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Technische Hinweise Anschlusskanäle und ...

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Inbetriebsetzungsbericht<br />

einer dezentralen Gr<strong>und</strong>stücksentwässerungsanlage<br />

Vorgang-Nr.:<br />

Wasserrechtliche Erlaubnis Reg.-Nr.:<br />

vom: gültig bis:<br />

Kleinkläranlage Sammelgrube<br />

A) Bezeichnung, Standort der Anlage<br />

Name, Vorname Gr<strong>und</strong>stückseigentümer Telefon<br />

Straße, Nr. PLZ / ORT<br />

B) Rechnungsanschrift (falls abweichend von der K<strong>und</strong>enanlage)<br />

Name, Vorname Gr<strong>und</strong>stückseigentümer Telefon<br />

Straße, Nr. PLZ / Ort<br />

K<strong>und</strong>ennummer<br />

C) <strong>Technische</strong> Angaben<br />

m³<br />

Zählernummer (Hauptzähler) Zählerstand (Hauptzähler)<br />

m³<br />

Zählernummer (Abzugs-/Zuzugszähler) Zählerstand (Abzugs-/Zuzugszähler)<br />

Die Gr<strong>und</strong>stücksentwässerungsanlage wurde am<br />

D) Vorgelegte Unterlagen:<br />

Errichtererklärung Bauartzulassung Betriebstagebuch<br />

in Betrieb genommen.<br />

Betriebshandbuch Wartungsvertrag Dichtheitsnachweis<br />

E) Abnahme<br />

Die Abnahme erfolgt<br />

Anlage 5<br />

ohne sichtbare Mängel mit folgenden Mängeln nicht aufgr<strong>und</strong> der nachfolgenden Mängeln<br />

Termin:<br />

F) Bestätigung der Inbetriebnahme<br />

Datum:<br />

Datum:<br />

Datum:<br />

Unterschrift des Gr<strong>und</strong>stückseigentümers<br />

Unterschrift MA VBH<br />

Versorgungsbetriebe<br />

Hoyerswerda GmbH<br />

Straße A Nr. 7<br />

02977 Hoyerswerda<br />

Eingangsvermerk:<br />

Unterschrift des Bauleiters der ausführenden Firma<br />

Firmenbezeichnung:

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