Nierendiagnostik Basis - Medizinische Klinik I
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Nierendiagnostik Basis - Medizinische Klinik I

Nierendiagnostik Basis - Medizinische Klinik I Nierendiagnostik Basis - Medizinische Klinik I

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Hauptvorlesung Nephrologie 2011 15.12.2011 Hauptvorlesung Nephrologie-Dialyse-Transplantation Prof.Dr.med.J.Steinhoff Abteilung für Nephrologie/Dialyse/Transplantation Medizinische Klinik I Universitätsklinikum SH - Campus Lübeck Hypertonie initiale Fragen • Besteht eine Hypertonie ? • Schweregrad der Hypertonie ? • Folgen der Hypertonie ? • Ursachen der Hypertonie ? • Assoziierte Risikofaktoren ? Hypertonie nach Folgen an Organen • Herz - Gehirn - Augen - Nieren • I ohne Folgen • II mit morphologischen Folgen • III meßbare Funktionseinschränkung • IV progrediente Funktionseinschränkung Was haben wir vor uns ? 14.11. – 01.12.11 • Hypertonie • Diagnostik von Nierenerkrankungen • Harnwegsinfektionen • Ausgewählte nephrologische Krankheitsbilder • Nierenersatzverfahren Dialyse - Peritonealdialyse • Nierentransplantation - Lebendspende - ABOi Hypertonie Klinisch relevante Stadieneinteilung • Nach Schweregrad: Diastolische Werte • 0 Grenzwert bis 85 mm Hg • I leicht bis 90 mm Hg • II mittelschwer bis 100 mm Hg • III schwer bis 110 mm Hg • IV maligne > 120 mm Hg Hypertonie Folgen an Organen Prof.Dr.med.J.Steinhoff - Medizinische Klinik I 1 • Herz • Gehirn • Augen • Nieren • EKG - Sokolow- Index • Echo - Septum > 11 mm • Insult/Blutung • Retinopathie Stad. I - IV • Mikroalbuminurie

Hauptvorlesung Nephrologie 2011 15.12.2011<br />

Hauptvorlesung<br />

Nephrologie-Dialyse-Transplantation<br />

Prof.Dr.med.J.Steinhoff<br />

Abteilung für Nephrologie/Dialyse/Transplantation<br />

<strong>Medizinische</strong> <strong>Klinik</strong> I<br />

Universitätsklinikum SH - Campus Lübeck<br />

Hypertonie<br />

initiale Fragen<br />

• Besteht eine Hypertonie ?<br />

• Schweregrad der Hypertonie ?<br />

• Folgen der Hypertonie ?<br />

• Ursachen der Hypertonie ?<br />

• Assoziierte Risikofaktoren ?<br />

Hypertonie<br />

nach Folgen an Organen<br />

• Herz - Gehirn - Augen - Nieren<br />

• I ohne Folgen<br />

• II mit morphologischen Folgen<br />

• III meßbare Funktionseinschränkung<br />

• IV progrediente Funktionseinschränkung<br />

Was haben wir vor uns ?<br />

14.11. – 01.12.11<br />

• Hypertonie<br />

• Diagnostik von Nierenerkrankungen<br />

• Harnwegsinfektionen<br />

• Ausgewählte nephrologische Krankheitsbilder<br />

• Nierenersatzverfahren<br />

Dialyse - Peritonealdialyse<br />

• Nierentransplantation - Lebendspende - ABOi<br />

Hypertonie<br />

Klinisch relevante Stadieneinteilung<br />

• Nach Schweregrad: Diastolische Werte<br />

• 0 Grenzwert bis 85 mm Hg<br />

• I leicht bis 90 mm Hg<br />

• II mittelschwer bis 100 mm Hg<br />

• III schwer bis 110 mm Hg<br />

• IV maligne > 120 mm Hg<br />

Hypertonie<br />

Folgen an Organen<br />

Prof.Dr.med.J.Steinhoff - <strong>Medizinische</strong> <strong>Klinik</strong><br />

I 1<br />

• Herz<br />

• Gehirn<br />

• Augen<br />

• Nieren<br />

• EKG - Sokolow- Index<br />

• Echo - Septum > 11 mm<br />

• Insult/Blutung<br />

• Retinopathie Stad. I - IV<br />

• Mikroalbuminurie

Hauptvorlesung Nephrologie 2011 15.12.2011<br />

Hypertonie<br />

Komplikationen - KHK<br />

Diastolischer Blutdruck (mm Hg)<br />

Hypertonie<br />

Das Problem<br />

• In weit mehr als 90% der Patienten findet man keine<br />

eindeutige Ursache des Hochdrucks<br />

• Bekannt sind jedoch begleitende Risikofaktoren die<br />

eine Hypertonie verstärken, bzw. auslösen<br />

• Vererbung<br />

• Rasse<br />

• Gewicht<br />

• Kochsalz<br />

• Rauchen<br />

• Alkohol<br />

Hypertonie<br />

essentielle - sonstige Faktoren<br />

• Genetisch<br />

• Schwarz > weiss<br />

• > als <<br />

• > als <<br />

• > als <<br />

• > als <<br />

Hypertonie<br />

Komplikationen - Gehirn<br />

Diastolischer Blutdruck (mm Hg)<br />

Prof.Dr.med.J.Steinhoff - <strong>Medizinische</strong> <strong>Klinik</strong><br />

I 2<br />

Relatives Risiko (%)<br />

Hypertonie<br />

essentielle - sekundäre<br />

Anzahl 665 3783 4429<br />

Jahr 1977 1989 2001<br />

Essentiell 94% 92,1% 89,5%<br />

Nieren 5% 5,6% 5,8%<br />

NAST 0,2% 0,7% 3,3%<br />

Endokrin 0,4% 1,1% 2,4%<br />

Medikamente 0,2% 1,0% 3%<br />

ACE - Polymorphismus<br />

G - Proteine<br />

Natriurese<br />

Hypertonie<br />

genetische Faktoren<br />

AT 1-Rezeptor<br />

DD<br />

ID<br />

II<br />

Pertussistoxin<br />

Normotensive Kinder von hypertensiven Eltern<br />

entwickeln und NaCl - Belastung eine Hypertonie

Hauptvorlesung Nephrologie 2011 15.12.2011<br />

Essentielle Hypertonie<br />

G-Proteine<br />

Vasokonstriktion<br />

Strukturelle Konstruktion<br />

Übergewicht und Niere<br />

• Metabolic Syndrome an the risk for chronic kidney disease among nondiabetic<br />

adults<br />

• Kurella et.al. J.Am.Soc.Nephrol. 16,(2005), 2124-2140<br />

• 3 mal mehr Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz nach 9 Jahren<br />

• The effects of weight loss on renal function in patients with severe obesity<br />

• Chagnac et.al. J.Am.Soc.Nephrol. 14,(2003), 1480-1486<br />

• Durch „Fett-Op“ GFR 145 ml/min. → 110 ml/min. (Hyperfiltration ⇊)<br />

Kardiovaskuläre Erkrankungen<br />

Blutdruck ↑<br />

Reduzierte<br />

Nephronmasse<br />

Nierenerkrankungen (ADPKD;GN;IN)<br />

Der alte Mensch<br />

Glomerulärer Kapillardruck ↑<br />

Angiotensin II ↑<br />

ACEI/AT 1-RB/DRI<br />

Hyperfiltrationszustände<br />

Diabetes mellitus<br />

Übergewicht<br />

Hohe Proteinzufuhr<br />

Proteinurie ↑<br />

„Glomerulärer<br />

Zelltod“<br />

Hyperlipidämie-Dyslipidämie<br />

„beningne“ Nephrosklerose<br />

& tubulointerstitielle Fibrose<br />

Inflammation<br />

Lübeck 2020 oder schon früher ???<br />

BMI > 25 kg/m2 (60,5 % ) BMI > 30 kg/m2 63-66 %<br />

59-62 %<br />

55-58 %<br />

(23,0 %)<br />

Amann et al., N Engl J Med, 2002<br />

Prof.Dr.med.J.Steinhoff - <strong>Medizinische</strong> <strong>Klinik</strong><br />

I 3<br />

2006<br />

Essentielle Hypertonie<br />

kongenitales Nephrondefizit?<br />

Adipositas – aktuelle Daten zur Epidemiologie<br />

Hyperfiltration<br />

26-28 %<br />

23-25 %<br />

20-22 %<br />

18

Hauptvorlesung Nephrologie 2011 15.12.2011<br />

• Blutzucker<br />

• Lipidstoffwechsel<br />

• Gicht<br />

Hypertonie<br />

assoziierte Risikofaktoren<br />

• Oraler Glukosetoleranztest<br />

(OGTT und HbA1c)<br />

• Cholesterin (LDL - HDL !!!)<br />

• Harnsäure<br />

Body Mass Index<br />

Mortalität<br />

Hypertonie<br />

Wachstumsfaktoren<br />

Pressor Hochdruck Hypertrophie<br />

Kontraktion<br />

glatte Muskulatur<br />

Genetische<br />

Alteration<br />

Vaskuläre<br />

Hypertrophie<br />

Calcium pH �<br />

Insulin<br />

Katecholamine<br />

Angiotensin II<br />

Endothelin<br />

Vasopressin<br />

Wachstumsfaktoren<br />

Autokrine und<br />

parakrine Faktoren<br />

Ciclosporin = Endothelin�<br />

NO-Synthese�<br />

Hypertonie<br />

Übergewicht<br />

• Body mass index (BMI)<br />

• Berechnung: Gewicht (in Kg)<br />

• Größe (Meter) 2<br />

• Normalwerte: < 23<br />

• Grenzwerte: bis 27<br />

• Pathologisch: > 27<br />

Cardiac output (CO)<br />

Peripherer Widerstand (PW)<br />

Cardiac output (CO) �<br />

Peripherer Widerstand (PW) �<br />

Hypertonie<br />

essentielle - Hämodynamik<br />

=Blutdruck<br />

= Hypertonie<br />

Prof.Dr.med.J.Steinhoff - <strong>Medizinische</strong> <strong>Klinik</strong><br />

I 4<br />

X<br />

X<br />

Hypertonie<br />

essentielle - Hämodynamik<br />

Cardiac output (CO) X Peripherer Widerstand (PW)<br />

Vorlast �� Kontraktilität � Funkt. Konstriktion Strukt. Konstriktion<br />

PV Venen<br />

Na-Retention �<br />

Filtrationsfläche � Sympathikus �<br />

R-AII �<br />

Hyperinsulinämie<br />

Alteration<br />

Zellmembran<br />

Na-Aufnahme genetisch Streß genetisch<br />

Fettsucht<br />

Endothelfaktoren

Hauptvorlesung Nephrologie 2011 15.12.2011<br />

• Praxismessung<br />

• Weißkittel-Hypertonie !<br />

• Selbstmessung<br />

• nicht am Handgelenk !<br />

Hypertonie<br />

<strong>Basis</strong>diagnostik und Überwachung<br />

• 24-h-Blutdruckmessung (golden standard)<br />

• Ergometrie (mind. 100 Watt)<br />

Hypertonie<br />

essentielle - sekundäre Hypertonie<br />

• Essentielle Hypertonie<br />

• Nachtabsenkung des Blutdruckes !<br />

Phäochromozytom<br />

24-Stunden<br />

RR-Protokoll<br />

Hypertonie<br />

24- Stunden - Blutdruckmessung<br />

• Blutdruck unter Alltagsbedingungen<br />

• mental - dynamisch - statische Belastung<br />

• Erfassung des Tag-Nacht-Rhythmus<br />

• Identifikation - Weißkittelhochdruck<br />

• Erfassung von Hochdruckkrisen<br />

• Therapiekontrolle<br />

• Orthostase - Einahmeintervalle - Compliance<br />

24-Stunden<br />

RR-Protokoll<br />

Hypertonie<br />

essentielle - sekundäre<br />

Anzahl 665 3783 4429<br />

Jahr 1977 1989 2001<br />

Essentiell 94% 92,1% 89,5%<br />

Nieren 5% 5,6% 5,8%<br />

NAST 0,2% 0,7% 3,3%<br />

Endokrin 0,4% 1,1% 2,4%<br />

AM/Nahrung 0,2% 1,0% 3%<br />

Prof.Dr.med.J.Steinhoff - <strong>Medizinische</strong> <strong>Klinik</strong><br />

I 5

Hauptvorlesung Nephrologie 2011 15.12.2011<br />

• renovaskulär<br />

• renoparenchymatös<br />

• adrenomedullär<br />

• adrenocortikal<br />

• Aortenisthmusstenose<br />

Hilfreich: TTKG > 7<br />

TransTubulärer KaliumGradient<br />

Osm.Serum x Kalium i.U / Osm.U x Kalium Serum<br />

Diarrhoe<br />

Darmfisteln<br />

Hypertonie<br />

sekundäre Form<br />

PRA/PAC – Quotient bei Hypertonie und Hypokaliämie<br />

Hypokaliämie<br />

Nicht verwertbar bei:<br />

Spironolacton & Eplerenon<br />

DRI ? → PRA ⇊<br />

20 mmol/Tag<br />

Extrarenaler Verlust ? Renaler Verlust ?<br />

Urinkalium ?<br />

Serumbikarbonat ?<br />

niedrig normal hoch<br />

PRA/PAC<br />

NAST oder<br />

Renin prod.Tumor<br />

Conn<br />

Schwitzen<br />

Laxantien<br />

Magensonde<br />

Blutdruck ?<br />

erhöht normal<br />

Renin Serumbikarbonat ?<br />

hoch niedrig<br />

Aldosteron<br />

hoch niedrig<br />

Cushing<br />

Mineral-<br />

kortikoide<br />

Lakritzabusus<br />

Erbrechen<br />

niedrig hoch<br />

RTA Urinchlorid ?<br />

10<br />

Bartter Diuretika<br />

Pseudo-Bartter<br />

Hypertonie und Niere<br />

Ursachen<br />

• Renovaskulär<br />

häufig Hypokaliämie → renaler Kaliumverlust<br />

Nierenfunktion oft gut<br />

• Renoparenchymatös<br />

häufig Hyperkaliämie → Kaliumretention<br />

Nierenfunktion meist eingeschränkt<br />

Hypertonie<br />

Differentialdiagnose<br />

RR � - K + � - Renin � - Aldosteron �<br />

Pseudohyperaldosteronismus<br />

Cortisol 11ß - OH - SD Cortison<br />

Glycyrrhizinsäure<br />

Hypertonie<br />

Klinische Hinweise auf renale Genese<br />

• Positive „Nierenanamnese“ - Familie etc.<br />

• Eingeschränkte Nierenfunktion (Clearance)<br />

• Positiver Harnstatus (Protein & Ery´s)<br />

• Nierensonografie (echoreich?)<br />

• Diastolischer Blutdruck > 120 mm Hg<br />

• Therapieresistenter Blutdruck (3 und mehr AM)<br />

• Abdominelles Strömungsgeräusch<br />

• Jugendliches Alter<br />

Prof.Dr.med.J.Steinhoff - <strong>Medizinische</strong> <strong>Klinik</strong><br />

I 6

Hauptvorlesung Nephrologie 2011 15.12.2011<br />

NAST<br />

NAST nach PTA<br />

Hypertonie<br />

Renoparenchymatöse Ursachen<br />

• Akute Glomerulonephritis<br />

• Chronische Glomerulonephritis<br />

• Akute interstitielle Nephritis<br />

• Chronische interstitielle Nephritis<br />

• Diabetische Nephropathie (ab Stadium II)<br />

• Atherosklerotische Nephropathie<br />

• Maligne Nephrosklerose<br />

• Fibromuskuläre NAST<br />

Hypertonie<br />

renovaskuläre Ursache<br />

• Arteriosklerotische NAST<br />

junge Patienten<br />

alte Patienten<br />

Angioplasty and Stenting for Renal Artery Lesions<br />

800 Patienten mit arteriosklerotischer NAST<br />

� PTA und Stenting vs. medikamentöse Therapie<br />

Nitro - Molsidomin<br />

Ca-Antagonisten<br />

Dihydropyridine<br />

Diuretika<br />

Venöses pooling<br />

NEJM 2009; 361: 1953-62<br />

Kein Unterschied !<br />

Kein Unterschied !<br />

Indikation zur<br />

Revaskularisation<br />

1. Akutes hypertensives<br />

Lungenödem<br />

2. Akutes Nierenversagen<br />

(oligo-anurisch)<br />

3. Nicht einstellbarer<br />

Hypertonus ?<br />

4. Rasche Abnahme der<br />

Nierenfunktion unter<br />

ACE-Hemmer oder<br />

AT1-RB ?<br />

Chrysochou et al. Nephron Clin Pract 2010;<br />

115: c73-81<br />

Vorlast Kontraktilität Funkt. Konstriktion Strukt. Konstriktion<br />

Na-Retention<br />

Sympathikus Zellmembran (Ca ++ )<br />

Prof.Dr.med.J.Steinhoff - <strong>Medizinische</strong> <strong>Klinik</strong><br />

I 7<br />

Diuretika<br />

NaCl �<br />

Ca-Antag.<br />

Diltiazem<br />

Verapamil<br />

ß-Blocker<br />

zentrale Sympathikolytika<br />

Aliskiren<br />

1.Wahl 2.Wahl 3.Wahl<br />

Vasodilat.<br />

� 1-Blocker<br />

Nitro - Molsidomin<br />

Ca-Antagonisten<br />

Dihydropyridine<br />

CSE-H<br />

R-AII<br />

ACE-H<br />

AT 1-A<br />

Aldo-Antag.<br />

Glitazone<br />

Metformin<br />

Fettrestriktiion<br />

Alkohol<br />

Diabetes

Hauptvorlesung Nephrologie 2011 15.12.2011<br />

Anamnese<br />

- Kreatininsequenz - HA!<br />

- Familie - ADPKD ?<br />

- Eigene - Infekte/AM ?<br />

Hypertonie und Niere<br />

Niere → Hypertonie ↔ Niere<br />

Nierenerkrankungen erkennen!<br />

<strong>Basis</strong>werte - Sediment - Proteinurie<br />

<strong>Nierendiagnostik</strong><br />

<strong>Basis</strong><br />

Serumkreatinin steigt erst bei 50%- iger Reduktion der GFR !<br />

Harnstoff Kreatinin<br />

Ernährung Muskelmasse<br />

endogene Kreatininclearance<br />

Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease<br />

Harnstoff:Kreatinin<br />

(mg%)<br />

Gesund : = 15:1<br />

Kachexie : > 20:1<br />

Anorexie : < 10:1<br />

Serumkreatinin & eGFR nach MDRD<br />

Hemmelgarn, B.R. et al. JAMA 2010<br />

Nephrologische Untersuchungsziele<br />

Nur wenige Nierenerkrankungen sind schmerzhaft !<br />

• Liegt überhaupt eine Nierenerkrankung vor?<br />

• Erkrankung akut oder chronisch?<br />

• Erkrankung lokalisiert oder generalisiert?<br />

• Erkrankung stabil oder progredient?<br />

• Cockroft & Gault:<br />

Nephrologische Diagnostik<br />

Kreatininclearance<br />

Krea-Cl: (150-Alter) x KG / S-Krea m: �10%; w: - 10%<br />

4,0<br />

Crea vs Cyst-C<br />

Plot 1 Regr<br />

Nach MDRD = Modification of 3,5Diet<br />

Renal Disease<br />

GFR = 186 x PCr-1,154 x Alter-0,203 3,0<br />

bei Frauen zusätzlich x 0,742<br />

noch genauere Berechnung möglich unter Einbeziehung von Harnstoff und Albumin<br />

2,5<br />

http://www.nephron.com/mdrd/default.html<br />

2,0<br />

• endogene Krea-Cl:<br />

1,5<br />

U-Krea x HV / S-Krea x 1440 1,0<br />

• einzugeben sind: µmol/l; kg; Jahre; ml; min.<br />

Cystatin C gut aber teuer<br />

0,5<br />

0 50 100 150 200 250 300 350 400<br />

Prof.Dr.med.J.Steinhoff - <strong>Medizinische</strong> <strong>Klinik</strong><br />

I 8<br />

Anamnese<br />

- Kreatininsequenz - HA!<br />

- Familie - APKD ?<br />

- Eigene - Infekte/AM ?<br />

Urin - Sediment<br />

- Protein<br />

- Erythrozyten<br />

- Leukozyten<br />

Cys-C<br />

4,5<br />

<strong>Nierendiagnostik</strong><br />

<strong>Basis</strong><br />

Harnstoff Kreatinin<br />

Ernährung Muskelmasse<br />

CNV ANV<br />

Crea<br />

Serumkreatinin steigt erst bei 50%- iger Reduktion der GFR !<br />

MCV normal !<br />

Nur EPO-Mangel<br />

endogene Kreatininclearance<br />

Sonstiges Labor<br />

Hämoglobin - Calcium<br />

Hb � Hb o.B.<br />

Ca � Ca o.B.<br />

Kalium ⇈ - Bicarbonat ⇊<br />

Harnstoff:Kreatinin<br />

(mg%)<br />

Gesund : = 15:1<br />

Kachexie : > 20:1<br />

Anorexie : < 10:1<br />

Renale Azidose<br />

Sek.HPT

Hauptvorlesung Nephrologie 2011 15.12.2011<br />

Proteinstix<br />

Glomerulum<br />

Aufbau<br />

Diagnostische Möglichkeiten<br />

- Proteinurie -<br />

Qualitativ Quantitativ<br />

SDS-PAGE<br />

Semiquantitativ<br />

Gesamteiweiß<br />

Biuret<br />

Coomassie<br />

TCA<br />

Proteinurie<br />

Mikroalbuminurie<br />

Es ist eine Quantität und keine Qualität!<br />

Testreifen<br />

ca: 300 mg/l<br />

Mikroalbuminstix<br />

ca: 25 mg/l<br />

Nephelometrie<br />

Immunoassays<br />

= Albumin - „Eiweißfehler“<br />

Blutseite<br />

Harnseite<br />

Markerproteine<br />

Nephelometrie<br />

Immunoassays<br />

= Albuminausscheidung zwischen<br />

25 - 300 mg/l<br />

Endothel<br />

Zellen<br />

Erythrozyten<br />

Glomeruläre<br />

Proteinurie (HMW)<br />

Ultrafiltrat – Glomerulum<br />

Basalmembran<br />

Makro/Mikroproteine<br />

Grenze: 67 kD<br />

� 67 < 67<br />

Proximaler Tubulus defekt<br />

Tubuläre<br />

Proteinurie (LMW)<br />

Proteinurie<br />

- Teststreifen -<br />

positiv negativ<br />

V.a. glomeruläre Erkrankung<br />

GN Diab.Nephropathie Amyloidose<br />

Proteinurie<br />

- Teststreifen -<br />

Prof.Dr.med.J.Steinhoff - <strong>Medizinische</strong> <strong>Klinik</strong><br />

I 9<br />

Epithel<br />

Selektivität<br />

der glomerulären Proteinurie<br />

Mikroalbuminurie?<br />

positiv negativ<br />

V.a. glomeruläre Erkrankung<br />

GN Diab.Nephropathie Amyloidose<br />

Frühstadium : Diabetes ? – Hypertonus ?<br />

Krea-Clear. � oder Serumkreatinin �<br />

Mikroalbuminurie ?<br />

positiv negativ<br />

Interstitielle<br />

Nephropathie<br />

SDS-PAGE oder „tubuläre“ Proteine<br />

gesund

Hauptvorlesung Nephrologie 2011 15.12.2011<br />

Teststreifen<br />

Semiquantitativ<br />

nur Albumin!<br />

Teststreifen<br />

Semiquantitativ<br />

nur Albumin!<br />

Diagnostische Möglichkeiten<br />

- Proteinurie -<br />

Qualitativ Quantitativ<br />

Markerproteine<br />

SDS-PAGE Nephelometrie<br />

Immunoassays<br />

Screening !<br />

Diagnostische Möglichkeiten<br />

- Proteinurie -<br />

Qualitativ Quantitativ<br />

Markerproteine<br />

SDS-PAGE Nephelometrie<br />

Immunoassays<br />

Screening !<br />

prä - renalpostrenal<br />

Tubuläre Proteine<br />

- Vor/Nachteile -<br />

Nicht prärenal!<br />

renal - postrenal<br />

Verlauf!<br />

Protein MG (kD) Stabilität Störfaktoren<br />

ß 2-Mikroglobulin 11,8 ���<br />

Retinol-<br />

bindendes<br />

Protein<br />

21,0 +<br />

Viren der<br />

Herpesgruppe<br />

Lymphome<br />

Akutphase<br />

� 1-Mikroglobulin 33,0 ++ keine<br />

Proteinurie<br />

- Einteilung -<br />

Prof.Dr.med.J.Steinhoff - <strong>Medizinische</strong> <strong>Klinik</strong><br />

I 10<br />

Prärenal<br />

Renal<br />

Postrenal<br />

Prärenal<br />

Renal<br />

Postrenal<br />

Prärenal<br />

Renal<br />

Postrenal<br />

Overflow<br />

Basalmembran<br />

= glomerulär<br />

Reabsorption �<br />

= prox.Tubulus<br />

MG 67 kD unselektiv<br />

MG < 67 kD tubulär<br />

Blut MG >500 kD Serumleck<br />

Overflow<br />

Basalmembran<br />

= glomerulär<br />

Reabsorption�<br />

= tubulär<br />

Proteinurie<br />

- Einteilung -<br />

MG 67 kD IgG = unselektiv<br />

MG < 67 kD<br />

Blut MG >500 kD<br />

Overflow<br />

Basalmembran<br />

= glomerulär<br />

Reabsorption�<br />

= tubulär<br />

Proteinurie<br />

- Einteilung -<br />

MG 67 kD IgG = unselektiv<br />

MG < 67 kD<br />

� 1- Mikroglobulin<br />

Blut MG >500 kD � 2- Makroglobulin

Hauptvorlesung Nephrologie 2011 15.12.2011<br />

Stix<br />

Hb + Hb Ø<br />

Myoglobin<br />

Hämoglobin<br />

Hämaturie<br />

- Diagnostik -<br />

Makrohämaturie Mikrohämaturie<br />

Zentrifugation<br />

• IgG/Albumin<br />

postrenal<br />

z.B.Porphyrie<br />

z.B.Rifampicin<br />

Renal < 0,2<br />

Postrenal >0,2<br />

• � 2-MG/Albumin<br />

Renal 0,02<br />

IgA - GN<br />

Hantavirus<br />

Nach Guder W.G, und Hofmann W. Clin.Biochem. 26(1993), 277-282<br />

Erythrozytenmorphologie<br />

Akanthozyten >10% Erythrozytengröße<br />

Glom.Erkrankung<br />

Hämaturie - Ursache<br />

- Proteinurie -<br />

renal<br />

postrenal<br />

� 2 - Makroglobulin<br />

postrenal<br />

� 2-MG/Albumin<br />

ACEI oder/und AT 1RB versus Dihydropyridine ?<br />

Ca-Antagonisten<br />

= Dilatation<br />

= Druck steigt<br />

Harnproteine<br />

Normalwerte<br />

Protein mg/g Harnkreatinin<br />

Immunglobulin G < 10<br />

Albumin < 25<br />

� 1- Mikroglobulin < 14<br />

� 2- Makroglobulin < 2<br />

Autoregulation der Niere<br />

PGE 2 = NA + AII<br />

Prof.Dr.med.J.Steinhoff - <strong>Medizinische</strong> <strong>Klinik</strong><br />

I 11<br />

PGE 2<br />

NA<br />

AII<br />

ACE-Hemmer<br />

oder AT 1-RB<br />

= Dilatation<br />

= Druck sinkt

Hauptvorlesung Nephrologie 2011 15.12.2011<br />

Chronische Niereninsuffizienz und Proteinurie<br />

Dihydropyridine versus ACE-Hemmer bzw. Sartane<br />

AASK-Studie JAMA 285(2001), 2719-2728<br />

Harnproteine<br />

- Gesamteiweiß -<br />

Methode Nachweisgrenze mg/l<br />

Teststreifen 300<br />

Biuret 150<br />

Coomassie 10<br />

Trichloressigsäure 10<br />

• Intravenöses Pyelogramm<br />

• Sonografie & DUS<br />

• i.a. DSA & Angio-MRT<br />

• Computertomografie<br />

• Seitengetrennte<br />

Sequenzszintigrafie<br />

Bildgebende Verfahren<br />

• Steine?, KM-Abfluss?, Blase?<br />

• Nierengröße - Parenchymbreite –<br />

Echokontrast, NAST<br />

• NAST ?<br />

• Analgetikanephropathie -<br />

Nephrokalzinose<br />

• seitengetrennte Funktionsdiagnostik<br />

Nephrektomie ?<br />

Diagnostische Möglichkeiten<br />

- Proteinurie -<br />

Qualitativ Quantitativ<br />

SDS-PAGE Biuret Nephelometrie<br />

Coomassie<br />

TCA<br />

Immunoassays<br />

Prof.Dr.med.J.Steinhoff - <strong>Medizinische</strong> <strong>Klinik</strong><br />

I 12<br />

Proteinstix<br />

Gesamteiweiß<br />

Markerproteine<br />

Natriumausscheidung<br />

Differentialdiagnostische Bedeutung ohne Diuretikatherapie!!!<br />

Fraktionelle Natriumexkretion<br />

Urin - Na � Plasma - Kreatinin<br />

Urin - Kreatinin � Plasma - Na<br />

1<br />

Nephrotisches Syndrom akute Nephritis<br />

oder Prärenales ANV (IN oder GN)<br />

Lymphocele

Hauptvorlesung Nephrologie 2011 15.12.2011<br />

Urinom<br />

Punktion und Kreatininbestimmung<br />

Renoparenchymatöse Hypertonie<br />

� Große Nieren (145mm)<br />

� Breites inhomogenes echoreiches Parenchym<br />

� Markpyramiden betont<br />

� Parenchym-Pyelon-Grenze verwaschen<br />

� Kleine Nieren (70mm)<br />

� Schmales Parenchym<br />

� Akute Nephritis (z.B. GN, IN) � Chronischer Schaden (Schrumpfnieren)<br />

Captopril-Test zur Diagnose einer renovaskulären<br />

Hypertonie<br />

• Akute Glomerulonephritis<br />

Hypertonie<br />

Renoparenchymatöse Ursachen<br />

• Chronische Glomerulonephritis<br />

• Akute interstitielle Nephritis<br />

• Chronische interstitielle Nephritis<br />

• Diabetische Nephropathie (ab Stadium Ib oder II)<br />

von wegen benigne !!!<br />

• Hypertensive Nephropathie (benigne Nephrosklerose)<br />

• Maligne Nephrosklerose (manchmal mit PSS mit HUS)<br />

Nierenszintigrafie<br />

Schrumpfniere links<br />

z.B. Indikation zur<br />

laparaskopische<br />

Nephrektomie bei RR ⇈<br />

Kleine Niere links, Nierenarterienstenose ?<br />

Prof.Dr.med.J.Steinhoff - <strong>Medizinische</strong> <strong>Klinik</strong><br />

I 13

Hauptvorlesung Nephrologie 2011 15.12.2011<br />

Captopril-Test: Nierenarterienstenose links<br />

• Indikationen:<br />

Nierenbiopsie<br />

• Positiver Urinbefund für Erythrozyten und Protein<br />

• Akutes Nierenversagen unklarer Ursache<br />

• Relative Kontraindikationen:<br />

• Einnierigkeit (außer Transplantat)<br />

• Gerinnungsstörung<br />

• maligne Hypertonie<br />

• Lichtmikroskopie<br />

• Immunfluoreszenz<br />

• Elektronenmikroskopie<br />

= Triple - Diagnostik<br />

Glomerulonephritis<br />

Histomorphologische Diagnostik<br />

Auswahl des<br />

Pathologen<br />

Bildgebung der Nierengefäße<br />

„klassische“ Angiografie<br />

1. Leistenpunktion<br />

2. Katheter<br />

3. Kontrastmittel<br />

4. Druckverband für >8h<br />

• Komplikationen:<br />

CT-Angiografie<br />

Nierenbiopsie<br />

1. Kontrastmittel über periphere Vene<br />

2. In der Röhre liegen !<br />

� Keine eingreifende Untersuchung!<br />

• passagere Makrohämaturie 10%<br />

• perirenale Hämatome 85%<br />

• AV - Fisteln 20%<br />

• Aneurysmen 2%<br />

• Operation 0,2%<br />

Na-Ausscheid �<br />

Sediment o.B.<br />

nephrotisch<br />

glom-Prot. >3,5g/d<br />

Erythrozyten�<br />

Na-Ausscheid �<br />

Abklärung einer Nierenerkrankung<br />

Prärenal ? Renal ? Postrenal ?<br />

Proteinstix + Proteinstix -<br />

Prof.Dr.med.J.Steinhoff - <strong>Medizinische</strong> <strong>Klinik</strong><br />

I 14<br />

Glomerulär<br />

nephritisch<br />

glom.Prot.

Hauptvorlesung Nephrologie 2011 15.12.2011<br />

Proteinurie<br />

- Teststreifen -<br />

positiv negativ<br />

V.a. glomeruläre Erkrankung<br />

GN Diab.Nephropathie Amyloidose<br />

Frühstadium : Diabetes ? – Hypertonus ?<br />

Krea-Clear. � oder Serumkreatinin �<br />

Mikroalbuminurie ?<br />

positiv negativ<br />

Interstitielle<br />

Nephropathie<br />

SDS-PAGE oder „tubuläre“ Proteine<br />

gesund<br />

• asymptomatisch<br />

Harnwegsinfektionen<br />

Differenzierungsmerkmale<br />

Prof.Dr.med.J.Steinhoff - <strong>Medizinische</strong> <strong>Klinik</strong><br />

I 15<br />

• unten<br />

• nicht obstruktiv<br />

• ambulant erworben<br />

• akut<br />

• Symptomatisch<br />

• oben<br />

• obstruktiv<br />

• nosokomial<br />

• chronisch<br />

Harnwegsinfektionen - Einteilung Fieber; Schüttelfrost; Übelkeit; einmaliges Erbrechen<br />

• Cystitis = unten<br />

• Pollakisurie<br />

• Dysurie<br />

• Makrohämaturie<br />

• Trüber Harn<br />

• Suprapubischer Schmerz<br />

Harnwegsinfektionen<br />

Klinische Symptome<br />

• Pyelonephritis = oben<br />

• Flankenschmerzen<br />

• Fieber meist > 39°C<br />

• Schüttelfrost<br />

• Übelkeit (N. vagus)<br />

• Erbrechen (N. vagus)<br />

Flankenschmerz rechts<br />

Leukozytose; Linksverschiebung; CRP 228 mg/l<br />

Urinstatus: Leukozyturie >500; Nitrit positiv; ; massenhaft Bakterien<br />

Sonografie: kein Aufstau; etwas geschwollene vergrößerte Niere re.<br />

Diagnose: Pyelonephritis rechts<br />

U-Kultur : E.coli 10 6 ; B-Kultur negativ Klinisch Urosepsis<br />

Akute bakterielle interstitielle Nephritis<br />

Pyelonephritis<br />

• Die bakterielle interstitielle Nephritis ist eine<br />

inflammatorische Nephropathie, meist aszendierend<br />

von den Harnwegen ausgehend<br />

• Die Pyelonephritis, vor allem mit Abzeßbildungen<br />

kann aber auch hämatogen ausgelöst werden<br />

(relativ selten)

Hauptvorlesung Nephrologie 2011 15.12.2011<br />

Harnwegsinfektionen<br />

Diagnostik<br />

• Klinische Symptome - Harnstatus - CRP<br />

• Harnkultur - Blutbild - Kreatinin<br />

• Sonografie - urolog.Diagnostik<br />

Niere<br />

Nephrologe - Urologe<br />

Der Nephrologe steht am Wasserhahn und<br />

der Urologe zieht den Stöpsel<br />

• Harnstreifentest<br />

• Harnsediment<br />

Harnleiter<br />

Harnblase<br />

Prostata<br />

Harnaufstau III°<br />

Sofortige Sonografie bei V.a. Urosepsis<br />

<strong>Nierendiagnostik</strong><br />

<strong>Basis</strong><br />

Prof.Dr.med.J.Steinhoff - <strong>Medizinische</strong> <strong>Klinik</strong><br />

I 16<br />

Anamnese<br />

- Kreatininsequenz - HA!<br />

- Familie - APKD ?<br />

- Eigene - Infekte/AM ?<br />

Urin - Sediment<br />

- Protein<br />

- Erythrozyten<br />

- Leukozyten<br />

Serumkreatinin steigt erst bei 50%- iger Reduktion der GFR !<br />

MCV normal !<br />

Nur EPO-Mangel<br />

Harnstoff Kreatinin<br />

Ernährung Muskelmasse<br />

endogene Kreatininclearance<br />

Sonstiges Labor<br />

Hämoglobin - Calcium<br />

Hb � Hb o.B.<br />

Ca � Ca o.B.<br />

Kalium ⇈ - Bicarbonat ⇊<br />

CNV ANV<br />

Diagnostik Harnwegsinfektionen<br />

Was bringt der Stix ?<br />

Leukozyten ?<br />

Nitrit ?<br />

negativ positiv<br />

Enterokokken<br />

Staphylokokken<br />

positiv<br />

E.coli Proteus<br />

Pseudomonas<br />

Harnstoff:Kreatinin<br />

(mg%)<br />

Gesund : = 15:1<br />

Kachexie : > 20:1<br />

Anorexie : < 10:1<br />

Renale Azidose<br />

Sek.HPT<br />

Man kann sich allerdings nicht<br />

zu 100% darauf verlassen<br />

Nitratreduktase

Hauptvorlesung Nephrologie 2011 15.12.2011<br />

HARNTESTSTREIFEN<br />

Harnsediment<br />

Streptokokken und Harnwege<br />

• Streptococcus faecalis<br />

• Aminopenicilline sehr gut wirksam !<br />

• Streptococcus faecium<br />

• Aminopenicilline nie wirksam<br />

• Cave : Plasmid und Staphylokokken<br />

• Nur Vancomycin/Teicoplanin sensibel!<br />

• VRE = Vancomycin resistente E. =Linezolid oder<br />

Daptomycin<br />

• Harnstreifentest<br />

• Harnsediment<br />

Diagnostik<br />

Harnwegsinfektionen<br />

Erreger<br />

• E.coli (ca. 80%)<br />

• Proteus mirabilis<br />

• Klebsiella pneumoniae<br />

• Streptococcus faecalis<br />

• Streptococcus faecium (Achtung!)<br />

• Pseudomonas aeruginosa<br />

• Enterobacter<br />

Harnwegsinfektionen<br />

Pathophysiologie<br />

• Wirtsfaktoren<br />

Anomalien; Obstruktionen; Gravidität; Immunsuppression<br />

• Iatrogener Faktor<br />

Abwischtechnik erfragen !<br />

Harnblasenkatheter bei Anurie entfernen !<br />

Ureterschienen extern - intern - Nierenfistel<br />

• Erregerfaktoren<br />

Adhäsion; Virulenz<br />

Prof.Dr.med.J.Steinhoff - <strong>Medizinische</strong> <strong>Klinik</strong><br />

I 17

Hauptvorlesung Nephrologie 2011 15.12.2011<br />

• Diabeteseinstellung !<br />

Harnwegsinfektionen<br />

Therapiegrundsätze<br />

• Reduktion der Immunsuppression anstreben<br />

• Steroide reduzieren, wenn möglich !<br />

• Restharnvermeidung (

Hauptvorlesung Nephrologie 2011 15.12.2011<br />

• Urethritis<br />

• Herpes simplex<br />

• Mykoplasmen<br />

• Gonokokken<br />

• Chlamydien<br />

• Candida<br />

• Trichomonaden<br />

Na-Ausscheid �<br />

Sediment o.B.<br />

nephrotisch<br />

glom-Prot. >3,5g/d<br />

Erythrozyten�<br />

Na-Ausscheid �<br />

Nierenabszess<br />

Harnwegsinfektionen<br />

Therapie<br />

• Acyclovir<br />

• Doxycyclin<br />

• Cephalosporin<br />

• Doxycyclin<br />

• Fluconazol (cave C.glabrata)<br />

• Metronidazol (cave Äthanol)<br />

Abklärung einer Nierenerkrankung<br />

Prärenal ? Renal ? Postrenal ?<br />

Proteinstix + Proteinstix -<br />

Glomerulär<br />

nephritisch<br />

glom.Prot. 3,5g/d<br />

Erythrozyten�<br />

Na-Ausscheid �<br />

Metronidazol<br />

Alkoholdehydrogenase<br />

Azetaldehyd<br />

Disulfiram (Antabus ® )<br />

Aldehyddehydrogenase<br />

Essigsäure<br />

Abklärung einer Nierenerkrankung<br />

Prärenal ? Renal ? Postrenal ?<br />

Proteinstix + Proteinstix -<br />

Glomerulär<br />

nephritisch<br />

glom.Prot.

Hauptvorlesung Nephrologie 2011 15.12.2011<br />

Interstitielle Nephritis<br />

• Die interstitielle Nephritis ist keine toxische,<br />

sondern eine inflammatorische Nephropathie<br />

• Laborchemisch sind sie jedoch fast identisch<br />

• Daher genaue Anamnese - gerade in Hinblick auf die<br />

Differentialdiagnose:<br />

• akute AM-Toxizität versus AM-induzierte interstitielle<br />

Nephritis<br />

• Nierenbiopsie<br />

• DD: akute interstitielle Nephritis<br />

• Idiopathisch - häufig AM !!!<br />

• Hantavirus<br />

• Sarkoidose<br />

• Leptospirose<br />

Patient<br />

Badeanstalt Lübeck 2010<br />

• Nierenbiopsie<br />

• Ausgeprägte floride<br />

destruierende nicht eitrige,<br />

nichtaszendierende<br />

interstitielle Nephritis<br />

• Unspezifisch<br />

• Hantatest negativ<br />

• BAL- T4/T8 erhöht ?<br />

• Leptospiren-Elisa: IgM +++<br />

Pulmorenale Syndrome<br />

immunologisch bedingte Systemerkrankungen<br />

Krankheit Inzidenz %<br />

Häufig ANCA-assoziierte 60%<br />

Goodpasture 20%<br />

SLE 100 mg/g Harnkreatinin

Hauptvorlesung Nephrologie 2011 15.12.2011<br />

Therapie ?<br />

• Leptospirose: ß-Lactam-Antibiotikum - Penicillin reicht<br />

• Bei Hantavirus: keine Therapie<br />

• Bei Sarkoidose: Prednisolon 1mg/kg KG<br />

Dann langsam ausschleichen<br />

Und sehen was im Verlauf passiert<br />

Interstitielle Nephritis<br />

akut virusinduziert<br />

Ätiopathogenese: - Hantavirus (Puumala – Dobrava -<br />

Brandmaus)<br />

<strong>Klinik</strong>: 3 Phasen<br />

1. Hohes Fieber, Myalgien, Schüttelfrost (3 Tage)<br />

2. Lumbalgie, kolikartige abdominelle Schmerzen (3- 6 Tage)<br />

3. Zunehmende Niereninsuffizienz, Makrohämaturie<br />

Thrombozytopenie<br />

Diagnostik: Serologie - IgM (Schnelltest – ähnlich Troponin T)<br />

<strong>Klinik</strong> :<br />

häufig keine Ödeme !<br />

Meist Hypertonie !<br />

Interstitielle Nephritis<br />

<strong>Klinik</strong><br />

Makrohämaturie (Analgetika; Hantavirus)<br />

Koliken (Papillennekrose; Uratsteine)<br />

Interstitielle Nephritis<br />

Ätiopathogenese<br />

• Bakteriell aszendierend Pyelonephritis<br />

• Bakteriell hämatogen Leptospirose<br />

• Viral Hantavirus – CMV<br />

• Metabolisch Harnsäure<br />

• Mechanisch Obstruktion<br />

• Analgetika chronisch toxisch<br />

• Hyperergisch Medikamente<br />

• Immunologisch Sarkoidose, Sjögren, GN<br />

Interstitielle Nephritis<br />

<strong>Klinik</strong><br />

Prof.Dr.med.J.Steinhoff - <strong>Medizinische</strong> <strong>Klinik</strong><br />

I 21<br />

• Akut<br />

• Pyelonephritis<br />

• Hantavirus<br />

• Harnsäure<br />

• Medikamente<br />

• Labor :<br />

• Chronisch<br />

• Reflux - Obstruktion<br />

• Analgetika<br />

• Harnsäure<br />

• Sarkoidose - Sjögren<br />

• bei Glomerulonephritis<br />

Interstitielle Nephritis<br />

Labor<br />

• metabolische Azidose (Tubulusschaden)<br />

• Hypokaliämie (trotz Azidose +Tubulusschaden)<br />

• tubuläre Proteinurie + tubuläre Epithelzellen<br />

• Gesamtproteinurie:

Hauptvorlesung Nephrologie 2011 15.12.2011<br />

Interstitielle Nephritis<br />

akut uratinduziert<br />

Ätiopathogenese: - maligner Tumor 1- 2 Tage nach<br />

Beginn der Chemotherapie<br />

<strong>Klinik</strong>: massive Hyperurikosurie, intratubuläre<br />

Harnsäurekristalle - Folge meist ANV!<br />

Auswirkungen: Tubulusobstruktion; Druckerhöhung<br />

Inflammation des Interstitiums<br />

Therapie: vor Zytostatikatherapie - Allopurinol<br />

Urikosurika absolut kontraindiziert;<br />

Hydratation ! + Alkalisierung bis pH 6,8 !<br />

Interstitielle Nephritis<br />

Analgetikainduzierte<br />

Epidemiologie: Mischpräparate!<br />

Codein, Coffein, Paracetamol; ASS)<br />

>500 - 1000 g im Leben !<br />

Ätiopathogenese: Kombination aus Vasokonstriktion (PG-<br />

Hemmung und verminderten Abbau von<br />

Anilide (Phenacetin; Paracetamol)<br />

Folge: Papillensklerose; Nekrose;<br />

<strong>Klinik</strong>: Makrohämaturie; Azidose!; Koliken infolge von<br />

Papillennekrose; Papillenverkalkung<br />

langfristig: Urämie; Karzinome (ca 9%der Abuser)<br />

42%NB � 6%Ureter � 52%Blase<br />

Glomeruläre Erkrankungen<br />

Einteilung<br />

angeboren erworben<br />

Diabetische Nephropathie<br />

Amyloidose<br />

Primär<br />

(IgA oder anti-GBM)<br />

metabolisch immunologisch<br />

Vaskulitiden<br />

(ANCA)<br />

Glomerulonephritis<br />

sekundär<br />

(Tumor)<br />

Interstitielle Nephritis<br />

chronisch uratinduziert<br />

Ätiopathogenese: chronische Phagozytose und<br />

Inflammation des Interstitiums<br />

Folge: Fibrose; Arteriosklerose; Nephrolithiasis<br />

<strong>Klinik</strong>: progrediente Niereninsuffizienz über Jahre<br />

schwere Hypertonie<br />

Therapie: Allopurinol 300 mg/d – einschleichend !!!<br />

bei Kreatinin > 200 nur 100 mg/d<br />

Cave: interstitielle Nephritis unter Allopurinoltherapie<br />

Interstitielle Nephritis<br />

akut medikamentös induziert<br />

Ätiopathogenese: T-Zell-vermittelt (keine Immunkomplexe)<br />

B-Zell-vermittelt die Ausnahme<br />

Medikamente: ß - Lactame; Sulfonamide<br />

NSAR: ASS; Diclofenac; Indomethacin<br />

Diuretika: Thiazide (Sulfonamid)<br />

Allopurinol; Fibrate; H 2-Antagonisten<br />

Diagnostik: Proteinurie

Hauptvorlesung Nephrologie 2011 15.12.2011<br />

• Diagnose:<br />

Kasuistik<br />

38-jähriger Patient<br />

• p-ANCA positive rapid progressive Glomerulonephritis<br />

• Verlauf:<br />

• Prednisolon/Cyclophosphamid – darunter Abfall des<br />

Kreatinins bis 124 µmol/l<br />

Diabetische Nephropathie<br />

Ätiopathogenese<br />

advanced glycosylation endproducts (AGE´s)<br />

Clearance<br />

unterschiedlich<br />

Retinopathie = 100% Nephropathie = ca.50%<br />

Fazit: langjähriger Diabetes ( >10 Jahre) und Nephropathie ohne<br />

Retinopathie = andere Ursache der Nephropathie zu vermuten !<br />

Diabetische Nephropathie<br />

Dialysepatienten Deutschland<br />

• 1982 ca. 20% Diabetiker<br />

• 1990 ca. 28% Diabetiker<br />

• 1999 ca. 35% Diabetiker<br />

Typ II<br />

1 Dialysepatient kostet ca. 50.000 €/Jahr<br />

Diabetische Nephropathie<br />

Ätiopathogenese<br />

advanced glycosylation endproducts (AGE´s)<br />

Prof.Dr.med.J.Steinhoff - <strong>Medizinische</strong> <strong>Klinik</strong><br />

I 23<br />

Glukose<br />

• Trias<br />

+<br />

• Retinopathie<br />

Lipide<br />

Proteine<br />

DNA<br />

Aminoguanidin<br />

Extrazellulär<br />

Intrazellulär<br />

Kern<br />

LDL hoch - HDL niedrig begünstigt AGE´s-Bildung<br />

Diabetes mellitus<br />

Spätkomplikationen<br />

• Polyneuropathie (viszeral - peripher)<br />

• Nephropathie<br />

• Nephropathie: sozioökonomisches Problem<br />

Mesangiale Expansion<br />

Diabetische Nephropathie<br />

Histologische Befunde<br />

Basalmembranverdickung<br />

Hyperglykämie Expression TGF ß ↑ ↑ ↑<br />

Advanced Glycosylation End Products (AGE ´s)<br />

Glomeruläre Sklerose<br />

intraglomeruläre Hypertension und<br />

Hyperperfusion<br />

- Aktivierung von TGF ß<br />

- Zelluläre Hypertrophie + Steigerung der Kollagensynthese<br />

AGE´s

Hauptvorlesung Nephrologie 2011 15.12.2011<br />

Stadieneinteilung (ab 2002)<br />

Hyperperfusion - NAST<br />

Unilateral nodular diabetic<br />

glomerulosclerosis: recurrence of an<br />

experiment of nature<br />

Beroniade V.C.et.al.<br />

Am.J.Nephrol. 7(1987)55-59<br />

Progressionsfaktoren<br />

(Hovind et.al.Kidney Int.59;2001;702-709)<br />

Blutdruck Albuminurie<br />

Blutzuckereinstellung Fettstoffwechsel<br />

Stadium Glomerulusfiltrat<br />

Histologie<br />

1a Hyperfiltration<br />

Hyperplasie<br />

1b Hochnormal<br />

Hyperplasie<br />

2 Normal, abfallend<br />

Basalmembran ↑<br />

3 Normal, abfallend<br />

Glomerulosklerose<br />

1 ml/Monat GFR ↓<br />

4 Erniedrigt<br />

Verödung<br />

Einteilung<br />

Linke Niere:<br />

Keine NAST<br />

Albuminurie RR Zeitverlauf<br />

Keine normal Krankheitsbeginn<br />

keine normal 2 - 5 Jahre<br />

30 -300 mg noch<br />

normal<br />

Prof.Dr.med.J.Steinhoff - <strong>Medizinische</strong> <strong>Klinik</strong><br />

I 24<br />

5 -15<br />

>300 mg erhöht 10 -15<br />

>>massiv stark erhöht 15 -30<br />

Rechte Niere:<br />

NAST<br />

Warum eigentlich keine generelle Therapieempfehlung im Stadium Ia/b mit ACE-<br />

Hemmer oder AT 1RB ?<br />

• HbA 1c<br />

• Blutdruck<br />

• Proteinurie<br />

• Eiweißzufuhr<br />

Diabetes mellitus<br />

Was sollte gemessen werden ?

Hauptvorlesung Nephrologie 2011 15.12.2011<br />

�GFR [ml/min/a]<br />

0<br />

-2<br />

-4<br />

-6<br />

-8<br />

-10<br />

-12<br />

-14<br />

Diabetes mellitus<br />

Blutdruckkontrolle<br />

mittlerer BP [mmHg]<br />

100 105 110 115 120<br />

130/85 140/90<br />

Diabetes mellitus<br />

Proteinurie und diabetische Nephropathie<br />

• Die zunehmende Proteinurie gehört<br />

zum klinischen Erscheinungsbild der<br />

diabetischen Nephropathie<br />

• Die Progression der Nieren-<br />

insuffizienz hängt vom Zeitpunkt des<br />

Einsetzens der Proteinurie ab.<br />

unbehandelt<br />

Diabetische Nephropathie<br />

Blutdruck<br />

• Konsequente Senkung des Blutdrucks<br />

• Zielblutdruck bei Diabetiker:<br />

• <br />

mittlerer BP [mmHg]<br />

1g/d) 100 105 110 115 120<br />

0<br />

Prof.Dr.med.J.Steinhoff - <strong>Medizinische</strong> <strong>Klinik</strong><br />

I 25<br />

�GFR [ml/min/a]<br />

-2<br />

-4<br />

-6<br />

-8<br />

-10<br />

-12<br />

-14<br />

130/85 140/90<br />

unbehandelt<br />

Daten aus: Parving HH et al., Br Med J, 1989 Viberti GC et al., JAMA, 1993 Klaur S et al., N Engl J<br />

Med, 1993* Hebert L et al., Kidney Int, 1994 Lebovitz J et al., Kidney Int, 1994 Moschio G et al., N<br />

Engl J Med, 1996* Bakris GL et al., Kidney Int, 1996 Bakris GL, Hypertension, 1997 GISEN<br />

Group, Lancet, 1997*<br />

Einfluß auf die Mikroalbuminurie in Abhängigkeit<br />

von der Einstellung des nächtlichen Blutdrucks<br />

Lurbe et.al. NEJM 347(2002),797-805<br />

Effects of Intensive Blood-Pressure Control in Type 2 Diabetes mellitus<br />

Accord Study Group-NEJM 2010<br />

eGFR 90ml/min., Alb/Krea-U

Hauptvorlesung Nephrologie 2011 15.12.2011<br />

Effects of Intensive Blood-Pressure Control in Type 2 Diabetes mellitus<br />

Accord Study Group NEJM 2010<br />

eGFR 90ml/min., Alb/Krea-U

Hauptvorlesung Nephrologie 2011 15.12.2011<br />

Lewis et.al. NEJM 345(2001), 851-860<br />

AT 1RB - Amlodipin<br />

Diabetes Typ II (IDNT)<br />

Niereninsuffizienz und Proteinurie<br />

DHP versus ACE-Hemmer<br />

AASK-Studie JAMA 285(2001), 2719-2728<br />

Lewis et.al. NEJM 329(1993), 1456-1462<br />

Parving et.al. NEJM 345(2001), 870-878<br />

ACE - Hemmer<br />

Diabetes Typ I<br />

AT 1RB - Dosis<br />

Diabetes Typ II (IRMA 2)<br />

Der Tod kommt früher als die terminale Niereninsuffizienz<br />

Jährliche Übergangsraten zwischen Stadien der Niereninsuffizienz<br />

bis zum Tod jeglicher Ursache in der UKPDS (UKPDS 64)<br />

Nationale VersorgungsLeitlinie Nierenerkrankungen bei Diabetes im Erwachsenenalter 2010<br />

Prof.Dr.med.J.Steinhoff - <strong>Medizinische</strong> <strong>Klinik</strong><br />

I 27

Hauptvorlesung Nephrologie 2011 15.12.2011<br />

Diabetische Nephropathie<br />

Begleiterkrankungen - Risiko<br />

• Gefäßsklerose<br />

• Hypertonie (ACE - Hemmer) konsequent!!!<br />

• Fettstoffwechsel (CSE - Hemmer)<br />

• BZ - Einstellung (HbA 1c

Hauptvorlesung Nephrologie 2011 15.12.2011<br />

Erkennung<br />

konsequente BZ-<br />

Einstellung<br />

ACE - Hemmer<br />

Diabetische Nephropathie<br />

Kooperation<br />

Hausarzt/Diabetologe - Nephrologe<br />

Ernährung<br />

Hypertonie<br />

Gefäßprobleme<br />

Adjuvante Therapie<br />

Dialyseverfahren<br />

Transplantation<br />

Glomeruläre Erkrankungen<br />

Einteilung<br />

angeboren erworben<br />

Alport - Syndrom<br />

Diabetes mellitus<br />

Amyloidose<br />

Primär<br />

(IgA oder z.B. anti-GBM)<br />

1. Pathogenese<br />

2. Ätiologie<br />

3. Histologie<br />

4. Klinische Manifestation<br />

5. Klinischer Verlauf<br />

metabolisch immunologisch<br />

Glomerulonephritis<br />

Vaskulitiden<br />

(ANCA)<br />

Glomerulonephritis<br />

Einteilung<br />

1. Immunkomplexe (Poststrept.GN;SLE)<br />

2. AK gegen renale AG (anti - GBM)<br />

3. T- Zell - Defekt (MCGN; FSGN)<br />

sekundär<br />

(z.B. Viren & Tumor)<br />

1. Idiopathisch (z.B. IgA-GN)<br />

2. bekanntes Antigen (z.B. Tumor; Virus)<br />

1. Licht<br />

2. Immunfluoreszenz<br />

3. Elektronenmikroskopie<br />

1. akut<br />

2. chronisch<br />

1. nephritisch<br />

2. nephrotisch<br />

3. hypertensiv<br />

1. rapid<br />

2. perakut<br />

Na-Ausscheid �<br />

Sediment o.B.<br />

nephrotisch<br />

glom-Prot. >3,5g/d<br />

Erythrozyten�<br />

Na-Ausscheid �<br />

Abklärung einer Nierenerkrankung<br />

Prärenal ? Renal ? Postrenal ?<br />

Proteinstix + Proteinstix -<br />

Prof.Dr.med.J.Steinhoff - <strong>Medizinische</strong> <strong>Klinik</strong><br />

I 29<br />

Glomerulär<br />

nephritisch<br />

glom.Prot.

Hauptvorlesung Nephrologie 2011 15.12.2011<br />

Glomerulonephritis<br />

nephritisch - nephrotisch<br />

nephritisch nephrotisch<br />

Proteinurie unselektiv 3,5g/d<br />

Erythrozyturie viele Erythrozyten wenige Erythrozyten<br />

Akanthozyten!<br />

Hypertonie fast immer nicht immer<br />

Na-Ausscheidung Na + im Harn hoch Na + im Harn niedrig<br />

• Lichtmikroskopie<br />

• Immunfluoreszenz<br />

• Elektronenmikroskopie<br />

= Triple - Diagnostik<br />

Glomerulonephritis<br />

Histomorphologische Diagnostik<br />

Auswahl des<br />

Pathologen !!!<br />

Natriumausscheidung<br />

Fraktionelle Natriumexkretion<br />

Urin - Na � Plasma - Kreatinin<br />

Urin - Kreatinin � Plasma - Na<br />

1<br />

Nephrotisches Syndrom akute Nephritis<br />

Glomerulonephritis<br />

Lichtmikroskopie<br />

Schlingenkonvolut Kapsel Glomerulus<br />

nekrotisierend ohne Kapselbeteiligung Diffus<br />

exsudativ mit Kapselbeteiligung fokal<br />

proliferativ global<br />

sklerosierend segmental<br />

membranös<br />

Prof.Dr.med.J.Steinhoff - <strong>Medizinische</strong> <strong>Klinik</strong><br />

I 30<br />

mesangial<br />

minimal Intrakapillär<br />

Poststreptokokken<br />

linear<br />

Goodpasture<br />

anti - GBM<br />

extrakapillär<br />

(Halbmonde)<br />

klinisch RPGN<br />

Glomerulonephritis<br />

Immunfluoreszenz<br />

positiv negativ<br />

Granulär<br />

Immunkomplexnephritis<br />

Warum???<br />

Membranös = subepithelial<br />

Membranoproliferative GN<br />

Typ I = subendothelial (Hepatitis C)<br />

Typ II = intramembranös<br />

(C 3-Nephritis-Faktor-HUS)<br />

Typ III = beides<br />

Mesangioproliferative GN (IgA)<br />

Kryoglobulinämische Vaskulitis<br />

Schönlein-Henoch-Nephritis<br />

Lupus-Nephritis nach WHO<br />

Nephrologischer<br />

Notfall<br />

Mb.Wegener<br />

c- ANCA<br />

mPAN<br />

p - ANCA

Hauptvorlesung Nephrologie 2011 15.12.2011<br />

Correlation between Circulating PLA 2 R Autoantibodies and PLA 2 R<br />

Glomerular Deposits<br />

• <strong>Klinik</strong>:<br />

Debiec H, Ronco P. N Engl J Med 2011;364:689-690.<br />

Systemerkrankungen und Niere<br />

Goodpasture-Syndrom<br />

• Rapid progressive Glomerulonephritis<br />

• Respiratorische Insuffizienz mit Hämoptysen<br />

• Labor: AK gegen glomeruläre Basalmembran, können negativ sein<br />

(auch im floriden Stadium!) - Nierenpunktion!<br />

• Prognose:<br />

meist immer terminale Niereninsuffizienz<br />

Lungenbeteiligung therapeutisch meist kein Problem<br />

• Rekurrenz im Transplantat absolute Rarität, anti - GBM - AK sollten<br />

jedoch negativ sein.<br />

Patient<br />

• Seit Jahren bekannter SLE<br />

• Jetzt wieder Gelenkschmerzen; Erytheme; Hepatitis<br />

• Leichter Kreatininanstieg bis 127 µmol/l<br />

• Zunehmende glomeruläre Proteinurie knapp 2g/d<br />

• Massive Erythrozyturie; Akanthozyten 40%<br />

• Komplement (C 3 & C 4) im Serum nicht nachweisbar<br />

• C-reaktives Protein leicht erhöht mit 15 mg/l<br />

• Typ I = anti - GBM<br />

Glomerulonephritis<br />

Rapid progressive GN<br />

• Typ II = Immunkomplexnephritis<br />

(zirkulierende AK; Kryoglobuline<br />

ANA + anti-DNS)<br />

• Typ III = negative Immunfluoreszenz (p - ANCA; c - ANCA)<br />

= idiopathisch häufig p - ANCA<br />

• Typ I = anti - GBM<br />

Glomerulonephritis<br />

Rapid progressive GN<br />

• Typ II = Immunkomplexnephritis<br />

(zirkulierende AK; Kryoglobuline<br />

ANA + anti-DNS)<br />

• Typ III = negative Immunfluoreszenz (p - ANCA; c - ANCA)<br />

= idiopathisch häufig p - ANCA<br />

Systemerkrankungen<br />

Lupus erythematodes<br />

• Labor: ANA und Nachweis von anti-DNS<br />

• <strong>Klinik</strong> vielfältig<br />

• Haut - Herz - Lunge - Augen - Polyserositis<br />

• cerebrale Manifestation (Krampfanfall)<br />

• Niere:<br />

• kein einheitliches Bild - jede Nephritis<br />

denkbar und beschrieben<br />

Prof.Dr.med.J.Steinhoff - <strong>Medizinische</strong> <strong>Klinik</strong><br />

I 31

Hauptvorlesung Nephrologie 2011 15.12.2011<br />

Systemerkrankungen und Niere<br />

Extrarenale Manifestationen<br />

• Haut: Erytheme; Effloreszensen<br />

• Intestinum: Colitis<br />

• Lunge: Infiltrate; Pneumonitis; Pleuraerguß<br />

• Herz: Pericarditis; Endocarditis; Infarkt<br />

• Gelenke: Arthritis; Ergüsse<br />

• Augen: Iridozyklitis; Chorioretinitis<br />

• Kopf: Sinusitis; Retrobulbäre Tumore<br />

• Gehirn: Krampfanfälle; Vaskulitis<br />

• Nerven: Polyneuropathie, Neuritis<br />

positiv<br />

linear granulär<br />

Goodpasture<br />

anti - GBM<br />

Glomerulonephritis<br />

Immunfluoreszenz<br />

Membranös = subepithelial<br />

Membranoproliferative GN<br />

Typ I = subendothelial (HCV)<br />

Typ II = intramembranös<br />

Typ III = beides<br />

Mesangioproliferative GN (z.B.IgA)<br />

Kryoglobulinämische Vaskulitis<br />

Schönlein-Henoch-Nephritis<br />

Lupus-Nephritis<br />

negativ<br />

Mb.Wegener<br />

c- ANCA<br />

Systemerkrankungen und Niere<br />

mikroskopische Polyangiitis (mPAN)<br />

mPAN<br />

p - ANCA<br />

• <strong>Klinik</strong>: vielfältig; Niereninsuffizienz; nephritisch; hohes Fieber; CRP sehr<br />

hoch (DD); B-Symptomatik; Eosinophilie<br />

• Mikroskopische Polyangiitis (p-ANCA-MPO positiv)<br />

kleine Gefäße; Gelenke; Niere; Haut; Neuritis; pulmonale Hämorrhagien<br />

Systemerkrankungen und Niere<br />

Lupusnephritis - WHO- Klassifikation<br />

Klasse I : Glomeruli o.B.<br />

Klasse II a : Immunkomplexe Mesangium<br />

Klasse II b : zusätzlich Proliferation des Mesangiums<br />

Klasse III : FSGN, IK subendothelial; Proliferation<br />

Klasse IV : diffus proliferierende GN (RPGN)<br />

Klasse V : diffuse membranöse GN<br />

Klasse VI : Vernarbung; Fibrose, Atrophie<br />

Systemerkrankungen und Niere<br />

Morbus Wegener<br />

• <strong>Klinik</strong>: vielfältig; Niereninsuffizienz; nephritisch; hohes Fieber; CRP sehr<br />

hoch (DD); B-Symptomatik; Eosinophilie<br />

• Wegener´sche Granulomatose (c-ANCA - PR3 positiv)<br />

Sinusitis (80%), Pneumonie (66%), nekrotisierende Glomerulonephritis<br />

(77%); andere Organsysteme <<br />

Systemerkrankungen und Niere<br />

Klassische Panarteriitis<br />

• <strong>Klinik</strong>: vielfältig; Niereninsuffizienz;<br />

Nierenrindennekrose; Herzinfarkt; Pankreatitis; Eosinophilie<br />

• Klass.Polyangiitis = Pan. nodosa (p-ANCA neg !!!)<br />

große Gefäße; Splanchnikus; Herzinfarkt; Arteriolen der<br />

Niere; Nierenrindennekrose; (Hepatitis B – assoziiert in ca.<br />

Prof.Dr.med.J.Steinhoff - <strong>Medizinische</strong> <strong>Klinik</strong><br />

I 32<br />

34%!)

Hauptvorlesung Nephrologie 2011 15.12.2011<br />

Pulmorenale Syndrome<br />

Krankheit Inzidenz %<br />

Häufig ANCA-assoziierte 60%<br />

Goodpasture 20%<br />

SLE<br />

selten Kryoglobuline 10%<br />

Rheumatoide Vaskulitis<br />

Sklerodermie<br />

SHP<br />

M.Behcet<br />

Medikamentös z.B. Hydralazin<br />

Antiphospholipidsyndrom<br />

TTP<br />

Glomerulonephritis<br />

Elektronenmikroskopie<br />

Alport - Syndrom<br />

Minimal proliferierende GN<br />

Membranoproliferative GN<br />

(Typ I - III)<br />

Glomerulonephritis<br />

Klinische Symptome<br />

<strong>Klinik</strong>+Sediment nephritisch nephrotisch hypertensi<br />

v<br />

Minimal change GN - +++ -<br />

Fokal segm.GN ++ +++ +++<br />

Rapid progress.GN +++ - +++<br />

Membranöse GN + +++ ++<br />

Membranoprol.GN ++ ++ ++<br />

Mesangioprol.GN +++ + +++<br />

Amyloidose - +++ +<br />

Diab.Nephropathie -/+ +++ ++<br />

Serologische Marker<br />

+++ > 70%; ++ 30-70%; + 10-30%; (+) 3,5g/d<br />

- häufig keine Hypertonie<br />

- meist Normurie<br />

Chronische Niereninsuffizienz<br />

Glomerulonephritis - Verlauf<br />

% Patienten ohne Dialyse<br />

Jahre<br />

Normal<br />

Granuläre<br />

IgA-Depots

Hauptvorlesung Nephrologie 2011 15.12.2011<br />

Therapeutische Optionen<br />

Bei der Niere hört der Spaß auf<br />

IFT: lineare IgG-Ablagerungen IFT: pauci-immun IFT: granuläre Ablagerungen<br />

Anti-GBM-AK+ p- oder c-ANCA + ANA+<br />

Serumkreatinin<br />

< 500 µmol/l > 500 µmol/l<br />

< 90%- Halbmonde<br />

unabhängig von<br />

Lungenmanifestation<br />

MP-Pulse und<br />

Cyclophosphamid<br />

Plasmapherese<br />

Daten aus<br />

MEPEX-Studie<br />

der EUVAS-<br />

Gruppe<br />

> 90%- Halbmonde<br />

und<br />

Lungenmanifestation<br />

MP-Pulse und<br />

Cyclophosphamid<br />

Plasmapherese<br />

Weitere Diagnostik<br />

Anti-DNS; Kryoglobuline;<br />

RF; Komplement etc.<br />

Spezifische Behandlung<br />

der Grundkrankheit<br />

Outcome Halbmonde und AASV<br />

% fibrosierte Halbmonde: guter Indikator für renales Outcome<br />

De Lind van Wijngarden et al., JASN 17:2264-2274, 2006<br />

Glomerulonephritis<br />

RPGN - immunsuppressive Therapie<br />

Typ I = Plasmapherese, Steroidstöße, Cyclophosphamid<br />

Typ II = Steroidstöße, Cyclophosphamid Fauci - Schema<br />

Steroidstöße, Cyclophosphamidstöße (SLE)<br />

Typ III = Steroidstöße, Cyclophosphamid (Plasmapherese<br />

bei Kreatinin > 500 µmol/l) Fauci - Schema<br />

Induktionstherapien (MEPEX)<br />

Plasmaseparation vs Prednisolon<br />

renal recovery patient survival<br />

Jayne NEJM (EUVAS) 2008<br />

Prof.Dr.med.J.Steinhoff - <strong>Medizinische</strong> <strong>Klinik</strong><br />

I 34<br />

Renal recovery<br />

1.0<br />

.8<br />

.6<br />

.4<br />

.2<br />

0.0<br />

0<br />

• Wann ?<br />

2<br />

4<br />

6<br />

8<br />

Months from entry<br />

PE<br />

P0,05<br />

8<br />

Months from entry<br />

- abhängig von Histologie und Grunderkrankung - Systemerkrankung fast immer IS<br />

- abhängig von Kreatininanstiegsgeschwindigkeit und / oder vom Ausmaß der Proteinurie<br />

• Allgemeine Therapie<br />

- Salzrestriktion<br />

- Wasserrestriktion<br />

- Blutdruckeinstellung !!!<br />

- Eiweißrestriktion (0,8g/kg KG/d)<br />

• - medikamentös bei jeder Nierenerkrankung<br />

- ACE - Hemmer oder AT 1-RB, bei nephrotisches Syndrom Schleifendiuretika, ggf.Thiazide<br />

• Normotonie !!! muß erreicht werden, alles andere ist ein Kunstfehler!<br />

10<br />

GC<br />

PE<br />

12<br />

Group<br />

IV MeP<br />

Pl Ex

Hauptvorlesung Nephrologie 2011 15.12.2011<br />

• Sediment<br />

- glomeruläre Erythrozyten<br />

(Akanthozyten >10%)<br />

- Erythrozytenzylinder<br />

(nephritisch!)<br />

- unselektive glom. Proteinurie<br />

(alle GN)<br />

- selektive glom. Proteinurie<br />

(nur MCGN)<br />

• Blut<br />

- Kreatininsequenz (Hausarzt anrufen!)<br />

- Hämoglobin und Calcium<br />

Glomerulonephritis<br />

Diagnostik<br />

• Immunologie<br />

ANA, anti - DNS, p - ANCA,<br />

c - ANCA, anti - GBM, ASL,<br />

RF positiv + Leukozytose = V.a.<br />

Kryoglobulinämie<br />

quant. Immunglobuline (IgA)<br />

Hepatitis B + C und PCR<br />

C 3 +C4<br />

Kryoglobuline<br />

PLA2-Rezeptor-AK<br />

• Histologie<br />

goldener Standard<br />

Aber bei nephrotischen Syndrom<br />

Amyloidose und diabetische<br />

Nephropathie ausschließen<br />

Nephrotisches Syndrom<br />

Typische Befunde<br />

schäumender Urin bei mehr als 5g/d Proteinurie<br />

(unbedingt fragen !)<br />

Glomerulonephritis<br />

Klinische Symptome<br />

<strong>Klinik</strong>+Sediment nephritisch nephrotisch hypertensiv<br />

Minimal change GN - +++ -<br />

Fokal segm.GN ++ +++ +++<br />

Rapid progress.GN +++ - +++<br />

Membranöse GN + +++ ++<br />

Membranoprol.GN ++ ++ ++<br />

Mesangioprol.GN +++ + +++<br />

Amyloidose - +++ +<br />

Diab.Nephropathie -/+ +++ ++<br />

Maligne Hypertonie 210/130<br />

Gewichtszunahme 10 kg<br />

Beinödeme & Aszites<br />

Eingeschränkte Nierenfunktion<br />

Kreatinin 187 µmol/l<br />

Glomerulonephritis<br />

nephritisch - nephrotisch<br />

nephritisch nephrotisch<br />

Proteinurie 3,5g/d<br />

Erythrozyturie viele Erys wenige Erys<br />

Akanthozyten!<br />

Hypertonie fast immer nicht immer<br />

Lidödeme Beinödeme/Anasarka<br />

Na-Ausscheidung Na im Harn hoch Na im Harn niedrig<br />

Nierenpunktion<br />

Fokal segmentale Glomerulonephritis<br />

Prof.Dr.med.J.Steinhoff - <strong>Medizinische</strong> <strong>Klinik</strong><br />

I 35

Hauptvorlesung Nephrologie 2011 15.12.2011<br />

1. Pathogenese<br />

2. Ätiologie<br />

3. Histologie<br />

4. Klinische Manifestation<br />

5. Klinischer Verlauf<br />

Glomerulonephritis<br />

Einteilung<br />

1. Immunkomplexe (Poststrept.GN;SLE)<br />

2. AK gegen renale AG (anti - GBM)<br />

3. T- Zell - Defekt (MCGN; FSGN)<br />

1. idiopathisch<br />

2. bekanntes Antigen<br />

1. Licht<br />

2. Immunfluoreszenz<br />

3. Elektronenmikroskopie<br />

1. akut<br />

2. chronisch<br />

1. nephritisch<br />

2. nephrotisch<br />

3. hypertensiv<br />

1. rapid<br />

2. perakut<br />

MCGN und Übergang zu FSGN<br />

Was spricht dafür ?<br />

• Entwicklung einer Hypertonie<br />

• Abnahme der Kreatininclearance<br />

• Wechsel von selektiver (>1:25) zu unselektiver<br />

Proteinurie: IgG/Albumin 1:10 !<br />

Nephrotisches Syndrom<br />

und<br />

Glomerulonephritis<br />

sind anders definiert<br />

kommen aber oft zusammen vor !<br />

Systemerkrankungen und Niere<br />

Minimal Change GN( MCGN) & Fokal segmentale GN (FSGN)<br />

• <strong>Klinik</strong>: Nephrotisches Syndrom<br />

• Minimal change Glomerulonephritis<br />

• GN des Kindesalters!<br />

• Bei Erwachsenen Lymphomverdacht!<br />

• Hodgkin; Non-Hodgkin; Chronisch lymphatische<br />

Leukämie; Mb.Kimura;<br />

IgG/Albumin 1:10<br />

IgG/Albumin 1:68<br />

256<br />

Diagnose: Minimal Change Glomerulonephritis = MCGN<br />

Diagnose: Fokal segmentale Glomerulonephritis = FSGN<br />

Glomerulonephritis<br />

Definition<br />

Erythrozyturie<br />

Proteinurie<br />

Hypertonie<br />

Ödeme<br />

Prof.Dr.med.J.Steinhoff - <strong>Medizinische</strong> <strong>Klinik</strong><br />

I 36<br />

2898

Hauptvorlesung Nephrologie 2011 15.12.2011<br />

Nephrotisches Syndrom<br />

Definition<br />

Ödeme<br />

Hypoproteinämie (Hypalbuminämie durch Proteinurie)<br />

• Serum:<br />

Dysproteinämie<br />

Hyperlipoproteinämie<br />

Fluid lung<br />

Man hört nichts !<br />

Nephrotisches Syndrom<br />

Labor<br />

• Hypalbuminämie: meist 10 mmol/l - LDL besonders hoch<br />

• Antithrombin III erniedrigt<br />

Nephrotisches Syndrom<br />

<strong>Klinik</strong><br />

Ödeme bis Anasarka z.T.extrem<br />

Hypertonie mehr als 50% der Patienten<br />

Nicht bei MCGN<br />

Infektionen meist bakteriell<br />

Nicht bei MCGN<br />

Thrombosen meist - bei membranöser GN - junge Männer!<br />

Nicht bei MCGN<br />

Nephrotisches Syndrom<br />

Sonografie<br />

• Meist normal große Nieren<br />

• Parenchym häufig unauffällig oder echoreich<br />

• Parenchymsaum meist normal<br />

Nephrotisches Syndrom<br />

Labor<br />

• Serum - Elektrophorese:<br />

• � 2- Globuline erhöht<br />

• �-Globuline erniedrigt<br />

• Albumin erniedrigt<br />

Prof.Dr.med.J.Steinhoff - <strong>Medizinische</strong> <strong>Klinik</strong><br />

I 37

Hauptvorlesung Nephrologie 2011 15.12.2011<br />

MCGN o.B. = nur Albumin im Harn!!!<br />

Nephrotisches Syndrom<br />

Therapie<br />

• Flüssigkeitsrestriktion – täglich wiegen!<br />

• Salzrestriktion (maximal 3 - 6g täglich)<br />

• leichte Proteinrestriktion (0,8g/kg KG)<br />

• keine übermäßige körperliche Anstrengung<br />

PGE 2<br />

NSAR - Indomethacin<br />

Autoregulation der Niere<br />

NA<br />

PGE 2 = NA + AII<br />

AII<br />

ACE-I<br />

AT1-RB<br />

DRI<br />

Nephrotisches Syndrom<br />

Labor<br />

Prof.Dr.med.J.Steinhoff - <strong>Medizinische</strong> <strong>Klinik</strong><br />

I 38<br />

• Urin<br />

• Proteinurie selektiv glomerulär oder unselektiv glomerulär ><br />

mindestens 3,5 g/d, meist >> 10.0 g/d<br />

• Mäßige Erythrozyturie<br />

• Na - Ausscheidung niedrig<br />

Nephrotisches Syndrom<br />

Medikamentöse Therapie<br />

• ACE - Hemmer oder AT 1- Rezeptor - Antagonisten (auch Kombination)<br />

• ß-Blocker zur weiteren Absenkung des Sympathikotonus erwägen<br />

• Schleifendiuretika - Kombination mit Thiaziden anstreben<br />

• NSAR - cave Kalium besonders bei Kombination mit ACE - Hemmern<br />

• ggf. Immunsuppression in Abhängigkeit von der Grunderkrankung<br />

Nephrotisches Syndrom<br />

Medikamentöse Therapie<br />

• Schleifendiuretika - Kombination mit<br />

Thiaziden anstreben<br />

• sequentielle Nephronblockade

Hauptvorlesung Nephrologie 2011 15.12.2011<br />

Sekretionsmechanismus Natrium<br />

Glomerulonephritis<br />

Therapie - immunsuppressiv<br />

Gesichert bei:<br />

1. Rapid progressiver Glomerulonephritis<br />

2. Minimal change Glomerulonephritis<br />

1.<br />

2.<br />

3.<br />

Thiazide<br />

Aldosteron<br />

ANP/BNP<br />

ADH<br />

Aldosteron<br />

ANP/BNP<br />

3. Fokal sklerosierender Glomerulonephritis<br />

Glomerulonephritis<br />

Fokal - sklerosierende GN<br />

Steroide<br />

Erfolg 15% Resistenz 85%<br />

Steroide < 10mg/d Steroide > 10mg/d<br />

• Schleifen-<br />

diuretika<br />

• interstielle<br />

Erkrankung<br />

• osmotische<br />

Diurese<br />

Ciclosporin<br />

Der ödematöse Patient<br />

Reduziertes effektives arterielles Blutvolumen (EABV) - Pathophysiologie<br />

Der Gesunde<br />

DT- Na- Retention ↑<br />

EABV steigt<br />

Keine Ödeme<br />

Plasmaaldosteron hoch<br />

GFR steigt nicht !<br />

Sympathikus bleibt hoch<br />

(Vasokonstriktion Vas aff./eff)<br />

Der ödematös Kranke<br />

H 2O und Na – Ausscheidung sinkt !<br />

Prof.Dr.med.J.Steinhoff - <strong>Medizinische</strong> <strong>Klinik</strong><br />

I 39<br />

GFR<br />

↑ ↑<br />

PT & HS Na - Ret. ↓<br />

ADH ↓<br />

H 2O - Verlust<br />

Na - Verlust<br />

Glomerulonephritis<br />

Minimal change GN - Therapie<br />

Steroide 1mg/kg KG<br />

Erfolg 75% Resistenz 25%<br />

Steroide < 10mg/d Steroide > 10mg/d<br />

• Sonstige<br />

DT- Na - Retention ↑<br />

EABV steigt<br />

PT & HS Na - Ret. ↑<br />

ADH ↑<br />

Sequentielle Nephronblockade<br />

Ciclosporin<br />

Nephrotisches Syndrom<br />

außer Glomerulonephritis<br />

• Medikamente (NSAR; Gold; Penicillamin)<br />

• Diab. Nephropathie im Stadium III und IV<br />

Ödeme<br />

• Nierenvenenthrombose - Dopplersonografie<br />

• Rechtsherzinsuffizienz ! - Vena cava ???<br />

• Nierenamyloidose (AA oder AL) - Rectumbiopsie

Hauptvorlesung Nephrologie 2011 15.12.2011<br />

Nierenamyloidose<br />

Histologie<br />

Nephrotisches Syndrom<br />

adjuvante Therapie<br />

• CSE - Hemmer sind absolute Pflicht<br />

• Vitamin D 3 - Substitution<br />

• Eisensubstitution bei mikrozytärer Anämie<br />

• Marcumarisierung bei AT III - Defizit unter 50%<br />

• Embolisation der Nierenarterien (bei malignen nephrotischen<br />

Syndrom) Serumalbumin < 10 g/l und > 6 Monate im Verlauf<br />

Amplatzer Vascular Plug<br />

Systemerkrankungen und Niere<br />

Amyloidose<br />

• <strong>Klinik</strong>: immer nephrotisches Syndrom !<br />

• AA - Amyloidose<br />

• Mb.Crohn; Colitis ulcerosa; rheumatoide Arthritis, Spondylarthritiden;<br />

chronische bakterielle Entzündungen; FMF; CAPS (Cryopyrin<br />

assoziiertes periodisches Syndrom); TRAPS<br />

• AL - Amyloidose<br />

• Plasmozytom (IgG,IgA,); Mb.Waldenström (IgM)<br />

Rechte Nierenarterie selektiv, vor Embolisation, 5F Cobra-Katheter<br />

Rechte Nierenarterie selektiv, 5F Cobra-Katheter und 2,7F Mikrokatheter koaxial<br />

Nach 1 Vial EmboZene®-Mikrosphären (100 µm)<br />

Prof.Dr.med.J.Steinhoff - <strong>Medizinische</strong> <strong>Klinik</strong><br />

I 40

Hauptvorlesung Nephrologie 2011 15.12.2011<br />

Rechte Nierenarterie selektiv, 5F Cobra-Katheter<br />

Kontrolle nach Amplatzer Vascular Plug � kompletter Verschluss<br />

Nephrotisches Syndrom<br />

Komplikationen<br />

• Kardiopulmonale Dekompensation<br />

• Aszites - Anasarka<br />

• Thrombosen AT III - Mangel<br />

• Infektionen IgG - Mangel<br />

• Kachexie Albuminmangel<br />

Akutes Nierenversagen<br />

Definition<br />

• Plötzlicher Ausfall der exkretorischen<br />

Funktion beider Nieren<br />

• endokrine Funktion in der Regel noch voll<br />

erhalten<br />

• Hormone:<br />

Nephrotisches Syndrom<br />

Besonderheiten<br />

• T3 + T4 erniedrigt; TSH normal (Thyreoglobulin 77 kD)<br />

• Vitamin D erniedrigt (58 kD Protein)<br />

• Eisen:<br />

• Transferrin (88 kD) - mikrozytäre Anämie<br />

• Therapiekontrolle:<br />

Nephrotisches Syndrom<br />

Kontrolluntersuchungen<br />

• Ein - Ausfuhr streng kontrollieren<br />

• Gewicht täglich, auch zuhause !<br />

• Serumalbumin (im Verlauf zunächst wöchentlich)<br />

• Kreatinin und Kalium<br />

ANV oder CNV ?<br />

Unterschiede<br />

Prof.Dr.med.J.Steinhoff - <strong>Medizinische</strong> <strong>Klinik</strong><br />

I 41<br />

Anamnese<br />

- Kreatininsequenz<br />

- Familie - APKD ?<br />

- Eigene - Infekte ?<br />

Urin - Sediment<br />

- Protein<br />

- Erythrozyten<br />

- Leukozyten<br />

Serumkreatinin steigt erst bei 50%- iger Reduktion der GFR !<br />

Harnstoff Kreatinin<br />

Ernährung Muskelmasse<br />

endogene Kreatininclearance<br />

Sonstiges Labor<br />

Hämoglobin - Calcium<br />

Hb � Hb o.B.<br />

Ca � Ca o.B.<br />

Kalium - Bicarbonat<br />

CNV ANV<br />

Harnstoff:Kreatinin<br />

(mg%)<br />

Gesund : = 15:1<br />

Kachexie : > 20:1<br />

Anorexie : < 10:1

Hauptvorlesung Nephrologie 2011 15.12.2011<br />

Akutes Nierenversagen<br />

Ursachen<br />

Akutes Nierenversagen (ANV bzw. AKI)<br />

(Acute kindey injury = AKI – RIFLE-Einteilung)<br />

Bellomo et al. Crit Care 2004; 8: R204-212<br />

Diabetes und Kontrastmittel<br />

Risikogruppen<br />

Beispiel:<br />

80 kg Patient<br />

< 40 ml/h, < 1000ml/d<br />

< 30 ml/h, < 750ml/d<br />

< 25 ml/h, < 600ml/d<br />

Dialyse<br />

Terminale NI<br />

Patientengruppe Inzidenz<br />

Normale Nierenfunktion < 2%<br />

Vorbestehende NI: 1,5-4mg% 4-11%<br />

Vorbestehende NI: 1,5-4mg% und D.m. 9-38%<br />

Vorbestehende NI: 4-5mg% und D.m. 50%<br />

Diabetes mellitus ohne Niereninsuffizienz 8-18%<br />

Akutes Nierenversagen<br />

Einteilung - Pathophysiologie<br />

• Störung der Autoregulation<br />

• Auswaschung des<br />

Interstitiums (back leak)<br />

• Tubuläre Obstruktion<br />

Kontrastmittel und Niere<br />

Als Beispiel eines ANV<br />

Es muß eigentlich keine Bruchlandung geben<br />

Prädisponierende Faktoren<br />

Diabetes mellitus<br />

Niereninsuffizienz<br />

Dehydratation<br />

(Tamm-Horsfall-Protein)<br />

Reduziertes EABV<br />

-Leberzirrhose<br />

-Nephrotisches Syndrom<br />

-Niedriges HZV<br />

Prof.Dr.med.J.Steinhoff - <strong>Medizinische</strong> <strong>Klinik</strong><br />

I 42<br />

NSAR<br />

ACE- Hemmer<br />

Plasmozytom<br />

Akutes Nierenversagen<br />

Endothelin � PGE 2 + PGI 2 �<br />

Vasokonstriktion<br />

Ery-Sludging<br />

Renale Ischämie<br />

Tubulusnekrose<br />

Kontrastmittel<br />

Osmolarität �<br />

O 2- Radikale �<br />

Tubulotoxizität<br />

Mg - Mangel

Hauptvorlesung Nephrologie 2011 15.12.2011<br />

Kontrastmittel und ANV<br />

prärenal oder renal?<br />

Prärenal = Tubulus o.B. Renal = Tubulus defekt<br />

Fraktionelle Natriumexkretion<br />

Urin - Na � Plasma - Kreatinin<br />

Urin - Kreatinin � Plasma - Na<br />

1<br />

Kontrastmittel z.B. Aminoglykoside<br />

Kontrastmittel<br />

Therapie – 0,45% NaCl<br />

Kontrastmittel<br />

N - Azetylcystein<br />

• Ist die Diagnostik notwendig ?<br />

Effect of saline, mannitol and furosemide<br />

on acute decreases in renal function induced<br />

by radiocontrast agents<br />

Solomon,R. et.al. NEJM 331(1994), 1416<br />

Prevention of radiographic-contrast-agent-induced<br />

reductions in renal function by acetylcysteine<br />

Tepel,M. et.al. NEJM 343(2000), 180<br />

Prof.Dr.med.J.Steinhoff - <strong>Medizinische</strong> <strong>Klinik</strong><br />

I 43<br />

• 1. Tag<br />

2 x 600 mg N-Azetylcystein p.os.<br />

12 Stunden vor KM 0,45% NaCl mit<br />

1ml/kg KG/h.<br />

• 2. Tag<br />

Kontrastmittel<br />

praktische Hinweise<br />

2 x 600 mg N-Azetylcystein p.os.<br />

12 Stunden nach KM 0,45% NaCl<br />

mit 1ml/kg KG/h.<br />

• Kontrastmitteleinsparung (CO 2, MRT) und nichtionische KM<br />

• Cave osmotische Diurese (Diabetes, parenterale Ernährung)<br />

• NSAR und ACE - Hemmer absetzen (falls möglich, 24 Stunden vorher !)<br />

• 0,9% - NaCl 1ml/kg KG/h für 12 Stunden vor und 12 Stunden nach KM -<br />

Exposition<br />

• 2 mal 1200 mg N-Azetylcystein p.os am Untersuchungstag und am Tag<br />

danach (48 Stunden)

Hauptvorlesung Nephrologie 2011 15.12.2011<br />

1. Reduktion der Perfusion<br />

2. Tubulotoxizität<br />

3. Rhabdomyolyse<br />

4. Intratubuläre Obstruktion<br />

5. Allergische Nephritis<br />

Akutes Nierenversagen<br />

Medikamente<br />

Autoregulation der Niere<br />

6. HUS PGE 2 = NA + AII<br />

Akutes Nierenversagen<br />

prärenale renale Ischämie<br />

• Unselektive renale Ischämie<br />

•<br />

•<br />

Dehydratation<br />

Hypotension<br />

V.a. V.e.<br />

• Ödematöse Zustände mit EABV<br />

und aktivierten R-AII-System<br />

Endothelin<br />

(Leberzirrhose-Herzinsuffizienz-Nephrotisches Syndrom)<br />

• Selektive renale Ischämie<br />

• NSAR und Calcineurininhibitoren<br />

• ACE - Hemmer<br />

•<br />

•<br />

NAST<br />

Kontrastmittel<br />

AII + NA = PGE2 Na-Ausscheid �<br />

Sediment o.B.<br />

nephrotisch<br />

glom-Prot. >3,5g/d<br />

Erythrozyten�<br />

Na-Ausscheid �<br />

NA PGE 2<br />

Abklärung einer akuten Niereninsuffizienz<br />

Prärenal ? Renal ? Postrenal ?<br />

Proteinstix + Proteinstix -<br />

nephritisch<br />

glom.Prot. 3,5g/d<br />

Erythrozyten�<br />

Na-Ausscheid �<br />

NA<br />

AII<br />

Abklärung einer akuten Niereninsuffizienz<br />

Prärenal ? Renal ? Postrenal ?<br />

Proteinstix + Proteinstix -<br />

nephritisch<br />

glom.Prot.

Hauptvorlesung Nephrologie 2011 15.12.2011<br />

Na-Ausscheid �<br />

Sediment o.B.<br />

nephrotisch<br />

glom-Prot. >3,5g/d<br />

Erythrozyten�<br />

Na-Ausscheid �<br />

Paraproteine<br />

Myoglobin<br />

Typisches HUS (D+)<br />

Abklärung einer akuten Niereninsuffizienz<br />

Prärenal ? Renal ? Postrenal ?<br />

Proteinstix + Proteinstix -<br />

nephritisch<br />

glom.Prot.

Hauptvorlesung Nephrologie 2011 15.12.2011<br />

UNIVERSITÄTSKLINIKUM<br />

Schleswig-Holstein<br />

Campus Lübeck<br />

Der Lübecker Kartoffelkeller war für die Aufklärung der Ursache<br />

der Endemie sehr wichtig (RKI-Daten)<br />

FFP – Verbrauch<br />

in Lübeck<br />

während der<br />

STEC-HUS-<br />

Endemie<br />

Eculizumab<br />

Prof.Dr.med.J.Steinhoff - <strong>Medizinische</strong> <strong>Klinik</strong><br />

I 46

Hauptvorlesung Nephrologie 2011 15.12.2011<br />

STEC – HUS – Kasuistik (Patientin S.K.)<br />

Akutes Nierenversagen<br />

Rhabdomyolyse nach Diphenhydramin (Hoggar N ® )<br />

UNIVERSITÄTSKLINIKUM<br />

Schleswig-Holstein<br />

Diurese (ml) Serumkreatinin (µmol/l)<br />

Cave: Jedes AKI führt zur Erhöhung der Mortalität!<br />

Cave: Wiederholungen eines ANV führt zur chronischen CNV!!!<br />

UNIVERSITÄTSKLINIKUM<br />

Schleswig-Holstein<br />

Prof.Dr.med.J.Steinhoff - <strong>Medizinische</strong> <strong>Klinik</strong><br />

I 47<br />

Campus Lübeck<br />

Zahlen, Daten und Fakten…Was ist aus unseren Lübecker Patienten<br />

geworden.<br />

� Was ist aus unseren Lübecker Patienten geworden:<br />

� 296 EHEC-Fälle – davon 64 HUS<br />

� 1 Patientin, 86 Jahre alt verstorben (CRP > 300 mg/l)<br />

� Kein Patient der initial 36 dialysepflichtigen Patienten wird noch dialysiert.<br />

� Nur 2 Patienten mit einer eingeschränkten Nierenfunktion (

Hauptvorlesung Nephrologie 2011 15.12.2011<br />

Nierenversagen<br />

neue Klassifikation<br />

• Acute Kidney Injury (AKI) bis 3 Monate<br />

• Acute Kidney Disease (AKD) bis 6 Monate<br />

• Chronic Kidney Disease (CKD) ab 6 Monate<br />

Der Begriff Niereninsuffizienz wird aussterben und durch den Begriff<br />

Erkrankung ersetzt werden müssen. Die „Niereninsuffizienz“ bezieht sich<br />

nur auf das Organ Niere, betrifft aber in der Auswirkung (z.B. Mortalität) den<br />

gesamten Menschen.<br />

Ähnlich wie Koronarinsuffizienz durch den Begriff koronare Herzkrankheit<br />

ersetzt wurde (KHK!)<br />

1.Fall: Anamnese/Verlauf<br />

17:35Uhr 50jährige Patientin vom RTW seit einem Tag<br />

zunehmend verwirrt, heute Druck auf der Brust und<br />

Herzrasen, dann „weggedämmert“ (kollabiert)<br />

� Einweisung durch HA<br />

• Bekannter Alkoholabusus (lt. Mutter)<br />

• Patientin verneint die Einnahme von Tabletten/Alkohol<br />

17:50 Uhr Plötzlich Krampfanfall bei der Blutentnahme,<br />

Pat. nicht mehr ansprechbar, nässt ein,<br />

Anfall sistiert (1 Amp. Rivotril)<br />

18:00- körperliche Untersuchung: tiefe Atmung, Patientin agitiert,<br />

18:10 Uhr Haut und Schleimhäute sehr trocken<br />

Anamnese<br />

- Kreatininsequenz - HA!<br />

- Familie - APKD ?<br />

- Eigene - Infekte/AM ?<br />

Urin - Sediment<br />

- Protein<br />

- Erythrozyten<br />

- Leukozyten<br />

<strong>Nierendiagnostik</strong><br />

<strong>Basis</strong><br />

Serumkreatinin steigt erst bei 50%- iger Reduktion der GFR !<br />

MCV normal !<br />

Nur EPO-Mangel<br />

Harnstoff Kreatinin<br />

Ernährung Muskelmasse<br />

endogene Kreatininclearance<br />

Sonstiges Labor<br />

Hämoglobin - Calcium<br />

Hb � Hb o.B.<br />

Ca � Ca o.B.<br />

Kalium ⇈ - Bicarbonat ⇊<br />

CNV ANV<br />

Harnstoff:Kreatinin<br />

(mg%)<br />

Gesund : = 15:1<br />

Kachexie : > 20:1<br />

Anorexie : < 10:1<br />

Renale Azidose<br />

Sek.HPT<br />

Säure – Basenhaushalt und Kalium<br />

aus nephrologischer Sicht<br />

3 Patienten – Fallvorstellungen aus der <strong>Klinik</strong><br />

Aufnahmelabor<br />

(ca. 1 h nach Aufnahme)<br />

Wie wichtig die Anamnese ist!<br />

Klinische Chemie Hämatologie<br />

Prof.Dr.med.J.Steinhoff - <strong>Medizinische</strong> <strong>Klinik</strong><br />

I 48<br />

18:34 Uhr<br />

Aufnahmelabor<br />

(ca. 1 h nach Aufnahme)<br />

18:34 Uhr<br />

Arbeitsdiagnose:<br />

Akutes Nierenversagen � ausgeprägte metabolische Azidose<br />

Klinische Chemie Hämatologie

Hauptvorlesung Nephrologie 2011 15.12.2011<br />

Verlauf/Befunde<br />

18:11 Uhr EKG (SR, Steiltyp, 136/min)<br />

18:15 Uhr BGA<br />

18:30 Uhr Verlegung Intensivstation 11a (wach, teilorientiert)<br />

1. Ketoazidose<br />

2. Laktatazidose<br />

4. Intoxikation<br />

-<br />

Metabolische Azidose<br />

mit vergrößerter Anionenlücke<br />

Diabetes mellitus<br />

Fasten<br />

Hypoxie ???<br />

Schock ???<br />

Medikamente – Metformin ???<br />

Alkohol ???<br />

3. Urämie Akutes Nierenversagen<br />

Alkohole<br />

Methanol<br />

Medikamente, z.B. ASS<br />

Drogen<br />

Dann kam endlich die Mutter (Fremdanamnese): Verlauf<br />

„Das hat Sie einen Tag<br />

vor Ihrer Einlieferung<br />

getrunken!“<br />

5. Tag:<br />

„Sie trinkt ihre Tochter öfter, aber nur dann wenn<br />

Sie keinen Alkohol mehr hat!“<br />

� Frostschutzmittel für Autokühler (Aethylenglykol)<br />

Anionenlücke<br />

1. Natrium + Kalium<br />

2. - Chlorid - Bicarbonat<br />

Prof.Dr.med.J.Steinhoff - <strong>Medizinische</strong> <strong>Klinik</strong><br />

I 49<br />

Also:<br />

144 + 5,36 - 106 - 5,6 = 37,8<br />

Lactat 10,14 Da fehlt doch was!<br />

Verlauf<br />

19:00-<br />

06:00 Uhr<br />

(2. Tag)<br />

„normale Anionenlücke“ = ca. 8<br />

ZVD +2cmH 2O � +8cmH 2O<br />

Diurese: ~45ml/12h<br />

Rö-Th. und CCT unauffällig, Triage negativ<br />

pH = 7,21 (venös)<br />

10:00 Uhr Beginn der Hämodialyse<br />

3. Tag: Verlegung 43b, Fortführung der<br />

intermittierenden HD, pH stabil ~7,4<br />

Autoimmundiagnostik, Serologie, etc.<br />

unauffällig<br />

4. Tag: � Nierenpunktion<br />

Histologie/Verlauf<br />

6. Tag:<br />

Mäßiggradiger diffuser potentiell überwiegend reversibler Tubulusschaden der Nierenrinde<br />

mit intratubulären doppelbrechenden Oxalatkristallen.<br />

7.-20. Tag: Ausschleusung aus der Hämodialyse<br />

� vollständige renale Rekompensation

Hauptvorlesung Nephrologie 2011 15.12.2011<br />

Konzentration mg/g-U-Kreatinin<br />

Tubuläres Markerprotein bei Äthylenglykolintoxikation<br />

- Alpha1-Mikroglobulin -<br />

250<br />

60<br />

200<br />

150<br />

100<br />

50<br />

0<br />

50<br />

Normwert < 14 mg/g Kreatinin 40<br />

30<br />

20<br />

10<br />

0 5 10 15 20 25 30 35<br />

Tage nach Intoxikation<br />

Aethylenglykolintoxikation - Mechanismus<br />

HO C<br />

H H<br />

H<br />

C<br />

H<br />

Äthylenglykol<br />

OH<br />

ADH<br />

• schnelle Resorption<br />

• renale Elimination<br />

~80% tubulär reabsorbiert,<br />

~1% im Urin unverändert ausgeschieden<br />

• Eliminationshalbwertzeit 3-5h<br />

bei gleichzeitiger Ethanolgabe: 17h<br />

K<br />

U<br />

S<br />

M<br />

A<br />

U<br />

L<br />

HO H<br />

C<br />

H<br />

C O<br />

H<br />

HO H<br />

C<br />

H<br />

C O<br />

OH<br />

Glykolaldehyd Glykolsäure<br />

Metabolische Azidose<br />

Differentialdiagnostische Aspekte<br />

Ketone<br />

Urämie<br />

Salicylate (ASS)<br />

Methanol(Ameisensäure)<br />

Aethylenglykol<br />

Urämie (gleich 2 mal weil so<br />

wichtig)<br />

Laktat<br />

0<br />

C C O<br />

GO<br />

XO<br />

LDH<br />

O<br />

H OH<br />

Glykoxalat<br />

GDH<br />

C C O<br />

O<br />

HO<br />

OH<br />

Oxalsäure<br />

Aethylenglykolintoxikation - <strong>Klinik</strong><br />

ZNS-Phase (Stadium 1): 1-12h nach Einnahme:<br />

• Übelkeit, Erbrechen, Oberbauchschmerzen<br />

• Äthanolähnlicher Rauschzustand mit Vigilanzstörung<br />

• metabolische Azidose (Pufferung mit NaHCO 3 gelingt nur kurz!)<br />

• Hyperventilation, Hypokalziämie (Tetanie)<br />

• Koma, Krampfanfälle (schwere Intoxikation)<br />

Kardiopulmonale Phase (Stadium 2): 12-24h<br />

• Tachykardie, Tachypnoe, Schock<br />

• Gerinnungsstörungen, gelegentlich auch Hämolyse<br />

Renale Phase (Stadium 3): 24-72h<br />

• Oligurie, Anurie, gelegentlich auch Flankenschmerzen<br />

• Terminales oder akutes Nierenversagen<br />

Aethylenglykolintoxikation - Therapie<br />

1. Sofortige Gabe von Äthanol (p.o. oder verdünnt i.v.)<br />

• Blutalkoholkonzentration von 1,0-1,2 ‰, also gut berauscht!<br />

• Unter Äthanolgabe gelingt die Pufferung des Serum pH mit NaHCO 3<br />

2. Hämodialyse<br />

Indikation abhängig von der Äthylenglykolkonzentration im Serum:<br />

• bis 0,2g/l: Abbruch der Äthanoltherapie<br />

• 0,2 - 0,5g/l: Fortführung der Äthanoltherapie, Spiegelkontrollen<br />

• über 0,5g/l: Hämodialyse unter Äthanoltherapie<br />

� Schnelle Intervention !!! – Kritik hier, die Diagnosestellung dauerte zu lange<br />

2.Fall – 45-jährige Patientin<br />

• Akutes Abdomen – Magendurchbruch mit NSAR<br />

• Operation – anschließend parenterale Ernährung<br />

• Parenterale Ernährung bestand u.a. aus Xylit<br />

• Anschließend unklares Nierenversagen und<br />

Verlegung in die Uniklinik<br />

• Diagnose zunächst: unklares ANV<br />

• Leider dann aufgrund der Biopsie der Niere –<br />

irreversibles Nierenversagen und Dialyse<br />

Prof.Dr.med.J.Steinhoff - <strong>Medizinische</strong> <strong>Klinik</strong><br />

I 50

Hauptvorlesung Nephrologie 2011 15.12.2011<br />

Hydroxypyruvat<br />

HO C<br />

H<br />

HO C<br />

H<br />

C O<br />

H<br />

H<br />

HO C<br />

Glykolaldehyd Glykolsäure<br />

H<br />

H<br />

HO<br />

H H<br />

H<br />

CH 2 OH<br />

C OH<br />

C OH<br />

Xylit<br />

C<br />

H<br />

C H<br />

CH 2 OH<br />

OH<br />

Aethylenglykol<br />

H<br />

C O<br />

OH<br />

C C O<br />

O<br />

H OH<br />

Glyoxalat<br />

C C O<br />

O<br />

HO<br />

OH<br />

Oxalat<br />

Oxalose<br />

Xylit nicht verwenden! 2.Fall – 45-jährige Patientin<br />

Pyridoxin – Vit.B 6<br />

(falls noch etwas AGT vorhanden)<br />

COO-<br />

H3N+ C H<br />

CH 2<br />

AGT ↑ Glycin<br />

+<br />

Alanin<br />

COO-<br />

C=O<br />

CH 3<br />

Pyruvat<br />

Primäre Oxalose = AGT<br />

fehlt<br />

3.Fall – 35-jährige Patientin<br />

(Lehrerin)<br />

• Sagte selbst: „Biodynamisches Essen“ seit Jahren<br />

• Nur Obst & Gemüse, davon aber sehr viel<br />

• Ab und zu mal einen Fisch<br />

• Kauft sich regelmäßig Vitamin C-Tabletten - täglich<br />

Einnahme von ca. 3g, mal mehr mal weniger<br />

• Dann reichliche Rhababermahlzeit - Kompott und<br />

auch Kuchen<br />

• Einige Tage später - Leistungsknick<br />

• Einweisung und dann Verlegung in die Uniklinik<br />

Rhababer (massiv Oxalsäure)<br />

19.10.2005 / 305<br />

Aethylenglykol, Xylit und Vitamin C<br />

H H<br />

ADH<br />

HO C C OH<br />

H<br />

H<br />

Aethylenglykol<br />

Hydroxypyruvat<br />

H<br />

HO C<br />

H<br />

C O<br />

H<br />

H<br />

HO C<br />

Glykolaldehyd Glykolsäure<br />

H<br />

H<br />

HO<br />

CH 2 OH<br />

C OH<br />

C OH<br />

C H<br />

CH 2 OH<br />

Xylit<br />

H<br />

C O<br />

OH<br />

C C O<br />

O<br />

H OH<br />

Glyoxalat<br />

C C O<br />

L-Threose<br />

O<br />

HO<br />

OH<br />

Oxalat<br />

UNIVERSITÄTSKLINIKUM<br />

Schleswig-Holstein<br />

Campus Lübeck<br />

Ascorbinsäure<br />

Diketoglukonsäure<br />

• Patientin wurde ca. 4 Jahre dialysiert (ET-Warteliste)<br />

• Dann kombinierte Leber/Nierentransplantation<br />

• Seit ca. 4 Jahren stabile Funktion von Leber und<br />

Niere<br />

• Fazit: Cave Ernährung mit Austauschzucker (z.B.<br />

Xylit), es ist immer noch auf dem Markt, aber nicht in<br />

den Leitlinien<br />

• Wird leider immer noch auf einigen chirurgischen<br />

Intensivstationen (nicht bei uns!) verwendet<br />

3.Fall – 35-jährige Patientin<br />

(Lehrerin)<br />

• Kreatinin 740 µmol/l<br />

• Ca. o.B.; keine Anämie; Bicarbonat 8,7 mmol/l<br />

• Übelkeit und Erbrechen<br />

• Sonografie Nieren: kein Aufstau; normale Nieren<br />

• Diagnose: unklare Nierenfunktionsstörung – ANV<br />

mit erheblicher metabolischer Azidose<br />

• Was ist da passiert?<br />

Wasser<br />

IZ 2/3<br />

= 28 Liter<br />

150 mmol/l Kalium<br />

Kalium<br />

Wasser<br />

EZ 1/3<br />

= 14 Liter<br />

4,5 mmol/l Kalium<br />

Na-K-ATP-ase<br />

Hypokaliämie Hyperkaliämie<br />

ß 2-Mimetika<br />

Phosphodiesterasehemmer (Theophyllin)<br />

Insulin<br />

Hyperaldosternismus (Conn)<br />

Alkalose<br />

Aldosteron niedrig (Addison)<br />

Digitalisglykoside<br />

Azidose<br />

Niereninsuffzienz<br />

Prof.Dr.med.J.Steinhoff - <strong>Medizinische</strong> <strong>Klinik</strong><br />

I 51

Hauptvorlesung Nephrologie 2011 15.12.2011<br />

Pseudohyperkaliämie<br />

(in vitro)<br />

Diarrhoe<br />

Darmfisteln<br />

Hämolyse<br />

(LDH; freies Hämoglobin)<br />

Thrombozytose<br />

(EDTA-Röhrchen = Blutbildröhrchen)<br />

Hyperkaliämie<br />

Verteilung Kaliumretention<br />

Azidose<br />

Insulinmangel<br />

ß-Blocker<br />

Digitalisglykoside<br />

Addison<br />

NSAR<br />

ACEI; AT 1-RB; DRI<br />

GFR < 20<br />

ANV - Hyperkaliämie<br />

Therapie<br />

Was ist sinnvoll?<br />

GFR > 20<br />

Aldosteron niedrig Aldosteron hoch<br />

Akute Tubulusnekrose<br />

Erworben<br />

Hereditär<br />

Spironolacton<br />

Triamteren<br />

Amilorid<br />

- ß 2- Mimetika: � Inhalation bis 10 mg*<br />

(Salbutamol) i.v. bis 0,5 mg*<br />

- 10%iges NaCl: � 10 - 30 ml i.v.<br />

- 8,4%-iges NaHCO 3: � 50 - 100 ml i.v.<br />

Hypokaliämie<br />

20 mmol/Tag<br />

Extrarenaler Verlust ? Renaler Verlust ?<br />

Urinkalium ?<br />

Serumbikarbonat ?<br />

niedrig normal hoch<br />

Schwitzen<br />

Laxantien<br />

Magenfistel<br />

PRA/PAC<br />

TTKG<br />

NAST<br />

Tumor<br />

Conn<br />

Blutdruck ?<br />

erhöht normal<br />

Renin Serumbikarbonat ?<br />

hoch niedrig<br />

Aldosteron<br />

hoch niedrig<br />

Cushing<br />

Mineral-<br />

kortikoide<br />

Lakritzabusus<br />

Erbrechen<br />

niedrig hoch<br />

RTA (Typ 1-4) Urinchlorid ?<br />

10<br />

Bartter Diuretika<br />

Pseudo-Bartter<br />

ANV - Hyperkaliämie<br />

Pathophysiologie<br />

Hyperkaliämie Überwässerung Azidose<br />

HF � Kontraktilität � Prälungenödem O 2 �<br />

HZV � Manifestes Lungenödem<br />

O 2 �� Lactat � Azidose � K+��<br />

Klassischer Circulus vitiosus<br />

Hyperkaliämie<br />

Therapie - Cochrane Library<br />

Was ist gesichert ?<br />

1. Salbutamol i.v. versus per inhalationem<br />

i.v.: schnell aber kurz (0,5 mg)<br />

per inhalationem: schnell aber lang (bis 10 mg)<br />

2. Kombinationen<br />

A = Insulin/Glukose<br />

B = 50 mmol 8,4%NaHCO 3<br />

C = 0,5 mg Salbutamol i.v.<br />

A + B + C = am besten<br />

A ist C gleichwertig und allein besser als NaHCO3 <strong>Nierendiagnostik</strong><br />

<strong>Basis</strong><br />

Prof.Dr.med.J.Steinhoff - <strong>Medizinische</strong> <strong>Klinik</strong><br />

I 52<br />

Anamnese<br />

- Kreatininsequenz - HA!<br />

- Familie - APKD ?<br />

- Eigene - Infekte/AM ?<br />

Urin - Sediment<br />

- Protein<br />

- Erythrozyten<br />

- Leukozyten<br />

Serumkreatinin steigt erst bei 50%- iger Reduktion der GFR !<br />

MCV normal !<br />

Nur EPO-Mangel<br />

Harnstoff Kreatinin<br />

Ernährung Muskelmasse<br />

endogene Kreatininclearance<br />

Sonstiges Labor<br />

Hämoglobin - Calcium<br />

Hb � Hb o.B.<br />

Ca � Ca o.B.<br />

Kalium ⇈ - Bicarbonat ⇊<br />

CNV ANV<br />

Harnstoff:Kreatinin<br />

(mg%)<br />

Gesund : = 15:1<br />

Kachexie : > 20:1<br />

Anorexie : < 10:1<br />

Renale Azidose<br />

Sek.HPT

Hauptvorlesung Nephrologie 2011 15.12.2011<br />

Chronische Niereninsuffizienz<br />

Schrumpfniere<br />

Chronische Niereninsuffizienz<br />

Polyzystische Nierenerkrankung<br />

• ADPKD = Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease<br />

• Typ I + Typ II Chromosom: 16 - Polycystin<br />

• Terminale Niereninsuffizienz zwischen dem 40. - 70.Lebensjahr<br />

• Typ I = � 50.Lebensjahr<br />

• Typ II = > 60.Lebensjahr<br />

• Männer: schnellere Progredienz der Erkrankung<br />

Chronische Niereninsuffizienz<br />

Polyzystische Nierenerkrankung<br />

• Extrarenale Manifestationen:<br />

• Leberzysten (>90%) - Sonografie wichtig<br />

für Beratung der Patienten<br />

• Kolondivertikel (>90%)<br />

• Intrakranielle Aneurysmen - cave Hochdruck!<br />

• Herzklappenfehler - Aneurysmen großer Gefäße<br />

Chronische Niereninsuffizienz<br />

Ursachen<br />

• Cystenierenerkrankung = 10%<br />

• Diabetische Nephropathie �� 35%<br />

• Chronische Glomerulonephritis = 20%<br />

• Atherosklerotische Schrumpfniere �� 20%<br />

• Analgetikanephropathie � 5%<br />

• Sonstige = 10%<br />

Amyloidose<br />

Plasmozytom<br />

Z.n. akutem Nierenversagen<br />

Chronische Niereninsuffizienz<br />

Polyzystische Nierenerkrankung<br />

• Renale Manifestation:<br />

• Azotämie/Urämie<br />

• Arterielle Hypertonie<br />

• Abdominal/Flankenschmerzen<br />

• Harnwegs/Zysteninfektion<br />

• Therapie:<br />

Chronische Niereninsuffizienz<br />

Polyzystische Nierenerkrankung<br />

• Kausal nicht möglich<br />

• ACE - Hemmer unwirksam (Ausnahme! aber wichtig für RR !!!)<br />

• Konsequente Blutdruckeinstellung !!! Hirnblutung<br />

• Infektionen Colondivertikel; Cysten) = aerob/anaerob<br />

• Nephrektomie bei Infektionen und/oder Platzproblem vor Ntx<br />

• Therapie: Dialyse und Transplantation<br />

Prof.Dr.med.J.Steinhoff - <strong>Medizinische</strong> <strong>Klinik</strong><br />

I 53

Hauptvorlesung Nephrologie 2011 15.12.2011<br />

Stadien der chronischen Nieren(insuffizienz)<br />

Stadium Beschreibung GFR (ml/min)<br />

I Nierenerkrankung mit normaler GFR > 90<br />

(Proteinurie)<br />

II Leichte Niereninsuffizienz<br />

(Proteinurie)<br />

60 - 89<br />

III Mittelschwere Niereninsuffizienz 30 - 59<br />

IV Schwere Niereninsuffizienz 15 - 30<br />

V Nierenversagen < 15 oder<br />

Dialyse<br />

Chronische Niereninsuffizienz<br />

• Labor: Azotämie<br />

• zunehmender Kreatininanstieg Harnstoff/Kreatinin-Ratio<br />

• zunehmende Anämie Hämoglobin - MCV!<br />

• zunehmender sekundärer HPT Ca ++ � und PO 4 �<br />

• Azidose Bicarbonat: < 20 mmol/l<br />

• Hyperkaliämie > 5,5 mmol/l<br />

Chronische Niereninsuffizienz<br />

• Labor: Urämiekomplex<br />

• metabolische Azidose Bicarbonat

Hauptvorlesung Nephrologie 2011 15.12.2011<br />

Kardiovaskuläre Erkrankungen<br />

Blutdruck ↑<br />

Reduzierte<br />

Nephronmasse<br />

Primäre Nierenerkrankungen<br />

Alter<br />

Brenner et.al. NEJM 345(2001),861-869<br />

Glomerulärer Kapillardruck ↑<br />

Angiotensin II ↑<br />

ACEI/AT 1-RB/DRI<br />

Glomerulosklerose<br />

Tubulointerstitielle Fibrose<br />

Losartan<br />

(RENAAL-Studie)<br />

Hyperfiltrationszustände<br />

Diabetes mellitus<br />

Übergewicht<br />

Hohe Proteinzufuhr<br />

Proteinurie ↑<br />

„Glomerulärer<br />

Zelltod“<br />

Hyperlipidämie-Dyslipidämie<br />

Chronische Niereninsuffizienz<br />

Abnahme GFR in Abhängigkeit von Proteinurie<br />

• Die Höhe der<br />

Proteinurie bestimmt<br />

den GFR-Verlust pro<br />

Monat<br />

Konsequenz:<br />

• effektive Reduktion der<br />

Proteinurie!<br />

Inflammation<br />

Anstieg AII<br />

Hochregulation<br />

Transforming growth factor (TGF ß1)<br />

Kollagen Typ IV ↑<br />

Fibroblastenproliferation<br />

Anstieg AII<br />

Hochregulation<br />

TGF ß1<br />

Kollagen Typ IV ↑<br />

Fibroblastenproliferation<br />

Anstieg AII<br />

Hochregulation<br />

TGF ß1<br />

Kollagen Typ IV ↑<br />

Reduzierte Nephronmasse<br />

Parenchymuntergang<br />

Reduzierte Nephronmasse<br />

Filtration von<br />

Makromolekülen<br />

Proteinurie ↑<br />

Reduzierte Nephronmasse<br />

Filtration von<br />

Makromolekülen<br />

Exzessive tubuläre<br />

Reabsorption<br />

Glomeruläre<br />

Hypertension<br />

Glomeruläre<br />

Hypertension<br />

Prof.Dr.med.J.Steinhoff - <strong>Medizinische</strong> <strong>Klinik</strong><br />

I 55<br />

NFκB↑<br />

Fibroblastenproliferation<br />

Proteinurie ↑<br />

NFκB-unabhängig<br />

vasoaktive inflammatorische<br />

Substanzen in das Interstitium<br />

IL6; TNFα; RANTES; MCP 1<br />

Interstitielle<br />

Entzündung

Hauptvorlesung Nephrologie 2011 15.12.2011<br />

Intensive Blood-Pressure Control<br />

in<br />

Hypertensive Chronic Kidney Disease<br />

Harte Endpunkte für Aliskiren werden 2012 publiziert<br />

DRI (+ AT 1-RB) & Amlodipin besonders sinnvoll bei<br />

hypertensiv, proteinurischen Patienten ?<br />

Appel,L.J. et al; NEJM 2010<br />

Adjusted Rates Per 1000 Person-Years of Adverse Clinical Outcomes, by Level<br />

of eGFR and Proteinuria measured by Albumin-Creatinine Ratio<br />

Hemmelgarn, B.R et al. JAMA 2010 Normal: < 30mgU-Alb/gCr; mild: 30-300mgU-Alb/gCr; heavy: > 300mgU-Alb/gCr<br />

Chronische Niereninsuffizienz<br />

Hypertonie – ACE – Hemmer oder AT 1-RB<br />

Stadien<br />

Stadien<br />

der<br />

der<br />

chronischen<br />

chronischen<br />

Niereninsuffizienz<br />

Nierenerkrankung<br />

(CKD nicht CKI)<br />

Stadium Beschreibung GFR (ml/min)<br />

I Nierenerkrankung mit normaler GFR<br />

(Proteinurie)<br />

II Leichte Niereninsuffizienz<br />

(Proteinurie)<br />

Prof.Dr.med.J.Steinhoff - <strong>Medizinische</strong> <strong>Klinik</strong><br />

I 56<br />

> 90<br />

60 - 89<br />

III Mittelschwere Niereninsuffizienz 30 - 59<br />

IV Schwere Niereninsuffizienz 15 - 30<br />

V Nierenversagen < 15 oder<br />

Dialyse<br />

Das wird – so glaube ich – nicht bleiben können!<br />

eGFR-MDRD<br />

PU (U-Alb/gCr)<br />

> 300<br />

30-300<br />

< 30<br />

eGFR & Proteinurie<br />

ESRD & Mortalität<br />

> 60 ml/min.<br />

45-60 ml/min.<br />

30-45 ml/min<br />

15-30 ml/min.<br />

< 15ml/min<br />

Das Risiko zu sterben oder dialysepflichtig zu werden ist etwa gleich hoch<br />

• Hypertonie<br />

Chronische Niereninsuffizienz<br />

Therapie - Ziele<br />

• Sekundärer Hyperparathyreodismus<br />

• Renale Azidose<br />

• Renale Anämie<br />

• Hyperkaliämie<br />

• Diätberatung: Kalium und Phosphat<br />

• Wasserhaushalt: Gewicht und Trinkmenge

Hauptvorlesung Nephrologie 2011 15.12.2011<br />

Chronische Niereninsuffizienz<br />

sekundärer Hyperparathyreoidismus<br />

Extraossäre Verkalkungen !<br />

• Sekundärer HPT<br />

• Ca ++ - -<br />

niedrig (>2,0 mmol/l)<br />

Azidose PO 4� 1,25(OH) 2D 3�<br />

Ca-Mobilisation Ca-PO 4- Produkt� PTH�<br />

Ca�<br />

Osteopenie Osteomalazie Osteosklerose<br />

19.10.2005 / 339<br />

Folgen eines erhöhten Ca-Pho-Produktes<br />

Metastatische Kalzifikationen<br />

Ca-Pho-Ablagerungen in Bindegewebe, und<br />

Gelenken sowie viszeral<br />

Calciphylaxie<br />

Systemische vaskuläre Kalzifikation der Media mit<br />

Ischämie der Haut sowie Bindegewebsnekrosen<br />

Histologisch: Kalzifikation kleiner Gefäße mit / ohne<br />

• endovaskulärer Fibrose<br />

• extravaskulärer Kalzifikation<br />

• vaskulären Thrombosen<br />

Gefäßverkalkungen<br />

periphere AVK<br />

koronare Herzerkankung<br />

19.10.2005 / 341<br />

Suefke S and Haas CS, J<br />

Rheumatol 2009<br />

Einfluss von Cinacalcet auf extraossäre Kalzifizierungen<br />

UNIVERSITÄTSKLINIKUM<br />

Schleswig-Holstein<br />

Campus Lübeck<br />

Calciphylaxieregister<br />

UNIVERSITÄTSKLINIKUM<br />

Schleswig-Holstein<br />

Campus Lübeck<br />

Regidor MJA. Clinical Nephrology 2009; Zerbi S et al. J Clin Endocrinol Metab 2008<br />

1. Calcimimetika sind effektiv in der Behandlung des sHPT � dosisabhängiger Effekt !<br />

2. Keine prospektive Studie konnte bisher eine Senkung der Mortalität oder des<br />

kardiovaskulären outcome nachweisen.<br />

3. weniger Hospitalisierungen / Frakturen / Parathyreoidektomien<br />

Cunningham et al., Kidney Int 2005; Drüke et al., Clin J Am Soc Nephrol 2009<br />

Relatives Mortalitätsrisiko<br />

in Abhängigkeit vom Calcium-Phosphat-Produkt<br />

UNIVERSITÄTSKLINIKUM<br />

Schleswig-Holstein<br />

Prof.Dr.med.J.Steinhoff - <strong>Medizinische</strong> <strong>Klinik</strong><br />

I 57<br />

19.10.2005 / 338<br />

CaPO 4- Produkt < 4,44 mmol/l !<br />

Block GA, et al., J Am Soc Nephrol. 2004<br />

Campus Lübeck<br />

Chronische Niereninsuffizienz<br />

Therapie sekundärer HPT<br />

• Phosphatbinder:<br />

• Phosphatbindende Potenz: Aluminiumbasis > Calciumbasis<br />

• Sevelamer oder Lanthanum-Carbonat<br />

• Nachteile Aluminium:<br />

Encephalopathie<br />

Calcimimetika = Cinacalcet<br />

Knochen: Anämie + Mineralisationsstörung<br />

• Calciumacetat - Calciumcitrat - Calciumcarbonat - Sevelamer<br />

• Vorteil: Calciumsubstitution + Azidoseausgleich<br />

• Fazit: Aluminiumbinder im Prinzip obsolet !<br />

Chronische Niereninsuffizienz<br />

Therapie sekundärer HPT<br />

• Vitamin D 3: 1,25(OH) 2D 3 oder 1�- (OH)D 3<br />

• zwingende Substitution schon im Stadium der kompensierten<br />

Retention.<br />

• Dosis: 0,25 µg bis 0,5 µg pro Tag oder 1� - (OH)D 3<br />

• Ziel: Erreichen der Normocalcämie (Phosphat < 2 mmol/l)<br />

• Falls unter Substitution nach Jahren gleichbleibender Dosis eine<br />

Hypercalcämie auftritt – Verdacht auf tertiären Hyperparathyreodismus

Hauptvorlesung Nephrologie 2011 15.12.2011<br />

• Hypertonie<br />

Chronische Niereninsuffizienz<br />

Therapie - Ziele<br />

• Sekundärer Hyperparathyreodismus<br />

• Renale Azidose<br />

• Renale Anämie<br />

• Hyperkaliämie<br />

• Diätberatung: Kalium und Phosphat<br />

• Wasserhaushalt: Gewicht und Trinkmenge<br />

Aldosteron - Bicarbonat - CKD<br />

• Acid retention during kidney failure induced endothelin and aldosterone<br />

production which lead to progressive GFR decline, a situation ameliorated<br />

by alkali diet<br />

Wesson,D.E. et.al. Kidney Int. 78(2010)1128-1135<br />

• Potential benefits of alkali therapy to prevent GFR loss: time for palatable<br />

solution for the managment of CKD<br />

Sahni, V. et.al. Kidney Int. 78(2010)1065-1067<br />

• Higher serum bicarbonate levels within the normal range are<br />

associated with better survival and renal outcomes in African<br />

Americans<br />

Kalani, L.R. et.al Kidney Int. 79(2011)356-362<br />

• Hypertonie<br />

Chronische Niereninsuffizienz<br />

Therapie - Ziele<br />

• Sekundärer Hyperparathyreodismus<br />

• Renale Azidose<br />

• Renale Anämie<br />

• Hyperkaliämie<br />

• Diätberatung: Kalium und Phosphat<br />

• Wasserhaushalt: Gewicht und Trinkmenge<br />

Progressionshemmung - CKD<br />

Aldosteron - Azidose<br />

Hilft vielleicht Backpulver ?<br />

z.B. Nephrotrans<br />

Bicarbonat und<br />

Progressionshemmung<br />

Kalani, L.R. et.al Kidney Int. 79(2011)356-362<br />

Weitere Vorteile:<br />

Weniger Hyperkaliämie<br />

Geringere EPO-Resistenz<br />

Chronische Niereninsuffizienz<br />

Renale Anämie<br />

• normozytär - normochrom<br />

• Erythropoietinmangel<br />

• regelmäßige Kontrolle von: Ferritin: Achtung Infektion<br />

Transferrinsättigung<br />

hypochrome Erythrozyten<br />

hypochrome Retikulozyten<br />

• Therapie:<br />

Substitution von Erythropoietin ca. 100 IE/kg KG und Woche<br />

ggf. Eisensubstitution<br />

Prof.Dr.med.J.Steinhoff - <strong>Medizinische</strong> <strong>Klinik</strong><br />

I 58

Hauptvorlesung Nephrologie 2011 15.12.2011<br />

Erythropoietin<br />

Präparate<br />

• Alpha- Erythropoietin ERYPO ®<br />

• Beta- Erythropoietin Neo-Recormon ®<br />

• Darbopoietin AraNESP ®<br />

• Hypertonie<br />

Chronische Niereninsuffizienz<br />

Therapie - Ziele<br />

• Sekundärer Hyperparathyreodismus<br />

• Renale Azidose<br />

• Renale Anämie<br />

• Hyperkaliämie<br />

• Diätberatung: Kalium und Phosphat<br />

• Wasserhaushalt: Gewicht und Trinkmenge<br />

• Hypertonie<br />

Chronische Niereninsuffizienz<br />

Therapie - Ziele<br />

• Sekundärer Hyperparathyreodismus<br />

• Renale Azidose<br />

• Renale Anämie<br />

• Hyperkaliämie<br />

• Wasserhaushalt: Gewicht und Trinkmenge<br />

• Diätberatung: Kalium, Phosphat, Eiweiß<br />

rh-EPO - Resistenz<br />

Ursachen<br />

Prof.Dr.med.J.Steinhoff - <strong>Medizinische</strong> <strong>Klinik</strong><br />

I 59<br />

• Häufig<br />

• Eisenmangel<br />

• akute Infektionen<br />

• chronische<br />

Entzündungsprozesse<br />

• Tumoren<br />

• Dialysequalität<br />

• s-HPT und t-HPT<br />

• Folsäure/B 12-Mangel<br />

• Eisenüberladung<br />

Hämodialyse<br />

• Selten u.o. unklar<br />

• Thalassämie - minor<br />

• Aluminiumintoxikation<br />

• rh-EPO-Antikörper?<br />

• Azidose<br />

• L-Carnitin-Mangel<br />

• Medikamente (ACE- H; AT 1- A)<br />

Nierenersatztherapie<br />

Peritonealdialyse<br />

UNIVERSITÄTSKLINIKUM<br />

Schleswig-Holstein<br />

Campus Lübeck<br />

Kardiorenales Syndrom<br />

Nierentransplantation

Hauptvorlesung Nephrologie 2011 15.12.2011<br />

Kardio-Renales Syndrom<br />

UNIVERSITÄTSKLINIKUM<br />

Schleswig-Holstein<br />

Kardiale und renale Störung, bei der eine akute oder chronische<br />

Campus Lübeck<br />

Dysfunktion eines der beiden Organe eine akute oder chronische<br />

Cardiorenales Störung des Syndrom anderen (CRS) Organs auslöst. Ursache ist immer multifaktoriell.<br />

CRS Störung<br />

Typ 1 „acute cardiorenal syndrome“ Akute kardiale Dekompensation � ANV<br />

Typ 2 „chronic cardiorenal syndrome“ Chronische Herzinsuffizienz � CNV<br />

Typ 3 „acute renocardiac syndrome“ ANV � akute kardiale Dekompensation<br />

Typ 4 „chronic renocardiac syndrome“ CNV � chronische Herzinsuffizienz<br />

Typ 5 „seondary cardiorenal syndrome“ Systemische Erkrankung (Sepsis, Diabetes)<br />

� Herz- und Niereninsuffizienz<br />

• Cimino - Shunt<br />

• Goretex - loop<br />

• Scribner - Shunt<br />

• Demers - Katheter<br />

• Oreopoulus-CAPD<br />

• Passager: ZVK<br />

Ronco et al. Blood Purif 2009; 27: 114-126<br />

Dialysezugänge<br />

Dialyse<br />

Ziele<br />

• Wohlbefinden des Patienten<br />

• Objektive Parameter:<br />

• Kt/V - Harnstoffverlustrate<br />

Mortalität abhängig von:<br />

•<br />

CRP<br />

ausreichende Kaliumelimination!<br />

> 5mg/l<br />

Serumalbumin<br />

65% nach Dialyse<br />

• Absolut - Labor:<br />

• Hyperkaliämie >6,0 mmol/l<br />

• extreme Azidose mit<br />

Hyperventilation!<br />

• Relativ unwichtig:<br />

• Kreatinin - Harnstoff<br />

• Kreatininclearance<br />

• Phosphat - Calcium<br />

• Kt/V = Kinetische Harnstoffverlustrate<br />

• Sollwert mindestens > 1,2 nach Dialyse<br />

• Beide Methoden vergleichbar, jedoch Kt/V berücksichtigt auch die<br />

Harnstoffumverteilung<br />

Prof.Dr.med.J.Steinhoff - <strong>Medizinische</strong> <strong>Klinik</strong><br />

I 60

Hauptvorlesung Nephrologie 2011 15.12.2011<br />

• Patienten:<br />

145 >40 HD - Patienten<br />

alle Parameter gleich<br />

>4 Monate EPO-Therapie<br />

keine Transfusionen<br />

EPO - Dosis 59 IE/kg KG<br />

• Dialyse:<br />

größerer Filter und Dialysedauer von<br />

12h � 13,5 h/Wo.<br />

• Ergebnisse:<br />

- Anteil der Patienten mit HK �<br />

30% stieg von 43% auf 60%<br />

- außerdem signifikanter Anstieg des<br />

Serumalbumins<br />

rh-EPO - Resistenz<br />

Hämodialysequalität<br />

HK(%)<br />

34<br />

33<br />

32<br />

31<br />

30<br />

29<br />

28<br />

27<br />

26<br />

25<br />

URR 60,7 > 72%<br />

URR 60,0 < 65%<br />

Wochen<br />

Ifudu et.al. NEJM 334(1996), 420<br />

Dialyse<br />

Verfahren<br />

Peritonealdialyse - Mischung aus Diffusion und Konvektion<br />

Diffusion - HD = kleine Moleküle<br />

Diffusion + Konvektion = Hämodiafiltration = HDF<br />

Dialysegeräte<br />

Sicherheit - Blutseite<br />

Konvektion - HF = Mittelmoleküle<br />

Arterieller Druck<br />

Venöser Druck<br />

Luftfalle<br />

Blutfluß<br />

HD - ca. 250 ml/min.<br />

HF - ca. 400 ml/min.)<br />

Blutschläuche<br />

Therapieziele<br />

• Entfernung harnpflichtiger Substanzen<br />

• Kreatinin und Harnstoff sind Messwerte für die Nierenfunktion und für das grobe<br />

Erfassen der Dialysequalität, wirklich krank (Urämiekomplex) machen die<br />

Mittelmoleküle („Eiweißschrott“)<br />

• Elimination von Kalium und Phosphat<br />

• Zufuhr von Calcium und Bicarbonat<br />

• Unerwünscht:<br />

• Elimination von Vitaminen und Spurenelementen<br />

Hämodialyse<br />

Dialyse<br />

Sicherheit Dialysat<br />

• Umkehrosmose - Keimarmut - Kein AM !<br />

• Check nach Desinfektion (Säure)<br />

• Leitfähigkeit ! - Na + -Konzentration<br />

• Temperatur<br />

• Dialysatfluß - 500 ml/min.<br />

• Blutleckdetektor (Hämolyse)<br />

Prof.Dr.med.J.Steinhoff - <strong>Medizinische</strong> <strong>Klinik</strong><br />

I 61

Hauptvorlesung Nephrologie 2011 15.12.2011<br />

• Vorteile<br />

• Unabhängigkeit vom Arzt,<br />

nur alle 4 Wochen Visite<br />

• Selbstverantwortung!<br />

• Normotonie ist häufiger!<br />

• Diätetische Freiheit größer<br />

• Mittelmoleküle<br />

• Meist gute Restdiurese<br />

Dialyse<br />

Peritonealdialyse<br />

• Nachteile<br />

• Peritonitis (Staph.epidermidis)<br />

• Exit site - Infektion<br />

• Körpergewicht > 80 kg<br />

• Fettstoffwechsel (LDL hoch)<br />

• Über die Jahre abnehmende<br />

Clearance<br />

• Eiweißverlust (Albumin!)<br />

Dialyse<br />

Dialysemembran - Biokompatibilität<br />

CAPD; CCPD; IPD<br />

Membran Beispiel Low/High-Flux Biokompatibilität<br />

Zellulose Cuprophane low schlecht<br />

Halbsynthetisch Acetat<br />

Diacetat<br />

Vollsynthetisch PAN/AN 69<br />

PMMA<br />

• Häufig:<br />

• Dialysefilter (anaphylaktisch)<br />

• UF- Rate zu hoch!<br />

Low/high +<br />

Triacetat high ++<br />

high ++<br />

Polysulfon high ++<br />

Vollplastik ist am Besten!<br />

• RR - Medikamente vor HD!<br />

• Azetat – Lactat - Bicarbonat<br />

Dialyse<br />

Blutdruckabfall - Ursachen<br />

• Dialysatpuffer für HD/HDF<br />

• Bicarbonat<br />

• Kalium immer vorhanden<br />

• Bei Peritonealdialyse:<br />

• Lactatpufferung, K + - frei<br />

• Glukose !!! (zur Ultrafiltration)<br />

Blut Dialysemembran<br />

Dialyse<br />

Dialysat - HD - PD<br />

Dialysemembran<br />

Pathophysiologie<br />

Komplementaktivierung (alternativ)<br />

Faktor XII � Gerinnung �<br />

Kallikrein Bradykinin �<br />

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I 62<br />

C5a �<br />

Mastzellen Neutrophile Monozyten Thrombozyten<br />

Histamin<br />

Leukotriene<br />

Degranulation<br />

IL-1<br />

TNF�<br />

Bronchokonstriktion Endotheldefekt RR - Abfall<br />

Juckreiz ß 2-MG Fieber<br />

Dialyse<br />

assoziierte Medikation<br />

• Folsäure 2 mg/Wo.<br />

• Ascorbinsäure 500 mg/Wo.<br />

• Vitamin-B-Komplex: 1 Ampulle/Wo.<br />

• B 1-B 2-B 6-Depanthenol-Nicotinamid<br />

• Cave: Fettlösliche Vitamine:<br />

• D - A - E<br />

• Vitamin E bei Juckreiz noch möglich<br />

• Eisen i.v., oral hat keinen Sinn<br />

Thromboxan<br />

Prostaglandine

Hauptvorlesung Nephrologie 2011 15.12.2011<br />

• 37 HD- Patienten<br />

n = 13 i.v.<br />

n = 12 oral<br />

n = 12 kein Eisen<br />

• Einschluß:<br />

Ferritin < 100 µg/l<br />

TFS < 20%<br />

Hypochrome Erys > 10%<br />

• Gleichzeitiger Start der rh-EPO-<br />

Therapie<br />

• Eiweiß<br />

rh-EPO - Resistenz<br />

i.v. versus oral - Eisen<br />

13,00<br />

12,00<br />

11,00<br />

10,00<br />

9,00<br />

8,00<br />

7,00<br />

6,00<br />

Hb (g/dl)<br />

i.v. Eisen<br />

oral Eisen<br />

kein Eisen<br />

1 2 3 4 5<br />

Monate<br />

MacDougall et.al. Kidney.Int. 50(1996),1694<br />

Chronische Niereninsuffizienz<br />

Diät - Ziele<br />

• Hämodialysepatienten normale Eweißzufuhr<br />

• Peritonealdialyse ca. 20% mehr als Hämodialysepatienten!<br />

• Phosphat<br />

• Phosphatfrei geht nicht (Eiweiß!)<br />

• Cave Wurst und Käse, insbesondere Schmelzkäse<br />

• Kalium<br />

• Erdbeeren; Spargel; Grünkohl; Nüsse; Trockenobst<br />

• Obstsäfte (Kernobst; Kiwi; Multivitaminsaft)<br />

Dialyse<br />

Pruritus – urämischer Juckreiz<br />

• Schwerste Kratzdefekte mit erheblichen<br />

Infektionsrisiken, besonders im Shuntbereich<br />

• Es gibt Patienten, die sich mit kochenden Wasser<br />

die Haut überbrüht haben um den Juckreiz zu<br />

lindern<br />

• Es gibt Patienten, die nur wegen des Juckreizes<br />

Selbstmord begehen<br />

• Der Juckreiz ist besonders quälend in der Nacht<br />

• Hypertonie<br />

Chronische Niereninsuffizienz<br />

Therapie - Ziele<br />

• Sekundärer Hyperparathyreodismus<br />

• Renale Azidose<br />

• Renale Anämie<br />

• Hyperkaliämie<br />

• Wasserhaushalt: Gewicht und Trinkmenge<br />

• Diätberatung: Kalium, Phosphat, Eiweiß<br />

Chronische Niereninsuffizienz<br />

Dialyseindikationen<br />

• Absolut - Klinisch:<br />

• Pericarditis<br />

• Fluid lung – periphere<br />

Ödeme oder Anasarka<br />

• Erbrechen - Diarrhoe<br />

• cerebrale Symptomatik<br />

• Urämischer Pruritus<br />

• Absolut - Labor:<br />

• Hyperkaliämie<br />

• extreme Azidose<br />

• Relativ unwichtig:<br />

• Kreatinin - Harnstoff<br />

• Phosphat - Calcium<br />

Urämischer Pruritus<br />

Stufentherapie<br />

Ausschluß anderer Ursachen<br />

Quantifizieren schwach<br />

Prof.Dr.med.J.Steinhoff - <strong>Medizinische</strong> <strong>Klinik</strong><br />

I 63<br />

stark<br />

Dialysequalität<br />

Kt/V>1,2?<br />

Parathormon ? hoch<br />

normal<br />

> 1,2<br />

Aktivkohle<br />

6g/Tag<br />

< 1,2<br />

Fetthaltige Cremes<br />

Effektivität �<br />

Konservativ<br />

chirurgisch<br />

UVB NTx

Hauptvorlesung Nephrologie 2011 15.12.2011<br />

Hämodialyse<br />

Nierenersatztherapie<br />

Peritonealdialyse<br />

UNIVERSITÄTSKLINIKUM<br />

Schleswig-Holstein<br />

Campus Lübeck<br />

NTx - Lebendspende<br />

UNIVERSITÄTSKLINIKUM<br />

Schleswig-Holstein<br />

Zeitachse des Mortalitätsrisiko nach Campus Lübeck NTx<br />

gegenüber allen ESRD-Patienten<br />

Wheeler, Transplantation 2000<br />

Aktuelle Wartezeit in Deutschland (Eurotransplant)<br />

7 – 11 Jahre<br />

UNIVERSITÄTSKLINIKUM<br />

Schleswig-Holstein<br />

Campus Lübeck<br />

30 Jahre NTX in Lübeck<br />

Nierentransplantation<br />

�Organspende<br />

�Warteliste<br />

�Lebendspende<br />

� Immunsuppression<br />

� Komplikationen<br />

Entwicklung der Warteliste und der<br />

Nierentransplantationen im ET-Bereich<br />

1789 Nieren<br />

UNIVERSITÄTSKLINIKUM<br />

Schleswig-Holstein<br />

Prof.Dr.med.J.Steinhoff - <strong>Medizinische</strong> <strong>Klinik</strong><br />

I 64<br />

14000<br />

12000<br />

10000<br />

8000<br />

6000<br />

Campus Lübeck<br />

UNIVERSITÄTSKLINIKUM<br />

Schleswig-Holstein<br />

Campus Lübeck<br />

10687<br />

4000<br />

3376<br />

2000<br />

1077<br />

0<br />

1969 1973 1977 1981 1985 1989 1993 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2008<br />

www.eurotransplant.org<br />

Lebendspende Leichenspende<br />

Warteliste

Hauptvorlesung Nephrologie 2011 15.12.2011<br />

Zustimmung zur Organspende<br />

UNIVERSITÄTSKLINIKUM<br />

Schleswig-Holstein<br />

Campus Lübeck<br />

Widerspruchslösung (in D ab 2012 Entscheidungslösung?)<br />

15-25%<br />

Zustimmungslösung (jetzige Regelung in D)<br />

UNIVERSITÄTSKLINIKUM<br />

Schleswig-Holstein<br />

Campus Lübeck<br />

Beteilung der Krankenhäuser an der Organspende<br />

UNIVERSITÄTSKLINIKUM<br />

Schleswig-Holstein<br />

Campus Lübeck<br />

UNIVERSITÄTSKLINIKUM<br />

Schleswig-Holstein<br />

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I 65<br />

X<br />

Campus Lübeck<br />

UNIVERSITÄTSKLINIKUM<br />

Schleswig-Holstein<br />

Zunahme der Organspender (Hirntod)<br />

Leichenspende und Wartezeit<br />

Überlebensrate der Transplantate<br />

Campus Lübeck<br />

1240<br />

2006<br />

UNIVERSITÄTSKLINIKUM<br />

Schleswig-Holstein<br />

Eurotransplant<br />

Campus Lübeck

Hauptvorlesung Nephrologie 2011 15.12.2011<br />

Basiliximab<br />

Im Prinzip 3 therapeutische<br />

Ebenen:<br />

1.Antigenpräsentation �<br />

2.IL2 �<br />

3.klonale Expression �<br />

Azathioprin<br />

Mycophenolat<br />

Sirolimus<br />

Nierentransplantation<br />

Operation<br />

Nierentransplantation<br />

Abstoßung<br />

• Immunologisch bedingt:<br />

• Hyperakute Abstoßung - heute nicht mehr<br />

• akute interstitielle Abstoßung - 90%<br />

• akute vaskuläre Abstoßung - 10%<br />

• nicht nur immunologisch bedingt:<br />

• chronisch interstitielle Abstoßung<br />

• chronisch vaskuläre Abstoßung<br />

Entwicklung der immunsuppressiven Therapie<br />

� Kortikosteroide & Azathioprin ; ALG & ATG<br />

� Ciclosporin: seit 1982<br />

� OKT3<br />

� Tacrolimus<br />

� Mycophenolsäure<br />

� Basiliximab/Daclizumab<br />

� Sirolimus<br />

� Everolimus<br />

� FTY 720<br />

Bald: Proteinkinase C- Inhibitoren<br />

• Abstoßung<br />

• Virusinfektionen<br />

Nachsorge NTx<br />

Kreatininanstieg<br />

• De novo Erkrankung des Transplantates<br />

• Rezidiv der Grundkrankheit<br />

• Arzneimitteltoxizität - Interaktionen<br />

Akute Abstoßung<br />

Therapie<br />

• Methylprednisolonstöße<br />

• Antithymozytenglobulin (ATG)<br />

• Rituximab (CD 20 Antikörper)<br />

• Plasmapherese<br />

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I 66

Hauptvorlesung Nephrologie 2011 15.12.2011<br />

• <strong>Klinik</strong><br />

• Fieber<br />

Komplikationen nach NTx<br />

Übliche Infektionen<br />

Akute Rejektionen<br />

Chirurgie/Urologie<br />

Zeitpunkt<br />

Opportunisten<br />

Rekurrenz - de novo GN, D.m., Amyloidose<br />

Malignome<br />

1.Monat 6.Monat 1.Jahr >5 Jahre<br />

• Pneumonitis<br />

• Colitis<br />

• Retinitis<br />

• Hepatitis<br />

• Pericarditis<br />

PCP-Prophylaxe:<br />

Nierentransplantation<br />

Cytomegalievirus<br />

• Risiko: Spender/Emp.<br />

• +/- 50%<br />

• +/+ 30%<br />

• - /+ 15%<br />

• - /- 30 ml/min: Cotrim forte<br />

(Mo+Mi+Fr)<br />

Kreatinin-Clearance < 30 ml/min: Cotrim forte (Mo+Fr)<br />

Bei Unverträglichkeit: Pentamidininhalation (300 mg) alle 3-4 Wochen<br />

Für 6 - 12 Monate<br />

Prophylaxe der CMV Infektion<br />

Valganciclovir p.os<br />

Infektionen nach NTx<br />

Spender / Empfänger Ohne<br />

Induktion<br />

UNIVERSITÄTSKLINIKUM<br />

Schleswig-Holstein<br />

Prof.Dr.med.J.Steinhoff - <strong>Medizinische</strong> <strong>Klinik</strong><br />

I 67<br />

- / -<br />

- / +<br />

+ / +<br />

+ / -<br />

Pilz / Soor-Prophylaxe<br />

Ganz einfach: Alle Patienten!!!<br />

Campus Lübeck<br />

Mit<br />

Induktion<br />

- -<br />

- �<br />

? �<br />

� �<br />

UNIVERSITÄTSKLINIKUM<br />

Schleswig-Holstein<br />

Campus Lübeck<br />

Schema: 4 x tägl. Amphomoronal orale Suspension<br />

oder<br />

6 x tägl. Nystatin orale Suspension<br />

Für 1 Monat

Hauptvorlesung Nephrologie 2011 15.12.2011<br />

Nierentransplantation - Lebendspende<br />

� Living related Donor (LRD)<br />

� Living unrelated Donor (LURD)<br />

Anzahl<br />

� Cross over Transplantation<br />

� ABO-inkompatible Transplantation<br />

100<br />

90<br />

80<br />

70<br />

60<br />

50<br />

40<br />

30<br />

10<br />

Lebendspende Lübeck<br />

51 41 61 78 46 61 52 67 67<br />

20<br />

10<br />

0<br />

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006<br />

10 12 8 18 16 18 12 19<br />

Leichennieren 51 41 61 78 46 61 52 67 67<br />

Lebendspenden 10 10 12 8 18 16 18 12 19<br />

Nierentransplantatüberleben nach Leichenspende<br />

Jahrgang<br />

53%<br />

UNIVERSITÄTSKLINIKUM<br />

Schleswig-Holstein<br />

Campus Lübeck<br />

UNIVERSITÄTSKLINIKUM<br />

Schleswig-Holstein<br />

Campus Lübeck<br />

Leichennieren<br />

Lebendspenden<br />

2007<br />

= 20<br />

2008<br />

= 22<br />

2009<br />

= 25<br />

2010<br />

= 23<br />

UNIVERSITÄTSKLINIKUM<br />

Schleswig-Holstein<br />

Campus Lübeck<br />

� Geplante OP:<br />

Vorteile Lebendnierenspende<br />

UNIVERSITÄTSKLINIKUM<br />

Schleswig-Holstein<br />

Prof.Dr.med.J.Steinhoff - <strong>Medizinische</strong> <strong>Klinik</strong><br />

I 68<br />

Campus Lübeck<br />

� Optimale Spender- und Empfängervorbereitung<br />

� Operateur ist ausgeschlafen und meist fit (kein Nachtdienst)<br />

� Weniger postoperative Komplikationen (Nachblutungen, erneute OP, …)<br />

� Beginn der Immunsuppression vor OP möglich (in der Regel 5 Tage vor OP)<br />

� Bessere „Organqualität“:<br />

� Wenig kalte Lagerungszeit auf Eis<br />

� Sofortige Funktionsaufnahme (>85%)<br />

� Geplante OP:<br />

Vorteile Lebendnierenspende<br />

� Optimale Spender- und Empfängervorbereitung<br />

� Operateur ist ausgeschlafen und meist fit (kein Nachtdienst)<br />

� Weniger postoperative Komplikationen (Nachblutungen, erneute OP, …)<br />

� Beginn der Immunsuppression vor OP möglich (in der Regel 5 Tage vor OP)<br />

� Bessere „Organqualität“:<br />

� Wenig kalte Lagerungszeit auf Eis<br />

� Sofortige Funktionsaufnahme (>85%)<br />

� Optimales Kurzzeit- und Langzeitergebnis! �<br />

UNIVERSITÄTSKLINIKUM<br />

Schleswig-Holstein<br />

Campus Lübeck<br />

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Campus Lübeck<br />

1. Grundprinzip der Lebendtransplantation:<br />

Keine Berücksichtigung der Gewebeverträglichkeit (HLA)

Hauptvorlesung Nephrologie 2011 15.12.2011<br />

Nierentransplantatüberleben nach Lebendspende<br />

Eurotransplantraum nach 5 Jahren 78%<br />

UNIVERSITÄTSKLINIKUM<br />

Schleswig-Holstein<br />

Campus Lübeck<br />

Vorbereitung einer Lebendspende<br />

Ärztliches Gespräch / Risikoaufklärung<br />

Crossmatch<br />

Spenderevaluation<br />

2 Tage stationär !!!<br />

Psychologisches Gutachten Transplantationskonferenz<br />

Ethikkommission der ÄK S-H<br />

OP-Termin<br />

Bildgebung der Nierengefäße<br />

„klassische“ Angiografie<br />

1. Leistenpunktion<br />

2. Katheter<br />

3. Kontrastmittel<br />

4. Druckverband für >8h<br />

CT-Angiografie<br />

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Schleswig-Holstein<br />

Campus Lübeck<br />

3-4 Monate!<br />

Vorbereitung<br />

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Schleswig-Holstein<br />

Campus Lübeck<br />

1. Kontrastmittel über periphere Vene<br />

2. In der Röhre liegen !<br />

� Keine eingreifende Untersuchung!<br />

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Schleswig-Holstein<br />

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I 69<br />

Prozent %<br />

100<br />

80<br />

60<br />

40<br />

20<br />

0<br />

Campus Lübeck<br />

NTx-Überleben (death-censored) Lebendspende Lübeck<br />

5-Jahresüberleben<br />

4-Jahresüberleben<br />

3-Jahresüberleben<br />

95,6%<br />

93,3%<br />

88,9%<br />

0 1 2 3 4 5<br />

Jahre<br />

UNIVERSITÄTSKLINIKUM<br />

Schleswig-Holstein<br />

Campus Lübeck<br />

Voruntersuchungen des Spenders<br />

Tag 1 Tag 2<br />

8°° Uhr Blutentnahme, OGTT Ergometrie<br />

9°°Uhr LZ-EKG, LZ-RR, Echo Abdomensonografie<br />

10°°Uhr Nuklearmedizin: seitengetr. Clearance Lungenfunktion, BGA<br />

12°°Uhr Angio-MRT Röntgen-Thorax<br />

13-18°°Uhr Anamnese,<br />

Aufnahmeuntersuchung<br />

� Entlassung<br />

Sammelurin: Urinanalytik (ILMA), Kreatinin-Clearance<br />

Laparoskopische handassistierte Spendernephrektomie<br />

UNIVERSITÄTSKLINIKUM<br />

Schleswig-Holstein<br />

Campus Lübeck

Hauptvorlesung Nephrologie 2011 15.12.2011<br />

Lebensqualität der Nierenspender<br />

Jahre später<br />

Körpl. Funktionsfähigkeit<br />

Körpl. Rollenfunktion<br />

Körpl. Schmerzen<br />

Allgemeine Gesundheit<br />

Vitalität<br />

Soziale Funktionsfähigkeit<br />

Emot. Rollenfunktion<br />

Psychisches Wohlbefinden<br />

Lebendspende<br />

Andere Möglichkeiten<br />

UNIVERSITÄTSKLINIKUM<br />

Schleswig-Holstein<br />

Campus Lübeck<br />

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100<br />

geringe LQ<br />

transformierter Skalenwert<br />

hohe LQ<br />

Lebendspender<br />

Referenzperson<br />

Cross over - Transplantation ABO-inkompatible Spende<br />

Paar 1<br />

A<br />

B<br />

Lebendspende<br />

Andere Möglichkeiten<br />

Spender<br />

Empfänger<br />

Paar 2<br />

B<br />

A<br />

Cross over - Transplantation ABO-inkompatible Spende<br />

Nach Hüppe, Michael<br />

UNIVERSITÄTSKLINIKUM<br />

Schleswig-Holstein<br />

Campus Lübeck<br />

UNIVERSITÄTSKLINIKUM<br />

Schleswig-Holstein<br />

Campus Lübeck<br />

Paar 1 Paar 2 Spender Empfänger<br />

A<br />

B<br />

Spender<br />

Empfänger<br />

B<br />

A<br />

B 0<br />

Rituximab<br />

Immunadsorption<br />

Ag-A + Ag-B<br />

ABO incompatible kidney transplantation without splenectomy, using antigen-specific immunoadsorption and rituximab<br />

Tyden et.al Am.J.Transpl. 5 (2005), 145-148<br />

(*)<br />

Zeitplan für die Spender/in<br />

Tag -2 – 0: klin. Aufnahmeuntersuchung +<br />

Wiederholung des „Crossmatch“<br />

Tag 0: Explantation - Transplantation<br />

Ca. Tag 7-10: Entlassung<br />

Ca. Tag 14: Poliklinik (Laborkontrolle, Fäden ziehen)<br />

Nach Bedarf: Hausarzt oder Poliklinik (Rezepte, etc.)<br />

1 Jahr: Poliklinik (Ultraschall, Laborkontrolle,<br />

Sammelurin) Spenderregister!<br />

2 Jahre: Poliklinik<br />

UNIVERSITÄTSKLINIKUM<br />

Schleswig-Holstein<br />

Prof.Dr.med.J.Steinhoff - <strong>Medizinische</strong> <strong>Klinik</strong><br />

I 70<br />

Campus Lübeck<br />

Risiko einer Blutgruppenunverträglichkeit<br />

UNIVERSITÄTSKLINIKUM<br />

Schleswig-Holstein<br />

Campus Lübeck<br />

UNIVERSITÄTSKLINIKUM<br />

Schleswig-Holstein<br />

Campus Lübeck

Hauptvorlesung Nephrologie 2011 15.12.2011<br />

Freiburger Ergebnisse<br />

AB0-inkompatibler Transplantation<br />

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Schleswig-Holstein<br />

Campus Lübeck<br />

Lebendspende Transplantationen 1998 – 2010:<br />

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Schleswig-Holstein<br />

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I 71<br />

25<br />

20<br />

15<br />

10<br />

5<br />

0<br />

10 10<br />

15<br />

11<br />

18<br />

16<br />

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12<br />

18<br />

13<br />

18<br />

20<br />

16<br />

Campus Lübeck<br />

22<br />

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