Zimmerman Kurs Zahnmedizin Antikoagulation SS 2012
Zimmerman Kurs Zahnmedizin Antikoagulation SS 2012
Zimmerman Kurs Zahnmedizin Antikoagulation SS 2012
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<strong>Antikoagulation</strong>, Blutungsrisiko bei<br />
<strong>Antikoagulation</strong> und<br />
Zahnextraktion, Risiken der<br />
Unterbrechung<br />
Robert <strong>Zimmerman</strong>n<br />
Transfusionsmedizinische und Hämostaseologische Abteilung,<br />
Universitätsklinikum Erlangen<br />
Laboratoriumsdiagnostik für <strong>Zahnmedizin</strong>er, Blockveranstaltung für<br />
das Sommersemester <strong>2012</strong>; Block Transfusionsmedizin und<br />
Hämostaseologie am 11.10.<strong>2012</strong><br />
robert.zimmermann@uk-erlangen.de<br />
Orale Antikoagulantien<br />
Auf dem deutschen Markt befinden sich zur Zeit folgende<br />
Cumarinderivate:<br />
� Warfarin-Natrium: Coumadin ® ,<br />
� Phenprocoumon: Falithrom ® und Marcumar ® .<br />
In Deutschland wird v.a. Phenprocoumon (Marcumar ® )<br />
verwendet.<br />
Indikationen:<br />
� Sekundärprophylaxe von Thrombosen und Embolien,<br />
abs. Arrhythmie, dabei Ther.-Ziel meist INR 2,0 – 3,0<br />
� Mechanische Herzklappen, Sekundärprophylaxe nach<br />
schweren Rezidivereignissen, dabei Ther.-Ziel meist INR<br />
2,5 – 3,5<br />
2von 30<br />
Orale Antikoagulantien<br />
Wirkung: Konkurrenz um eine Bindungsstelle für Vitamin<br />
K, Hemmung der Bildung des funktionellen Vit.-K,<br />
damit Hemmung der Bildung der prokoagulatorischen<br />
Faktoren II, VII, IX und X und der antikoagulatorischen<br />
Proteine C und S<br />
Biologische Wirkzeit von Marcumar im Regelfall:<br />
Wirkung 4-7 (< 14) Tage;<br />
Die Hämostase ist jedoch schon früher, bei Quick-<br />
Werten um 50% der Norm, kompensiert<br />
Plasmahalbwertszeit: 6 – 7 Tage mit großer<br />
interindividueller Streuung (3 - 11 Tage !)<br />
3von 30
Orale Antikoagulantien<br />
Cave:<br />
� Wirkungsverstärkung<br />
� Wirkungsverlängerung<br />
� Rebound-Effekt<br />
bei Ausbleiben der oralen Vitamin-K-Zufuhr !<br />
Besonders gefährlich:<br />
• Gastroenteritis<br />
• Diarrhoe<br />
• Nahrungskarenz<br />
• Antibiotikatherapie<br />
4von 30<br />
Orale Antikoagulantien<br />
Cave:<br />
� Wirkungsverstärkung durch gleichzeitige Gabe von<br />
nicht-steroidalen Analgetika mit Wirkung auf die<br />
Thrombozytenfunktion<br />
� Dies gilt für praktisch alle nicht-steroidalen Analgetika<br />
� Ausnahmen:<br />
� Paracetamol<br />
� Metamizol<br />
� (Ibuprofen m.E. nur mit Einschränkungen)<br />
� Vorsicht: Diclofenac erhöht die freien Plasmaspiegel<br />
von Marcumar<br />
5von 30<br />
6von 30<br />
Cumarin<br />
Antidot: Konakion (bei normaler Leberfunktion)<br />
Lange Halbwertszeit: 4 –14 d bis Normalisierung<br />
der Gerinnung (Eliminations-HWZ 6,5d)<br />
PPSB-Präparate bei akuten Blutungen (enthalten<br />
den Prothrombinkomplex)
7von 30<br />
8von 30<br />
Nichtsteroidale Antiphlogistika<br />
(z. B. Acetylsalicylsäure<br />
Acetylsalicyls ure, , Phenylbutazon und Analoga, Piroxicam) Piroxicam<br />
Fibrate (Lipidsenkerz<br />
Lipidsenkerz z. B. Clofibrat, Clofibrat,<br />
Bezafibrat) Bezafibrat<br />
Chloramphenicol,<br />
Chloramphenicol,<br />
Thiamphenicol<br />
Tetracycline<br />
Sulfonamide, Trimethoprim-Sulfamethoxazol<br />
Trimethoprim Sulfamethoxazol<br />
Imidazolderivate (z. Bsp. Clotrimazol Ketoconazol)<br />
Ketoconazol<br />
Allopurinol<br />
Disulfiram<br />
Cumarin<br />
Anabole Steroide, z.<br />
Anabole Steroide, z. B. Methyltestosteron<br />
Amiodaron<br />
Schilddrüsenhormone<br />
Schilddr senhormone<br />
Chinidin<br />
Propafenon<br />
N-Methylthiotetrazol<br />
Methylthiotetrazol-Cephalosporine<br />
Cephalosporine<br />
Antidot: Cimetidin<br />
Konakion (bei normaler Leberfunktion)<br />
Dextrothyroxin<br />
Dihydroergotoxin<br />
Lange Fenyramidol<br />
Halbwertszeit: 4 –14d bis Normalisierung<br />
Nalidixinsäure<br />
Nalidixins ure<br />
der Gerinnung (Eliminations-HWZ 6,5d)<br />
Plasminogen-Aktivatoren<br />
Plasminogen Aktivatoren<br />
Sulfinpyrazon<br />
Valproinsäure<br />
Valproins ure<br />
PPSB-Präparate Erythromycin<br />
bei akuten Blutungen (enthalten<br />
Barbiturate<br />
den Prothrombinkomplex)<br />
Rifampicin<br />
Carbamazepin<br />
6-Mercaptopurin<br />
Mercaptopurin<br />
Thiouracil<br />
Colestyramin<br />
Glucocorticoide<br />
Griseofulvin<br />
Glutethimid<br />
Haloperidol<br />
Ethanol<br />
Sulfonylharnstoffe (Antidiabetikum<br />
Antidiabetikum Glibenclamid)<br />
Glibenclamid<br />
Phenytoin<br />
Thrombozytenaggregationshemmer<br />
A<strong>SS</strong> (Aspirin ® , A<strong>SS</strong>):<br />
Irreversible Hemmung der Cyclooxygenase<br />
Clopidogrel (Plavix ® , Iscover ® ):<br />
Hemmung ADP-abhängiger<br />
Thrombozytenfunktionen (P2Y12-Rezeptor)<br />
Indikationen: KHK, Z.n. Stentanlage, Z.n.<br />
Patchplastik, Sekundärprophylaxe nach HI,<br />
TIA, Apoplex<br />
Heparine<br />
Heparine, unfraktioniert<br />
Hemmung der Faktoren IIa (Thrombin) und Xa<br />
Heparine, niedermolekular<br />
Hemmung überwiegend nur des Faktors Xa<br />
Indikationen: Thromboembolieprophylaxe und -<br />
therapie<br />
9von 30
10 von 30<br />
Neue orale Antikoagulantien (NOAK)<br />
Direkter Thrombininhibitor: Direkte Xa-Inhibitoren:<br />
Dabigatran (Pradaxa ® ) Rivaroxaban (Xarelto ® )<br />
Dabigatranetexilat<br />
Rivaroxaban<br />
11 von 30<br />
12 von 30<br />
Wirkstoff<br />
Apixaban<br />
Edoxaban<br />
Apixaban (Eliquis ® )<br />
Zulassungsstand der NOAK<br />
Juni <strong>2012</strong><br />
TVT Prophylaxe<br />
Hüft-/Knie-TEP<br />
√<br />
√<br />
√<br />
(√ Japan)<br />
Dabigatranetex.: 04.08.2011<br />
Rivaroxaban: 19.12.2011<br />
TVT-Therapie +<br />
Sek-Prophy.<br />
Ө<br />
√<br />
Ө<br />
Ө<br />
Vorhofflimmern<br />
√<br />
√<br />
Ө<br />
Ө<br />
Die wichtigsten Unterschiede: VKA und NOAK<br />
Wirkmechanismus<br />
Wirkbeginn<br />
HWZ<br />
Interaktion mit Ernährung<br />
Medikamentenwechselwirkung<br />
Antidot<br />
Routinelaborüberwachung<br />
Genetische Einflüsse<br />
Erfahrung im Umgang<br />
Preis<br />
VKA<br />
Indirekt<br />
Verzögert<br />
4-7 T (Ausnahme:<br />
Acencoumarol)<br />
Ja<br />
Stark<br />
Ja (Vit. K, PPSB, [TP])<br />
Ja<br />
Ja<br />
Jahrzehnte!<br />
Billig<br />
Enges therapeutisches Fenster<br />
„Schmaler Grat“<br />
NOAK<br />
Direkt (AT-unabhängig)<br />
Sofort<br />
Relativ kurz (5-17 h)<br />
Nein<br />
Geringer<br />
(„nein“: PPSB? Dialyse?)<br />
Nein<br />
Nein (bislang…)<br />
Gering!<br />
Recht teuer (?)<br />
Handling im Alltag<br />
erscheint „unterm Strich“<br />
einfacher!
Problem: Patienten mit Therapiekombinationen<br />
Wesentlichste Kombinationen:<br />
� Marcumar plus Thrombozytenaggregationshemmer<br />
� Heparine plus Thrombozytenaggregationshemmer<br />
� 2 verschieden wirkende<br />
Thrombozytenaggregationshemmer<br />
Cave: Grundsätzlich ist das Blutungsrisiko erheblich,<br />
wenn die Gerinnungsfähigkeit des Blutes mit<br />
verschiedenen Wirkmechanismen eingeschränkt wird<br />
13 von 30<br />
Problem: Patienten mit Therapiekombinationen<br />
Es gibt kein standardisiertes Vorgehen !<br />
Wesentlichste Fragen:<br />
� Indikation zur <strong>Antikoagulation</strong><br />
� Gefährdung durch Unterbrechung der <strong>Antikoagulation</strong><br />
(Beispiel: Hohes Risiko bei mechanischer Herzklappe)<br />
� Umfang des geplanten Eingriffs<br />
� Verfügbarkeit von Akutdiagnostik und<br />
Substitutionsmöglichkeiten bei schwerwiegenden<br />
Blutungen<br />
14 von 30<br />
Problem: Perioperatives Gerinnungsmanagement bei<br />
Antikoagulazientherapie, bsd. bei Patienten mit<br />
Therapiekombinationen<br />
Es gibt kein standardisiertes Vorgehen !<br />
„Auf keinen Fall ist vor der Durchführung zahnärztlich-chirurgischer<br />
Maßnahmen das eigenständige Absetzen der <strong>Antikoagulation</strong><br />
durch den behandelnden Zahnarzt erlaubt, ohne dass eine<br />
Rücksprache mit dem zuständigen oder dem behandelnden Arzt<br />
oder Hämatologen erfolgt ist.“ DGZMK, 2001<br />
15 von 30
Unerwartete intra- / perioperative<br />
Blutungsneigung bei antikoagulierten Patienten<br />
Meine Erfahrung:<br />
•• Häufig wird die klinische Halbwertszeit der Wirkung<br />
von Thrombozytenaggregationshemmern<br />
unterschätzt.<br />
•• Häufig wird die biologische Halbwertszeit der<br />
Marcumarwirkung bei eingeschränkter Vitamin-K-<br />
Zufuhr unterschätzt<br />
•• Häufig wird die Neigung zur Akkumulation<br />
niedermolekularer Heparine bei älteren Patienten<br />
mit kompensierter Niereninsuffizienz unterschätzt<br />
16 von 30<br />
17 von 30<br />
18 von 30<br />
Vergleich der Komplikationsarten der Studiengruppen<br />
Komplikationen Antikoagulierte Kontroll- Gesamt<br />
Gruppe gruppe<br />
Erbat Hilfe bei Nachblutungen im<br />
Krankenhaus<br />
Erbat Hilfe bei Nachblutungen im<br />
Krankenhaus und Einweisung<br />
Direkt postoperative Blutung<br />
Spätere Blutung durch Patient zu<br />
Hause behandelt<br />
Erbat Hilfe bei Nachblutungen zu<br />
Hause über das Telefon<br />
Postoperative Antibiotika<br />
verschrieben<br />
Zusätzliche Schmerzmittel<br />
verabreicht<br />
Ohne Beschwerden<br />
Gesamt
Bei 65 Patienten mit 100 mg A<strong>SS</strong> zur Thromboembolieprophylaxe wurden 151 Zähne<br />
extrahiert, zur Kontrolle dienten 252 gesunde Patienten denen 543 Zähne extrahiert<br />
wurden<br />
Blutungskomplikationen:<br />
Nachblutungshäufigkeit von 1,54% in der A<strong>SS</strong>-100-Gruppe<br />
Nachblutungshäufigkeit von 1,59% in der medikamentenfreien gesunden Kontrollgruppe<br />
19 von 30<br />
20 von 30<br />
Thrombozytenaggregationshemmer<br />
Präparate mit Acetylsalicylsäure:<br />
Acesal® Acesal<br />
Aggrenox® Aggrenox<br />
Alka-Seltzer<br />
Alka Seltzer®<br />
Aspro ®<br />
A<strong>SS</strong> 100 ®<br />
Aspirin® Aspirin<br />
Boxazin® Boxazin<br />
Chephapyrin®<br />
Chephapyrin<br />
dolomo® dolomo<br />
Dolviran® Dolviran<br />
EUDORLIN®<br />
EUDORLIN<br />
Fibrex® Fibrex<br />
Godamed®<br />
Godamed<br />
Grippal + C ratiopharm®<br />
ratiopharm<br />
HA-Tabletten HA Tabletten N® N<br />
Paracelsus „…. allein die Dosis macht, dass ein Ding kein Gift ist."<br />
21 von 30<br />
HerzA<strong>SS</strong>-ratiopharm<br />
HerzA<strong>SS</strong> ratiopharm®<br />
Melabon® Melabon<br />
Miniasal® Miniasal<br />
Neuralgin® Neuralgin<br />
Novo Petrin® Petrin<br />
Ortoton® Ortoton Plus<br />
Praecineural®<br />
Praecineural<br />
ratiopyrin® ratiopyrin<br />
Santasal® Santasal<br />
Tempil® Tempil<br />
Thomapyrin®<br />
Thomapyrin<br />
TITRALGAN®<br />
TITRALGAN<br />
Togal® Togal
1. Frühblutungen:<br />
Ultracain® D-S forte Injektionslösung<br />
Ischämie durch Epinephrin-HCl 1:100.000.<br />
Die reaktive Hyperämie in den ersten<br />
Stunden nach einer Zahnentfernung infolge<br />
des Katecholaminabbaus kann zu einer<br />
Nachblutung führen.<br />
Mit der Normalisierung der vermehrten<br />
Durchblutung in dem Gewebe um die Wunde<br />
ist meist auch die Blutungsursache<br />
verschwunden.<br />
22 von 30<br />
2. Spätblutungen:<br />
Erst einige Tage nach dem Eingriff<br />
Blutkoagel, das die Wunde schützt, geht durch Verletzung (harte<br />
Speisen, Einsatz der Zahnbürste) oder durch eine bakterielle<br />
Kontamination verloren, so das Nachblutungen auftreten können.<br />
23 von 30<br />
1. Akute Blutstillung:<br />
Blutungstillung durch örtlichen Druck<br />
-Aufbisstupfer<br />
-Druckverband im Notfall: Alginatabdruck<br />
Sonstige Blutstillung<br />
-Übernähung der Wunde<br />
-elektrokoagulative Verödung<br />
Einlage von blutstillenden Mitteln<br />
- Gelastypt ® resorbierbarer Gelatine Schwamm vom Schwein<br />
- Tabotamp ® bakterizide resorbierbare Zellulose<br />
-Knochenwachs ® Verschluss von Knochentrabekel<br />
Mundspülung und Aufbisstupfertränkung<br />
- Cyklokapron ® Tranexamsäure zur lokalen Fibrinolysehemmung<br />
Dauerhafte Druckverbände<br />
- Peripac ® plastischer Wundverband<br />
- Tiefziehverbandsplatte<br />
24 von 30
25 von 30<br />
Chirurgische Maßnahmen<br />
• Sorgfältige Planung und schonende OP-Technik:<br />
• Resorbierbares Nahtmaterial verwenden<br />
• Lokalanästhesie ohne Vasokonstringens verwenden<br />
• (Elektrokoagulation)<br />
• Hämostyptische Einlagen, z.B. Tabotamp®<br />
• Prothese als Druckverband oder<br />
• Verbandsplatte (z. Bsp. freies Bindegewebstransplantat vom<br />
Gaumen)<br />
• Aufbisstupfer während der ersten Stunde<br />
• Tranexamsäure-Mundspülung<br />
• Ggf. Überwachung der postop. reaktiven Hyperämie<br />
• Erhöhte Blutungsneigung am 5. Tag<br />
• Vorsichtige Mundhygiene<br />
• Eventuelle Nahtentfernung durch resorbierbares Nahtmaterial<br />
• Ggf. bei weiterhin offener Wunde prolongierte Endokarditisprophylaxe<br />
(Cave: Cumarinwirkung – Plasmaeiweißbindung)<br />
26 von 30<br />
27 von 30<br />
Postoperative Maßnahmen<br />
Zusammenfassung<br />
Antikoagulative Therapie bei dentoalveolären Eingriffen:<br />
� Bei der regelmäßigen A<strong>SS</strong>-Einnahme von bis zu 100mg/d:<br />
Durchführung des Eingriffes ohne Absetzen des A<strong>SS</strong><br />
� Bei der elektiven A<strong>SS</strong>-Einnahme von mehr als 100mg/d:<br />
1 Woche vor Eingriff nach Rücksprache mit dem<br />
Hausarzt/Internisten um- oder absetzen<br />
� Cumarintherapie mit INR 2-3,5 bei Zahnextraktionen:<br />
Durchführung des Eingriffes ohne Absetzen der Cumarintherapie<br />
nach Überprüfung des INR-Wert präoperativ am Operationstag<br />
� Cumarintherapie mit INR 2-3,5 bei unvermeidbar umfangreichen<br />
lokalen Lappentechniken WSR, MAV-Verschluss, Osteotomien:<br />
Rücksprache mit dem HA/Internist bzgl. Änderung des INR-<br />
Wertes auf 1,6 bis 1,9<br />
ggf. ambulante Heparinisierung oder Überweisung an FA/Klinik
28 von 30<br />
Stationäre Behandlung<br />
Antikoagulative Therapie bei dentoalveolären<br />
Eingriffen:<br />
Bei umfangreichen chirurgischen Sanierungen oder Operationen<br />
mit ungenügender Möglichkeit der lokalen Blutstillung :<br />
Durchführung nach Absetzen des Cumarins und<br />
Herapinantikoagulation unter stationären Bedingungen zum<br />
engmaschigen Monitoring der Gerinnungsparameter, falls<br />
vertretbar<br />
Ausmaß der Grunderkrankung<br />
Ausdehnung des operativ geplanten Eingriffes<br />
29 von 30<br />
<strong>Antikoagulation</strong>, Blutungsrisiko bei <strong>Antikoagulation</strong> und<br />
Zahnextraktion, Risiken der Unterbrechung<br />
30 von 30<br />
Vielen Dank für<br />
Ihre<br />
Aufmerksamkeit !