Hauptkolleg Nephrologie Script 2012 ( PDF) - Medizinische Klinik I
Hauptkolleg Nephrologie Script 2012 ( PDF) - Medizinische Klinik I Hauptkolleg Nephrologie Script 2012 ( PDF) - Medizinische Klinik I
Hauptvorlesung Nephrologie/Transplantation 2012 Diarrhoe Darmfisteln Hauptvorlesung Nephrologie-Dialyse-Transplantation Prof.Dr.med.J.Steinhoff Abteilung für Nephrologie/Dialyse/Transplantation Medizinische Klinik I Universitätsklinikum SH - Campus Lübeck Patientin Hypertonie – 180-200 mmHg systolisch und 120 mmHg diastolisch Muskelschwäche; Kopfschmerzen; „Wassereinlagerungen“ Hypokaliämie 7 TransTubulärer KaliumGradient Osm.Serum x Kalium i.U / Osm.U x Kalium Serum Nicht verwertbar bei: Spironolacton & Eplerenon DRI ? → PRA ⇊ 29.11.2012 Prof.Dr.med.Jürgen Steinhoff 1
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Hauptvorlesung <strong>Nephrologie</strong>/Transplantation<br />
<strong>2012</strong><br />
Diarrhoe<br />
Darmfisteln<br />
Hauptvorlesung<br />
<strong>Nephrologie</strong>-Dialyse-Transplantation<br />
Prof.Dr.med.J.Steinhoff<br />
Abteilung für <strong>Nephrologie</strong>/Dialyse/Transplantation<br />
<strong>Medizinische</strong> <strong>Klinik</strong> I<br />
Universitätsklinikum SH - Campus Lübeck<br />
Patientin<br />
Hypertonie – 180-200 mmHg systolisch und 120 mmHg diastolisch<br />
Muskelschwäche; Kopfschmerzen; „Wassereinlagerungen“<br />
Hypokaliämie 7<br />
TransTubulärer KaliumGradient<br />
Osm.Serum x Kalium i.U / Osm.U x Kalium Serum<br />
Nicht verwertbar bei:<br />
Spironolacton & Eplerenon<br />
DRI ? → PRA ⇊<br />
29.11.<strong>2012</strong><br />
Prof.Dr.med.Jürgen Steinhoff 1
Hauptvorlesung <strong>Nephrologie</strong>/Transplantation<br />
<strong>2012</strong><br />
Hypertonie und Niere<br />
Ursachen<br />
• Renovaskulär - endokrin - Lakritzabusus<br />
häufig Hypokaliämie → renaler Kaliumverlust<br />
Nierenfunktion oft gut<br />
• Renoparenchymatös<br />
häufig Hyperkaliämie → Kaliumretention<br />
Nierenfunktion meist eingeschränkt<br />
Hypertonie<br />
Klinisch relevante Stadieneinteilung<br />
• Nach Schweregrad: Diastolische Werte<br />
• 0 Grenzwert bis 85 mm Hg<br />
• I leicht bis 90 mm Hg<br />
• II mittelschwer bis 100 mm Hg<br />
• III schwer bis 110 mm Hg<br />
• IV maligne > 120 mm Hg<br />
• Herz<br />
• Gehirn<br />
• Augen<br />
• Nieren<br />
Hypertonie<br />
Folgen an Organen<br />
• EKG - Sokolow- Index<br />
• Echo - Septum > 11 mm<br />
• Insult/Blutung<br />
• Retinopathie Stad. I - IV<br />
• Mikroalbuminurie<br />
Hypertonie<br />
initiale Fragen<br />
• Besteht eine Hypertonie ?<br />
• Schweregrad der Hypertonie ?<br />
• Folgen der Hypertonie ?<br />
• Ursachen der Hypertonie ?<br />
• Assoziierte Risikofaktoren ?<br />
Hypertonie<br />
nach Folgen an Organen<br />
• Herz - Gehirn - Augen - Nieren<br />
• I ohne Folgen<br />
• II mit morphologischen Folgen<br />
• III meßbare Funktionseinschränkung<br />
• IV progrediente Funktionseinschränkung<br />
Hypertonie<br />
Komplikationen - KHK<br />
Diastolischer Blutdruck (mm Hg)<br />
29.11.<strong>2012</strong><br />
Prof.Dr.med.Jürgen Steinhoff 2
Hauptvorlesung <strong>Nephrologie</strong>/Transplantation<br />
<strong>2012</strong><br />
Relatives Risiko (%)<br />
Hypertonie<br />
Komplikationen - Gehirn<br />
Diastolischer Blutdruck (mm Hg)<br />
Hypertonie<br />
essentielle - sekundäre<br />
Anzahl 665 3783 4429<br />
Jahr 1977 1989 2001<br />
Essentiell 94% 92,1% 89,5%<br />
Nieren 5% 5,6% 5,8%<br />
NAST 0,2% 0,7% 3,3%<br />
Endokrin 0,4% 1,1% 2,4%<br />
Medikamente 0,2% 1,0% 3%<br />
ACE - Polymorphismus<br />
G - Proteine<br />
Natriurese<br />
Hypertonie<br />
genetische Faktoren<br />
AT 1-Rezeptor<br />
DD<br />
ID<br />
II<br />
Pertussistoxin<br />
Normotensive Kinder von hypertensiven Eltern<br />
entwickeln und NaCl - Belastung eine Hypertonie<br />
Hypertonie<br />
Das Problem<br />
• In weit mehr als 90% der Patienten findet man keine<br />
eindeutige Ursache des Hochdrucks<br />
• Bekannt sind jedoch begleitende Risikofaktoren die<br />
eine Hypertonie verstärken, bzw. auslösen<br />
• Vererbung<br />
• Rasse<br />
• Gewicht<br />
• Kochsalz<br />
• Rauchen<br />
• Alkohol<br />
Hypertonie<br />
essentielle - sonstige Faktoren<br />
• Genetisch<br />
• Schwarz > weiss<br />
• > als <<br />
• > als <<br />
• > als <<br />
• > als <<br />
Essentielle Hypertonie<br />
G-Proteine<br />
Vasokonstriktion<br />
Strukturelle Konstruktion<br />
29.11.<strong>2012</strong><br />
Prof.Dr.med.Jürgen Steinhoff 3
Hauptvorlesung <strong>Nephrologie</strong>/Transplantation<br />
<strong>2012</strong><br />
Lübeck 2020 oder schon früher ???<br />
BMI > 25 kg/m2 (60,5 % ) BMI > 30 kg/m2 63-66 %<br />
59-62 %<br />
55-58 %<br />
(23,0 %)<br />
Amann et al., N Engl J Med, 2002<br />
2006<br />
Essentielle Hypertonie<br />
kongenitales Nephrondefizit?<br />
Adipositas – aktuelle Daten zur Epidemiologie<br />
Hyperfiltration<br />
26-28 %<br />
23-25 %<br />
20-22 %<br />
23<br />
Übergewicht und Niere<br />
• Metabolic Syndrome an the risk for chronic kidney disease among nondiabetic<br />
29.11.<strong>2012</strong><br />
Prof.Dr.med.Jürgen Steinhoff 4<br />
adults<br />
• Kurella et.al. J.Am.Soc.Nephrol. 16,(2005), 2124-2140<br />
• 3 mal mehr Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz nach 9 Jahren<br />
• The effects of weight loss on renal function in patients with severe obesity<br />
• Chagnac et.al. J.Am.Soc.Nephrol. 14,(2003), 1480-1486<br />
• Durch „Fett-Op“ GFR 145 ml/min. → 110 ml/min. (Hyperfiltration ⇊)<br />
⇊)<br />
Kardiovaskuläre Erkrankungen<br />
Blutdruck ↑<br />
Reduzierte<br />
Nephronmasse<br />
Nierenerkrankungen (ADPKD;GN;IN)<br />
Der alte Mensch<br />
• Blutzucker<br />
• Lipidstoffwechsel<br />
• Gicht<br />
Glomerulärer Kapillardruck ↑<br />
Angiotensin II ↑<br />
ACEI/AT 1-RB/DRI<br />
Hyperfiltrationszustände<br />
Diabetes mellitus<br />
Übergewicht<br />
Hohe Proteinzufuhr<br />
Proteinurie ↑<br />
„beningne“ Nephrosklerose<br />
& tubulointerstitielle Fibrose<br />
Hypertonie<br />
assoziierte Risikofaktoren<br />
„Glomerulärer<br />
Zelltod“<br />
Hyperlipidämie-Dyslipidämie<br />
Inflammation<br />
• Oraler Glukosetoleranztest<br />
(OGTT und HbA1c)<br />
• Cholesterin (LDL - HDL !!!)<br />
• Harnsäure
Hauptvorlesung <strong>Nephrologie</strong>/Transplantation<br />
<strong>2012</strong><br />
Hypertonie<br />
Übergewicht<br />
• Body mass index (BMI)<br />
• Berechnung: Gewicht (in Kg)<br />
• Größe (Meter) 2<br />
• Normalwerte: < 23<br />
• Grenzwerte: bis 27<br />
• Pathologisch: > 27<br />
Cardiac output (CO)<br />
Peripherer Widerstand (PW)<br />
Cardiac output (CO) ↑<br />
Peripherer Widerstand (PW) ↑<br />
Hypertonie<br />
essentielle - Hämodynamik<br />
X<br />
X<br />
Hypertonie<br />
essentielle - Hämodynamik<br />
=Blutdruck<br />
= Hypertonie<br />
Cardiac output (CO) X Peripherer Widerstand (PW)<br />
Vorlast ↑ Kontraktilität ↑ Funkt. Konstriktion Strukt. Konstriktion<br />
PV Venen<br />
Na-Retention ↑<br />
Filtrationsfläche ↓ Sympathikus ↑<br />
R-AII ↑<br />
Alteration<br />
Zellmembran<br />
Na-Aufnahme genetisch Streß genetisch Fettsucht<br />
Hyperinsulinämie<br />
Endothelfaktoren<br />
Body Mass Index<br />
Mortalität<br />
Hypertonie<br />
Wachstumsfaktoren<br />
Pressor Hochdruck Hypertrophie<br />
Kontraktion<br />
glatte Muskulatur<br />
Insulin<br />
Katecholamine<br />
Angiotensin II<br />
Endothelin<br />
Vasopressin<br />
Wachstumsfaktoren<br />
29.11.<strong>2012</strong><br />
Prof.Dr.med.Jürgen Steinhoff 5<br />
Genetische<br />
Alteration<br />
Vaskuläre<br />
Hypertrophie<br />
Calcium pH ↑<br />
• Praxismessung<br />
• Weißkittel-Hypertonie !<br />
• Selbstmessung<br />
Hypertonie<br />
Basisdiagnostik und Überwachung<br />
• Besser nicht am Handgelenk !<br />
Autokrine und<br />
parakrine Faktoren<br />
Ciclosporin = Endothelin↑<br />
NO-Synthese↓<br />
• 24-h-Blutdruckmessung (golden standard)<br />
• Ergometrie (mind. 100 Watt)
Hauptvorlesung <strong>Nephrologie</strong>/Transplantation<br />
<strong>2012</strong><br />
Hypertonie<br />
24- Stunden - Blutdruckmessung<br />
• Blutdruck unter Alltagsbedingungen<br />
• mental - dynamisch - statische Belastung<br />
• Erfassung des Tag-Nacht-Rhythmus<br />
• Identifikation - Weißkittelhochdruck<br />
• Erfassung von Hochdruckkrisen<br />
• Therapiekontrolle<br />
• Orthostase - Einahmeintervalle - Compliance<br />
24-Stunden<br />
RR-Protokoll<br />
Hypertonie<br />
essentielle - sekundäre<br />
Anzahl 665 3783 4429<br />
Jahr 1977 1989 2001<br />
Essentiell 94% 92,1% 89,5%<br />
Nieren 5% 5,6% 5,8%<br />
NAST 0,2% 0,7% 3,3%<br />
Endokrin 0,4% 1,1% 2,4%<br />
AM/Nahrung 0,2% 1,0% 3%<br />
Hypertonie<br />
essentielle - sekundäre Hypertonie<br />
• Essentielle Hypertonie<br />
• Nachtabsenkung des Blutdruckes !<br />
• renovaskulär<br />
z.B.Phäochromozytom<br />
• renoparenchymatös<br />
• adrenomedullär<br />
• adrenocortikal<br />
• Aortenisthmusstenose<br />
24-Stunden<br />
RR-Protokoll<br />
Hypertonie<br />
sekundäre Form<br />
29.11.<strong>2012</strong><br />
Prof.Dr.med.Jürgen Steinhoff 6
Hauptvorlesung <strong>Nephrologie</strong>/Transplantation<br />
<strong>2012</strong><br />
Hypertonie<br />
Klinische Hinweise auf renale Genese<br />
• Positive „Nierenanamnese“ - Familie etc.<br />
• Eingeschränkte Nierenfunktion (Clearance)<br />
• Positiver Harnstatus (Protein & Ery´s)<br />
• Nierensonografie (echoreich?)<br />
• Diastolischer Blutdruck > 120 mm Hg<br />
• Therapieresistenter Blutdruck (3 und mehr AM)<br />
• Abdominelles Strömungsgeräusch<br />
• Jugendliches Alter<br />
• Fibromuskuläre NAST<br />
Hypertonie<br />
renovaskuläre Ursache<br />
• Arteriosklerotische NAST<br />
St<br />
junge Patienten<br />
alte Patienten<br />
Angioplasty ngioplasty and and Stenting St enting for for Renal enal Artery rtery rtery Lesions esions<br />
800 Patienten mit arteriosklerotischer NAST<br />
� PTA und Stenting vs. medikamentöse Therapie<br />
NEJM 2009; 361: 1953-62<br />
Kein Unterschied !<br />
Kein Unterschied !<br />
Indikation zur<br />
Revaskularisation<br />
1. Akutes hypertensives<br />
Lungenödem<br />
2. Akutes Nierenversagen<br />
(oligo-anurisch)<br />
3. Nicht einstellbarer<br />
Hypertonus ?<br />
4. Rasche Abnahme der<br />
Nierenfunktion unter<br />
ACE-Hemmer oder<br />
AT1-RB ?<br />
Chrysochou et al. Nephron Clin Pract 2010;<br />
115: c73-81<br />
29.11.<strong>2012</strong><br />
Prof.Dr.med.Jürgen Steinhoff 7<br />
NAST<br />
NAST nach PTA<br />
Hypertonie<br />
Renoparenchymatöse Ursachen<br />
• Akute Glomerulonephritis<br />
• Chronische Glomerulonephritis<br />
• Akute interstitielle Nephritis<br />
• Chronische interstitielle Nephritis<br />
• Diabetische Nephropathie (ab Stadium II)<br />
• Atherosklerotische Nephropathie<br />
• Maligne Nephrosklerose
Hauptvorlesung <strong>Nephrologie</strong>/Transplantation<br />
<strong>2012</strong><br />
Anamnese<br />
Nitro - Molsidomin<br />
Ca-Antagonisten<br />
Dihydropyridine<br />
Diuretika<br />
Venöses pooling<br />
Vorlast Kontraktilität Funkt. Konstriktion Strukt. Konstriktion<br />
Na-Retention<br />
Diuretika<br />
NaCl ↓<br />
- Kreatininsequenz - HA!<br />
- Familie - ADPKD ?<br />
- Eigene - Infekte/AM ?<br />
Ca-Antag.<br />
Diltiazem<br />
Verapamil<br />
1.Wahl 2.Wahl 3.Wahl<br />
ß-Blocker<br />
zentrale Sympathikolytika<br />
Aliskiren<br />
Sympathikus Zellmembran (Ca ++ )<br />
Vasodilat.<br />
α 1-Blocker<br />
Nitro - Molsidomin<br />
Ca-Antagonisten<br />
Dihydropyridine<br />
CSE-H<br />
R-AII<br />
ACE-H<br />
AT 1-RB<br />
Aldo-Antag.<br />
Glitazone<br />
Metformin<br />
Fettrestriktiion<br />
Alkohol<br />
Diabetes<br />
Danke für Ihre Geduld<br />
Nierendiagnostik<br />
Basis<br />
Serumkreatinin steigt erst an bei ca. 50%- iger Reduktion der GFR !<br />
Harnstoff Kreatinin<br />
Ernährung Muskelmasse<br />
endogene Kreatininclearance<br />
Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease<br />
Harnstoff:Kreatinin<br />
(mg%)<br />
Gesund : = 15:1<br />
Kachexie : > 20:1<br />
Anorexie : < 10:1<br />
Hypertonie und Niere<br />
Niere → Hypertonie ↔ Niere<br />
Nierenerkrankungen erkennen!<br />
Basiswerte - Sediment - Proteinurie<br />
Nephrologische Untersuchungsziele<br />
Nur wenige Nierenerkrankungen sind schmerzhaft !<br />
• Liegt überhaupt eine Nierenerkrankung vor?<br />
• Erkrankung akut oder chronisch?<br />
• Erkrankung lokalisiert oder generalisiert?<br />
• Erkrankung stabil oder progredient?<br />
• Cockroft & Gault:<br />
Nephrologische Diagnostik<br />
Kreatininclearance<br />
Krea-Cl: (150-Alter) x KG / S-Krea m: +10%; w: - 10%<br />
4,0<br />
C re a vs C yst-C<br />
P lot 1 R eg r<br />
Nach MDRD = Modification of 3,5 Diet Renal Disease<br />
GFR = 186 x PCr-1,154 x Alter-0,203 3,0<br />
bei Frauen zusätzlich x 0,742<br />
noch genauere Berechnung möglich unter Einbeziehung von Harnstoff und Albumin<br />
2,5<br />
http://www.nephron.com/mdrd/default.html<br />
2,0<br />
• endogene Krea-Cl:<br />
1,5<br />
U-Krea x HV / S-Krea x 1440 1,0<br />
• einzugeben sind: µmol/l; kg; Jahre; ml; min.<br />
Cystatin C gut aber teuer<br />
0,5<br />
0 5 0 10 0 15 0 2 00 250 30 0 35 0 4 00<br />
29.11.<strong>2012</strong><br />
Prof.Dr.med.Jürgen Steinhoff 8<br />
Cys-C<br />
4,5<br />
C re a
Hauptvorlesung <strong>Nephrologie</strong>/Transplantation<br />
<strong>2012</strong><br />
Serumkreatinin & eGFR nach MDRD<br />
Proteinstix<br />
Nephrin & Podocin<br />
Glomerulum<br />
Aufbau<br />
Hemmelgarn, B.R. et al. JAMA 2010<br />
Diagnostische Möglichkeiten<br />
- Proteinurie -<br />
Qualitativ Quantitativ<br />
SDS-PAGE<br />
Semiquantitativ<br />
Gesamteiweiß<br />
Biuret<br />
Coomassie<br />
TCA<br />
Blutseite<br />
Harnseite<br />
Markerproteine<br />
Nephelometrie<br />
Immunoassays<br />
Nierendiagnostik<br />
Basis<br />
29.11.<strong>2012</strong><br />
Prof.Dr.med.Jürgen Steinhoff 9<br />
Anamnese<br />
- Kreatininsequenz - HA!<br />
- Familie - APKD ?<br />
- Eigene - Infekte/AM ?<br />
Urin & Sediment<br />
- Protein<br />
- Erythrozyten<br />
- Leukozyten<br />
Serumkreatinin steigt erst bei 50%- iger Reduktion der GFR !<br />
MCV normal !<br />
Nur EPO-Mangel<br />
Endothel<br />
Zellen<br />
Erythrozyten<br />
Glomeruläre<br />
Proteinurie (HMW)<br />
Harnstoff Kreatinin<br />
Ernährung Muskelmasse<br />
endogene Kreatininclearance<br />
Sonstiges Labor<br />
Hämoglobin - Calcium<br />
Hb ↓ Hb o.B.<br />
Ca ↓ Ca o.B.<br />
Kalium ⇈ - Bicarbonat ⇊<br />
CNV ANV<br />
Ultrafiltrat – Glomerulum<br />
Basalmembran<br />
Makro/Mikroproteine<br />
Grenze: 67 kD<br />
≥ 67 < 67<br />
Proximaler Tubulus defekt<br />
Tubuläre<br />
Proteinurie (LMW)<br />
Glomeruläre Erkrankung Interstitielle Erkrankung<br />
HARNTESTSTREIFEN<br />
Harnstoff:Kreatinin<br />
(mg%)<br />
Gesund : = 15:1<br />
Kachexie : > 20:1<br />
Anorexie : < 10:1<br />
Renale Azidose<br />
Sekundärer HPT<br />
Epithel<br />
Selektivität<br />
der glomerulären Proteinurie<br />
Eine sichere Unterscheidung zwischen ANV und CNV ist damit nicht möglich!
Hauptvorlesung <strong>Nephrologie</strong>/Transplantation<br />
<strong>2012</strong><br />
Proteinurie<br />
- Teststreifen -<br />
positiv negativ<br />
V.a. glomeruläre Erkrankung<br />
GN Diab.Nephropathie Amyloidose<br />
Proteinurie<br />
- Teststreifen -<br />
Mikroalbuminurie?<br />
positiv negativ<br />
V.a. glomeruläre Erkrankung<br />
GN Diab.Nephropathie Amyloidose<br />
Frühstadium : Diabetes ? – Hypertonus ?<br />
Krea-Clear. ↓ oder Serumkreatinin ↑<br />
Prärenal<br />
Renal<br />
Postrenal<br />
Overflow<br />
Basalmembran<br />
= glomerulär<br />
Reabsorption ↓<br />
= prox.Tubulus<br />
Proteinurie<br />
- Einteilung -<br />
Mikroalbuminurie ?<br />
positiv negativ<br />
Interstitielle<br />
Nephropathie<br />
SDS-PAGE oder „tubuläre“ Proteine<br />
MG 67 kD unselektiv<br />
MG < 67 kD<br />
tubulär<br />
Blut MG >500 kD Serumleck<br />
gesund<br />
Typ III<br />
Typ I+II<br />
Typ IV<br />
Typ Va und Typ Vb<br />
Testreifen<br />
ca: 300 mg/l<br />
Mikroalbuminstix<br />
ca: 25 mg/l<br />
Nephelometrie<br />
Immunoassays<br />
Proteinurie<br />
Mikroalbuminurie<br />
Es ist eine Quantität und keine Qualität!<br />
Teststreifen<br />
Semiquantitativ<br />
nur Albumin!<br />
Teststreifen<br />
Semiquantitativ<br />
nur Albumin!<br />
= Albumin - „Eiweißfehler“<br />
= Albuminausscheidung zwischen<br />
25 - 300 mg/l<br />
Diagnostische Möglichkeiten<br />
- Proteinurie -<br />
Qualitativ Quantitativ<br />
Markerproteine<br />
SDS-PAGE Nephelometrie<br />
Immunoassays<br />
29.11.<strong>2012</strong><br />
Prof.Dr.med.Jürgen Steinhoff 10<br />
Screening !<br />
Diagnostische Möglichkeiten<br />
- Proteinurie -<br />
Qualitativ Quantitativ<br />
Markerproteine<br />
SDS-PAGE Nephelometrie<br />
Immunoassays<br />
Screening !<br />
prä - renalpostrenal<br />
Nicht prärenal!<br />
renal - postrenal<br />
Verlauf!
Hauptvorlesung <strong>Nephrologie</strong>/Transplantation<br />
<strong>2012</strong><br />
Prärenal<br />
Renal<br />
Postrenal<br />
Prärenal<br />
Renal<br />
Postrenal<br />
Overflow<br />
Basalmembran<br />
= glomerulär<br />
Reabsorption↓<br />
= tubulär<br />
Proteinurie<br />
- Einteilung -<br />
MG 67 kD IgG = unselektiv<br />
MG < 67 kD<br />
Blut MG >500 kD<br />
Overflow<br />
Basalmembran<br />
= glomerulär<br />
Reabsorption↓<br />
= tubulär<br />
Proteinurie<br />
- Einteilung -<br />
MG 67 kD IgG = unselektiv<br />
MG < 67 kD<br />
α 1- Mikroglobulin<br />
Blut MG >500 kD α 2- Makroglobulin<br />
Tubuläre Proteine<br />
- Vor/Nachteile -<br />
Protein MG (kD) Stabilität Störfaktoren<br />
ß2-Mikroglobulin 11,8 ↓↓↓<br />
↓↓↓<br />
Viren der<br />
Herpesgruppe<br />
Lymphome<br />
29.11.<strong>2012</strong><br />
Prof.Dr.med.Jürgen Steinhoff 11<br />
Retinol-<br />
bindendes<br />
Protein<br />
21,0 + Akutphase<br />
α 1-Mikroglobulin 33,0 ++ keine<br />
Stix<br />
Hb + Hb Ø<br />
Myoglobin<br />
Hämoglobin<br />
Stix<br />
Hb + Hb Ø<br />
Myoglobin<br />
Hämoglobin<br />
Hämaturie<br />
- Diagnostik -<br />
Makrohämaturie Mikrohämaturie<br />
Zentrifugation<br />
postrenal<br />
z.B.Porphyrie<br />
z.B.Rifampicin<br />
IgA - GN<br />
Hantavirus<br />
Erythrozytenmorphologie<br />
Akanthozyten >10% Erythrozytengröße<br />
Glom.Erkrankung<br />
Hämaturie<br />
- Diagnostik -<br />
Makrohämaturie Mikrohämaturie<br />
Zentrifugation<br />
postrenal<br />
z.B.Porphyrie<br />
z.B.Rifampicin<br />
IgA - GN<br />
Hantavirus<br />
Erythrozytenmorphologie<br />
Akanthozyten >10% Erythrozytengröße<br />
Glom.Erkrankung<br />
postrenal<br />
α 2 - Makroglobulin
Hauptvorlesung <strong>Nephrologie</strong>/Transplantation<br />
<strong>2012</strong><br />
• IgG/Albumin<br />
Renal < 0,2<br />
Postrenal >0,2<br />
• α 2-MG/Albumin<br />
Renal 0,02<br />
Hämaturie - Ursache<br />
- Proteinurie -<br />
renal<br />
postrenal<br />
α 2-MG/Albumin<br />
ACEI oder/und AT 1RB versus Dihydropyridine ?<br />
Chronische Niereninsuffizienz und Proteinurie<br />
Dihydropyridine versus ACE-Hemmer bzw. Sartane<br />
AASK-Studie JAMA 285(2001), 2719-2728<br />
„Diätfehler“<br />
bei eingeschränkter NF<br />
Erdbeeren; Spargel;<br />
Grünkohl;Kernobst<br />
Harnproteine<br />
Normalwerte (normiert auf Harnkreatinin)<br />
Protein mg/g Harnkreatinin<br />
Immunglobulin G < 10<br />
Albumin < 25<br />
α 1- Mikroglobulin < 14<br />
α 2- Makroglobulin < 2<br />
Autoregulation der Niere<br />
PGE 2 = NA + AII<br />
29.11.<strong>2012</strong><br />
Prof.Dr.med.Jürgen Steinhoff 12<br />
PGE 2<br />
NSAR – Indomethacin<br />
Diclofenac; Ibuprofen<br />
Häufig Selbstmedikation!<br />
Proteinstix<br />
NA<br />
AII<br />
Diagnostische Möglichkeiten<br />
- Proteinurie -<br />
Qualitativ Quantitativ<br />
Gesamteiweiß<br />
ACE-I<br />
AT 1-RB<br />
DRI<br />
eventuell noch Aldosteron-<br />
Antagonisten<br />
Hyperkaliämie<br />
Markerproteine<br />
SDS-PAGE Biuret Nephelometrie<br />
Coomassie<br />
TCA<br />
Immunoassays
Hauptvorlesung <strong>Nephrologie</strong>/Transplantation<br />
<strong>2012</strong><br />
Harnproteine<br />
- Gesamteiweiß -<br />
Methode Nachweisgrenze mg/l<br />
Teststreifen 300<br />
Biuret 150<br />
Coomassie 10<br />
Trichloressigsäure 10<br />
• Intravenöses Pyelogramm<br />
• Sonografie & DUS<br />
• i.a. DSA & Angio-MRT<br />
• Computertomografie<br />
• Seitengetrennte<br />
Sequenzszintigrafie<br />
Bildgebende Verfahren<br />
• Steine?, KM-Abfluss?, Blase?<br />
• Nierengröße - Parenchymbreite –<br />
Echokontrast, NAST<br />
• NAST ?<br />
Urinom<br />
• Analgetikanephropathie -<br />
Nephrokalzinose<br />
• seitengetrennte Funktionsdiagnostik<br />
Nephrektomie ?<br />
Punktion und Kreatininbestimmung<br />
Natriumausscheidung<br />
Differentialdiagnostische Bedeutung ohne Diuretikatherapie!!!<br />
Fraktionelle Natriumexkretion<br />
Urin - Na × Plasma - Kreatinin<br />
Urin - Kreatinin × Plasma - Na<br />
1<br />
Nephrotisches Syndrom akute Nephritis<br />
oder Prärenales ANV (IN oder GN)<br />
• Akute Glomerulonephritis<br />
Lymphocele<br />
Hypertonie<br />
Renoparenchymatöse Ursachen<br />
• Chronische Glomerulonephritis<br />
• Akute interstitielle Nephritis<br />
• Chronische interstitielle Nephritis<br />
• Diabetische Nephropathie (ab Stadium Ib oder II)<br />
von wegen benigne !!!<br />
• Hypertensive Nephropathie (benigne Nephrosklerose)<br />
• Maligne Nephrosklerose (manchmal mit PSS mit HUS)<br />
29.11.<strong>2012</strong><br />
Prof.Dr.med.Jürgen Steinhoff 13
Hauptvorlesung <strong>Nephrologie</strong>/Transplantation<br />
<strong>2012</strong><br />
Renoparenchymatöse Erkrankungen<br />
� Große Nieren (145mm)<br />
� Breites inhomogenes echoreiches Parenchym<br />
� Markpyramiden betont<br />
� Parenchym-Pyelon-Grenze verwaschen<br />
� Kleine Nieren (70mm)<br />
� Schmales Parenchym<br />
� Akute Nephritis (z.B. GN, IN) � Chronischer Schaden (Schrumpfnieren)<br />
Captopril-Test zur Diagnose einer renovaskulären<br />
Hypertonie<br />
(ACE-Hemmertest)<br />
Captopril-Test: Nierenarterienstenose links<br />
Nierenszintigrafie<br />
Schrumpfniere links<br />
z.B. Indikation zur<br />
laparaskopische<br />
Nephrektomie bei RR ⇈<br />
Kleine Niere links, Nierenarterienstenose ?<br />
Bildgebung der Nierengefäße<br />
„klassische“ Angiografie<br />
1. Leistenpunktion<br />
2. Katheter<br />
3. Kontrastmittel<br />
4. Druckverband für >8h<br />
CT-Angiografie<br />
1. Kontrastmittel über periphere Vene<br />
2. In der Röhre liegen !<br />
���� Keine eingreifende Untersuchung!<br />
29.11.<strong>2012</strong><br />
Prof.Dr.med.Jürgen Steinhoff 14
Hauptvorlesung <strong>Nephrologie</strong>/Transplantation<br />
<strong>2012</strong><br />
• Indikationen:<br />
Nierenbiopsie<br />
• Positiver Urinbefund für Erythrozyten und Protein<br />
• Akutes Nierenversagen unklarer Ursache (besonders bei Anurie)<br />
• Relative Kontraindikationen:<br />
• Einnierigkeit (außer Transplantat)<br />
• Gerinnungsstörung<br />
• maligne Hypertonie (>180/120 mmHg)<br />
• Lichtmikroskopie<br />
• Immunfluoreszenz<br />
• Elektronenmikroskopie<br />
Na-Ausscheid ����<br />
Sediment o.B.<br />
nephrotisch<br />
glom-Prot. >3,5g/d<br />
Erythrozyten����<br />
Na-Ausscheid ����<br />
= Triple - Diagnostik<br />
Glomerulonephritis<br />
Histomorphologische Diagnostik<br />
Auswahl des<br />
Pathologen<br />
Abklärung einer Nierenerkrankung<br />
Prärenal ? Renal ? Postrenal ?<br />
Proteinstix + Proteinstix -<br />
Glomerulär<br />
nephritisch<br />
glom.Prot.
Hauptvorlesung <strong>Nephrologie</strong>/Transplantation<br />
<strong>2012</strong><br />
Harnproteine<br />
Normalwerte (normiert auf Harnkreatinin)<br />
Protein mg/g Harnkreatinin<br />
Immunglobulin G < 10<br />
Albumin < 25<br />
α 1- Mikroglobulin < 14<br />
α 2- Makroglobulin < 2<br />
Harnwegsinfektionen - Einteilung<br />
• Cystitis = unten<br />
• Pollakisurie<br />
• Dysurie<br />
• Makrohämaturie<br />
• Trüber Harn<br />
• Suprapubischer Schmerz<br />
Harnwegsinfektionen<br />
Klinische Symptome<br />
• Pyelonephritis = oben<br />
• Flankenschmerzen<br />
• Fieber meist > 39°C<br />
• Schüttelfrost<br />
• Übelkeit (N. vagus)<br />
• Erbrechen (N. vagus)<br />
• asymptomatisch<br />
Harnwegsinfektionen<br />
Differenzierungsmerkmale<br />
29.11.<strong>2012</strong><br />
Prof.Dr.med.Jürgen Steinhoff 16<br />
• unten<br />
• nicht obstruktiv<br />
• ambulant erworben<br />
• akut<br />
• Symptomatisch<br />
• oben<br />
• obstruktiv<br />
• nosokomial<br />
• chronisch<br />
Fieber > 39°C; Schüttelfrost; Übelkeit; einmaliges<br />
Erbrechen<br />
Flankenschmerz rechts<br />
Leukozytose; Linksverschiebung; CRP 228 mg/l<br />
Urinstatus: Leukozyturie >500; Nitrit positiv; ; massenhaft Bakterien<br />
Sonografie: kein Aufstau; etwas geschwollene vergrößerte Niere re.<br />
Diagnose: Pyelonephritis rechts<br />
U-Kultur : E.coli 10 6 ; B-Kultur negativ Klinisch Urosepsis<br />
Akute bakterielle interstitielle Nephritis<br />
Pyelonephritis<br />
• Die bakterielle interstitielle Nephritis ist eine<br />
inflammatorische Nephropathie, meist aszendierend<br />
von den Harnwegen ausgehend<br />
• Die Pyelonephritis, vor allem mit Abzeßbildungen,<br />
kann aber auch hämatogen ausgelöst werden<br />
(relativ selten, z.B. Endokarditis)
Hauptvorlesung <strong>Nephrologie</strong>/Transplantation<br />
<strong>2012</strong><br />
Harnwegsinfektionen<br />
Diagnostik<br />
• Klinische Symptome - Harnstatus - CRP<br />
• Harnkultur - Blutbild - Kreatinin<br />
• Sonografie - urolog.Diagnostik<br />
Niere<br />
Nephrologe - Urologe<br />
Der Nephrologe steht am Wasserhahn und<br />
der Urologe zieht den Stöpsel<br />
• Harnstreifentest<br />
• Harnsediment<br />
Harnleiter<br />
Harnblase<br />
Prostata<br />
Harnaufstau III°<br />
Sofortige Sonografie bei V.a. Urosepsis<br />
Nierendiagnostik<br />
Basis<br />
29.11.<strong>2012</strong><br />
Prof.Dr.med.Jürgen Steinhoff 17<br />
Anamnese<br />
- Kreatininsequenz - HA!<br />
- Familie - APKD ?<br />
- Eigene - Infekte/AM ?<br />
Urin - Sediment<br />
- Protein<br />
- Erythrozyten<br />
- Leukozyten<br />
Serumkreatinin steigt erst bei 50%- iger Reduktion der GFR !<br />
MCV normal !<br />
Nur EPO-Mangel<br />
Harnstoff Kreatinin<br />
Ernährung Muskelmasse<br />
endogene Kreatininclearance<br />
Sonstiges Labor<br />
Hämoglobin - Calcium<br />
Hb ↓ Hb o.B.<br />
Ca ↓ Ca o.B.<br />
Kalium ⇈ - Bicarbonat ⇊<br />
CNV ANV<br />
Diagnostik Harnwegsinfektionen<br />
Was bringt der Stix ?<br />
Leukozyten ?<br />
Nitrit ?<br />
negativ positiv<br />
Enterokokken<br />
Staphylokokken<br />
positiv<br />
E.coli Proteus<br />
Pseudomonas<br />
Harnstoff:Kreatinin<br />
(mg%)<br />
Gesund : = 15:1<br />
Kachexie : > 20:1<br />
Anorexie : < 10:1<br />
Renale Azidose<br />
Sek.HPT<br />
Man kann sich allerdings nicht<br />
zu 100% darauf verlassen<br />
Nitratreduktase
Hauptvorlesung <strong>Nephrologie</strong>/Transplantation<br />
<strong>2012</strong><br />
HARNTESTSTREIFEN<br />
Harnsediment<br />
Streptokokken und Harnwege<br />
• Streptococcus faecalis<br />
• Aminopenicilline sehr gut wirksam !<br />
• Streptococcus faecium<br />
• Aminopenicilline nie wirksam<br />
• Cave : Plasmid und Staphylokokken<br />
• Nur Vancomycin/Teicoplanin sensibel!<br />
• VRE = Vancomycin resistente E. =Linezolid oder<br />
Daptomycin; Tigecyclin<br />
• Harnstreifentest<br />
• Harnsediment<br />
Diagnostik<br />
Harnwegsinfektionen<br />
Erreger<br />
• E.coli (ca. 80%)<br />
• Proteus mirabilis<br />
• Klebsiella pneumoniae bzw. oxytoca<br />
• Streptococcus faecalis<br />
• Streptococcus faecium (Achtung!)<br />
• Pseudomonas aeruginosa<br />
• Enterobacter<br />
• ESBL und MRSA extended spectrum Beta-Lactamase bzw. Methicillin resistenter<br />
Staphylokokkus aureus<br />
Harnwegsinfektionen<br />
Pathophysiologie<br />
• Wirtsfaktoren<br />
Anomalien; Obstruktionen; Gravidität; Immunsuppression<br />
• Iatrogener Faktor<br />
Abwischtechnik erfragen !<br />
Harnblasenkatheter bei Anurie entfernen !<br />
Ureterschienen extern - intern - Nierenfistel<br />
• Erregerfaktoren<br />
Adhäsion; Virulenz<br />
29.11.<strong>2012</strong><br />
Prof.Dr.med.Jürgen Steinhoff 18
Hauptvorlesung <strong>Nephrologie</strong>/Transplantation<br />
<strong>2012</strong><br />
• Diabeteseinstellung !<br />
Harnwegsinfektionen<br />
Therapiegrundsätze<br />
• Reduktion der Immunsuppression anstreben<br />
• Steroide reduzieren, wenn möglich !<br />
• Restharnvermeidung (
Hauptvorlesung <strong>Nephrologie</strong>/Transplantation<br />
<strong>2012</strong><br />
• Urethritis<br />
• Herpes simplex<br />
• Mykoplasmen<br />
• Gonokokken<br />
• Chlamydien<br />
• Candida<br />
• Trichomonaden<br />
Na-Ausscheid ����<br />
Sediment o.B.<br />
nephrotisch<br />
glom-Prot. >3,5g/d<br />
Erythrozyten����<br />
Na-Ausscheid ����<br />
Nierenabszess<br />
Harnwegsinfektionen<br />
Therapie<br />
• Acyclovir<br />
• Doxycyclin<br />
• Cephalosporin<br />
• Doxycyclin<br />
• Fluconazol (cave C.glabrata)<br />
• Metronidazol (cave Äthanol)<br />
Abklärung einer Nierenerkrankung<br />
Prärenal ? Renal ? Postrenal ?<br />
Proteinstix + Proteinstix -<br />
Glomerulär<br />
nephritisch<br />
glom.Prot.
Hauptvorlesung <strong>Nephrologie</strong>/Transplantation<br />
<strong>2012</strong><br />
• Renovaskulär = NAST<br />
Hypertonie<br />
sekundäre Form<br />
• Renoparenchymatös = alle parenchymatösen<br />
Nierenerkrankungen (intrarenale Erkrankungen)<br />
• Also: Interstitielle Nephritiden (Pyelonephritis; nichtbakterielle IN<br />
(heutiges Thema)<br />
• Glomerulonephritiden; arteriosklerotische (intrarenale, also nicht NAST)<br />
Veränderungen; Endothelerkrankungen z.B. HUS<br />
Interstitielle Nephritis<br />
• Die interstitielle Nephritis ist keine toxische,<br />
sondern eine inflammatorische Nephropathie<br />
• Laborchemisch sind sie jedoch fast identisch<br />
• Daher genaue Anamnese - gerade in Hinblick auf die<br />
Differentialdiagnose:<br />
• akute AM-Toxizität versus AM-induzierte interstitielle<br />
Nephritis<br />
• Nierenbiopsie<br />
• DD: akute interstitielle Nephritis<br />
• Idiopathisch - häufig AM !!!<br />
• Hantavirus<br />
• Sarkoidose<br />
• Leptospirose<br />
Patient<br />
Badeanstalt Lübeck 2010<br />
• Nierenbiopsie<br />
• Ausgeprägte floride<br />
destruierende nicht eitrige,<br />
nichtaszendierende<br />
interstitielle Nephritis<br />
• Unspezifisch<br />
• Hantatest negativ<br />
• BAL- T4/T8 erhöht ?<br />
• Leptospiren-Elisa: IgM +++<br />
Na-Ausscheid ����<br />
Sediment o.B.<br />
nephrotisch<br />
glom-Prot. >3,5g/d<br />
Erythrozyten����<br />
Na-Ausscheid ����<br />
Abklärung einer Nierenerkrankung<br />
Prärenal ? Renal ? Postrenal ?<br />
Proteinstix + Proteinstix -<br />
29.11.<strong>2012</strong><br />
Prof.Dr.med.Jürgen Steinhoff 21<br />
Glomerulär<br />
nephritisch<br />
glom.Prot.
Hauptvorlesung <strong>Nephrologie</strong>/Transplantation<br />
<strong>2012</strong><br />
Pulmorenale Syndrome<br />
immunologisch bedingte Systemerkrankungen<br />
Krankheit Inzidenz %<br />
Häufig ANCA-assoziierte 60%<br />
Goodpasture 20%<br />
SLE 100 mg/g Harnkreatinin<br />
Interstitielle Nephritis<br />
Ätiopathogenese<br />
• Bakteriell aszendierend Pyelonephritis<br />
• Bakteriell hämatogen Leptospirose<br />
• Viral Hantavirus – CMV<br />
• Metabolisch Harnsäure<br />
• Mechanisch Obstruktion<br />
• Analgetika chronisch toxisch<br />
• Hyperergisch Medikamente<br />
• Immunologisch Sarkoidose, Sjögren, GN<br />
Interstitielle Nephritis<br />
<strong>Klinik</strong><br />
29.11.<strong>2012</strong><br />
Prof.Dr.med.Jürgen Steinhoff 22<br />
• Akut<br />
• Pyelonephritis<br />
• Hantavirus<br />
• Harnsäure<br />
• Medikamente<br />
• Chronisch<br />
• Reflux - Obstruktion<br />
• Analgetika<br />
• Harnsäure<br />
• Sarkoidose - Sjögren<br />
• bei Glomerulonephritis
Hauptvorlesung <strong>Nephrologie</strong>/Transplantation<br />
<strong>2012</strong><br />
<strong>Klinik</strong> :<br />
häufig keine Ödeme !<br />
Meist Hypertonie !<br />
Interstitielle Nephritis<br />
<strong>Klinik</strong><br />
Makrohämaturie (Analgetika; Hantavirus)<br />
Koliken (Papillennekrose; Uratsteine)<br />
Interstitielle Nephritis<br />
akut uratinduziert<br />
Ätiopathogenese: - maligner Tumor 1- 2 Tage nach<br />
Beginn der Chemotherapie<br />
<strong>Klinik</strong>: massive Hyperurikosurie, intratubuläre<br />
Harnsäurekristalle - Folge meist ANV!<br />
Auswirkungen: Tubulusobstruktion; Druckerhöhung<br />
Inflammation des Interstitiums<br />
Therapie: vor Zytostatikatherapie - Allopurinol<br />
Urikosurika absolut kontraindiziert;<br />
Hydratation ! + Alkalisierung bis pH 6,8 !<br />
Interstitielle Nephritis<br />
Analgetikainduzierte<br />
Epidemiologie: Mischpräparate!<br />
Codein, Coffein, Paracetamol; ASS)<br />
>500 - 1000 g im Leben !<br />
Ätiopathogenese: Kombination aus Vasokonstriktion (PG-<br />
Hemmung und verminderten Abbau von<br />
Anilide (Phenacetin; Paracetamol)<br />
Folge: Papillensklerose; Nekrose;<br />
<strong>Klinik</strong>: Makrohämaturie; Azidose!; Koliken infolge von<br />
Papillennekrose; Papillenverkalkung<br />
langfristig: Urämie; Karzinome (ca 9%der Abuser)<br />
42%NB → 6%Ureter → 52%Blase<br />
• Labor :<br />
Interstitielle Nephritis<br />
Labor<br />
• metabolische Azidose (Tubulusschaden)<br />
• Hypokaliämie (trotz Azidose +Tubulusschaden)<br />
• tubuläre Proteinurie + tubuläre Epithelzellen<br />
• Gesamtproteinurie: 200 nur 100 mg/d<br />
Cave: interstitielle Nephritis unter Allopurinoltherapie<br />
Interstitielle Nephritis<br />
akut medikamentös induziert<br />
Ätiopathogenese: T-Zell-vermittelt (keine Immunkomplexe)<br />
B-Zell-vermittelt die Ausnahme<br />
Medikamente: ß - Lactame; Sulfonamide<br />
NSAR: ASS; Diclofenac; Indomethacin<br />
Diuretika: Thiazide (Sulfonamid)<br />
Allopurinol; Fibrate; H 2-Antagonisten<br />
Diagnostik: Proteinurie
Hauptvorlesung <strong>Nephrologie</strong>/Transplantation<br />
<strong>2012</strong><br />
Danke für Ihre Geduld Glomeruläre Erkrankungen<br />
Einteilung<br />
Kasuistik<br />
38-jähriger Patient<br />
• Aufnahme in der Chirurgie nach Autounfall – Diabetes Typ I seit 30 Jahren<br />
• Hypertonie 160/100 !!! - Kreatinin 856 µmol/l - Ca im Serum o.B. und Hb o.B.<br />
• Urinstatus: Protein ++; Ery +++ (Befund klebt hinten auf der Kurve)<br />
• Verlauf - Unterschenkelfraktur operativ versorgt.<br />
• Anforderung eines nephrologischen Konsils mit der Bitte um Einschleusung in das<br />
chronische Dialyseprogramm – „ist doch nach 30 Jahren Diabetes klar eine diabetische<br />
Nephropathie im Endstadium“<br />
• 2 Telefonate: Hausarzt und Augenarzt<br />
• Kreatinin vor 6 Wochen normal - Keine diabetische Retinopathie<br />
Glukose<br />
+<br />
Diabetische Nephropathie<br />
Ätiopathogenese<br />
advanced glycosylation endproducts (AGE´s)<br />
Lipide<br />
Proteine<br />
DNA<br />
Aminoguanidin<br />
Extrazellulär<br />
Intrazellulär<br />
Kern<br />
LDL hoch - HDL niedrig begünstigt AGE´s-Bildung<br />
AGE´s<br />
angeboren erworben<br />
Diabetische Nephropathie<br />
Amyloidose<br />
• Diagnose:<br />
Primär<br />
(IgA oder anti-GBM)<br />
metabolisch immunologisch<br />
Vaskulitiden<br />
(ANCA)<br />
Kasuistik<br />
38-jähriger Patient<br />
Glomerulonephritis<br />
• p-ANCA positive rapid progressive Glomerulonephritis<br />
• Verlauf:<br />
• Prednisolon/Cyclophosphamid – darunter Abfall des<br />
Kreatinins bis 124 µmol/l<br />
Diabetische Nephropathie<br />
Ätiopathogenese<br />
advanced glycosylation endproducts (AGE´s)<br />
Clearance<br />
unterschiedlich<br />
Retinopathie = 100% Nephropathie = ca.50%<br />
Fazit: langjähriger Diabetes ( >10 Jahre) und Nephropathie<br />
ohne<br />
Retinopathie = andere Ursache der Nephropathie zu vermuten !<br />
29.11.<strong>2012</strong><br />
Prof.Dr.med.Jürgen Steinhoff 24<br />
sekundär<br />
(Tumor)
Hauptvorlesung <strong>Nephrologie</strong>/Transplantation<br />
<strong>2012</strong><br />
• Trias<br />
• Retinopathie<br />
Diabetes mellitus<br />
Spätkomplikationen<br />
• Polyneuropathie (viszeral - peripher)<br />
• Nephropathie<br />
• Nephropathie: sozioökonomisches Problem<br />
Mesangiale Expansion<br />
Diabetische Nephropathie<br />
Histologische Befunde<br />
Basalmembranverdickung<br />
Hyperglykämie Expression TGF ß ↑ ↑ ↑<br />
Advanced Glycosylation End Products (AGE ´s)<br />
Glomeruläre Sklerose<br />
intraglomeruläre Hypertension und<br />
Hyperperfusion<br />
- Aktivierung von TGF ß<br />
- Zelluläre Hypertrophie + Steigerung der Kollagensynthese<br />
Stadium Glomerulusfiltrat<br />
Histologie<br />
1a Hyperfiltration<br />
Hyperplasie<br />
1b Hochnormal<br />
Hyperplasie<br />
2 Normal, abfallend<br />
Basalmembran ↑<br />
3 Normal, abfallend<br />
Glomerulosklerose<br />
1 ml/Monat GFR ↓<br />
4 Erniedrigt<br />
Verödung<br />
Einteilung<br />
Albuminurie RR Zeitverlauf<br />
Keine normal Krankheitsbeginn<br />
keine normal 2 - 5 Jahre<br />
30 -300 mg noch<br />
normal<br />
5 -15<br />
>300 mg erhöht 10 -15<br />
>>massiv stark erhöht 15 -30<br />
Diabetische Nephropathie<br />
Dialysepatienten Deutschland<br />
• 1982 ca. 20% Diabetiker<br />
• 1990 ca. 28% Diabetiker<br />
• 1999 ca. 35% Diabetiker<br />
1 Dialysepatient kostet ca. 50.000 €/Jahr<br />
Stadieneinteilung (ab 2002)<br />
Hyperperfusion - NAST<br />
Unilateral nodular diabetic<br />
glomerulosclerosis: recurrence of an<br />
experiment of nature<br />
Beroniade V.C.et.al.<br />
Am.J.Nephrol. 7(1987)55-59<br />
29.11.<strong>2012</strong><br />
Prof.Dr.med.Jürgen Steinhoff 25<br />
Typ II
Hauptvorlesung <strong>Nephrologie</strong>/Transplantation<br />
<strong>2012</strong><br />
Linke Niere:<br />
Keine NAST<br />
Rechte Niere:<br />
NAST<br />
Warum eigentlich keine generelle Therapieempfehlung im Stadium Ia/b mit ACE-<br />
Hemmer oder AT 1RB ?<br />
Blutdruck !<br />
Role of Intensive Glucose<br />
Control in Development<br />
of Renal<br />
Blutzucker<br />
End Points in Type<br />
2 Diabetes Mellitus<br />
Progressionsfaktoren<br />
Diabetische Nephropathie<br />
Hovind et.al.Kidney Int.59;2001;702-709 Coca et al. Arch.Intern.Med. <strong>2012</strong>;(172);761<br />
Diabetes mellitus<br />
Blutdruckkontrolle<br />
Mikroalbuminurie !<br />
Cholesterin<br />
Kardiovaskuläre Erkrankungen<br />
Blutdruck ↑<br />
Reduzierte<br />
Nephronmasse<br />
Primäre Nierenerkrankungen<br />
Alter<br />
• HbA 1c<br />
• Blutdruck<br />
• Proteinurie<br />
• Eiweißzufuhr<br />
Glomerulärer Kapillardruck ↑<br />
Angiotensin II ↑<br />
ACEI/AT 1-RB/DRI<br />
Glomerulosklerose<br />
Tubulointerstitielle Fibrose<br />
Diabetes mellitus<br />
Was sollte gemessen werden ?<br />
Hyperfiltrationszustände<br />
Diabetes mellitus<br />
Übergewicht<br />
Hohe Proteinzufuhr<br />
Proteinurie ↑<br />
Diabetische Nephropathie<br />
Blutdruck<br />
• Konsequente Senkung des Blutdrucks<br />
• Zielblutdruck bei Diabetiker:<br />
„Glomerulärer<br />
Zelltod“<br />
Hyperlipidämie-Dyslipidämie<br />
Inflammation<br />
• <br />
1g/d)<br />
mittlerer BP [mmHg]<br />
100 105 110 115 120<br />
0<br />
29.11.<strong>2012</strong><br />
Prof.Dr.med.Jürgen Steinhoff 26<br />
∆GFR [ml/min/a]<br />
-2<br />
-4<br />
-6<br />
-8<br />
-10<br />
-12<br />
-14<br />
130/85 140/90<br />
unbehandelt<br />
Daten aus: Parving HH et al., Br Med J, 1989 Viberti GC et al., JAMA, 1993 Klaur S et al., N Engl J<br />
Med, 1993* Hebert L et al., Kidney Int, 1994 Lebovitz J et al., Kidney Int, 1994 Moschio G et al., N<br />
Engl J Med, 1996* Bakris GL et al., Kidney Int, 1996 Bakris GL, Hypertension, 1997 GISEN<br />
Group, Lancet, 1997*
Hauptvorlesung <strong>Nephrologie</strong>/Transplantation<br />
<strong>2012</strong><br />
∆GFR [ml/min/a]<br />
0<br />
-2<br />
-4<br />
-6<br />
-8<br />
-10<br />
-12<br />
-14<br />
mittlerer BP [mmHg]<br />
100 105 110 115 120<br />
130/85 140/90<br />
unbehandelt<br />
Effects of Intensive Blood-Pressure Control in Type 2 Diabetes mellitus<br />
Accord Study Group-NEJM 2010<br />
eGFR 90ml/min., Alb/Krea-U
Hauptvorlesung <strong>Nephrologie</strong>/Transplantation<br />
<strong>2012</strong><br />
Lewis et.al. NEJM 345(2001), 851-860<br />
BP ↓<br />
AT 1RB - Amlodipin<br />
Diabetes Typ II (IDNT)<br />
ACEI - AT 1RB vs. Dihydropyridine<br />
Lewis et.al. NEJM 345(2001), 851-860<br />
Ca 2+ -Kanalblocker<br />
AT 1RB - Amlodipin<br />
Diabetes Typ II (IDNT)<br />
Filtrationsdruck<br />
steigt<br />
Autoregulation der Niere<br />
PGE 2 = NA + AII<br />
29.11.<strong>2012</strong><br />
Prof.Dr.med.Jürgen Steinhoff 28<br />
BP ↓<br />
PGE 2<br />
NA<br />
AII<br />
ACEI - AT 1RB vs. Dihydropyridine<br />
Lewis et.al. NEJM 329(1993), 1456-1462<br />
ACE-Hemmer<br />
AT 1-Antagonisten<br />
ACE - Hemmer<br />
Diabetes Typ I<br />
GFR �<br />
Filtrationsdruck<br />
↓
Hauptvorlesung <strong>Nephrologie</strong>/Transplantation<br />
<strong>2012</strong><br />
Niereninsuffizienz und Proteinurie<br />
DHP versus ACE-Hemmer<br />
AASK-Studie JAMA 285(2001), 2719-2728<br />
Diabetische Nephropathie<br />
Begleiterkrankungen - Risiko<br />
• Gefäßsklerose<br />
• Hypertonie (ACE - Hemmer) konsequent!!!<br />
• Fettstoffwechsel (CSE - Hemmer)<br />
• BZ - Einstellung (HbA 1c
Hauptvorlesung <strong>Nephrologie</strong>/Transplantation<br />
<strong>2012</strong><br />
Anstieg AII<br />
Hochregulation<br />
TGF ß1<br />
Kollagen Typ IV ↑<br />
Fibroblastenproliferation<br />
Reduzierte Nephronmasse<br />
Body Mass Index ↑ =<br />
Leptin erhöht<br />
Parenchymuntergang<br />
TGF ß - Expression und CSE - Hemmer<br />
Hyperfiltrationsmodell<br />
Kontrolle<br />
- subtotale Nephrektomie Ohne Atorvastatin Mit Atorvastatin<br />
Jandeleit-Dahm et.al. Kidney Int. 18(1999),S31-S36<br />
Erkennung<br />
konsequente BZ-<br />
Einstellung<br />
ACE - Hemmer<br />
Diabetische Nephropathie<br />
Kooperation<br />
Hausarzt/Diabetologe - Nephrologe<br />
Ernährung<br />
Hypertonie<br />
Gefäßprobleme<br />
Adjuvante Therapie<br />
Dialyseverfahren<br />
Transplantation<br />
Rauchen und Niere<br />
Wolf,G. et al.<br />
Am.J.Kidney Dis 39(2002) 1-11<br />
Kasiske,B.L. et al. J.Am.Soc.Nephrol. 11(2000),753-759<br />
Danke für Ihre Geduld<br />
29.11.<strong>2012</strong><br />
Prof.Dr.med.Jürgen Steinhoff 30
Hauptvorlesung <strong>Nephrologie</strong>/Transplantation<br />
<strong>2012</strong><br />
Na-Ausscheid ����<br />
Sediment o.B.<br />
nephrotisch<br />
glom-Prot. >3,5g/d<br />
Erythrozyten����<br />
Na-Ausscheid ����<br />
Abklärung einer Nierenerkrankung<br />
Prärenal ? Renal ? Postrenal ?<br />
Proteinstix + Proteinstix -<br />
Glomerulär<br />
nephritisch<br />
glom.Prot.
Hauptvorlesung <strong>Nephrologie</strong>/Transplantation<br />
<strong>2012</strong><br />
Natriumausscheidung<br />
Fraktionelle Natriumexkretion<br />
Urin - Na × Plasma - Kreatinin<br />
Urin - Kreatinin × Plasma - Na<br />
1<br />
Nephrotisches Syndrom akute GN o. IN<br />
• <strong>Klinik</strong>:<br />
Systemerkrankungen und Niere<br />
Goodpasture-Syndrom<br />
• Rapid progressive Glomerulonephritis<br />
• Respiratorische Insuffizienz mit Hämoptysen<br />
• Labor: AK gegen glomeruläre Basalmembran, können negativ sein<br />
(auch im floriden Stadium!) - Nierenpunktion!<br />
• Prognose:<br />
meist immer terminale Niereninsuffizienz<br />
Lungenbeteiligung therapeutisch meist kein Problem<br />
• Rekurrenz im Transplantat absolute Rarität, anti - GBM - AK sollten<br />
jedoch negativ sein.<br />
Glomerulonephritis<br />
Lichtmikroskopie<br />
Schlingenkonvolut Kapsel Glomerulus<br />
nekrotisierend ohne Kapselbeteiligung Diffus<br />
exsudativ mit Kapselbeteiligung fokal<br />
proliferativ global<br />
sklerosierend segmental<br />
membranös<br />
29.11.<strong>2012</strong><br />
Prof.Dr.med.Jürgen Steinhoff 32<br />
mesangial<br />
minimal Intrakapillär<br />
Poststreptokokken<br />
Poststreptokokken<br />
linear<br />
Goodpasture<br />
anti - GBM<br />
linear<br />
Goodpasture<br />
anti - GBM<br />
positiv<br />
positiv<br />
extrakapillär<br />
(Halbmonde)<br />
klinisch RPGN<br />
Glomerulonephritis<br />
Immunfluoreszenz<br />
Glomerulonephritis<br />
Immunfluoreszenz<br />
Granulär<br />
Immunkomplexnephritis<br />
Membranös = subepithelial<br />
Membranoproliferative GN<br />
Typ I = subendothelial (Hepatitis C)<br />
Typ II = intramembranös<br />
(C 3-Nephritis-Faktor-HUS)<br />
Typ III = beides<br />
Mesangioproliferative GN (IgA)<br />
Kryoglobulinämische Vaskulitis<br />
Schönlein-Henoch-Nephritis<br />
Lupus-Nephritis nach WHO<br />
Nephrologischer<br />
Notfall
Hauptvorlesung <strong>Nephrologie</strong>/Transplantation<br />
<strong>2012</strong><br />
Patient<br />
• Seit Jahren bekannter SLE<br />
• Jetzt wieder Gelenkschmerzen; Erytheme; Hepatitis<br />
• Leichter Kreatininanstieg bis 127 µmol/l<br />
• Zunehmende glomeruläre Proteinurie knapp 2g/d<br />
• Massive Erythrozyturie; Akanthozyten 40%<br />
• Komplement (C 3 & C 4) im Serum deutlich erniedrigt<br />
• C-reaktives Protein leicht erhöht mit 15 mg/l<br />
Systemerkrankungen und Niere<br />
Extrarenale Manifestationen<br />
• Haut: Erytheme; Effloreszensen<br />
• Intestinum: Colitis<br />
• Lunge: Infiltrate; Pneumonitis; Pleuraerguß<br />
• Herz: Pericarditis; Endocarditis; Infarkt<br />
• Gelenke: Arthritis; Ergüsse<br />
• Augen: Iridozyklitis; Chorioretinitis<br />
• Kopf: Sinusitis; Retrobulbäre Tumore<br />
• Gehirn: Krampfanfälle; Vaskulitis<br />
• Nerven: Polyneuropathie, Neuritis<br />
linear<br />
Goodpasture<br />
anti - GBM<br />
Glomerulonephritis<br />
Immunfluoreszenz<br />
positiv negativ<br />
Granulär<br />
Immunkomplexnephritis<br />
Membranös = subepithelial<br />
Membranoproliferative GN<br />
Typ I = subendothelial (Hepatitis C)<br />
Typ II = intramembranös<br />
(C 3-Nephritis-Faktor-HUS)<br />
Typ III = beides<br />
Mesangioproliferative GN (IgA)<br />
Kryoglobulinämische Vaskulitis<br />
Schönlein-Henoch-Nephritis<br />
Lupus-Nephritis nach WHO<br />
Mb.Wegener (GPA)<br />
c- ANCA<br />
ANCA<br />
MPA (mPAN)<br />
p p - ANCA<br />
ANCA<br />
Systemerkrankungen<br />
Lupus erythematodes<br />
• Labor: ANA und Nachweis von anti-DNS<br />
• <strong>Klinik</strong> vielfältig<br />
• Haut - Herz - Lunge - Augen - Polyserositis<br />
• cerebrale Manifestation (Krampfanfall)<br />
• Niere:<br />
• kein einheitliches Bild - jede Nephritis<br />
denkbar und beschrieben<br />
Systemerkrankungen und Niere<br />
Lupusnephritis - WHO- Klassifikation<br />
Klasse I : Glomeruli o.B.<br />
Klasse II a : Immunkomplexe Mesangium<br />
Klasse II b : zusätzlich Proliferation des Mesangiums<br />
Klasse III : FSGN, IK subendothelial; Proliferation<br />
Klasse IV : diffus proliferierende GN (RPGN)<br />
Klasse V : diffuse membranöse GN<br />
Klasse VI : Vernarbung; Fibrose, Atrophie<br />
1. Screening: indirekte Immunfluoreszenz (sensitiv)<br />
• subjektiv (Erfahrung des Auswertenden)<br />
• nicht standardisiert (hängt vom Labor ab!)<br />
• nicht hochspezifisch<br />
c-ANCA p-ANCA<br />
2. Spezifizierung: ELISA � Zielantigen ?<br />
ANCA<br />
Anti neutrophil cytoplasmatic antibodies<br />
Proteinase 3 Myeloperoxidase<br />
29.11.<strong>2012</strong><br />
Prof.Dr.med.Jürgen Steinhoff 33<br />
x-ANCA<br />
Laktoferrin, Elastase,<br />
Cathepsin, Lysozym
Hauptvorlesung <strong>Nephrologie</strong>/Transplantation<br />
<strong>2012</strong><br />
Systemerkrankungen und Niere<br />
Morbus Wegener (GPA)<br />
• <strong>Klinik</strong>: vielfältig; Niereninsuffizienz; nephritisch; hohes Fieber; CRP<br />
häufig sehr hoch (>300 mg/l daher DD); B-Symptomatik; Eosinophilie<br />
• Wegener´sche Granulomatose (c-ANCA - PR3 positiv)<br />
Sinusitis (80%), Pneumonie (66%), nekrotisierende Glomerulonephritis<br />
(77%); andere Organsysteme <<br />
Systemerkrankungen und Niere<br />
Klassische Panarteriitis<br />
• <strong>Klinik</strong>: vielfältig; Niereninsuffizienz;<br />
Nierenrindennekrose; Herzinfarkt; Pankreatitis; Eosinophilie<br />
• Klass.Polyangiitis = Panarteriitis nodosa (p-ANCA<br />
neg !!!)<br />
große Gefäße; Truncus coeliacus; Herzinfarkt; Arteriolen der<br />
Niere; Nierenrindennekrose; (früher häufig bei Hepatitis B – assoziiert in ca. 34%!)<br />
Pulmorenale Syndrome<br />
autoimmunbedingt<br />
Krankheit Inzidenz %<br />
Häufig ANCA-assoziierte 60%<br />
Goodpasture 20%<br />
SLE 10%<br />
selten Kryoglobuline 5-10%<br />
Rheumatoide Vaskulitis<br />
Sklerodermie<br />
SHP<br />
M.Behcet<br />
Medikamentös z.B. Hydralazin<br />
Antiphospholipidsyndrom<br />
TTP<br />
Systemerkrankungen und Niere<br />
mikroskopische Polyangiitis (MPA bzw.mPAN)<br />
• <strong>Klinik</strong>: vielfältig; Niereninsuffizienz; nephritisch; hohes Fieber; CRP<br />
häufig sehr hoch (>300 mg/l - DD); B-Symptomatik; Eosinophilie<br />
• Mikroskopische Polyangiitis (p-ANCA-MPO positiv)<br />
kleine Gefäße; Gelenke; Niere; Haut; Neuritis; pulmonale Hämorrhagien<br />
• Typ I = anti - GBM<br />
Glomerulonephritis<br />
Rapid progressive GN - Einteilung<br />
Alle RPGN laufen gerne als pulmorenale Syndrome ab<br />
• Typ II = Immunkomplexnephritis<br />
(zirkulierende AK; Kryoglobuline<br />
ANA + anti-DNS)<br />
• Typ III = negative Immunfluoreszenz (p - ANCA; c - ANCA)<br />
= also GPA oder MPA, aber auch nur als RPGN<br />
Serologische Marker<br />
+++ > 70%; ++ 30-70%; + 10-30%; (+)
Hauptvorlesung <strong>Nephrologie</strong>/Transplantation<br />
<strong>2012</strong><br />
Alport - Syndrom<br />
Minimal proliferierende GN<br />
Membranoproliferative GN<br />
(Typ I - III)<br />
Glomerulonephritis<br />
Elektronenmikroskopie<br />
Glomerulonephritis<br />
Klinische Symptome<br />
<strong>Klinik</strong>+Sediment nephritisch nephrotisch hypertensi<br />
v<br />
Minimal change GN - +++ -<br />
Fokal segm.GN ++ +++ +++<br />
Rapid progress.GN +++ - +++<br />
Membranöse GN + +++ ++<br />
Membranoprol.GN ++ ++ ++<br />
Mesangioprol.GN<br />
(IgA)<br />
+++ + +++<br />
Amyloidose - +++ +<br />
Diab.Nephropathie -/+ +++ ++<br />
Therapeutische Optionen<br />
Wenn die Nieren betroffen sind, hört der Spaß auf<br />
• Lichtmikroskopie<br />
• Immunfluoreszenz<br />
• Elektronenmikroskopie<br />
= Triple - Diagnostik<br />
Glomerulonephritis<br />
Histomorphologische Diagnostik<br />
Auswahl des<br />
Pathologen !!!<br />
Chronische Niereninsuffizienz<br />
Glomerulonephritis - Verlauf<br />
% Patienten ohne Dialyse<br />
Glomerulonephritis<br />
RPGN - immunsuppressive Therapie<br />
Typ I = Plasmapherese, Steroidstöße, Cyclophosphamid<br />
29.11.<strong>2012</strong><br />
Prof.Dr.med.Jürgen Steinhoff 35<br />
Jahre<br />
Typ II = Steroidstöße, Cyclophosphamid (Cyclops oder Fauci – Schema)<br />
Typ III = Steroidstöße, Cyclophosphamid (Plasmapherese<br />
bei Kreatinin > 500 µmol/l) Cyclops oder Fauci - Schema
Hauptvorlesung <strong>Nephrologie</strong>/Transplantation<br />
<strong>2012</strong><br />
IFT: lineare IgG-Ablagerungen IFT: pauci-immun IFT: granuläre Ablagerungen<br />
Anti-GBM-AK+ p- oder c-ANCA + ANA+/a-DNS<br />
Serumkreatinin<br />
< 500 µmol/l > 500 µmol/l<br />
< 90%- Halbmonde<br />
unabhängig von<br />
Lungenmanifestation<br />
MP-Pulse und<br />
Cyclophosphamid<br />
Plasmapherese<br />
Daten aus<br />
MEPEX-Studie<br />
der EUVAS-<br />
Gruppe<br />
• Sediment<br />
> 90%- Halbmonde<br />
und<br />
Lungenmanifestation<br />
MP-Pulse und<br />
Cyclophosphamid<br />
Plasmapherese<br />
Weitere Diagnostik<br />
Anti-DNS; Kryoglobuline;<br />
RF; Komplement etc.<br />
Spezifische Behandlung<br />
der Grundkrankheit<br />
Outcome Halbmonde und AASV<br />
% fibrosierte Halbmonde: guter Indikator für renales Outcome<br />
- glomeruläre Erythrozyten<br />
(Akanthozyten >10%)<br />
- Erythrozytenzylinder<br />
(nephritisch!)<br />
- unselektive glom. Proteinurie<br />
(alle GN)<br />
- selektive glom. Proteinurie<br />
(nur MCGN)<br />
• Blut<br />
- Kreatininsequenz (Hausarzt anrufen!)<br />
- Hämoglobin und Calcium (endokrin?)<br />
Glomerulonephritis<br />
Diagnostik<br />
De Lind van Wijngarden et al., JASN 17:2264-2274, 2006<br />
• Immunologie<br />
ANA, anti - DNS, p - ANCA,<br />
c - ANCA, anti - GBM, ASL,<br />
RF positiv + Leukozytose = V.a.<br />
Kryoglobulinämie<br />
quant. Immunglobuline (IgA)<br />
Hepatitis B + C und PCR<br />
C 3 +C4<br />
Kryoglobuline<br />
PLA 2-Rezeptor-AK (wird morgen besprochen)<br />
• Histologie<br />
goldener Standard<br />
Amyloidose und diabetische<br />
Nephropathie ausschließen (NS)<br />
Induktionstherapien (MEPEX)<br />
Plasmaseparation vs Prednisolon<br />
renal recovery patient survival<br />
Jayne NEJM (EUVAS) 2008<br />
29.11.<strong>2012</strong><br />
Prof.Dr.med.Jürgen Steinhoff 36<br />
Renal recovery<br />
1.0<br />
.8<br />
.6<br />
.4<br />
.2<br />
0.0<br />
0<br />
• Wann ?<br />
2<br />
4<br />
6<br />
8<br />
Months from entry<br />
PE<br />
P0,05<br />
8<br />
Months from entry<br />
- abhängig von Histologie und Grunderkrankung - Systemerkrankung fast immer IS<br />
- abhängig von Kreatininanstiegsgeschwindigkeit und / oder vom Ausmaß der Proteinurie<br />
• Allgemeine Therapie<br />
- Salzrestriktion<br />
- Wasserrestriktion<br />
- Blutdruckeinstellung !!!<br />
- Eiweißrestriktion (0,8g/kg KG/d)<br />
• - medikamentös bei jeder Nierenerkrankung<br />
- ACE - Hemmer oder AT 1-RB, bei nephrotisches Syndrom Schleifendiuretika, ggf.Thiazide<br />
• Normotonie !!! muß erreicht werden, alles andere ist ein Kunstfehler!<br />
10<br />
GC<br />
PE<br />
12<br />
Group<br />
IV MeP<br />
Danke für Ihre Geduld<br />
Pl Ex
Hauptvorlesung <strong>Nephrologie</strong>/Transplantation<br />
<strong>2012</strong><br />
Na-Ausscheid ����<br />
Sediment o.B.<br />
nephrotisch<br />
glom-Prot. >3,5g/d<br />
Erythrozyten����<br />
Na-Ausscheid ����<br />
Abklärung einer Nierenerkrankung<br />
Prärenal ? Renal ? Postrenal ?<br />
Proteinstix + Proteinstix -<br />
Glomerulär<br />
nephritisch<br />
glom.Prot.
Hauptvorlesung <strong>Nephrologie</strong>/Transplantation<br />
<strong>2012</strong><br />
Correlation between Circulating PLA 2 R Autoantibodies and PLA 2 R<br />
Glomerular Deposits<br />
Debiec H, Ronco P. N Engl J Med 2011;364:689-690.<br />
Primäre membranöse Glomerulonephritis = PLA 2-R-AK positiv!<br />
Glomerulonephritis<br />
Klinische Symptome<br />
<strong>Klinik</strong>+Sediment nephritisch nephrotisch hypertensiv<br />
Minimal change GN - +++ -<br />
Fokal segm.GN ++ +++ +++<br />
Rapid progress.GN +++ - +++<br />
Membranöse GN + +++ ++<br />
Membranoprol.GN ++ ++ ++<br />
Mesangioprol.GN +++ + +++<br />
Amyloidose - +++ +<br />
Diab.Nephropathie -/+ +++ ++<br />
Nierenpunktion<br />
Fokal segmentale Glomerulonephritis<br />
Glomerulonephritis<br />
membranöse - membranoproliferativ<br />
• membranös (perimembranös)<br />
= Immunkomplexe subepithelial<br />
unbedingt Tumorausschluß bei negativen<br />
29.11.<strong>2012</strong><br />
Prof.Dr.med.Jürgen Steinhoff 38<br />
PLA 2-R-AK<br />
• Membranoproliferativ<br />
Typ I = Immunkomplexe subendothelial<br />
(Hepatitis C - PCR!)<br />
Typ II = Immunkomplexe intramembranös<br />
(C 3 - Nephritis - Faktor - teuer!)<br />
Typ III = Immunkomplexe Typ I und Typ II<br />
Patient:<br />
• Klinische Manifestation<br />
meist langsam steigendes<br />
Kreatinin<br />
nephrotisches Sediment<br />
Proteinurie >3,5g/d<br />
häufig moderate Hypertonie<br />
meist Normurie<br />
Maligne Hypertonie 210/130<br />
Gewichtszunahme 10 kg<br />
Beinödeme & Aszites<br />
Eingeschränkte Nierenfunktion<br />
Kreatinin 187 µmol/l<br />
1. Pathogenese<br />
2. Ätiologie<br />
3. Histologie<br />
4. Klinische Manifestation<br />
5. Klinischer Verlauf<br />
Glomerulonephritis<br />
Einteilung<br />
1. Immunkomplexe (Poststrept.GN;SLE)<br />
2. AK gegen renale AG (anti - GBM)<br />
3. T- Zell - Defekt (MCGN; FSGN)<br />
1. idiopathisch<br />
2. bekanntes Antigen<br />
1. Licht<br />
2. Immunfluoreszenz<br />
3. Elektronenmikroskopie<br />
1. akut<br />
2. chronisch<br />
1. nephritisch<br />
2. nephrotisch<br />
3. hypertensiv<br />
1. rapid<br />
2. perakut
Hauptvorlesung <strong>Nephrologie</strong>/Transplantation<br />
<strong>2012</strong><br />
Systemerkrankungen und Niere<br />
Minimal Change GN( MCGN) & Fokal segmentale GN (FSGN)<br />
• <strong>Klinik</strong>: Nephrotisches Syndrom<br />
• Minimal change Glomerulonephritis<br />
• GN des Kindesalters!<br />
• Bei Erwachsenen Lymphomverdacht!<br />
• Hodgkin; Non-Hodgkin; Chronisch lymphatische<br />
Leukämie; Mb.Kimura; Osteomyelofibrose etc.<br />
IgG/Albumin 1:10<br />
IgG/Albumin 1:68<br />
256<br />
Diagnose: Minimal Change Glomerulonephritis = MCGN<br />
Diagnose: Fokal segmentale Glomerulonephritis = FSGN<br />
Glomerulonephritis<br />
Definition<br />
Erythrozyturie<br />
Proteinurie<br />
Hypertonie<br />
Ödeme<br />
2898<br />
MCGN und Übergang zu FSGN<br />
Was spricht dafür ?<br />
• Entwicklung einer Hypertonie<br />
• Abnahme der Kreatininclearance<br />
• Wechsel von selektiver (>1:25) zu unselektiver<br />
Proteinurie: IgG/Albumin 1:10 !<br />
Nephrotisches Syndrom<br />
und<br />
Glomerulonephritis<br />
sind anders definiert<br />
kommen aber oft zusammen vor !<br />
Nephrotisches Syndrom<br />
Definition<br />
Ödeme<br />
Hypoproteinämie (Hypalbuminämie durch Proteinurie)<br />
Dysproteinämie<br />
Hyperlipoproteinämie<br />
29.11.<strong>2012</strong><br />
Prof.Dr.med.Jürgen Steinhoff 39
Hauptvorlesung <strong>Nephrologie</strong>/Transplantation<br />
<strong>2012</strong><br />
Nephrotisches Syndrom<br />
<strong>Klinik</strong><br />
Ödeme bis Anasarka z.T.extrem; Fluid lung!<br />
Hypertonie mehr als 50% der Patienten<br />
Nicht bei MCGN<br />
Infektionen meist bakteriell<br />
Nicht bei MCGN<br />
Thrombosen meist - bei membranöser GN - junge Männer!<br />
Nicht bei MCGN<br />
Nephrotisches Syndrom<br />
Sonografie<br />
• Meist normal große Nieren<br />
• Parenchym häufig unauffällig oder echoreich<br />
• Parenchymsaum meist normal<br />
Nephrotisches Syndrom<br />
Labor<br />
• Serum - Elektrophorese:<br />
• α 2- Globuline erhöht<br />
• γ-Globuline erniedrigt<br />
• Albumin erniedrigt<br />
• Serum:<br />
Fluid lung<br />
Man hört nichts !<br />
Nephrotisches Syndrom<br />
Labor<br />
• Hypalbuminämie: meist 10 mmol/l - LDL besonders hoch<br />
• Antithrombin III erniedrigt<br />
MCGN o.B. = nur Albumin im Harn!!!<br />
29.11.<strong>2012</strong><br />
Prof.Dr.med.Jürgen Steinhoff 40
Hauptvorlesung <strong>Nephrologie</strong>/Transplantation<br />
<strong>2012</strong><br />
• Urin<br />
Nephrotisches Syndrom<br />
Labor<br />
• Proteinurie selektiv glomerulär oder unselektiv glomerulär ><br />
mindestens 3,5 g/d, meist >> 10.0 g/d<br />
• Mäßige Erythrozyturie<br />
• Na - Ausscheidung niedrig<br />
Nephrotisches Syndrom<br />
Medikamentöse Therapie<br />
• ACE - Hemmer oder AT 1- Rezeptor - Antagonisten (gelegentlich auch<br />
Kombination notwendig); ß-Blocker zur weiteren Absenkung des<br />
Sympathikotonus erwägen<br />
• Schleifendiuretika - Kombination mit Thiaziden anstreben<br />
• NSAR - cave Kalium besonders bei Kombination mit ACE - Hemmern<br />
• ggf. Immunsuppression in Abhängigkeit von der Grunderkrankung<br />
Nephrotisches Syndrom<br />
Medikamentöse Therapie<br />
• Schleifendiuretika - Kombination mit<br />
Thiaziden anstreben - warum?<br />
• sequentielle Nephronblockade<br />
Nephrotisches Syndrom<br />
Therapie<br />
• Flüssigkeitsrestriktion – täglich wiegen!<br />
• Salzrestriktion (maximal 6g täglich, weniger ist besser)<br />
• leichte Proteinrestriktion (0,8g/kg KG)<br />
• keine übermäßige körperliche Anstrengung<br />
Autoregulation der Niere<br />
PGE 2 = NA + AII<br />
29.11.<strong>2012</strong><br />
Prof.Dr.med.Jürgen Steinhoff 41<br />
PGE 2<br />
NSAR - Indomethacin<br />
NA<br />
AII<br />
Sekretionsmechanismus Natrium<br />
1.<br />
2.<br />
3.<br />
Thiazide<br />
Aldosteron<br />
ANP/BNP<br />
ADH<br />
Aldosteron<br />
ANP/BNP<br />
• Schleifendiuretika<br />
• interstielle<br />
Erkrankung<br />
• osmotische<br />
Diurese<br />
ACE-I<br />
AT1-RB<br />
DRI
Hauptvorlesung <strong>Nephrologie</strong>/Transplantation<br />
<strong>2012</strong><br />
Der ödematöse Patient<br />
Reduziertes effektives arterielles Blutvolumen (EABV) - Pathophysiologie<br />
GFR<br />
↑ ↑<br />
Der Gesunde<br />
DT- Na- Retention ↑<br />
EABV steigt<br />
PT & HS Na - Ret. ↓<br />
ADH ↓<br />
H 2O - Verlust<br />
Na - Verlust<br />
Keine Ödeme<br />
Plasmaaldosteron hoch<br />
GFR steigt nicht !<br />
Sympathikus bleibt hoch<br />
(Vasokonstriktion Vas aff./eff)<br />
Glomerulonephritis<br />
Minimal change GN - Therapie<br />
Steroide 1mg/kg KG<br />
Erfolg 75% Resistenz 25%<br />
Steroide < 10mg/d Steroide > 10mg/d<br />
• Sonstige<br />
Der ödematös Kranke<br />
DT- Na - Retention ↑<br />
EABV steigt<br />
PT & HS Na - Ret. ↑<br />
ADH ↑<br />
H 2O und Na – Ausscheidung sinkt !<br />
Sequentielle Nephronblockade<br />
Ciclosporin<br />
Nephrotisches Syndrom<br />
außer Glomerulonephritis<br />
• Medikamente (NSAR; Gold; Penicillamin)<br />
• Diab. Nephropathie im Stadium III und IV<br />
Ödeme<br />
• Nierenvenenthrombose - Dopplersonografie<br />
• Rechtsherzinsuffizienz ! - Vena cava ???<br />
• Nierenamyloidose (AA oder AL) - Rectumbiopsie<br />
Glomerulonephritis<br />
Therapie - immunsuppressiv<br />
Gesichert bei:<br />
1. Rapid progressiver Glomerulonephritis<br />
2. Minimal change Glomerulonephritis<br />
3. Fokal sklerosierender Glomerulonephritis<br />
Glomerulonephritis<br />
Fokal - sklerosierende GN<br />
Steroide<br />
Erfolg 15% Resistenz 85%<br />
Steroide < 10mg/d Steroide > 10mg/d<br />
Nierenamyloidose<br />
Histologie<br />
Ciclosporin<br />
29.11.<strong>2012</strong><br />
Prof.Dr.med.Jürgen Steinhoff 42
Hauptvorlesung <strong>Nephrologie</strong>/Transplantation<br />
<strong>2012</strong><br />
Systemerkrankungen und Niere<br />
Amyloidose<br />
• <strong>Klinik</strong>: immer nephrotisches Syndrom !<br />
• AA - Amyloidose<br />
• Mb.Crohn; Colitis ulcerosa; rheumatoide Arthritis, Spondylarthritiden;<br />
chronische bakterielle Entzündungen; FMF; CAPS (Cryopyrin<br />
assoziiertes periodisches Syndrom); TRAPS<br />
• AL - Amyloidose<br />
• Plasmozytom (IgG,IgA,); Mb.Waldenström (IgM)<br />
Rechte Nierenarterie selektiv, vor Embolisation, 5F Cobra-Katheter<br />
Rechte Nierenarterie selektiv, 5F Cobra-Katheter und 2,7F Mikrokatheter koaxial<br />
Nach 1 Vial EmboZene®-Mikrosphären (100 µm)<br />
Nephrotisches Syndrom<br />
adjuvante Therapie<br />
• CSE - Hemmer sind absolute Pflicht<br />
• Vitamin D - Substitution (25-OH-Vit D)<br />
• Eisensubstitution bei mikrozytärer Anämie<br />
• Marcumarisierung bei AT III - Defizit unter 50%<br />
• Embolisation der Nierenarterien (bei malignen nephrotischen Syndrom)<br />
Serumalbumin < 10 g/l und > 6 Monate im Verlauf, zuvor Versuch der<br />
„medikamentöse“ Nephrektomie mit Indomethacin<br />
Amplatzer Vascular Plug<br />
Rechte Nierenarterie selektiv, 5F Cobra-Katheter<br />
Kontrolle nach Amplatzer Vascular Plug ���� kompletter Verschluss<br />
29.11.<strong>2012</strong><br />
Prof.Dr.med.Jürgen Steinhoff 43
Hauptvorlesung <strong>Nephrologie</strong>/Transplantation<br />
<strong>2012</strong><br />
• Hormone:<br />
Nephrotisches Syndrom<br />
Besonderheiten<br />
• T3 + T4 erniedrigt; TSH normal (Thyreoglobulin 77 kD)<br />
• Vitamin D erniedrigt (58 kD Protein)<br />
• Eisen:<br />
• Transferrin (88 kD) - mikrozytäre Anämie<br />
• Therapiekontrolle:<br />
Nephrotisches Syndrom<br />
Kontrolluntersuchungen<br />
• Ein - Ausfuhr streng kontrollieren<br />
• Gewicht täglich, auch zuhause !<br />
• Serumalbumin (im Verlauf zunächst wöchentlich)<br />
• Kreatinin und Kalium<br />
Akutes Nierenversagen<br />
Definition<br />
• Plötzlicher Ausfall der exkretorischen<br />
Funktion beider Nieren<br />
• endokrine Funktion in der Regel noch voll<br />
erhalten<br />
Nephrotisches Syndrom<br />
Komplikationen<br />
• Kardiopulmonale Dekompensation<br />
• Aszites - Anasarka<br />
• Thrombosen AT III - Mangel<br />
• Infektionen IgG - Mangel<br />
• Kachexie Albuminmangel<br />
Danke für Ihre Geduld<br />
ANV oder CNV ?<br />
Unterschiede<br />
29.11.<strong>2012</strong><br />
Prof.Dr.med.Jürgen Steinhoff 44<br />
Anamnese<br />
- Kreatininsequenz<br />
- Familie - APKD ?<br />
- Eigene - Infekte ?<br />
Urin - Sediment<br />
- Protein<br />
- Erythrozyten<br />
- Leukozyten<br />
Serumkreatinin steigt erst bei 50%- iger Reduktion der GFR !<br />
Harnstoff Kreatinin<br />
Ernährung Muskelmasse<br />
endogene Kreatininclearance<br />
Sonstiges Labor<br />
Hämoglobin - Calcium<br />
Hb ↓ Hb o.B.<br />
Ca ↓ Ca o.B.<br />
Kalium - Bicarbonat<br />
CNV ANV<br />
Harnstoff:Kreatinin<br />
(mg%)<br />
Gesund : = 15:1<br />
Kachexie : > 20:1<br />
Anorexie : < 10:1
Hauptvorlesung <strong>Nephrologie</strong>/Transplantation<br />
<strong>2012</strong><br />
Akutes Nierenversagen<br />
Ursachen<br />
Akutes Nierenversagen (ANV bzw. AKI)<br />
(Acute kindey injury = AKI – RIFLE-Einteilung)<br />
Bellomo et al. Crit Care 2004; 8: R204-212<br />
Diabetes und Kontrastmittel<br />
Risikogruppen<br />
Beispiel:<br />
80 kg Patient<br />
< 40 ml/h, < 1000ml/d<br />
< 30 ml/h, < 750ml/d<br />
< 25 ml/h, < 600ml/d<br />
Dialyse<br />
Terminale NI<br />
Patientengruppe Inzidenz<br />
Normale Nierenfunktion < 2%<br />
Vorbestehende NI: 1,5-4mg% 4-11%<br />
Vorbestehende NI: 1,5-4mg% und D.m. 9-38%<br />
Vorbestehende NI: 4-5mg% und D.m. 50%<br />
Diabetes mellitus ohne Niereninsuffizienz 8-18%<br />
Akutes Nierenversagen<br />
Einteilung - Pathophysiologie<br />
• Störung der Autoregulation<br />
(PGE2; Noradrenalin und Angiotensin II)<br />
• Auswaschung des<br />
Interstitiums (back leak) = Isosthenurie<br />
• Tubuläre Obstruktion =<br />
Leichtketten; Myoglobin; Hämoglobin<br />
Kontrastmittel und Niere<br />
Als Beispiel eines ANV<br />
Es muß eigentlich keine Bruchlandung geben<br />
Prädisponierende Faktoren<br />
Diabetes mellitus<br />
Niereninsuffizienz<br />
Dehydratation<br />
(Tamm-Horsfall-Protein)<br />
Reduziertes EABV<br />
-Leberzirrhose<br />
-Nephrotisches Syndrom<br />
-Niedriges HZV<br />
29.11.<strong>2012</strong><br />
Prof.Dr.med.Jürgen Steinhoff 45<br />
NSAR<br />
ACE- H & AT 1-RB<br />
Plasmozytom<br />
Akutes Nierenversagen<br />
Endothelin ↑ PGE 2 + PGI 2 ↓<br />
Vasokonstriktion<br />
Ery-Sludging<br />
Renale Ischämie<br />
Tubulusnekrose<br />
Kontrastmittel<br />
Osmolarität ↑<br />
O 2- Radikale ↑<br />
Tubulotoxizität<br />
Mg - Mangel
Hauptvorlesung <strong>Nephrologie</strong>/Transplantation<br />
<strong>2012</strong><br />
Kontrastmittel und ANV<br />
prärenal oder renal?<br />
Prärenal = Tubulus o.B. Renal = Tubulus defekt<br />
Fraktionelle Natriumexkretion<br />
Urin - Na × Plasma - Kreatinin<br />
Urin - Kreatinin × Plasma - Na<br />
1<br />
Kontrastmittel z.B. Aminoglykoside<br />
Kontrastmittel<br />
Therapie – 0,45% NaCl<br />
Kontrastmittel<br />
N - Azetylcystein<br />
• Ist die Diagnostik notwendig ?<br />
Effect of saline, mannitol and furosemide<br />
on acute decreases in renal function induced<br />
by radiocontrast agents<br />
Solomon,R. et.al. NEJM 331(1994), 1416<br />
Prevention of radiographic-contrast-agent-induced<br />
reductions in renal function by acetylcysteine<br />
Tepel,M. et.al. NEJM 343(2000), 180<br />
29.11.<strong>2012</strong><br />
Prof.Dr.med.Jürgen Steinhoff 46<br />
• 1. Tag<br />
2 x 600 mg N-Azetylcystein p.os.<br />
12 Stunden vor KM 0,45% NaCl mit<br />
1ml/kg KG/h.<br />
• 2. Tag<br />
Kontrastmittel<br />
praktische Hinweise<br />
2 x 600 mg N-Azetylcystein p.os.<br />
12 Stunden nach KM 0,45% NaCl<br />
mit 1ml/kg KG/h.<br />
• Kontrastmitteleinsparung (CO 2, MRT) und nichtionische KM<br />
• Cave osmotische Diurese (Diabetes, parenterale Ernährung)<br />
• NSAR und ACE - Hemmer absetzen (falls möglich, 24 Stunden vorher !)<br />
• 0,9% - NaCl 1ml/kg KG/h für 12 Stunden vor und 12 Stunden nach KM -<br />
Exposition<br />
• 2 mal 1200 mg N-Azetylcystein p.os am Untersuchungstag und am Tag<br />
danach (48 Stunden)
Hauptvorlesung <strong>Nephrologie</strong>/Transplantation<br />
<strong>2012</strong><br />
1. Reduktion der Perfusion<br />
2. Tubulotoxizität<br />
3. Rhabdomyolyse<br />
4. Intratubuläre Obstruktion<br />
5. Allergische Nephritis<br />
Akutes Nierenversagen<br />
Medikamente<br />
6. HUS PGE 2 = NA + AII<br />
Akutes Nierenversagen<br />
prärenale renale Ischämie<br />
• Unselektive renale Ischämie<br />
•<br />
•<br />
Dehydratation<br />
Hypotension<br />
V.a. V.e.<br />
• Ödematöse Zustände mit EABV<br />
und aktivierten R-AII-System<br />
Endothelin<br />
(Leberzirrhose-Herzinsuffizienz-Nephrotisches Syndrom)<br />
• Selektive renale Ischämie<br />
• NSAR und Calcineurininhibitoren<br />
• ACE – Hemmer; AT1-RB •<br />
•<br />
NAST<br />
Kontrastmittel<br />
AII + NA = PGE2 Na-Ausscheid ����<br />
Sediment o.B.<br />
nephrotisch<br />
glom-Prot. >3,5g/d<br />
Erythrozyten����<br />
Na-Ausscheid ����<br />
NA PGE 2<br />
Abklärung einer akuten Niereninsuffizienz<br />
Prärenal ? Renal ? Postrenal ?<br />
Proteinstix + Proteinstix -<br />
nephritisch<br />
glom.Prot. 3,5g/d<br />
Erythrozyten����<br />
Na-Ausscheid ����<br />
NA<br />
AII<br />
Abklärung einer akuten Niereninsuffizienz<br />
Prärenal ? Renal ? Postrenal ?<br />
Proteinstix + Proteinstix -<br />
nephritisch<br />
glom.Prot.
Hauptvorlesung <strong>Nephrologie</strong>/Transplantation<br />
<strong>2012</strong><br />
Na-Ausscheid ����<br />
Sediment o.B.<br />
nephrotisch<br />
glom-Prot. >3,5g/d<br />
Erythrozyten����<br />
Na-Ausscheid ����<br />
Paraproteine<br />
Myoglobin<br />
Abklärung einer akuten Niereninsuffizienz<br />
Prärenal ? Renal ? Postrenal ?<br />
Proteinstix + Proteinstix -<br />
nephritisch<br />
glom.Prot.
Hauptvorlesung <strong>Nephrologie</strong>/Transplantation<br />
<strong>2012</strong><br />
UNIVERSITÄTSKLINIKUM<br />
Schleswig-Holstein<br />
Campus Lübeck<br />
Der Lübecker Kartoffelkeller war für die Aufklärung der Ursache<br />
der Endemie sehr wichtig (RKI-Daten)<br />
FFP – Verbrauch<br />
in Lübeck<br />
während der<br />
STEC-HUS-<br />
Endemie<br />
Eculizumab<br />
29.11.<strong>2012</strong><br />
Prof.Dr.med.Jürgen Steinhoff 49
Hauptvorlesung <strong>Nephrologie</strong>/Transplantation<br />
<strong>2012</strong><br />
STEC – HUS – Kasuistik (Patientin S.K.)<br />
Akutes Nierenversagen<br />
Rhabdomyolyse nach Diphenhydramin (Hoggar N ® )<br />
UNIVERSITÄTSKLINIKUM<br />
Schleswig-Holstein<br />
Diurese (ml) Serumkreatinin (µmol/l)<br />
Cave: Jedes AKI führt zur Erhöhung der Mortalität!<br />
Cave: Wiederholungen eines ANV führt zur chronischen CNV!!!<br />
UNIVERSITÄTSKLINIKUM<br />
Schleswig-Holstein<br />
29.11.<strong>2012</strong><br />
Prof.Dr.med.Jürgen Steinhoff 50<br />
Campus Lübeck<br />
Zahlen, Daten und Fakten�Was ist aus unseren Lübecker Patienten<br />
geworden.<br />
� Was ist aus unseren Lübecker Patienten geworden:<br />
� 296 EHEC-Fälle – davon 64 HUS<br />
� 1 Patientin, 86 Jahre alt verstorben (CRP > 300 mg/l)<br />
� Kein Patient der initial 36 dialysepflichtigen Patienten wird noch dialysiert.<br />
� Nur 2 Patienten mit einer eingeschränkten Nierenfunktion (
Hauptvorlesung <strong>Nephrologie</strong>/Transplantation<br />
<strong>2012</strong><br />
Nierenversagen<br />
neue Klassifikation<br />
• Acute Kidney Injury (AKI) bis 3 Monate<br />
• Acute Kidney Disease (AKD) bis 6 Monate<br />
• Chronic Kidney Disease (CKD) ab 6 Monate<br />
Der Begriff Niereninsuffizienz wird aussterben und durch den Begriff<br />
Erkrankung ersetzt werden müssen. Die „Niereninsuffizienz“ bezieht sich<br />
nur auf das Organ Niere, betrifft aber in der Auswirkung (z.B. Mortalität) den<br />
gesamten Menschen.<br />
Ähnlich wie Koronarinsuffizienz durch den Begriff koronare Herzkrankheit<br />
ersetzt wurde (KHK!)<br />
Säure – Basenhaushalt und Kalium<br />
aus nephrologischer Sicht<br />
3 Patienten – Fallvorstellungen aus der <strong>Klinik</strong><br />
Aufnahmelabor<br />
(ca. 1 h nach Aufnahme)<br />
18:34 Uhr<br />
Wie wichtig die Anamnese ist!<br />
Klinische Chemie Hämatologie<br />
1.Fall: Anamnese/Verlauf<br />
Danke für Ihre Geduld<br />
17:35Uhr 50jährige Patientin vom RTW seit einem Tag<br />
zunehmend verwirrt, heute Druck auf der Brust und<br />
Herzrasen, dann „weggedämmert“ (kollabiert)<br />
���� Einweisung durch HA<br />
• Bekannter Alkoholabusus (lt. Mutter)<br />
• Patientin verneint die Einnahme von Tabletten/Alkohol<br />
17:50 Uhr Plötzlich Krampfanfall bei der Blutentnahme,<br />
Pat. nicht mehr ansprechbar, nässt ein,<br />
Anfall sistiert (1 Amp. Rivotril)<br />
18:00- körperliche Untersuchung: tiefe Atmung, Patientin agitiert,<br />
18:10 Uhr Haut und Schleimhäute sehr trocken<br />
Nierendiagnostik<br />
Basis<br />
29.11.<strong>2012</strong><br />
Prof.Dr.med.Jürgen Steinhoff 51<br />
Anamnese<br />
- Kreatininsequenz - HA!<br />
- Familie - APKD ?<br />
- Eigene - Infekte/AM ?<br />
Urin - Sediment<br />
- Protein<br />
- Erythrozyten<br />
- Leukozyten<br />
Serumkreatinin steigt erst bei 50%- iger Reduktion der GFR !<br />
MCV normal !<br />
Nur EPO-Mangel<br />
Harnstoff Kreatinin<br />
Ernährung Muskelmasse<br />
endogene Kreatininclearance<br />
Sonstiges Labor<br />
Hämoglobin - Calcium<br />
Hb ↓ Hb o.B.<br />
Ca ↓ Ca o.B.<br />
Kalium ⇈ - Bicarbonat ⇊<br />
CNV ANV<br />
Harnstoff:Kreatinin<br />
(mg%)<br />
Gesund : = 15:1<br />
Kachexie : > 20:1<br />
Anorexie : < 10:1<br />
Renale Azidose<br />
Sek.HPT
Hauptvorlesung <strong>Nephrologie</strong>/Transplantation<br />
<strong>2012</strong><br />
Aufnahmelabor<br />
(ca. 1 h nach Aufnahme)<br />
18:34 Uhr<br />
Arbeitsdiagnose:<br />
Akutes Nierenversagen ���� ausgeprägte metabolische Azidose<br />
Klinische Chemie Hämatologie<br />
Anionenlücke<br />
Normal 8-10<br />
1. Natrium + Kalium<br />
2. - Chlorid - Bicarbonat<br />
Also:<br />
144 + 5,36 - 106 - 5,6 = 37,8<br />
Lactat 10,14 Da fehlt doch was!<br />
Verlauf<br />
19:00-<br />
06:00 Uhr<br />
(2. Tag)<br />
„normale Anionenlücke“ = ca. 8<br />
ZVD +2cmH 2O � +8cmH 2O<br />
Diurese: ~45ml/12h<br />
Rö-Th. und CCT unauffällig, Triage negativ<br />
pH = 7,21 (venös)<br />
10:00 Uhr Beginn der Hämodialyse<br />
3. Tag: Verlegung 43b, Fortführung der<br />
intermittierenden HD, pH stabil ~7,4<br />
Autoimmundiagnostik, Serologie, etc.<br />
unauffällig<br />
4. Tag: � Nierenpunktion<br />
Alkoholabusus MCV ↑<br />
= Folsäuremangel<br />
Verlauf/Befunde<br />
18:11 Uhr EKG (SR, Steiltyp, 136/min)<br />
18:15 Uhr BGA<br />
18:30 Uhr Verlegung Intensivstation 11a (wach, teilorientiert)<br />
1. Ketoazidose<br />
2. Laktatazidose<br />
4. Intoxikation<br />
29.11.<strong>2012</strong><br />
Prof.Dr.med.Jürgen Steinhoff 52<br />
-<br />
Metabolische Azidose<br />
mit vergrößerter Anionenlücke<br />
Diabetes mellitus<br />
Fasten<br />
Hypoxie ???<br />
Schock ???<br />
Medikamente – Metformin ???<br />
Alkohol ???<br />
3. Urämie Akutes Nierenversagen<br />
Alkohole<br />
Medikamente, z.B. ASS<br />
Zufuhr von Säuren<br />
Drogen<br />
Dann kam endlich die Mutter (Fremdanamnese): Verlauf<br />
„Das hat Sie einen Tag<br />
vor Ihrer Einlieferung<br />
getrunken!“<br />
„Die Tochter trinkt öfter Schnaps,<br />
dann wenn Sie keinen Alkohol<br />
mehr hat nimmt sie auch<br />
mal das hier !<br />
5. Tag:<br />
� Frostschutzmittel für Autokühler (Aethylenglykol)
Hauptvorlesung <strong>Nephrologie</strong>/Transplantation<br />
<strong>2012</strong><br />
Histologie/Verlauf<br />
6. Tag:<br />
Mäßiggradiger diffuser potentiell überwiegend reversibler Tubulusschaden der Nierenrinde<br />
mit intratubulären doppelbrechenden Oxalatkristallen.<br />
7.-20. Tag: Ausschleusung aus der Hämodialyse<br />
� vollständige renale Rekompensation<br />
Aethylenglykolintoxikation - <strong>Klinik</strong><br />
ZNS-Phase (Stadium 1): 1-12h nach Einnahme:<br />
• Übelkeit, Erbrechen, Oberbauchschmerzen<br />
• Äthanolähnlicher Rauschzustand mit Vigilanzstörung<br />
• metabolische Azidose (Pufferung mit NaHCO 3 gelingt nur kurz!)<br />
• Hyperventilation, Hypokalziämie (Tetanie)<br />
• Koma, Krampfanfälle (schwere Intoxikation)<br />
Kardiopulmonale Phase (Stadium 2): 12-24h<br />
• Tachykardie, Tachypnoe, Schock<br />
• Gerinnungsstörungen, gelegentlich auch Hämolyse<br />
Renale Phase (Stadium 3): 24-72h<br />
• Oligurie, Anurie, gelegentlich auch Flankenschmerzen<br />
• Terminales oder akutes Nierenversagen<br />
Aethylenglykolintoxikation - Therapie<br />
1. Sofortige Gabe von Äthanol (p.o. oder verdünnt i.v.)<br />
• Blutalkoholkonzentration von 1,0-1,2 ‰, also gut berauscht!<br />
• Unter Äthanolgabe gelingt die Pufferung des Serum pH mit NaHCO 3<br />
2. Hämodialyse<br />
Indikation abhängig von der Äthylenglykolkonzentration im Serum:<br />
• bis 0,2g/l: Abbruch der Äthanoltherapie<br />
• 0,2 - 0,5g/l: Fortführung der Äthanoltherapie, Spiegelkontrollen<br />
• über 0,5g/l: Hämodialyse unter Äthanoltherapie<br />
Tubuläres Markerprotein bei Äthylenglykolintoxikation<br />
- Alpha1-Mikroglobulin -<br />
2 5 0<br />
6 0<br />
0 5 1 0 1 5 2 0 2 5 3 0 3 5<br />
Tage nach Intoxikation<br />
29.11.<strong>2012</strong><br />
Prof.Dr.med.Jürgen Steinhoff 53<br />
Konzentration mg/g-U-Kreatinin<br />
2 0 0<br />
1 5 0<br />
1 0 0<br />
5 0<br />
0<br />
5 0<br />
Normwert < 14 mg/g Kreatinin4<br />
0<br />
Aethylenglykolintoxikation - Mechanismus<br />
H O C<br />
H H<br />
H<br />
C<br />
H<br />
Äthylenglykol<br />
O H<br />
ADH<br />
• schnelle Resorption<br />
• renale Elimination<br />
~80% tubulär reabsorbiert,<br />
~1% im Urin unverändert ausgeschieden<br />
• Eliminationshalbwertzeit 3-5h<br />
bei gleichzeitiger Ethanolgabe: 17h<br />
K<br />
U<br />
S<br />
M<br />
A<br />
U<br />
L<br />
3 0<br />
2 0<br />
1 0<br />
H O<br />
H<br />
C<br />
H<br />
C O<br />
H<br />
H O<br />
H<br />
C<br />
H<br />
C O<br />
O H<br />
Glykolaldehyd Glykolsäure<br />
Metabolische Azidose<br />
Differentialdiagnostische Aspekte<br />
Ketone<br />
Urämie<br />
Salicylate (ASS)<br />
Methanol(Ameisensäure)<br />
Aethylenglykol<br />
Urämie (gleich 2 mal weil so<br />
wichtig)<br />
Laktat<br />
0<br />
C C O<br />
GO<br />
XO<br />
LDH<br />
O<br />
H O H<br />
Glykoxalat<br />
GDH<br />
C C O<br />
O<br />
H O O H<br />
Oxalsäure
Hauptvorlesung <strong>Nephrologie</strong>/Transplantation<br />
<strong>2012</strong><br />
2.Fall – 45-jährige Patientin<br />
• Akutes Abdomen – Magendurchbruch mit NSAR<br />
• Operation – anschließend parenterale Ernährung<br />
• Parenterale Ernährung bestand u.a. aus Xylit<br />
• Anschließend unklares Nierenversagen und<br />
Verlegung in die Uniklinik<br />
• Diagnose zunächst: unklares ANV<br />
• Leider dann aufgrund der Biopsie der Niere –<br />
irreversibles Nierenversagen und Dialyse<br />
2.Fall – 45-jährige Patientin<br />
• Patientin wurde ca. 4 Jahre dialysiert (ET-Warteliste)<br />
• Dann kombinierte Leber/Nierentransplantation<br />
• Seit ca. 4 Jahren stabile Funktion von Leber und<br />
Niere<br />
• Fazit: Cave Ernährung mit Austauschzucker (z.B.<br />
Xylit), es ist immer noch auf dem Markt, aber nicht in<br />
den Leitlinien<br />
• Wird leider immer noch auf einigen chirurgischen<br />
Intensivstationen (nicht bei uns!) verwendet<br />
3.Fall – 35-jährige Patientin<br />
(Lehrerin)<br />
• Kreatinin 740 µmol/l<br />
• Ca. o.B.; keine Anämie; Bicarbonat 8,7 mmol/l<br />
• Übelkeit und Erbrechen<br />
• Sonografie Nieren: kein Aufstau; normale Nieren<br />
• Diagnose: unklare Nierenfunktionsstörung – ANV<br />
mit erheblicher metabolischer Azidose<br />
• Was ist da passiert?<br />
Hydroxypyruvat<br />
Oxalose<br />
29.11.<strong>2012</strong><br />
Prof.Dr.med.Jürgen Steinhoff 54<br />
H O C<br />
H<br />
H O C<br />
H<br />
C O<br />
H<br />
H<br />
H O C<br />
Glykolaldehyd Glykolsäure<br />
H<br />
H<br />
H O<br />
H H<br />
H<br />
C H 2 O H<br />
C O H<br />
C O H<br />
C H<br />
C H 2 O H<br />
Xylit<br />
C<br />
H<br />
O H<br />
Aethylenglykol<br />
Xylit nicht verwenden!<br />
H<br />
C O<br />
O H<br />
C C O<br />
O<br />
H O H<br />
O<br />
H O<br />
Glyoxalat<br />
C C O<br />
Oxalat<br />
O H<br />
Pyridoxin – Vit.B 6<br />
(falls noch etwas AGT vorhanden)<br />
C O O -<br />
H 3N + C H<br />
C H 2<br />
AGT ↑ Glycin<br />
+<br />
Alanin<br />
C O O-<br />
C = O<br />
C H 3<br />
Pyruvat<br />
Primäre Oxalose = AGT<br />
fehlt<br />
3.Fall – 35-jährige Patientin<br />
(Lehrerin)<br />
• Sagte selbst: „Biodynamisches Essen“ seit Jahren<br />
• Nur Obst & Gemüse, davon aber sehr viel<br />
• Ab und zu mal einen Fisch<br />
• Kauft sich regelmäßig Vitamin C-Tabletten - täglich<br />
Einnahme von ca. 3g, mal mehr mal weniger<br />
• Dann reichliche Rhababermahlzeit - Kompott und<br />
auch Kuchen<br />
• Einige Tage später - Leistungsknick<br />
• Einweisung und dann Verlegung in die Uniklinik<br />
H O C<br />
Rhababer (massiv Oxalsäure)<br />
19.10.2005 / 324<br />
Aethylenglykol, Xylit und Vitamin C<br />
H H<br />
C<br />
O H<br />
H H<br />
Aethylenglykol<br />
ADH<br />
Hydroxypyruvat<br />
H O<br />
H<br />
C C<br />
H<br />
O<br />
H O<br />
H<br />
C C<br />
H<br />
H<br />
O<br />
O H<br />
Glykolaldehyd Glykolsäure<br />
H<br />
H<br />
H O<br />
C H 2 O H<br />
C O H<br />
C O H<br />
C H<br />
C H 2 O H<br />
Xylit<br />
C C O<br />
O<br />
H O H<br />
O<br />
H O<br />
Glyoxalat<br />
C C O<br />
Oxalat<br />
O H<br />
UNIVERSITÄTSKLINIKUM<br />
Schleswig-Holstein<br />
Campus Lübeck<br />
L-Threose<br />
Ascorbinsäure<br />
Diketoglukonsäure
Hauptvorlesung <strong>Nephrologie</strong>/Transplantation<br />
<strong>2012</strong><br />
Wasser<br />
IZ 2/3<br />
= 28 Liter<br />
150 mmol/l Kalium<br />
Kalium<br />
Wasser<br />
EZ 1/3<br />
= 14 Liter<br />
4,5 mmol/l Kalium<br />
Na-K-ATP-ase<br />
Hypokaliämie Hyperkaliämie<br />
ß 2-Mimetika<br />
Phosphodiesterasehemmer (Theophyllin)<br />
Insulin<br />
Hyperaldosternismus (Conn)<br />
Alkalose<br />
ANV - Hyperkaliämie<br />
Pathophysiologie<br />
Aldosteron niedrig (Addison)<br />
Digitalisglykoside<br />
Azidose<br />
Niereninsuffzienz<br />
Hyperkaliämie Überwässerung Azidose<br />
HF ↓ Kontraktilität ↓ Prälungenödem O 2 ↓<br />
HZV ↓ Manifestes Lungenödem<br />
O2 ↓↓ Lactat ↑ Azidose ↑ K+↑↑ ↑↑ ↑↑<br />
Klassischer Circulus vitiosus<br />
Hyperkaliämie<br />
Therapie - Cochrane Library<br />
Was ist gesichert ?<br />
1. Salbutamol i.v. versus per inhalationem<br />
i.v.: schnell aber kurz (0,5 mg)<br />
per inhalationem: schnell aber lang (bis 10 mg)<br />
2. Kombinationen<br />
A = Insulin/Glukose<br />
B = 50 mmol 8,4%NaHCO 3<br />
C = 0,5 mg Salbutamol i.v.<br />
A + B + C = am besten<br />
A ist C gleichwertig und allein besser als NaHCO3 Pseudohyperkaliämie<br />
(in vitro)<br />
Hämolyse<br />
(LDH; freies Hämoglobin)<br />
Thrombozytose<br />
(EDTA-Röhrchen = Blutbildröhrchen)<br />
Hyperkaliämie<br />
Verteilung Kaliumretention<br />
29.11.<strong>2012</strong><br />
Prof.Dr.med.Jürgen Steinhoff 55<br />
Diarrhoe<br />
Darmfisteln<br />
Azidose<br />
Insulinmangel<br />
ß-Blocker<br />
Digitalisglykoside<br />
Addison<br />
NSAR<br />
ACEI; AT 1-RB; DRI<br />
GFR < 20<br />
ANV - Hyperkaliämie<br />
Therapie<br />
Was ist sinnvoll?<br />
GFR > 20<br />
Aldosteron niedrig Aldosteron hoch<br />
Akute Tubulusnekrose<br />
Erworben<br />
Hereditär<br />
Spironolacton<br />
Triamteren<br />
Amilorid<br />
- ß 2- Mimetika: ⇒ Inhalation bis 10 mg*<br />
(Salbutamol) i.v. bis 0,5 mg*<br />
- 10%iges NaCl: ⇒ 10 - 30 ml i.v.<br />
- 8,4%-iges NaHCO 3: ⇒ 50 - 100 ml i.v.<br />
Hypokaliämie<br />
20 mmol/Tag<br />
Extrarenaler Verlust ? Renaler Verlust ?<br />
Urinkalium ?<br />
Serumbikarbonat ?<br />
niedrig normal hoch<br />
Schwitzen<br />
Laxantien<br />
Magenfistel<br />
PRA/PAC<br />
TTKG<br />
NAST<br />
Tumor<br />
Conn<br />
Renin<br />
hoch niedrig<br />
Aldosteron<br />
hoch niedrig<br />
Cushing<br />
Mineralkortikoide<br />
Lakritzabusus<br />
Blutdruck ?<br />
erhöht normal
Hauptvorlesung <strong>Nephrologie</strong>/Transplantation<br />
<strong>2012</strong><br />
PRA/PAC – Quotient bei Hypertonie und Hypokaliämie 20 mmol/Tag<br />
Hilfreich: TTKG > 7<br />
TransTubulärer KaliumGradient<br />
Osm.Serum x Kalium i.U / Osm.U x Kalium Serum<br />
Nicht verwertbar bei:<br />
Spironolacton & Eplerenon<br />
DRI ? → PRA ⇊<br />
Danke für die Geduld<br />
Chronische Niereninsuffizienz<br />
Schrumpfniere<br />
Extrarenaler Verlust ? Renaler Verlust ?<br />
Urinkalium ?<br />
Serumbikarbonat ?<br />
niedrig normal hoch<br />
Blutdruck ?<br />
erhöht normal<br />
29.11.<strong>2012</strong><br />
Prof.Dr.med.Jürgen Steinhoff 56<br />
Diarrhoe<br />
Darmfisteln<br />
Anamnese<br />
Schwitzen<br />
Laxantien<br />
- Kreatininsequenz - HA!<br />
- Familie - APKD ?<br />
- Eigene - Infekte/AM ?<br />
Urin - Sediment<br />
- Protein<br />
- Erythrozyten<br />
- Leukozyten<br />
NAST<br />
Tumor<br />
Conn<br />
Magenfistel<br />
PRA/PAC<br />
TTKG<br />
Renin Serumbikarbonat ?<br />
hoch niedrig<br />
Aldosteron<br />
hoch niedrig<br />
Cushing<br />
Mineralkortikoide<br />
Lakritzabusus<br />
Nierendiagnostik<br />
Basis<br />
Harnstoff Kreatinin<br />
Ernährung Muskelmasse<br />
endogene Kreatininclearance<br />
Sonstiges Labor<br />
Hämoglobin - Calcium<br />
Hb ↓ Hb o.B.<br />
Ca ↓ Ca o.B.<br />
CNV ANV<br />
Erbrechen<br />
Serumkreatinin steigt erst bei 50%- iger Reduktion der GFR !<br />
MCV normal !<br />
Nur EPO-Mangel<br />
Kalium ⇈ - Bicarbonat ⇊<br />
Chronische Niereninsuffizienz<br />
Ursachen<br />
• Cystenierenerkrankung = 10%<br />
• Diabetische Nephropathie ↑↑ 35%<br />
• Chronische Glomerulonephritis = 20%<br />
• Atherosklerotische Schrumpfniere ↑↑ 20%<br />
• Analgetikanephropathie ↓ 5%<br />
• Sonstige = 10%<br />
Amyloidose<br />
Plasmozytom<br />
Z.n. akutem Nierenversagen<br />
niedrig hoch<br />
RTA (Typ 1-4) Urinchlorid ?<br />
10<br />
Bartter Diuretika<br />
Pseudo-Bartter<br />
Harnstoff:Kreatinin<br />
(mg%)<br />
Gesund : = 15:1<br />
Kachexie : > 20:1<br />
Anorexie : < 10:1<br />
Renale Azidose<br />
Sek.HPT
Hauptvorlesung <strong>Nephrologie</strong>/Transplantation<br />
<strong>2012</strong><br />
Chronische Niereninsuffizienz<br />
Polyzystische Nierenerkrankung<br />
• ADPKD = Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease<br />
• Typ I + Typ II Chromosom: 16 - Polycystin<br />
• Terminale Niereninsuffizienz zwischen dem 40. - 70.Lebensjahr<br />
• Typ I = ≤ 50.Lebensjahr<br />
• Typ II = > 60.Lebensjahr<br />
• Männer: schnellere Progredienz der Erkrankung<br />
Chronische Niereninsuffizienz<br />
Polyzystische Nierenerkrankung<br />
• Extrarenale Manifestationen:<br />
• Leberzysten (>90%) - Sonografie wichtig<br />
für Beratung der Patienten<br />
• Kolondivertikel (>90%)<br />
• Intrakranielle Aneurysmen - cave Hochdruck!<br />
• Herzklappenfehler - Aneurysmen großer Gefäße<br />
Stadien der chronischen Nieren(insuffizienz)<br />
Stadium Beschreibung GFR (ml/min)<br />
I Nierenerkrankung mit normaler GFR > 90<br />
(Proteinurie)<br />
II Leichte Niereninsuffizienz<br />
(Proteinurie)<br />
60 - 89<br />
III Mittelschwere Niereninsuffizienz 30 - 59<br />
IV Schwere Niereninsuffizienz 15 - 30<br />
V Nierenversagen < 15 oder<br />
Dialyse<br />
Chronische Niereninsuffizienz<br />
Polyzystische Nierenerkrankung<br />
• Renale Manifestation:<br />
• Azotämie/Urämie<br />
• Arterielle Hypertonie<br />
• Abdominal/Flankenschmerzen<br />
• Harnwegs/Zysteninfektion<br />
• Therapie:<br />
Chronische Niereninsuffizienz<br />
Polyzystische Nierenerkrankung<br />
• Kausal nicht möglich<br />
• ACE - Hemmer unwirksam (Ausnahme! aber wichtig für RR !!!)<br />
• Konsequente Blutdruckeinstellung !!! Hirnblutung<br />
• Infektionen Colondivertikel; Cysten) = aerob/anaerob<br />
• Nephrektomie bei Infektionen und/oder Platzproblem vor Ntx<br />
• Therapie: Dialyse und Transplantation<br />
Chronische Niereninsuffizienz<br />
„früher kompensierte Retention“<br />
• <strong>Klinik</strong>: Azotämie<br />
• Schwäche - Kraftlosigkeit - Lebensunlust - Suizid<br />
• Katabolismus - Gewichtsverlust<br />
• Hypertonie<br />
• Kardiopulmonale Dekompensation<br />
• Depression<br />
29.11.<strong>2012</strong><br />
Prof.Dr.med.Jürgen Steinhoff 57
Hauptvorlesung <strong>Nephrologie</strong>/Transplantation<br />
<strong>2012</strong><br />
Chronische Niereninsuffizienz<br />
• Labor: Azotämie<br />
• zunehmender Kreatininanstieg Harnstoff/Kreatinin-Ratio<br />
• zunehmende Anämie Hämoglobin - MCV!<br />
• zunehmender sekundärer HPT Ca ++ ↓ und PO 4 ↑<br />
• Azidose Bicarbonat: < 20 mmol/l<br />
• Hyperkaliämie > 5,5 mmol/l<br />
Chronische Niereninsuffizienz<br />
• Labor: Urämiekomplex<br />
• metabolische Azidose Bicarbonat
Hauptvorlesung <strong>Nephrologie</strong>/Transplantation<br />
<strong>2012</strong><br />
Brenner et.al. NEJM 345(2001),861-869<br />
Losartan<br />
(RENAAL-Studie)<br />
Chronische Niereninsuffizienz<br />
Abnahme GFR in Abhängigkeit von Proteinurie<br />
• Die Höhe der<br />
Proteinurie bestimmt<br />
den GFR-Verlust pro<br />
Monat<br />
Konsequenz:<br />
• effektive Reduktion der<br />
Proteinurie!<br />
Intensive Blood-Pressure Control<br />
in<br />
Hypertensive Chronic Kidney Disease<br />
Konsequente Normotonie bei proteinurischen Patienten<br />
Appel,L.J. et al; NEJM 2010<br />
Anstieg AII<br />
Hochregulation<br />
TGF ß1<br />
Kollagen Typ IV ↑<br />
Fibroblastenproliferation<br />
Anstieg AII<br />
Hochregulation<br />
TGF ß1<br />
Kollagen Typ IV ↑<br />
Reduzierte Nephronmasse<br />
Filtration von<br />
Makromolekülen<br />
Proteinurie ↑<br />
Reduzierte Nephronmasse<br />
Filtration von<br />
Makromolekülen<br />
Exzessive tubuläre<br />
Reabsorption<br />
Glomeruläre<br />
Hypertension<br />
Glomeruläre<br />
Hypertension<br />
29.11.<strong>2012</strong><br />
Prof.Dr.med.Jürgen Steinhoff 59<br />
NFκB↑<br />
Fibroblastenproliferation<br />
Proteinurie ↑<br />
NFκB-unabhängig<br />
vasoaktive inflammatorische<br />
Substanzen in das Interstitium<br />
IL6; TNFα; RANTES; MCP 1<br />
Interstitielle<br />
Entzündung<br />
Stadien<br />
Stadien<br />
der<br />
der<br />
chronischen<br />
chronischen<br />
Niereninsuffizienz<br />
Nierenerkrankung<br />
(CKD nicht CKI)<br />
Stadium Beschreibung GFR (ml/min)<br />
I Nierenerkrankung mit normaler GFR<br />
(Proteinurie)<br />
II Leichte Niereninsuffizienz<br />
(Proteinurie)<br />
> 90<br />
60 - 89<br />
III Mittelschwere Niereninsuffizienz 30 - 59<br />
IV Schwere Niereninsuffizienz 15 - 30<br />
V Nierenversagen < 15 oder<br />
Dialyse<br />
Das wird nicht bleiben können!
Hauptvorlesung <strong>Nephrologie</strong>/Transplantation<br />
<strong>2012</strong><br />
Adjusted Rates Per 1000 Person-Years of Adverse Clinical Outcomes, by Level<br />
of eGFR and Proteinuria measured by Albumin-Creatinine Ratio<br />
Hemmelgarn, B.R et al. JAMA 2010 Normal: < 30mgU-Alb/gCr; mild: 30-300mgU-Alb/gCr; heavy: > 300mgU-Alb/gCr<br />
eGFR & Proteinurie<br />
ESRD & Mortalität<br />
29.11.<strong>2012</strong><br />
Prof.Dr.med.Jürgen Steinhoff 60<br />
eGFR-MDRD<br />
PU (U-Alb/gCr)<br />
> 300<br />
30-300<br />
< 30<br />
> 60 ml/min.<br />
45-60 ml/min.<br />
30-45 ml/min<br />
15-30 ml/min.<br />
< 15ml/min<br />
Das Risiko zu sterben oder dialysepflichtig zu werden ist etwa gleich hoch<br />
Chronische Niereninsuffizienz<br />
Hypertonie – ACE – Hemmer oder AT 1-RB Chronische Niereninsuffizienz<br />
Therapie - Ziele<br />
Chronische Niereninsuffizienz<br />
sekundärer Hyperparathyreoidismus<br />
Extraossäre Verkalkungen !<br />
• Sekundärer HPT<br />
• Ca ++ - -<br />
niedrig (>2,0 mmol/l)<br />
Azidose PO 4↑ 1,25(OH) 2D 3↓<br />
Ca-Mobilisation Ca-PO 4- Produkt↑ PTH↑<br />
Ca↓<br />
Osteopenie Osteomalazie Osteosklerose<br />
• Hypertonie<br />
• Sekundärer Hyperparathyreodismus<br />
• Renale Azidose<br />
• Renale Anämie<br />
• Hyperkaliämie<br />
• Diätberatung: Kalium und Phosphat<br />
• Wasserhaushalt: Gewicht und Trinkmenge<br />
Relatives Mortalitätsrisiko<br />
in Abhängigkeit vom Calcium-Phosphat-Produkt<br />
CaPO 4- Produkt < 4,44 mmol 2 /l 2 !<br />
Block GA, et al., J Am Soc Nephrol. 2004<br />
UNIVERSITÄTSKLINIKUM<br />
Schleswig-Holstein<br />
Campus Lübeck
Hauptvorlesung <strong>Nephrologie</strong>/Transplantation<br />
<strong>2012</strong><br />
Folgen eines erhöhten Ca-Pho-Produktes<br />
Metastatische Kalzifikationen<br />
Ca-Pho-Ablagerungen in Bindegewebe, und<br />
Gelenken sowie viszeral<br />
Calciphylaxie<br />
Systemische vaskuläre Kalzifikation der Media mit<br />
Ischämie der Haut sowie Bindegewebsnekrosen<br />
Histologisch: Kalzifikation kleiner Gefäße mit / ohne<br />
• endovaskulärer Fibrose<br />
• extravaskulärer Kalzifikation<br />
• vaskulären Thrombosen<br />
Gefäßverkalkungen<br />
periphere AVK<br />
koronare Herzerkankung<br />
19.10.2005 / 363<br />
Einfluss von Cinacalcet auf extraossäre Kalzifizierungen<br />
UNIVERSITÄTSKLINIKUM<br />
Schleswig-Holstein<br />
Campus Lübeck<br />
UNIVERSITÄTSKLINIKUM<br />
Schleswig-Holstein<br />
Campus Lübeck<br />
Regidor MJA. Clinical Nephrology 2009; Zerbi S et al. J Clin Endocrinol Metab 2008<br />
1. Calcimimetika sind effektiv in der Behandlung des sHPT � dosisabhängiger Effekt !<br />
2. Keine prospektive Studie konnte bisher eine Senkung der Mortalität oder des<br />
kardiovaskulären outcome nachweisen.<br />
3. weniger Hospitalisierungen / Frakturen / Parathyreoidektomien<br />
• Hypertonie<br />
Cunningham et al., Kidney Int 2005; Drüke et al., Clin J Am Soc Nephrol 2009<br />
Chronische Niereninsuffizienz<br />
Therapie - Ziele<br />
• Sekundärer Hyperparathyreodismus<br />
• Renale Azidose<br />
• Renale Anämie<br />
• Hyperkaliämie<br />
• Diätberatung: Kalium und Phosphat<br />
• Wasserhaushalt: Gewicht und Trinkmenge<br />
Chronische Niereninsuffizienz<br />
Therapie sekundärer HPT<br />
• Phosphatbinder:<br />
• Phosphatbindende Potenz: Aluminiumbasis > Calciumbasis<br />
• Sevelamer oder Lanthanum-Carbonat<br />
• Nachteile Aluminium:<br />
Encephalopathie<br />
Calcimimetika = Cinacalcet<br />
Knochen: Anämie + Mineralisationsstörung<br />
• Calciumacetat - Calciumcitrat - Calciumcarbonat - Sevelamer<br />
• Vorteil: Calciumsubstitution + Azidoseausgleich<br />
• Fazit: Aluminiumbinder im Prinzip obsolet !<br />
Chronische Niereninsuffizienz<br />
Therapie sekundärer HPT<br />
• Vitamin D 3: 1,25(OH) 2D 3 oder 1α- (OH)D 3<br />
• zwingende Substitution schon im Stadium der kompensierten<br />
Retention.<br />
• Dosis: 0,25 µg bis 0,5 µg pro Tag oder 1α - (OH)D 3<br />
• Ziel: Erreichen der Normocalcämie (Phosphat < 2 mmol/l)<br />
• Falls unter Substitution nach Jahren gleichbleibender Dosis eine<br />
Hypercalcämie auftritt – Verdacht auf tertiären Hyperparathyreodismus<br />
Progressionshemmung - CKD<br />
Aldosteron - Azidose<br />
Hilft vielleicht Backpulver ?<br />
z.B. Nephrotrans<br />
29.11.<strong>2012</strong><br />
Prof.Dr.med.Jürgen Steinhoff 61
Hauptvorlesung <strong>Nephrologie</strong>/Transplantation<br />
<strong>2012</strong><br />
Aldosteron - Bicarbonat - CKD<br />
• Acid retention during kidney failure induced endothelin and aldosterone<br />
production which lead to progressive GFR decline, a situation ameliorated<br />
by alkali diet<br />
Wesson,D.E. et.al. Kidney Int. 78(2010)1128-1135<br />
• Potential benefits of alkali therapy to prevent GFR loss: time for palatable<br />
solution for the managment of CKD<br />
Sahni, V. et.al. Kidney Int. 78(2010)1065-1067<br />
• Higher serum bicarbonate levels within the normal range are<br />
associated with better survival and renal outcomes in African<br />
Americans<br />
Kalani, L.R. et.al Kidney Int. 79(2011)356-362<br />
• Hypertonie<br />
Chronische Niereninsuffizienz<br />
Therapie - Ziele<br />
• Sekundärer Hyperparathyreodismus<br />
• Renale Azidose<br />
• Renale Anämie<br />
• Hyperkaliämie<br />
• Diätberatung: Kalium und Phosphat<br />
• Wasserhaushalt: Gewicht und Trinkmenge<br />
Erythropoietin<br />
Präparate<br />
• Alpha- Erythropoietin ERYPO ®<br />
• Beta- Erythropoietin Neo-Recormon ®<br />
• Darbopoietin AraNESP ®<br />
Bicarbonat und<br />
Progressionshemmung<br />
Kalani, L.R. et.al Kidney Int. 79(2011)356-362<br />
Weitere Vorteile:<br />
Weniger Hyperkaliämie<br />
Geringere EPO-Resistenz<br />
Chronische Niereninsuffizienz<br />
Renale Anämie<br />
• normozytär - normochrom<br />
• Erythropoietinmangel<br />
• regelmäßige Kontrolle von: Ferritin: Achtung Infektion<br />
Transferrinsättigung<br />
hypochrome Erythrozyten<br />
hypochrome Retikulozyten<br />
• Therapie:<br />
Substitution von Erythropoietin ca. 100 IE/kg KG und Woche<br />
ggf. Eisensubstitution<br />
rh-EPO - Resistenz<br />
Ursachen<br />
29.11.<strong>2012</strong><br />
Prof.Dr.med.Jürgen Steinhoff 62<br />
• Häufig<br />
• Eisenmangel<br />
• akute Infektionen<br />
• chronische<br />
Entzündungsprozesse<br />
• Tumoren<br />
• Dialysequalität<br />
• s-HPT und t-HPT<br />
• Folsäure/B 12-Mangel<br />
• Eisenüberladung<br />
• Selten u.o. unklar<br />
• Thalassämie - minor<br />
• Aluminiumintoxikation<br />
• rh-EPO-Antikörper?<br />
• Azidose<br />
• L-Carnitin-Mangel<br />
• Medikamente (ACE- H; AT 1- A)
Hauptvorlesung <strong>Nephrologie</strong>/Transplantation<br />
<strong>2012</strong><br />
• Hypertonie<br />
Chronische Niereninsuffizienz<br />
Therapie - Ziele<br />
• Sekundärer Hyperparathyreodismus<br />
• Renale Azidose<br />
• Renale Anämie<br />
• Hyperkaliämie<br />
• Diätberatung: Kalium und Phosphat<br />
• Wasserhaushalt: Gewicht und Trinkmenge<br />
Hämodialyse<br />
Nierenersatztherapie<br />
Peritonealdialyse<br />
UNIVERSITÄTSKLINIKUM<br />
Schleswig-Holstein<br />
Campus Lübeck<br />
Kardiorenales Syndrom<br />
Nierentransplantation<br />
• Hypertonie<br />
Danke für Ihre Geduld<br />
Chronische Niereninsuffizienz<br />
Therapie - Ziele<br />
• Sekundärer Hyperparathyreodismus<br />
• Renale Azidose<br />
• Renale Anämie<br />
• Hyperkaliämie<br />
Sollgewicht o. „Trockengewicht“<br />
Dialyse oft auch nur wegen globaler<br />
Überwässerung notwendig<br />
• Wasserhaushalt: Gewicht und Trinkmenge<br />
• Diätberatung: Kalium, Phosphat, Eiweiß<br />
Kardio-Renales Syndrom<br />
UNIVERSITÄTSKLINIKUM<br />
Schleswig-Holstein<br />
Kardiale und renale Störung, bei der eine akute oder chronische<br />
Campus Lübeck<br />
Dysfunktion eines der beiden Organe eine akute oder chronische<br />
Cardiorenales Störung des Syndrom anderen (CRS) Organs auslöst. Ursache ist immer multifaktoriell.<br />
CRS Störung<br />
Typ 1 „acute cardiorenal syndrome“ Akute kardiale Dekompensation � ANV<br />
Typ 2 „chronic cardiorenal syndrome“ Chronische Herzinsuffizienz � CNV<br />
Typ 3 „acute renocardiac syndrome“ ANV � akute kardiale Dekompensation<br />
Typ 4 „chronic renocardiac syndrome“ CNV � chronische Herzinsuffizienz<br />
Typ 5 „seondary cardiorenal syndrome“ Systemische Erkrankung (Sepsis, Diabetes)<br />
� Herz- und Niereninsuffizienz<br />
Ronco et al. Blood Purif 2009; 27: 114-126<br />
29.11.<strong>2012</strong><br />
Prof.Dr.med.Jürgen Steinhoff 63
Hauptvorlesung <strong>Nephrologie</strong>/Transplantation<br />
<strong>2012</strong><br />
Chronische Niereninsuffizienz<br />
Dialyseindikationen<br />
• Absolut - Klinisch:<br />
• Pericarditis<br />
• Fluid lung – periphere<br />
Ödeme oder Anasarka<br />
• Erbrechen - Diarrhoe<br />
• cerebrale Symptomatik<br />
• Urämischer Pruritus<br />
Dialysezugänge<br />
Shunt - Single needle<br />
Dialyse<br />
URR vs. Kt/V<br />
• URR = Harnstoffverlustrate in %<br />
• Sollwert mindestens > 65% nach Dialyse<br />
• Absolut - Labor:<br />
• Hyperkaliämie >6,0 mmol/l<br />
• extreme Azidose mit<br />
Hyperventilation!<br />
• Relativ unwichtig:<br />
• Kreatinin - Harnstoff<br />
• Kreatininclearance<br />
• Phosphat - Calcium<br />
• Kt/V = Kinetische Harnstoffverlustrate<br />
• Sollwert mindestens > 1,2 nach Dialyse<br />
• Beide Methoden vergleichbar, jedoch Kt/V berücksichtigt auch die<br />
Harnstoffumverteilung<br />
• Cimino - Shunt<br />
• Goretex - loop<br />
• Scribner - Shunt<br />
• Demers - Katheter<br />
• Oreopoulus-CAPD<br />
• Passager: ZVK<br />
Dialysezugänge<br />
Dialyse<br />
Ziele<br />
• Wohlbefinden des Patienten<br />
• Objektive Parameter:<br />
• Kt/V - Harnstoffverlustrate<br />
• ausreichende Kaliumelimination!<br />
• Flüssigkeitsbilanz<br />
• Ca - Phosphatprodukt < 4,44 mmol2 /l2 Mortalität abhängig von:<br />
CRP<br />
> 5mg/l<br />
Serumalbumin<br />
40 HD - Patienten<br />
alle Parameter gleich<br />
>4 Monate EPO-Therapie<br />
keine Transfusionen<br />
EPO - Dosis 59 IE/kg KG<br />
• Dialyse:<br />
größerer Filter und Dialysedauer von<br />
12h ⇒ 13,5 h/Wo.<br />
• Ergebnisse:<br />
- Anteil der Patienten mit HK ≥<br />
30% stieg von 43% auf 60%<br />
- außerdem signifikanter Anstieg des<br />
Serumalbumins<br />
rh-EPO - Resistenz<br />
Hämodialysequalität<br />
29.11.<strong>2012</strong><br />
Prof.Dr.med.Jürgen Steinhoff 64<br />
HK(%)<br />
34<br />
33<br />
32<br />
31<br />
30<br />
29<br />
28<br />
27<br />
26<br />
25<br />
URR 60,7 > 72%<br />
URR 60,0 < 65%<br />
Wochen<br />
Ifudu et.al. NEJM 334(1996), 420
Hauptvorlesung <strong>Nephrologie</strong>/Transplantation<br />
<strong>2012</strong><br />
Therapieziele<br />
• Entfernung harnpflichtiger Substanzen<br />
• Kreatinin und Harnstoff sind Messwerte für die Nierenfunktion und für das grobe<br />
Erfassen der Dialysequalität, wirklich krank (Urämiekomplex) machen die<br />
Mittelmoleküle („Eiweißschrott“)<br />
• Elimination von Kalium und Phosphat<br />
• Zufuhr von Calcium und Bicarbonat<br />
• Unerwünscht:<br />
• Elimination von Vitaminen und Spurenelementen<br />
Hämodialyse<br />
Dialyse<br />
Sicherheit Dialysat<br />
• Umkehrosmose - Keimarmut - Kein AM !<br />
• Check nach Desinfektion (Säure)<br />
• Leitfähigkeit ! - Na + -Konzentration<br />
• Temperatur<br />
• Dialysatfluß - 500 ml/min.<br />
• Blutleckdetektor (Hämolyse)<br />
Dialyse<br />
Verfahren<br />
Peritonealdialyse - Mischung aus Diffusion und Konvektion<br />
Diffusion - HD = kleine Moleküle<br />
Diffusion + Konvektion = Hämodiafiltration = HDF<br />
• Vorteile<br />
• Unabhängigkeit vom Arzt,<br />
nur alle 4 Wochen Visite<br />
• Selbstverantwortung!<br />
• Normotonie ist häufiger!<br />
• Diätetische Freiheit größer<br />
• Mittelmoleküle<br />
• Meist gute Restdiurese<br />
Dialysegeräte<br />
Sicherheit - Blutseite<br />
Dialyse<br />
Peritonealdialyse<br />
Konvektion - HF = Mittelmoleküle<br />
• Nachteile<br />
Arterieller Druck<br />
Venöser Druck<br />
29.11.<strong>2012</strong><br />
Prof.Dr.med.Jürgen Steinhoff 65<br />
Luftfalle<br />
Blutfluß<br />
HD - ca. 250 ml/min.<br />
HF - ca. 400 ml/min.)<br />
Blutschläuche<br />
CAPD; CCPD; IPD<br />
• Peritonitis (Staph.epidermidis)<br />
• Exit site - Infektion<br />
• Körpergewicht > 80 kg<br />
• Fettstoffwechsel (LDL hoch)<br />
• Über die Jahre abnehmende<br />
Clearance<br />
• Eiweißverlust (Albumin!)
Hauptvorlesung <strong>Nephrologie</strong>/Transplantation<br />
<strong>2012</strong><br />
• Dialysatpuffer für HD/HDF<br />
• Bicarbonat<br />
• Kalium immer vorhanden<br />
Dialyse<br />
Dialysat - HD - PD<br />
• Bei Peritonealdialyse:<br />
• Bicarbonatpufferung, K + -<br />
frei<br />
• Glukose !!! (zur Ultrafiltration) 35<br />
__<br />
Blut Dialysemembran<br />
Dialysemembran<br />
Pathophysiologie<br />
Komplementaktivierung (alternativ)<br />
C5a ↑<br />
Faktor XII ↑ Gerinnung ↑<br />
Kallikrein Bradykinin ↑<br />
Mastzellen Neutrophile Monozyten Thrombozyten<br />
Histamin<br />
Leukotriene<br />
Degranulation<br />
IL-1<br />
TNF∝<br />
Bronchokonstriktion Endotheldefekt RR - Abfall<br />
Juckreiz ß 2-MG Fieber<br />
Dialyse<br />
assoziierte Medikation<br />
• Folsäure 2 mg/Wo.<br />
• Ascorbinsäure 500 mg/Wo.<br />
• Vitamin-B-Komplex: 1 Ampulle/Wo.<br />
• B 1-B 2-B 6-Depanthenol-Nicotinamid<br />
• Cave: Fettlösliche Vitamine:<br />
• D - A - E<br />
• Vitamin E bei Juckreiz noch möglich<br />
• Eisen i.v., oral hat keinen Sinn<br />
Thromboxan<br />
Prostaglandine<br />
Dialyse<br />
Dialysemembran - Biokompatibilität<br />
M em bran Beispiel Low / H igh-Flux Biokom patibilit ät<br />
Z ellulose C uprophane low schlecht<br />
H albsy nthet isch A cetat<br />
D iacetat<br />
V ollsy nthet isch PA N / A N 6 9<br />
PM M A<br />
• Häufig:<br />
• Dialysefilter (anaphylaktisch)<br />
• UF- Rate zu hoch!<br />
Low / high +<br />
T riacet at high + +<br />
high + +<br />
Polysulf on high + +<br />
Vollplastik ist am Besten!<br />
• RR - Medikamente vor HD!<br />
• Azetat – Lactat - Bicarbonat<br />
• 37 HD- Patienten<br />
Dialyse<br />
Blutdruckabfall - Ursachen<br />
rh-EPO - Resistenz<br />
i.v. versus oral - Eisen<br />
29.11.<strong>2012</strong><br />
Prof.Dr.med.Jürgen Steinhoff 66<br />
n = 13 i.v.<br />
n = 12 oral<br />
n = 12 kein Eisen<br />
• Einschluß:<br />
Ferritin < 100 µg/l<br />
TFS < 20%<br />
Hypochrome Erys > 10%<br />
• Gleichzeitiger Start der rh-EPO-<br />
Therapie<br />
13,00<br />
12,00<br />
11,00<br />
10,00<br />
9,00<br />
8,00<br />
7,00<br />
6,00<br />
Hb (g/dl)<br />
i.v. Eisen<br />
oral Eisen<br />
kein Eisen<br />
1 2 3 4 5<br />
Monate<br />
MacDougall et.al. Kidney.Int. 50(1996),1694
Hauptvorlesung <strong>Nephrologie</strong>/Transplantation<br />
<strong>2012</strong><br />
• Hypertonie<br />
Chronische Niereninsuffizienz<br />
Therapie - Ziele<br />
• Sekundärer Hyperparathyreodismus<br />
• Renale Azidose<br />
• Renale Anämie<br />
• Hyperkaliämie<br />
• Wasserhaushalt: Gewicht und Trinkmenge<br />
• Diätberatung: Kalium, Phosphat, Eiweiß<br />
1200 mg<br />
Phosphatgehalt Käse (100 g)<br />
Tagesbedarf 750 mg<br />
Tägliche Aufnahme: 800-1200 mg<br />
Ausscheidung: 4 (-8) g/d<br />
Ca-Phosphat-Kristalle<br />
900 mg<br />
500 mg<br />
• Eiweiß<br />
Chronische Niereninsuffizienz<br />
Diät - Ziele<br />
• Hämodialysepatienten normale Eiweißzufuhr<br />
• Peritonealdialyse ca. 20% mehr als Hämodialysepatienten!<br />
• Phosphat<br />
• Phosphatfrei geht nicht (Eiweiß!)<br />
• Cave Wurst und Käse, insbesondere Schmelzkäse<br />
• Kalium<br />
• Erdbeeren; Spargel; Grünkohl; Nüsse; Trockenobst<br />
• Obstsäfte (Kernobst; Kiwi; Multivitaminsaft)<br />
Patient 67 Jahre<br />
• Bekannte Niereninsuffizienz;Kreatinin 165 µmol/l<br />
• Positiver Hämocult-Test im Stuhl<br />
• Vorbereitung Coloskopie<br />
• Coloskopie = Polyp abgetragen, kein<br />
Tumornachweis<br />
• Kommt einige Tage später im schlechten Zustand<br />
zur Aufnahme = Kreatinin > 600 µmol/l<br />
• Ursache ???<br />
29.11.<strong>2012</strong><br />
Prof.Dr.med.Jürgen Steinhoff 67
Hauptvorlesung <strong>Nephrologie</strong>/Transplantation<br />
<strong>2012</strong><br />
Fazit: Der unwissende Arzt ist das größte Risiko für den Patienten<br />
2 x 23,3 + 2 x 17,1 = 80,8 g Phosphat<br />
= 107- fache Tagesmenge oder<br />
673,3 Käse - Scheibletten !!! Was da der Arzt anrichtet, schafft kein Patient!<br />
Dialyse<br />
Pruritus – urämischer Juckreiz<br />
• Schwerste Kratzdefekte mit erheblichen<br />
Infektionsrisiken, besonders im Shuntbereich<br />
• Es gibt Patienten, die sich mit kochenden Wasser<br />
die Haut überbrüht haben um den Juckreiz zu<br />
lindern<br />
• Es gibt Patienten, die nur wegen des Juckreizes<br />
Selbstmord begehen<br />
• Der Juckreiz ist besonders quälend in der Nacht<br />
Phosphatgehalt von Klistieren bzw. zur Coloskopie-Vorbereitung<br />
3,2g 0 0 0 6,9g 10,8g 3g 0<br />
13,9g 0 0 0 16,4g 24,4g 16g 0<br />
Natriummonohydrogenphosphat Natriumdihydrogenphosphat<br />
29.11.<strong>2012</strong><br />
Prof.Dr.med.Jürgen Steinhoff 68<br />
X<br />
Chronische Niereninsuffizienz<br />
Dialyseindikationen<br />
• Absolut - Klinisch:<br />
• Pericarditis<br />
• Fluid lung – periphere<br />
Ödeme oder Anasarka<br />
• Erbrechen - Diarrhoe<br />
• cerebrale Symptomatik<br />
• Urämischer Pruritus<br />
• Absolut - Labor:<br />
• Hyperkaliämie<br />
• extreme Azidose<br />
• Relativ unwichtig:<br />
• Kreatinin - Harnstoff<br />
• Phosphat - Calcium<br />
Urämischer Pruritus<br />
Stufentherapie<br />
Ausschluß anderer Ursachen<br />
Quantifizieren schwach<br />
stark<br />
Dialysequalität<br />
Kt/V>1,2?<br />
Parathormon ? hoch<br />
normal<br />
> 1,2<br />
Aktivkohle<br />
6g/Tag<br />
< 1,2<br />
Fetthaltige Cremes<br />
Effektivität ↑<br />
Konservativ<br />
chirurgisch<br />
UVB NTx
Hauptvorlesung <strong>Nephrologie</strong>/Transplantation<br />
<strong>2012</strong><br />
30 Jahre NTX in Lübeck<br />
Nierentransplantation<br />
�Organspende<br />
�Warteliste<br />
�Lebendspende<br />
� Immunsuppression<br />
� Komplikationen<br />
Danke für Ihre Geduld<br />
1789 Nieren<br />
Jetzt 1924<br />
UNIVERSITÄTSKLINIKUM<br />
Schleswig-Holstein<br />
Campus Lübeck<br />
Hämodialyse<br />
Nierenersatztherapie<br />
Peritonealdialyse<br />
UNIVERSITÄTSKLINIKUM<br />
Schleswig-Holstein<br />
29.11.<strong>2012</strong><br />
Prof.Dr.med.Jürgen Steinhoff 69<br />
Campus Lübeck<br />
NTx - Lebendspende<br />
UNIVERSITÄTSKLINIKUM<br />
Schleswig-Holstein<br />
Zeitachse des Mortalitätsrisiko nach Campus Lübeck NTx<br />
gegenüber allen ESRD-Patienten<br />
Wheeler, Transplantation 2000<br />
Aktuelle Wartezeit in Deutschland (Eurotransplant)<br />
7 – 11 Jahre<br />
UNIVERSITÄTSKLINIKUM<br />
Schleswig-Holstein<br />
Campus Lübeck
Hauptvorlesung <strong>Nephrologie</strong>/Transplantation<br />
<strong>2012</strong><br />
00<br />
2000<br />
10000<br />
8000<br />
6000<br />
4000<br />
2000<br />
UNIVERSITÄTSKLINIKUM<br />
Schleswig-Holstein<br />
Campus Lübeck<br />
0<br />
2008<br />
1969 1973 1977 1981 1985 1989 1993 1997 1999 2001 2003 2005 2007<br />
www.eurotransplant.org<br />
X<br />
Lebendspende Leichenspende<br />
Warteliste<br />
UNIVERSITÄTSKLINIKUM<br />
Schleswig-Holstein<br />
Campus Lübeck<br />
Beteilung der Krankenhäuser an der Organspende<br />
UNIVERSITÄTSKLINIKUM<br />
Schleswig-Holstein<br />
Campus Lübeck<br />
10687<br />
3376<br />
1077<br />
Zustimmung zur Organspende<br />
UNIVERSITÄTSKLINIKUM<br />
Schleswig-Holstein<br />
29.11.<strong>2012</strong><br />
Prof.Dr.med.Jürgen Steinhoff 70<br />
Campus Lübeck<br />
Widerspruchslösung (in D ab <strong>2012</strong> Entscheidungslösung?)<br />
15-25%<br />
Leichenspende und Wartezeit<br />
Überlebensrate der Transplantate<br />
Zustimmungslösung (jetzige Regelung in D)<br />
UNIVERSITÄTSKLINIKUM<br />
Schleswig-Holstein<br />
Campus Lübeck<br />
UNIVERSITÄTSKLINIKUM<br />
Schleswig-Holstein<br />
Eurotransplant<br />
Campus Lübeck
Hauptvorlesung <strong>Nephrologie</strong>/Transplantation<br />
<strong>2012</strong><br />
Basiliximab<br />
Im Prinzip 3 therapeutische<br />
Ebenen:<br />
1.Antigenpräsentation ↓<br />
2.IL2 ↓<br />
3.klonale Expression ↓<br />
Azathioprin<br />
Mycophenolat<br />
Sirolimus<br />
Nierentransplantation<br />
Operation<br />
Nierentransplantation<br />
Abstoßung<br />
• Immunologisch bedingt:<br />
• Hyperakute Abstoßung - heute nicht mehr<br />
• akute interstitielle Abstoßung - 90%<br />
• akute vaskuläre Abstoßung - 10%<br />
• nicht nur immunologisch bedingt:<br />
• chronisch interstitielle Abstoßung<br />
• chronisch vaskuläre Abstoßung<br />
Entwicklung der immunsuppressiven Therapie<br />
���� Kortikosteroide & Azathioprin ; ALG & ATG<br />
���� Ciclosporin: seit 1982<br />
���� OKT3<br />
���� Tacrolimus<br />
���� Mycophenolsäure<br />
���� Basiliximab/Daclizumab<br />
���� Sirolimus<br />
���� Everolimus<br />
���� FTY 720<br />
Bald: Proteinkinase C- Inhibitoren<br />
• Abstoßung<br />
• Virusinfektionen<br />
Nachsorge NTx<br />
Kreatininanstieg<br />
• De novo Erkrankung des Transplantates<br />
• Rezidiv der Grundkrankheit<br />
• Arzneimitteltoxizität - Interaktionen<br />
Akute Abstoßung<br />
Therapie<br />
• Methylprednisolonstöße<br />
• Antithymozytenglobulin (ATG)<br />
• Rituximab (CD 20 Antikörper)<br />
• Plasmapherese<br />
29.11.<strong>2012</strong><br />
Prof.Dr.med.Jürgen Steinhoff 71
Hauptvorlesung <strong>Nephrologie</strong>/Transplantation<br />
<strong>2012</strong><br />
• <strong>Klinik</strong><br />
• Fieber<br />
Komplikationen nach NTx<br />
Übliche Infektionen<br />
Akute Rejektionen<br />
Chirurgie/Urologie<br />
Zeitpunkt<br />
Opportunisten<br />
Rekurrenz - de novo GN, D.m., Amyloidose<br />
Malignome<br />
1.Monat 6.Monat 1.Jahr >5 Jahre<br />
• Pneumonitis<br />
• Colitis<br />
• Retinitis<br />
• Hepatitis<br />
• Pericarditis<br />
PCP-Prophylaxe:<br />
Nierentransplantation<br />
Cytomegalievirus<br />
• Risiko: Spender/Emp.<br />
• +/- 50%<br />
• +/+ 30%<br />
• - /+ 15%<br />
• - /- 30 ml/min: Cotrim forte<br />
(Mo+Mi+Fr)<br />
Kreatinin-Clearance < 30 ml/min: Cotrim forte (Mo+Fr)<br />
Bei Unverträglichkeit: Pentamidininhalation (300 mg) alle 3-4 Wochen<br />
Für 6 - 12 Monate<br />
Prophylaxe der CMV Infektion<br />
Valganciclovir p.os<br />
Infektionen nach NTx<br />
Spender / Empfänger Ohne<br />
Induktion<br />
UNIVERSITÄTSKLINIKUM<br />
Schleswig-Holstein<br />
29.11.<strong>2012</strong><br />
Prof.Dr.med.Jürgen Steinhoff 72<br />
- / -<br />
- / +<br />
+ / +<br />
+ / -<br />
Pilz / Soor-Prophylaxe<br />
Ganz einfach: Alle Patienten!!!<br />
Campus Lübeck<br />
Mit<br />
Induktion<br />
- -<br />
- •<br />
? •<br />
• •<br />
UNIVERSITÄTSKLINIKUM<br />
Schleswig-Holstein<br />
Campus Lübeck<br />
Schema: 4 x tägl. Amphomoronal orale Suspension<br />
oder<br />
6 x tägl. Nystatin orale Suspension<br />
Für 1 Monat
Hauptvorlesung <strong>Nephrologie</strong>/Transplantation<br />
<strong>2012</strong><br />
Nierentransplantation - Lebendspende<br />
� Living related Donor (LRD)<br />
� Living unrelated Donor (LURD)<br />
Anzahl<br />
� Cross over Transplantation<br />
� ABO-inkompatible Transplantation<br />
100<br />
90<br />
80<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
10<br />
Lebendspende Lübeck<br />
51 2041<br />
61 78 46 61 52 67 67<br />
0<br />
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006<br />
10 10 12 8 18 16 18 12 19<br />
Leichennieren 51 41 61 78 46 61 52 67 67<br />
Lebendspenden 10 10 12 8 18 16 18 12 19<br />
Nierentransplantatüberleben nach Leichenspende<br />
Jahrgang<br />
53%<br />
UNIVERSITÄTSKLINIKUM<br />
Schleswig-Holstein<br />
Campus Lübeck<br />
UNIVERSITÄTSKLINIKUM<br />
Schleswig-Holstein<br />
Campus Lübeck<br />
Leichennieren<br />
Lebendspenden<br />
2007<br />
= 20<br />
2008<br />
= 22<br />
2009<br />
= 25<br />
2010<br />
= 23<br />
2011<br />
= 26<br />
UNIVERSITÄTSKLINIKUM<br />
Schleswig-Holstein<br />
Campus Lübeck<br />
� Geplante OP:<br />
Vorteile Lebendnierenspende<br />
UNIVERSITÄTSKLINIKUM<br />
Schleswig-Holstein<br />
29.11.<strong>2012</strong><br />
Prof.Dr.med.Jürgen Steinhoff 73<br />
Campus Lübeck<br />
� Optimale Spender- und Empfängervorbereitung<br />
� Operateur ist ausgeschlafen und meist fit (kein Nachtdienst)<br />
� Weniger postoperative Komplikationen (Nachblutungen, erneute OP, �)<br />
� Beginn der Immunsuppression vor OP möglich (in der Regel 5 Tage vor OP)<br />
� Bessere „Organqualität“:<br />
� Wenig kalte Lagerungszeit auf Eis<br />
� Sofortige Funktionsaufnahme (>85%)<br />
� Geplante OP:<br />
Vorteile Lebendnierenspende<br />
� Optimale Spender- und Empfängervorbereitung<br />
� Operateur ist ausgeschlafen und meist fit (kein Nachtdienst)<br />
� Weniger postoperative Komplikationen (Nachblutungen, erneute OP, �)<br />
� Beginn der Immunsuppression vor OP möglich (in der Regel 5 Tage vor OP)<br />
� Bessere „Organqualität“:<br />
� Wenig kalte Lagerungszeit auf Eis<br />
� Sofortige Funktionsaufnahme (>85%)<br />
���� Optimales Kurzzeit- und Langzeitergebnis! ☺<br />
UNIVERSITÄTSKLINIKUM<br />
Schleswig-Holstein<br />
Campus Lübeck<br />
UNIVERSITÄTSKLINIKUM<br />
Schleswig-Holstein<br />
Campus Lübeck<br />
1. Grundprinzip der Lebendtransplantation:<br />
Keine Berücksichtigung der Gewebeverträglichkeit (HLA)
Hauptvorlesung <strong>Nephrologie</strong>/Transplantation<br />
<strong>2012</strong><br />
Nierentransplantatüberleben nach Lebendspende<br />
Eurotransplantraum nach 5 Jahren 78%<br />
UNIVERSITÄTSKLINIKUM<br />
Schleswig-Holstein<br />
Campus Lübeck<br />
Vorbereitung einer Lebendspende<br />
Ärztliches Gespräch / Risikoaufklärung<br />
Crossmatch<br />
Spenderevaluation<br />
2 Tage stationär !!!<br />
Psychologisches Gutachten Transplantationskonferenz<br />
Ethikkommission der ÄK S-H<br />
OP-Termin<br />
Bildgebung der Nierengefäße<br />
„klassische“ Angiografie<br />
1. Leistenpunktion<br />
2. Katheter<br />
3. Kontrastmittel<br />
4. Druckverband für >8h<br />
CT-Angiografie<br />
UNIVERSITÄTSKLINIKUM<br />
Schleswig-Holstein<br />
Campus Lübeck<br />
3-4 Monate!<br />
Vorbereitung<br />
UNIVERSITÄTSKLINIKUM<br />
Schleswig-Holstein<br />
Campus Lübeck<br />
1. Kontrastmittel über periphere Vene<br />
2. In der Röhre liegen !<br />
���� Keine eingreifende Untersuchung!<br />
UNIVERSITÄTSKLINIKUM<br />
Schleswig-Holstein<br />
29.11.<strong>2012</strong><br />
Prof.Dr.med.Jürgen Steinhoff 74<br />
Prozent %<br />
10 0<br />
8 0<br />
6 0<br />
4 0<br />
2 0<br />
0<br />
Campus Lübeck<br />
N T x-Ü berleben (dea th-censored) L ebe ndspen de Lü beck<br />
5-Jah resüberleben<br />
4-Jah resüberleben<br />
3-Jah resüberleben<br />
95,6%<br />
93,3%<br />
88,9%<br />
0 1 2 3 4 5<br />
J ahre<br />
UNIVERSITÄTSKLINIKUM<br />
Schleswig-Holstein<br />
Campus Lübeck<br />
Voruntersuchungen des Spenders<br />
Tag 1 Tag 2<br />
8°° Uhr Blutentnahme, OGTT Ergometrie<br />
9°°Uhr LZ-EKG, LZ-RR, Echo Abdomensonografie<br />
10°°Uhr Nuklearmedizin: seitengetr. Clearance Lungenfunktion, BGA<br />
12°°Uhr Angio-MRT Röntgen-Thorax<br />
13-18°°Uhr Anamnese,<br />
Aufnahmeuntersuchung<br />
���� Entlassung<br />
Sammelurin: Urinanalytik (ILMA), Kreatinin-Clearance<br />
Laparoskopische handassistierte Spendernephrektomie<br />
UNIVERSITÄTSKLINIKUM<br />
Schleswig-Holstein<br />
Campus Lübeck
Hauptvorlesung <strong>Nephrologie</strong>/Transplantation<br />
<strong>2012</strong><br />
Lebensqualität der Nierenspender<br />
Jahre später<br />
K ö r p l . F u n k t i o n s f ä h i g k e i t<br />
K ö r p l . R o l l e n f u n k t i o n<br />
K ö r p l . S c h m e r z e n<br />
A l l g e m e i n e G e s u n d h e i t<br />
V i t a l i t ä t<br />
S o z i a l e F u n k t i o n s f ä h i g k e i t<br />
E m o t . R o l l e n f u n k t i o n<br />
P s y c h i s c h e s W o h l b e f i n d e n<br />
Lebendspende<br />
Andere Möglichkeiten<br />
UNIVERSITÄTSKLINIKUM<br />
Schleswig-Holstein<br />
Campus Lübeck<br />
0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6 0 7 0 8 0 9 0 1 0 0<br />
g e r i n g e L Q<br />
t r a n s f o r m i e r t e r S k a l e n w e r t<br />
h o h e L Q<br />
L e b e n d s p e n d e r<br />
R e f e r e n z p e r s o n<br />
Cross over - Transplantation ABO-inkompatible Spende<br />
Paar 1<br />
A<br />
B<br />
Lebendspende<br />
Andere Möglichkeiten<br />
Spender<br />
Empfänger<br />
Paar 2<br />
B<br />
A<br />
Cross over - Transplantation ABO-inkompatible Spende<br />
Nach Hüppe, Michael<br />
UNIVERSITÄTSKLINIKUM<br />
Schleswig-Holstein<br />
Campus Lübeck<br />
UNIVERSITÄTSKLINIKUM<br />
Schleswig-Holstein<br />
Campus Lübeck<br />
Paar 1 Paar 2 Spender Empfänger<br />
A<br />
B<br />
Spender<br />
Empfänger<br />
B<br />
A<br />
B 0<br />
Rituximab<br />
Immunadsorption<br />
Ag-A + Ag-B<br />
ABO incompatible kidney transplantation without splenectomy, using antigen-specific immunoadsorption and rituximab<br />
Tyden et.al Am.J.Transpl. 5 (2005), 145-148<br />
( * )<br />
Zeitplan für die Spender/in<br />
Tag -2 – 0: klin. Aufnahmeuntersuchung +<br />
Wiederholung des „Crossmatch“<br />
Tag 0: Explantation - Transplantation<br />
Ca. Tag 7-10: Entlassung<br />
Ca. Tag 14: Poliklinik (Laborkontrolle, Fäden ziehen)<br />
Nach Bedarf: Hausarzt oder Poliklinik (Rezepte, etc.)<br />
1 Jahr: Poliklinik (Ultraschall, Laborkontrolle,<br />
Sammelurin) Spenderregister!<br />
2 Jahre: Poliklinik<br />
UNIVERSITÄTSKLINIKUM<br />
Schleswig-Holstein<br />
29.11.<strong>2012</strong><br />
Prof.Dr.med.Jürgen Steinhoff 75<br />
Campus Lübeck<br />
Risiko einer Blutgruppenunverträglichkeit<br />
UNIVERSITÄTSKLINIKUM<br />
Schleswig-Holstein<br />
Campus Lübeck<br />
UNIVERSITÄTSKLINIKUM<br />
Schleswig-Holstein<br />
Campus Lübeck
Hauptvorlesung <strong>Nephrologie</strong>/Transplantation<br />
<strong>2012</strong><br />
Freiburger Ergebnisse<br />
AB0-inkompatibler Transplantation<br />
UNIVERSITÄTSKLINIKUM<br />
Schleswig-Holstein<br />
Campus Lübeck<br />
Danke für Ihre Interesse an<br />
der <strong>Nephrologie</strong><br />
<strong>Script</strong> als <strong>PDF</strong> in ca. 1-2 Wochen<br />
<strong>Medizinische</strong> <strong>Klinik</strong> I, <strong>Nephrologie</strong><br />
453<br />
Lebendspende Transplantationen 1998 – 2010:<br />
UNIVERSITÄTSKLINIKUM<br />
Schleswig-Holstein<br />
29.11.<strong>2012</strong><br />
Prof.Dr.med.Jürgen Steinhoff 76<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
10 10<br />
15<br />
11<br />
18<br />
16<br />
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12<br />
18<br />
13<br />
18<br />
20<br />
16<br />
Campus Lübeck<br />
22<br />
ABOi