br />
Herzfehlern<br />
Herzfehlern<br />
-diastol.<br />
-diastol.<br />
„Stealphänomen“<br />
„Stealphänomen“<br />
Daniela Grafe<br />
<strong>Nekrotisierende</strong> <strong>Enterocolitis</strong><br />
01/2006 ANIFS 2006<br />
3<br />
■ Zeitliches Auftreten der <strong>NEC</strong><br />
■ Abdominelle Symptome<br />
Klinik (1)<br />
� Veränderte Nahrungstoleranz<br />
� Gallige oder hämatinhaltige Magenreste,<br />
� Galliges Erbrechen<br />
� Abdominelle Distension, Abwehrspannung<br />
� Stehende, tastbare Darmschlingen, fehlende Peristaltik<br />
� Schleimige, blutige Stühle, fehlender Stuhl, Diarrhoe<br />
� Bauchwandödem<br />
� Bauchdecke ist verfärbt, glänzend, gerötet<br />
� Starke Venenzeichnung<br />
� Hepatosplenomegalie<br />
Daniela Grafe<br />
<strong>Nekrotisierende</strong> <strong>Enterocolitis</strong><br />
01/2006 ANIFS 2006<br />
4<br />
2
FG 23+ SSW<br />
FG mit <strong>NEC</strong><br />
Daniela Grafe<br />
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01/2006 ANIFS 2006<br />
5<br />
Klinik (2)<br />
� Allgemeinsymptome<br />
� Septisches Krankheitsbild<br />
� Reduzierter Allgemeinzustand<br />
� Lethargie, muskuläre Hypotonie<br />
� Hypothermie oder Temperaturinstabilität<br />
� Apnoen, Dyspnoe, evtl. stöhnende Atmung bzw.<br />
Verschlechterung der Beatmungssituation,<br />
respiratorische Insuffizienz<br />
� Oligurie<br />
� Arterielle Hypotension, Kreislaufinsuffizienz<br />
� BZ hoch, Na tief, ph „sauer“, BE „negativ“<br />
Daniela Grafe<br />
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01/2006 ANIFS 2006<br />
6<br />
3
Klinik (3)<br />
� Alle Symptome können unabhängig voneinander und<br />
zeitlich unterschiedlich auftreten!<br />
� Der Beginn kann plötzlich oder schleichend sein<br />
� Gute Beobachtung der Risikopatienten ist obligat,<br />
kleinste Veränderungen müssen weitergegeben werden!<br />
� Bei geringstem Anhalt, sofort kompl. Diagnostik!<br />
� Bei auffälligem Kind sollte Diagnostik häufig wiederholt<br />
werden, da die Untersuchungsbefunde initial nur sehr<br />
diskret sind!<br />
Daniela Grafe<br />
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7<br />
� Laborabnahmen<br />
Diagnostik (1)<br />
� Blutbild, Diff.-BB, CRP, IL6, CAVE: Thrombozytopenie!<br />
� Gerinnungsparameter incl. D-Dimere,<br />
� Blutgasanalyse, CAVE: metabolische Azidose!<br />
� Elektrolyte, CAVE: deutliche Hyponatriämie!<br />
� Meist instabile Blutzucker!<br />
� Blutkulturen<br />
� Stuhluntersuchungen bakteriologisch / virologisch<br />
� Hämocult<br />
� Kreuzblut / EK bereitstellen lassen<br />
Daniela Grafe<br />
<strong>Nekrotisierende</strong> <strong>Enterocolitis</strong><br />
01/2006 ANIFS 2006<br />
8<br />
4
Diagnostik (2)<br />
� Röntgen Abdomen in Rückenlage + horizontal in LSL<br />
� Kind muss vor dem Röntgen LSL ca. 30 min. in strikter<br />
Linksseitenlage gelagert werden!<br />
� Abnormales Gasmuster<br />
� Darmwandödem<br />
� Fixierte dilatierte Darmschlingen, Static Loops<br />
� Pneumatosis intestinii<br />
� Pneumatosis V. portae<br />
� Freie intraperitoneale Luft<br />
� „Football Sign“<br />
� Freie intraperitoneale Luft unterhalb Bauchwand<br />
Daniela Grafe<br />
<strong>Nekrotisierende</strong> <strong>Enterocolitis</strong><br />
01/2006 ANIFS 2006<br />
9<br />
Daniela Grafe<br />
<strong>Nekrotisierende</strong> <strong>Enterocolitis</strong><br />
01/2006 ANIFS 2006<br />
10<br />
5
„Static Loops“: 1. Röntgenbild 2. Röntgenbild nach 3Std.<br />
Daniela Grafe<br />
<strong>Nekrotisierende</strong> <strong>Enterocolitis</strong><br />
01/2006 ANIFS 2006<br />
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Pneumoperitoneum<br />
Horizontales Röntgenbild<br />
Daniela Grafe<br />
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12<br />
6
<strong>NEC</strong> mit Befall des gesamten Darms<br />
Daniela Grafe<br />
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01/2006 ANIFS 2006<br />
13<br />
Diagnostik (3)<br />
� Sonographie Abdomen<br />
� Zeichen wie im Röntgen +<br />
� Aszites<br />
� „Pseudo-Kidney Sign“: Hinweis für eine gedeckte Perforation<br />
■ Kinderchirurgisches Konsil sofort<br />
Daniela Grafe<br />
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01/2006 ANIFS 2006<br />
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7
Pneumatosis intestinalis<br />
Daniela Grafe<br />
<strong>Nekrotisierende</strong> <strong>Enterocolitis</strong><br />
01/2006 ANIFS 2006<br />
15<br />
Therapie (1)<br />
�� Konservativ<br />
�� Sofortige Nahrungskarenz<br />
�� Parenterale Ernährung Ern hrung<br />
�� Vorsichtiger Nahrungsaufbau mit MM<br />
�� Gastrointestinale Dekompression<br />
�� Antibiotische Therapie mit Breitspektrumantibiotika<br />
�� Entfernen NAK/NVK, ggf. Legen eines ZVK<br />
�� Evtl. Immunglobuline i.v.<br />
Daniela Grafe<br />
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01/2006 ANIFS 2006<br />
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8
� Konservativ<br />
Therapie (2)<br />
� Frühzeitige Intubation und Beatmung bei vermehrten Apnoen<br />
�kein CPAP → ↑Darmdistension → ↑Darmperforation<br />
� Rechtzeitige Kreislaufunterstützung<br />
� Ausreichender Hkt<br />
� Korrektur metabolische Azidose<br />
� Bilanzierung<br />
� Ersatz von Elektrolyten<br />
� Korrektur Thrombozytopenie<br />
� Daueranalgesie (Morphin oder Fentanyl) bei schwerer <strong>NEC</strong>!<br />
Daniela Grafe<br />
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�� Operativ<br />
Therapie (3)<br />
� Vorgehen<br />
� abhängig von Lokalbefund<br />
� Stomaanlage<br />
� Resektion des perforierten Darmanteils, jedoch:<br />
so wenig wie möglich, so viel wie nötig! Möglichst viel<br />
Darm erhalten!<br />
� „Silo“ bei abdominellen Kompartmentsyndrom<br />
� Nicht selten Sekundärlaparatomie notwendig<br />
� Evtl. Versuch der abdominellen Drainage bei VLBW-FG<br />
� Peritonealspülung und evtl Drainage bei Perforation + Peritonitis<br />
Daniela Grafe<br />
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9
<strong>NEC</strong>: „Silo“ bei abdominellen Kompartmentsyndrom<br />
Daniela Grafe<br />
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01/2006 ANIFS 2006<br />
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� bei konservativer Therapie<br />
� Optimal Handling!<br />
Pflege (1)<br />
� Engmaschige Kontrolle der Vitalparameter<br />
� Handling auf verminderte Belastbarkeit einstellen<br />
� Oberkörperhochlagerung mit angewinkelten Beinen, keine<br />
Bauchlage!<br />
� Ernährung parenteral, Magenablaufsonde<br />
� Gute Mundpflege mit Tee<br />
� Dekubitusprophylaxe<br />
� Magen-ph-Kontrolle, Streßulcusprophylaxe<br />
� Flüssigkeitsbilanz<br />
� Ggf. okkultes Blut im Stuhl<br />
Daniela Grafe<br />
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10
Pflege (2)<br />
� Keine rektale Manipulationen, keine<br />
Palpation des Abdomens (außer zu<br />
Diagnostik), kein NCPAP!<br />
Daniela Grafe<br />
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21<br />
� Postoperativ<br />
Pflege (3)<br />
� Vorbereitung des Patientenplatzes (ausreichend<br />
Perfusoren,..)<br />
� Konservative Pflege +<br />
� Kontrolle OP-Bereich und Versorgung nach chirurg. AO bzw.<br />
nach Standard auf Station<br />
� Magensonde weiter auf Ablauf, Magenrücklaufbeurteilung<br />
� Evtl. Legen eines BK, Bilanzierung<br />
� Arterielle RR-Messung oder kontinuierliche nicht invasive RR-<br />
Messung<br />
Daniela Grafe<br />
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11
Pflege (4)<br />
� Postoperativ<br />
� Ausreichende Analgesie<br />
� Hauttemperatursonde (nicht rektal!)<br />
� Abd. auf Veränderung beobachten, Bauchumfangskontrollen<br />
� Anus-Praeter-Pflege<br />
� Parenterale Ernährung<br />
(erhöhter Flüssigkeitsbedarf nach Bauch-OP)<br />
� Antibiotikatherapie (10 – 14 Tage)<br />
� Nahrungskarenz mindestens zehn Tage<br />
� Elterngespräch, wenn möglich psychologische Betreuung<br />
Daniela Grafe<br />
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� Mortalität 10 – 30%<br />
Prognose<br />
� Verlust der Ileozökalklappe bei 60 – 70% der Kinder mit bacterial<br />
overgrowth etc.<br />
� „Neurodevelopmental“ Morbidität<br />
� Leberschädigung<br />
� Kurzdarmsyndrom<br />
Daniela Grafe<br />
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Prävention<br />
� Frühzeitiger oraler Nahrungsaufbau möglichst mit Muttermilch<br />
� Dexa- oder Betamethasongabe an Schwangere bei drohender<br />
Frühgeburt<br />
� Immunglobuline i.v. oder oral<br />
� Orale Antibiotikaprophylaxe verringert <strong>NEC</strong>-Risiko<br />
� Keinen Einfluß haben: ►HFO oder konventionelle Beatmung<br />
►Ductustherapie<br />
Daniela Grafe<br />
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Take home message<br />
� Besondere Beobachtung von Kindern mit Risikofaktoren<br />
� Bei Verdacht auf <strong>NEC</strong> keine rektalen Manipulationen,<br />
Nahrungskarenz, Antibiotika, häufige wiederholte<br />
Diagnostik<br />
� Weitergabe aller noch so kleinsten Veränderungen<br />
sowohl von Schwester an Arzt wie auch Arzt an<br />
Schwester!<br />
� Optimal Handling, Basale Stimulation<br />
� Analgesie!!<br />
� Bestmögliche Teamarbeit (Rö, Neonatologie, Visite,..)<br />
sowie optimale und sehr gute Betreuung der Eltern<br />
Elterngespräch/Psychologe/…)<br />
Daniela Grafe<br />
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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!!<br />
Ein besonderer Dank geht an das Team von Innsbruck und<br />
vor allem an OA Dr. Geiger,<br />
Dr. W. Michl, Chefarzt Dr. med Schuster<br />
OA Dr. W. Schenk, Barbara Nuber,<br />
sowie an meine Kollegen/-innen vom Intensivkurs<br />
Daniela Grafe<br />
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