Zimmerman Kurs Zahnmedizin Antikoagulation SS 2012
Zimmerman Kurs Zahnmedizin Antikoagulation SS 2012
Zimmerman Kurs Zahnmedizin Antikoagulation SS 2012
Sie wollen auch ein ePaper? Erhöhen Sie die Reichweite Ihrer Titel.
YUMPU macht aus Druck-PDFs automatisch weboptimierte ePaper, die Google liebt.
<strong>Antikoagulation</strong>, Blutungsrisiko bei<br />
<strong>Antikoagulation</strong> und<br />
Zahnextraktion, Risiken der<br />
Unterbrechung<br />
Robert <strong>Zimmerman</strong>n<br />
Transfusionsmedizinische und Hämostaseologische Abteilung,<br />
Universitätsklinikum Erlangen<br />
Laboratoriumsdiagnostik für <strong>Zahnmedizin</strong>er, Blockveranstaltung für<br />
das Sommersemester <strong>2012</strong>; Block Transfusionsmedizin und<br />
Hämostaseologie am 11.10.<strong>2012</strong><br />
robert.zimmermann@uk-erlangen.de<br />
Orale Antikoagulantien<br />
Auf dem deutschen Markt befinden sich zur Zeit folgende<br />
Cumarinderivate:<br />
� Warfarin-Natrium: Coumadin ® ,<br />
� Phenprocoumon: Falithrom ® und Marcumar ® .<br />
In Deutschland wird v.a. Phenprocoumon (Marcumar ® )<br />
verwendet.<br />
Indikationen:<br />
� Sekundärprophylaxe von Thrombosen und Embolien,<br />
abs. Arrhythmie, dabei Ther.-Ziel meist INR 2,0 – 3,0<br />
� Mechanische Herzklappen, Sekundärprophylaxe nach<br />
schweren Rezidivereignissen, dabei Ther.-Ziel meist INR<br />
2,5 – 3,5<br />
2von 30<br />
Orale Antikoagulantien<br />
Wirkung: Konkurrenz um eine Bindungsstelle für Vitamin<br />
K, Hemmung der Bildung des funktionellen Vit.-K,<br />
damit Hemmung der Bildung der prokoagulatorischen<br />
Faktoren II, VII, IX und X und der antikoagulatorischen<br />
Proteine C und S<br />
Biologische Wirkzeit von Marcumar im Regelfall:<br />
Wirkung 4-7 (< 14) Tage;<br />
Die Hämostase ist jedoch schon früher, bei Quick-<br />
Werten um 50% der Norm, kompensiert<br />
Plasmahalbwertszeit: 6 – 7 Tage mit großer<br />
interindividueller Streuung (3 - 11 Tage !)<br />
3von 30
Orale Antikoagulantien<br />
Cave:<br />
� Wirkungsverstärkung<br />
� Wirkungsverlängerung<br />
� Rebound-Effekt<br />
bei Ausbleiben der oralen Vitamin-K-Zufuhr !<br />
Besonders gefährlich:<br />
• Gastroenteritis<br />
• Diarrhoe<br />
• Nahrungskarenz<br />
• Antibiotikatherapie<br />
4von 30<br />
Orale Antikoagulantien<br />
Cave:<br />
� Wirkungsverstärkung durch gleichzeitige Gabe von<br />
nicht-steroidalen Analgetika mit Wirkung auf die<br />
Thrombozytenfunktion<br />
� Dies gilt für praktisch alle nicht-steroidalen Analgetika<br />
� Ausnahmen:<br />
� Paracetamol<br />
� Metamizol<br />
� (Ibuprofen m.E. nur mit Einschränkungen)<br />
� Vorsicht: Diclofenac erhöht die freien Plasmaspiegel<br />
von Marcumar<br />
5von 30<br />
6von 30<br />
Cumarin<br />
Antidot: Konakion (bei normaler Leberfunktion)<br />
Lange Halbwertszeit: 4 –14 d bis Normalisierung<br />
der Gerinnung (Eliminations-HWZ 6,5d)<br />
PPSB-Präparate bei akuten Blutungen (enthalten<br />
den Prothrombinkomplex)
7von 30<br />
8von 30<br />
Nichtsteroidale Antiphlogistika<br />
(z. B. Acetylsalicylsäure<br />
Acetylsalicyls ure, , Phenylbutazon und Analoga, Piroxicam) Piroxicam<br />
Fibrate (Lipidsenkerz<br />
Lipidsenkerz z. B. Clofibrat, Clofibrat,<br />
Bezafibrat) Bezafibrat<br />
Chloramphenicol,<br />
Chloramphenicol,<br />
Thiamphenicol<br />
Tetracycline<br />
Sulfonamide, Trimethoprim-Sulfamethoxazol<br />
Trimethoprim Sulfamethoxazol<br />
Imidazolderivate (z. Bsp. Clotrimazol Ketoconazol)<br />
Ketoconazol<br />
Allopurinol<br />
Disulfiram<br />
Cumarin<br />
Anabole Steroide, z.<br />
Anabole Steroide, z. B. Methyltestosteron<br />
Amiodaron<br />
Schilddrüsenhormone<br />
Schilddr senhormone<br />
Chinidin<br />
Propafenon<br />
N-Methylthiotetrazol<br />
Methylthiotetrazol-Cephalosporine<br />
Cephalosporine<br />
Antidot: Cimetidin<br />
Konakion (bei normaler Leberfunktion)<br />
Dextrothyroxin<br />
Dihydroergotoxin<br />
Lange Fenyramidol<br />
Halbwertszeit: 4 –14d bis Normalisierung<br />
Nalidixinsäure<br />
Nalidixins ure<br />
der Gerinnung (Eliminations-HWZ 6,5d)<br />
Plasminogen-Aktivatoren<br />
Plasminogen Aktivatoren<br />
Sulfinpyrazon<br />
Valproinsäure<br />
Valproins ure<br />
PPSB-Präparate Erythromycin<br />
bei akuten Blutungen (enthalten<br />
Barbiturate<br />
den Prothrombinkomplex)<br />
Rifampicin<br />
Carbamazepin<br />
6-Mercaptopurin<br />
Mercaptopurin<br />
Thiouracil<br />
Colestyramin<br />
Glucocorticoide<br />
Griseofulvin<br />
Glutethimid<br />
Haloperidol<br />
Ethanol<br />
Sulfonylharnstoffe (Antidiabetikum<br />
Antidiabetikum Glibenclamid)<br />
Glibenclamid<br />
Phenytoin<br />
Thrombozytenaggregationshemmer<br />
A<strong>SS</strong> (Aspirin ® , A<strong>SS</strong>):<br />
Irreversible Hemmung der Cyclooxygenase<br />
Clopidogrel (Plavix ® , Iscover ® ):<br />
Hemmung ADP-abhängiger<br />
Thrombozytenfunktionen (P2Y12-Rezeptor)<br />
Indikationen: KHK, Z.n. Stentanlage, Z.n.<br />
Patchplastik, Sekundärprophylaxe nach HI,<br />
TIA, Apoplex<br />
Heparine<br />
Heparine, unfraktioniert<br />
Hemmung der Faktoren IIa (Thrombin) und Xa<br />
Heparine, niedermolekular<br />
Hemmung überwiegend nur des Faktors Xa<br />
Indikationen: Thromboembolieprophylaxe und -<br />
therapie<br />
9von 30
10 von 30<br />
Neue orale Antikoagulantien (NOAK)<br />
Direkter Thrombininhibitor: Direkte Xa-Inhibitoren:<br />
Dabigatran (Pradaxa ® ) Rivaroxaban (Xarelto ® )<br />
Dabigatranetexilat<br />
Rivaroxaban<br />
11 von 30<br />
12 von 30<br />
Wirkstoff<br />
Apixaban<br />
Edoxaban<br />
Apixaban (Eliquis ® )<br />
Zulassungsstand der NOAK<br />
Juni <strong>2012</strong><br />
TVT Prophylaxe<br />
Hüft-/Knie-TEP<br />
√<br />
√<br />
√<br />
(√ Japan)<br />
Dabigatranetex.: 04.08.2011<br />
Rivaroxaban: 19.12.2011<br />
TVT-Therapie +<br />
Sek-Prophy.<br />
Ө<br />
√<br />
Ө<br />
Ө<br />
Vorhofflimmern<br />
√<br />
√<br />
Ө<br />
Ө<br />
Die wichtigsten Unterschiede: VKA und NOAK<br />
Wirkmechanismus<br />
Wirkbeginn<br />
HWZ<br />
Interaktion mit Ernährung<br />
Medikamentenwechselwirkung<br />
Antidot<br />
Routinelaborüberwachung<br />
Genetische Einflüsse<br />
Erfahrung im Umgang<br />
Preis<br />
VKA<br />
Indirekt<br />
Verzögert<br />
4-7 T (Ausnahme:<br />
Acencoumarol)<br />
Ja<br />
Stark<br />
Ja (Vit. K, PPSB, [TP])<br />
Ja<br />
Ja<br />
Jahrzehnte!<br />
Billig<br />
Enges therapeutisches Fenster<br />
„Schmaler Grat“<br />
NOAK<br />
Direkt (AT-unabhängig)<br />
Sofort<br />
Relativ kurz (5-17 h)<br />
Nein<br />
Geringer<br />
(„nein“: PPSB? Dialyse?)<br />
Nein<br />
Nein (bislang…)<br />
Gering!<br />
Recht teuer (?)<br />
Handling im Alltag<br />
erscheint „unterm Strich“<br />
einfacher!
Problem: Patienten mit Therapiekombinationen<br />
Wesentlichste Kombinationen:<br />
� Marcumar plus Thrombozytenaggregationshemmer<br />
� Heparine plus Thrombozytenaggregationshemmer<br />
� 2 verschieden wirkende<br />
Thrombozytenaggregationshemmer<br />
Cave: Grundsätzlich ist das Blutungsrisiko erheblich,<br />
wenn die Gerinnungsfähigkeit des Blutes mit<br />
verschiedenen Wirkmechanismen eingeschränkt wird<br />
13 von 30<br />
Problem: Patienten mit Therapiekombinationen<br />
Es gibt kein standardisiertes Vorgehen !<br />
Wesentlichste Fragen:<br />
� Indikation zur <strong>Antikoagulation</strong><br />
� Gefährdung durch Unterbrechung der <strong>Antikoagulation</strong><br />
(Beispiel: Hohes Risiko bei mechanischer Herzklappe)<br />
� Umfang des geplanten Eingriffs<br />
� Verfügbarkeit von Akutdiagnostik und<br />
Substitutionsmöglichkeiten bei schwerwiegenden<br />
Blutungen<br />
14 von 30<br />
Problem: Perioperatives Gerinnungsmanagement bei<br />
Antikoagulazientherapie, bsd. bei Patienten mit<br />
Therapiekombinationen<br />
Es gibt kein standardisiertes Vorgehen !<br />
„Auf keinen Fall ist vor der Durchführung zahnärztlich-chirurgischer<br />
Maßnahmen das eigenständige Absetzen der <strong>Antikoagulation</strong><br />
durch den behandelnden Zahnarzt erlaubt, ohne dass eine<br />
Rücksprache mit dem zuständigen oder dem behandelnden Arzt<br />
oder Hämatologen erfolgt ist.“ DGZMK, 2001<br />
15 von 30
Unerwartete intra- / perioperative<br />
Blutungsneigung bei antikoagulierten Patienten<br />
Meine Erfahrung:<br />
•• Häufig wird die klinische Halbwertszeit der Wirkung<br />
von Thrombozytenaggregationshemmern<br />
unterschätzt.<br />
•• Häufig wird die biologische Halbwertszeit der<br />
Marcumarwirkung bei eingeschränkter Vitamin-K-<br />
Zufuhr unterschätzt<br />
•• Häufig wird die Neigung zur Akkumulation<br />
niedermolekularer Heparine bei älteren Patienten<br />
mit kompensierter Niereninsuffizienz unterschätzt<br />
16 von 30<br />
17 von 30<br />
18 von 30<br />
Vergleich der Komplikationsarten der Studiengruppen<br />
Komplikationen Antikoagulierte Kontroll- Gesamt<br />
Gruppe gruppe<br />
Erbat Hilfe bei Nachblutungen im<br />
Krankenhaus<br />
Erbat Hilfe bei Nachblutungen im<br />
Krankenhaus und Einweisung<br />
Direkt postoperative Blutung<br />
Spätere Blutung durch Patient zu<br />
Hause behandelt<br />
Erbat Hilfe bei Nachblutungen zu<br />
Hause über das Telefon<br />
Postoperative Antibiotika<br />
verschrieben<br />
Zusätzliche Schmerzmittel<br />
verabreicht<br />
Ohne Beschwerden<br />
Gesamt
Bei 65 Patienten mit 100 mg A<strong>SS</strong> zur Thromboembolieprophylaxe wurden 151 Zähne<br />
extrahiert, zur Kontrolle dienten 252 gesunde Patienten denen 543 Zähne extrahiert<br />
wurden<br />
Blutungskomplikationen:<br />
Nachblutungshäufigkeit von 1,54% in der A<strong>SS</strong>-100-Gruppe<br />
Nachblutungshäufigkeit von 1,59% in der medikamentenfreien gesunden Kontrollgruppe<br />
19 von 30<br />
20 von 30<br />
Thrombozytenaggregationshemmer<br />
Präparate mit Acetylsalicylsäure:<br />
Acesal® Acesal<br />
Aggrenox® Aggrenox<br />
Alka-Seltzer<br />
Alka Seltzer®<br />
Aspro ®<br />
A<strong>SS</strong> 100 ®<br />
Aspirin® Aspirin<br />
Boxazin® Boxazin<br />
Chephapyrin®<br />
Chephapyrin<br />
dolomo® dolomo<br />
Dolviran® Dolviran<br />
EUDORLIN®<br />
EUDORLIN<br />
Fibrex® Fibrex<br />
Godamed®<br />
Godamed<br />
Grippal + C ratiopharm®<br />
ratiopharm<br />
HA-Tabletten HA Tabletten N® N<br />
Paracelsus „…. allein die Dosis macht, dass ein Ding kein Gift ist."<br />
21 von 30<br />
HerzA<strong>SS</strong>-ratiopharm<br />
HerzA<strong>SS</strong> ratiopharm®<br />
Melabon® Melabon<br />
Miniasal® Miniasal<br />
Neuralgin® Neuralgin<br />
Novo Petrin® Petrin<br />
Ortoton® Ortoton Plus<br />
Praecineural®<br />
Praecineural<br />
ratiopyrin® ratiopyrin<br />
Santasal® Santasal<br />
Tempil® Tempil<br />
Thomapyrin®<br />
Thomapyrin<br />
TITRALGAN®<br />
TITRALGAN<br />
Togal® Togal
1. Frühblutungen:<br />
Ultracain® D-S forte Injektionslösung<br />
Ischämie durch Epinephrin-HCl 1:100.000.<br />
Die reaktive Hyperämie in den ersten<br />
Stunden nach einer Zahnentfernung infolge<br />
des Katecholaminabbaus kann zu einer<br />
Nachblutung führen.<br />
Mit der Normalisierung der vermehrten<br />
Durchblutung in dem Gewebe um die Wunde<br />
ist meist auch die Blutungsursache<br />
verschwunden.<br />
22 von 30<br />
2. Spätblutungen:<br />
Erst einige Tage nach dem Eingriff<br />
Blutkoagel, das die Wunde schützt, geht durch Verletzung (harte<br />
Speisen, Einsatz der Zahnbürste) oder durch eine bakterielle<br />
Kontamination verloren, so das Nachblutungen auftreten können.<br />
23 von 30<br />
1. Akute Blutstillung:<br />
Blutungstillung durch örtlichen Druck<br />
-Aufbisstupfer<br />
-Druckverband im Notfall: Alginatabdruck<br />
Sonstige Blutstillung<br />
-Übernähung der Wunde<br />
-elektrokoagulative Verödung<br />
Einlage von blutstillenden Mitteln<br />
- Gelastypt ® resorbierbarer Gelatine Schwamm vom Schwein<br />
- Tabotamp ® bakterizide resorbierbare Zellulose<br />
-Knochenwachs ® Verschluss von Knochentrabekel<br />
Mundspülung und Aufbisstupfertränkung<br />
- Cyklokapron ® Tranexamsäure zur lokalen Fibrinolysehemmung<br />
Dauerhafte Druckverbände<br />
- Peripac ® plastischer Wundverband<br />
- Tiefziehverbandsplatte<br />
24 von 30
25 von 30<br />
Chirurgische Maßnahmen<br />
• Sorgfältige Planung und schonende OP-Technik:<br />
• Resorbierbares Nahtmaterial verwenden<br />
• Lokalanästhesie ohne Vasokonstringens verwenden<br />
• (Elektrokoagulation)<br />
• Hämostyptische Einlagen, z.B. Tabotamp®<br />
• Prothese als Druckverband oder<br />
• Verbandsplatte (z. Bsp. freies Bindegewebstransplantat vom<br />
Gaumen)<br />
• Aufbisstupfer während der ersten Stunde<br />
• Tranexamsäure-Mundspülung<br />
• Ggf. Überwachung der postop. reaktiven Hyperämie<br />
• Erhöhte Blutungsneigung am 5. Tag<br />
• Vorsichtige Mundhygiene<br />
• Eventuelle Nahtentfernung durch resorbierbares Nahtmaterial<br />
• Ggf. bei weiterhin offener Wunde prolongierte Endokarditisprophylaxe<br />
(Cave: Cumarinwirkung – Plasmaeiweißbindung)<br />
26 von 30<br />
27 von 30<br />
Postoperative Maßnahmen<br />
Zusammenfassung<br />
Antikoagulative Therapie bei dentoalveolären Eingriffen:<br />
� Bei der regelmäßigen A<strong>SS</strong>-Einnahme von bis zu 100mg/d:<br />
Durchführung des Eingriffes ohne Absetzen des A<strong>SS</strong><br />
� Bei der elektiven A<strong>SS</strong>-Einnahme von mehr als 100mg/d:<br />
1 Woche vor Eingriff nach Rücksprache mit dem<br />
Hausarzt/Internisten um- oder absetzen<br />
� Cumarintherapie mit INR 2-3,5 bei Zahnextraktionen:<br />
Durchführung des Eingriffes ohne Absetzen der Cumarintherapie<br />
nach Überprüfung des INR-Wert präoperativ am Operationstag<br />
� Cumarintherapie mit INR 2-3,5 bei unvermeidbar umfangreichen<br />
lokalen Lappentechniken WSR, MAV-Verschluss, Osteotomien:<br />
Rücksprache mit dem HA/Internist bzgl. Änderung des INR-<br />
Wertes auf 1,6 bis 1,9<br />
ggf. ambulante Heparinisierung oder Überweisung an FA/Klinik
28 von 30<br />
Stationäre Behandlung<br />
Antikoagulative Therapie bei dentoalveolären<br />
Eingriffen:<br />
Bei umfangreichen chirurgischen Sanierungen oder Operationen<br />
mit ungenügender Möglichkeit der lokalen Blutstillung :<br />
Durchführung nach Absetzen des Cumarins und<br />
Herapinantikoagulation unter stationären Bedingungen zum<br />
engmaschigen Monitoring der Gerinnungsparameter, falls<br />
vertretbar<br />
Ausmaß der Grunderkrankung<br />
Ausdehnung des operativ geplanten Eingriffes<br />
29 von 30<br />
<strong>Antikoagulation</strong>, Blutungsrisiko bei <strong>Antikoagulation</strong> und<br />
Zahnextraktion, Risiken der Unterbrechung<br />
30 von 30<br />
Vielen Dank für<br />
Ihre<br />
Aufmerksamkeit !
Change language