6. Klappenstenosen - Technische Universität Dresden
6. Klappenstenosen - Technische Universität Dresden
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Vorlesungsreihe Innere Medizin<br />
– Herz- und Kreislauferkrankungen –<br />
<strong>Dresden</strong><br />
Oktober 2011 – Januar 2012<br />
Ruth H. Strasser<br />
<strong>Technische</strong> <strong>Universität</strong> <strong>Dresden</strong><br />
Herzzentrum <strong>Dresden</strong> - <strong>Universität</strong>sklinik<br />
Klinik für Innere Medizin und Kardiologie
Klappenvitien<br />
Erworbene<br />
Herzklappenfehler<br />
Klappenstenose Klappeninsuffizienz<br />
Kombiniertes<br />
Klappenvitium
Klappe<br />
Mitralklappe<br />
Mitral- und Aortenklappe<br />
Aortenklappe<br />
Trikuspidalklappe<br />
Pulmonalklappe<br />
Klappenvitien<br />
Häufigkeit<br />
40-60 %<br />
25-40 %<br />
10-15 % !!!<br />
Ätiologie der linksseitigen Klappenvitien
Klappenvitien<br />
Erworbene<br />
Herzklappenfehler<br />
Klappenstenose Klappeninsuffizienz<br />
Kombiniertes<br />
Klappenvitium
Patient 03<br />
1. 25 Jahre, Sportler, Medizinstudent, keine<br />
ernsthaften Vorerkrankungen<br />
2. Beim Langlauf plötzlich umgefallen, keine<br />
anderen Beschwerden.<br />
Bitte fragen Sie nach weiteren Dingen, die Sie<br />
interessieren!<br />
1. Befund: Herzfrequenz 78, RR 120/80, keine<br />
Zyanose, atemsuffizient, Peripherie o.k.<br />
2. Lunge physikalisch o.B.<br />
3. Herz : Herztöne normal laut, lautes Systolikum<br />
Was wollen Sie noch wissen?
Auskultationspunkte bei Klappendefekten
Auskultationsareale bei Klappendefekten
Aortenklappenstenose:<br />
Auskultation<br />
• Spindelförmig<br />
• Rauhes Systolikum<br />
• p.m.: 2. ICR rechts<br />
parasternal<br />
• Fortleitung in Carotiden
Linkstyp, Linkshypertrophiezeichen, T-Negativierung und ST-Senkung linkspräkordial
• Poststenotische Dilatation<br />
der Aorta ascendens<br />
• Klappenkalk
Aortenklappenstenose<br />
� Supravalvuläre Aortenklappenstenose<br />
� Valvuläre Aortenklappenstenose<br />
� Subvalvuläre Aortenklappenstenose<br />
� Muskuläre Obstruktion des LV-Ausflusstraktes (HOCM)<br />
- Bikuspide Aortenklappen – progrediente Sklerosierung<br />
(autosomal dominant mit unvollständiger Penetranz)
Schweregrade:<br />
� Normal: 3,0 – 4,0 cm 2<br />
Aortenklappenstenose<br />
� Milde Aortenklappenstenose: 1,5 – 3,0 cm 2<br />
� Mittelgradige Aortenklappenstenose: 1,0 – 1,5 cm 2<br />
� Hochgradige Aortenklappenstenose:
Aortenklappenstenose<br />
Überlebensrate bei Aortenklappenstenose in Abhängigkeit von Symptomen<br />
Strasser RH Kardiologie up2date 2005
Normalbefund
Aortenstenose: Dopplersonographie<br />
Berechnung des Druckgradienten und der Klappenöffnungsfläche<br />
Normalbefund Aortenstenose<br />
• Gradientenberechnung: Modifizierte Bernoulli-Gleichung<br />
• Berechnung der Klappenöffnungsfläche: Kontinuitätsgleichung
Aortenklappenstenose<br />
Echokardiographische Kontrolle der Aortenklappenstenose<br />
Strasser RH Kardiologie up2date 2005
Belastungsuntersuchung<br />
� Nicht bei ausgeprägter Symptomatik<br />
� Relativ sicher bei asymptomatischen Patienten<br />
� Evaluation und Demaskierung latenter Symptome<br />
� Evaluation der linksventrikulären Reserve bei<br />
eingeschränkter LV-Funktion<br />
� Immer unter strengen Sicherheitsmaßnahmen<br />
Strasser R.H.: Kardiologie up2date, 2005
Aortenklappenstenose<br />
� Kardiovaskuläre Kontrollen jährlich bei leichter bis<br />
mittelgradiger Aortenstenose, halbjährlich bei<br />
höhergradiger Aortenstenose und zusätzlicher<br />
eingeschränkter linksventrikulärer Funktion<br />
� Echokardiographische Kontrollen zur Bestimmung der<br />
linksventrikulären Funktion<br />
� Bei asymptomatischen Patienten hämodynamische<br />
Reaktion unter Belastungsbedingungen entscheidend für<br />
das weitere Procedere<br />
Strasser RH Kardiologie up2date 2005
Aortenstenose: Herzkatheter<br />
Berechnung des Druckgradienten und der Klappenöffnungsfläche<br />
• Peak-to-peak-Gradient
Aortenklappenstenose<br />
Empfehlung für die Herzkatheteruntersuchung bei Aortenstenose<br />
Strasser R.H.: Kardiologie up2date, 2005
Schweregrad<br />
normal<br />
I (leicht)<br />
II (mittel)<br />
III (schwer/hoch)<br />
Aortenklappenstenose: Schweregradeinteilung<br />
Öffnungsfläche<br />
(cm 2 )<br />
2,5 - 4,5<br />
1,5 – 2,5<br />
1 – 1,5<br />
< 1<br />
Mittlerer<br />
Gradient<br />
(mmHg)<br />
< 25<br />
25 – 50<br />
> 50<br />
Maximaler<br />
Gradient<br />
(mmHg)<br />
25 – 50<br />
50 – 100<br />
> 100<br />
CAVE: Gradienten gelten nur bei guter linksventrikulärer Funktion<br />
KÖF: Körperoberfläche beachten!
Aortenklappenstenose<br />
Indikation und potenzielle Indikation des Aortenklappenersatzes<br />
Strasser R.H.: Kardiologie up2date, 2005
Aortenklappenstenose: Diagnostik<br />
� Befund<br />
� EKG<br />
� Echokardiographie<br />
� Rö-Thorax<br />
� Invasive Diagnostik
Aortenstenose: Einteilung, Ursachen<br />
1. Aortenklappenstenose – valvulär<br />
- degenerativ-sklerotische Klappenveränderungen<br />
(im Alter am häufigsten)<br />
- Rheumatisches Fieber (mit rheumatischer Endokarditis)<br />
- bakterielle Endokarditis<br />
- angeboren bei Kommisurenverschmelzung, häufig bei<br />
bikuspider Klappe<br />
2. Subvalvuläre Aortenstenose<br />
- hypertrophische obstruktive Kardiomyopathie (HOCM)<br />
- Membranverdickung in der linksventrikulären Ausflussbahn<br />
3. Supravalvuläre (postvalvuläre) Aortenstenose<br />
(extrem selten)
Aortenklappenstenose: Klinik<br />
Häufig ist besonders bei jungen Patienten die Synkope die erste<br />
Manifestation<br />
Typische Symptome:<br />
1. Dyspnoe = diastolische Herzinsuffizienz bei<br />
ausgeprägter LV-Hypertrophie<br />
2. Angina pectoris = relativer O 2-Mangel bei Hypertrophie<br />
und relativer Koronarinsuffizienz<br />
3. Schwindel – Synkope – flacher Puls / kleine<br />
Blutdruckamplitude<br />
4. Herzrhythmusstörungen (plötzlicher Herztod)
Aortenklappenstenose: Prognose - Verlauf<br />
• Relativ lange asymptomatisch<br />
� asymptomatische Patienten haben sehr gute<br />
Prognose hinsichtlich Überlebensrate<br />
• Nach Auftreten von Symptomen<br />
� schlechte Prognose aller Klappenerkrankungen
Aortenklappenstenose<br />
Überlebensrate bei Aortenklappenstenose in Abhängigkeit von Symptomen<br />
Todesursachen: 50 – 75 % kardiale Dekompensation<br />
15 – 20 % plötzlicher Herztod<br />
1 % Risiko Endokarditis<br />
Strasser RH Kardiologie up2date 2005
Aortenklappenstenose - Therapie<br />
• wenig konservative Optionen (CSE-Hemmer?)<br />
• Endokarditisprophylaxe<br />
• vermeiden extremer körperlicher Belastung<br />
• operative Therapie<br />
Die Kalzifizierung der Klappe spricht für schnelle Progression<br />
• Aortenklappensprengung weitgehend verlassen, wegen schlechter<br />
Langzeitergebnisse<br />
• nur als Notfallintervention oder bei inoperablen Patienten
Aortenklappenstenose: Operationsindikation<br />
• Asymptomatische Patienten: - bei LV - Dysfunktion oder<br />
- pathologischer Ergometrie<br />
- (KöF < 0,6 cm 2 )<br />
• Jede symptomatische AS<br />
• Mittel-/hochgradige AS mit CABG, Klappen-OP oder Aorten-OP<br />
• Schwierige Entscheidung bei LV – Dysfunktion<br />
(kontraktile Reserve)<br />
Op-Letalität 2 – 8 %, bei LV-Dysfunktion 10-25 %<br />
10-Jahres-Überlebensrate 60-70 %
Diagnostik und Therapie der<br />
Aortenklappenstenose<br />
Strasser R.H.: Kardiologie up2date, 2005
Aortenklappenstenose: Operationsindikation<br />
Keine Indikation zum Klappenersatz bei<br />
asymptomatischer, hochgradiger<br />
Aortenklappenstenose mit guter<br />
LV - Funktion
Carpentier - Edwards Hancock Ionescu - Shiley
Aortenklappenersatz
Konventioneller Aortenklappenersatz<br />
Exzellente Langzeitergebnisse<br />
Notwendigkeit zur medianen<br />
Sternotomie und Nutzung der HLM<br />
= Klemmen der Aorta<br />
(erhebliche Schlaganfallgefahr bei<br />
stark verkalkten Aorten)<br />
Mechanische Klappen =<br />
Dauerantikoagulation<br />
Biologische Klappen = ASS<br />
Standardverfahren für jüngere Patienten mit geringer OP-Letalität
Das neue Verfahren:<br />
Katheterbasierte Klappenimplantation
Transapikaler Zugang<br />
Kleiner Intercostalzugang lateral über der Herzspitze<br />
Tabaksbeutelnaht, durch die dann die kathetergestütze Klappe<br />
eingebracht wird = vorbereiteter Verschluss<br />
Am schlagenden Herzen = Keine Herz-Lungen-Maschine
Interventioneller Aortenklappenersatz
Transapikale Aortenklappenimplantation<br />
Nach Punktion der Ventrikelspitze wird ein Draht<br />
bis in die Aorta descendens vorgebracht.<br />
Dann Ballonvalvuloplastie der Aortenklappe<br />
Anschließend Einbringen der Klappe<br />
Valvuloplastie und Einbringen der Klappe<br />
unter schneller Schrittmacherstimulation<br />
(kurzer Kreislaufstillstand)
Interventioneller Aortenklappenersatz
Transfemorale Aortenklappenimplantation<br />
Edwards Sapien/Sapien XT<br />
Zwei verfügbare Systeme:<br />
12F<br />
Medtronic Corevalve Revalving<br />
System
Transfemorale Aortenklappenimplantation
Angiographisch gestütztes<br />
Vorbringen der Systeme und<br />
Ballonvalvuloplastie:<br />
Implantation<br />
Edwards Sapien PHV
CoreValve Revalving System<br />
Implantation
Interventioneller Aortenklappenersatz<br />
die kombinierte chirurgisch-interventionelle AK<br />
Implantation am schlagenden Herzen und ohne HLM
Interventioneller Aortenklappenersatz
Interventioneller Aortenklappenersatz<br />
Oberer Teil:<br />
geringe radial Kräfte, hält System in<br />
Richtung, verbessertes Anliegen<br />
Mittlerer Teil:<br />
Beginn der Klappe, konvex-konkav<br />
Unterer Teil:<br />
hohe Radialkräfte gegen native<br />
Segel, verhindert Recoil und paravalv.<br />
Leck<br />
Core Valve
Interventioneller Aortenklappenersatz
Interventioneller Aortenklappenersatz
Interventioneller Aortenklappenersatz
Patient<br />
Patientin, 65 Jahre, vor Jahren fragliche Herzentzündung, häufig<br />
Extraschläge des Herzens bemerkt, konnte sich bisher ganz gut<br />
belasten im alltäglichen Leben, hat keinen Sport getrieben. Seit 3<br />
Wochen zunehmend Einschränkung der Leistungsfähigkeit mit<br />
Luftnot beim Treppensteigen, keine AP.<br />
Was wollen Sie noch wissen?<br />
1. Befund: Herzfrequenz 92 unregelmäßig, RR 120/80, geringe<br />
Orthopnoe, keine sicheren Ödeme<br />
2. Lunge: vereinzelt feuchte RGs bds basal sonst o.B.<br />
3. Herz: arrhythmisch, schnell 94/ Min, 1. Herzton laut, kein Systolikum,<br />
bei schlechten Auskultationsbedingungen (Straßenlärm) kein<br />
Geräusch auskultierbar.<br />
4. Welche Daten der klinischen Untersuchung interessieren Sie noch?
Mitralstenose: Auskultation
Mitralstenose: Auskultation<br />
- 1. HT paukend<br />
- Mitralöffnungston 4 ICR li bei verkalkter Klappe<br />
- A 2 - MÖT 0,12 s - 0,04 s, je höhergradig die Stenose, desto<br />
kürzer A 2 –MÖT<br />
- descrescendoartiges, niederfrequentes Diastolikum nach MÖT<br />
- bei SR – crescendoartiges Präsystolikum<br />
- bei pulmonaler Hypertonie - pulmonaler ejection click<br />
- Graham-Steel-Geräusch durch rel. Pulmonalisinsuffizienz<br />
- evtl. rel. Tricuspidalisinsuffizienz<br />
- bei schwerster Mitralstenose Leiserwerden des MÖT und des<br />
Mitralstenosegeräusches
Mitralstenose:<br />
EKG -Zeichen<br />
- Drehung der Achse nach rechts<br />
Steil- bis Rechtstyp<br />
- inkompletter Rechtsschenkelblock<br />
- P-sinistroatriale<br />
- Rechtshypertrophiezeichen<br />
- häufig Vorhofflimmern
Mitralstenose: Typische EKG -Zeichen<br />
Vorhofflimmern p-sinistroatriale Rechtsherzhypertophie
- Vergrößerung des LA bei normal großem Herzen<br />
- Erweiterung der Pulmonalarterie infolge Stauung<br />
- Drehung der Herzachse infolge Hypertonie und Dilatation des<br />
rechten Herzens<br />
- Verkalkung der Mitralklappe<br />
- Umverteilung von basal nach apikal<br />
- Kerley – B – Linien
Mitralstenose: 2 D Echokardiographie
die kombinierte Chirurgisch-interventionelle AK<br />
Implantation am schlagenden Herzen und ohne HLM<br />
apik. Sondierung<br />
Platzierung<br />
AK-Stent<br />
AK-Stent-Entfaltung<br />
AK-Stent in<br />
Aortenpositon<br />
Circulation 2006;114:591
Mitralstenose<br />
M – Mode - Echokardiographie<br />
Normal Normal bei<br />
Bradykardie<br />
Mitralstenose bei<br />
Sinusrhythmus<br />
Mitralstenose bei abs.<br />
Arrhythmie<br />
Normal bei<br />
Bradykardie<br />
LV – Kompliance -<br />
Störung
Mitralstenose I
Längsachse<br />
Vierkammerblick<br />
M - Mode<br />
Mitralstenose: Echokardiographie<br />
Querachse<br />
Zweikammerblick<br />
CW - Doppler
KÖF= 220:DHZ
Mitralstenose II
Mitralstenose:<br />
Quantifizierung der Mitralstenose<br />
1. Druckgradient über der Klappe – instanter/mittlerer<br />
2. Klappenöffnungsfläche<br />
- planimetrische in peristernal kurzer Achse<br />
- über Druckhalbwertszeit<br />
220<br />
KÖF =<br />
DHZ<br />
- mit Gorlin – Formel<br />
HZV (ml / min)<br />
KÖF =<br />
T dias (s) x HF / min<br />
37,7 x mittlerer<br />
Druckgradient
Mitralstenose:<br />
invasive Quantifizierung der Mitralstenose<br />
1. Druckgradient über der Klappe –<br />
frühdiastolisch/mittlerer/enddiastolisch<br />
22<br />
mmHg<br />
2. Klappenöffnungsfläche
Mitralklappenstenose: Diagnostik<br />
� Befund<br />
� EKG<br />
� Echokardiographie<br />
� Rö-Thorax<br />
� Invasive Diagnostik
Ätiologie: - postrheumatisch<br />
Mitralstenose<br />
- vereinzelt nach bakterieller Endokarditis<br />
- sehr selten congenital (Lutembacher Syndrom: MSt + ASD)<br />
- Selten funktionell bedingte Mitralklappenstenose<br />
(diastolischer Prolaps von Vorhoftumoren (z. B. Myxom))<br />
Epidemiologie: - Mit Rückgang des rheumatischen Fieber<br />
stark rückläufig<br />
- Geschlechtsverhältnis 3 : 1 (w : m)
Mitralstenose<br />
Pathogenese: - rheumatisches Fieber führt zu ödematösen,<br />
fibrinoiden, Veränderungen an den Klappen mit<br />
fibrinreichen Vegetationen � Schrumpfung und<br />
Verklebung der Klappenschließungsränder<br />
unter Einbeziehung der Chordae tendineal<br />
Pathophysiologie: - Normale Öffnungsfläche 5 - 6 cm 2 .<br />
Beginn der hämodynamischen Auswirkung<br />
bei Öffnungsfläche < 2,0 - 2,5 cm 2
Mitralstenose: Symptome<br />
in der Regel langes beschwerdefreies Intervall (10 - 20 Jahre)<br />
(aber nicht so lange wie bei Aortenvitien)<br />
• Drucksteigerung im linken Vorhof: Vorhofflimmern mit absoluter<br />
Arrhythmie, Thrombenbildung<br />
• Lungenstauung/pulmonale Hypertonie: Belastungsdyspnoe,<br />
nächtlicher Husten/Dyspnoe (Asthma cardiale), Ruhedyspnoe,<br />
Orthopnoe, Hämoptoe<br />
Lungenödem<br />
• Rechtsherzinsuffizienz: Halsvenenstauung, periphere Oedeme,<br />
Pleuraerguss, Aszites, Stauungsniere, Stauungsleber (Cirrhose cardiac),<br />
Ikterus, Stauungsgastritis<br />
• Vermindertes Herzzeitvolumen: periphere Zyanose - Facies mitralis,<br />
Schwäche, Ermüdbarkeit, unspezifische Brustschmerzen
Mitralstenose - Klinik<br />
Facies mitralis<br />
Gerötete Wangen, Teleangiektasien und zyanotische Lippen
Die klinische Symptomatologie wird wesentlich bestimmt durch<br />
1. Stenosegrad<br />
Mitralstenose: Symptome<br />
2. relative pulmonale Hypertonie<br />
3. myokardiale Funktion (Insuffizienz nach rheumatischer<br />
Myokarditis)<br />
4. Auftreten einer Tachyarrhythmie absoluta<br />
Die reine Mitralstenose führt zu einer Druckbelastung und Hypertonie des<br />
linken Vorhofs bei kleinem LV.
Mitralstenose: sekundäre pulmonale Hypertonie<br />
Entwicklung der pulmonalen Hypertonie<br />
1. Druck - passiv<br />
2. organisch (anatomisch - morphologisch durch Mediahypertrophie)<br />
3. reaktiv - funktionell - reflektorisch durch Vasokonstriktion<br />
Der erhöhte PA-Druck führt zur Druckbelastung des RV<br />
(Rechtsherzhypertrophie) � Rechtsherzinsuffizienz �<br />
Trikuspidalinsuffizienz � venöse Rückstauung in den großen Kreislauf.
Mitralstenose<br />
Funktionelle Komponenten<br />
1. Der transvaskuläre Druckgradient (wedge pressure) und damit der LA<br />
Druck ist abhängig von der Flussrate durch die verengte Klappe.<br />
Eine Verdoppelung der Flussrate (z.B. Belastung)<br />
� Vervierfachung des Druckgradienten<br />
2. Der Druckgradient ist abhängig von der Diastolendauer<br />
� Neu aufgetretenes Vorhofflimmern ist der<br />
häufigste Grund für Auftreten von Symptomen<br />
- Verlust der Vorhofkontraktion<br />
- Reduktion der Diastolendauer
Mitralstenose<br />
Schweregradeinteilung der Mitralstenose<br />
Normal 5 - 6 cm 2<br />
KÖF Mittlerer Druckgradient<br />
Grad I 2,5 - 1,5 cm 2 < 7 mmHg<br />
Grad II 1,5 - 1,0 cm 2 8 - 15 mmHg<br />
Grad III < 1,0 cm 2 > 15 mmHg<br />
Die NYHA-Klasse korreliert oft, aber nicht immer mit der Hämodynamik.
Mitralstenose<br />
Konservative Therapie<br />
- Antikoagulation<br />
bei Vorhofflimmern INR 3.0 – 4.5<br />
bei SR, LA > 50 mm INR 2.5 – 3.0<br />
- Diuretika bei Stauungszeichen<br />
- Digitalis bei Tachyarrhythmia abs.<br />
- β-Blocker / Verapamil bei Tachyarrhythmia abs.<br />
- keine Vasodilatantien, keine β-Mimetika<br />
- Endokarditisprophylaxe
I<br />
II<br />
III<br />
IV<br />
NYHA-Klassifikation bei Herzinsuffizienz<br />
Herzerkrankung ohne körperliche Limitation<br />
Herzerkrankung mit leichter Einschränkung der<br />
körperlichen Leistungsfähigkeit.<br />
Keine Beschwerden in Ruhe.<br />
Herzerkrankung mit erheblicher Einschränkung<br />
der körperlichen Leistungsfähigkeit bei<br />
gewohnter Tätigkeit. Keine Beschwerden in<br />
Ruhe.<br />
Herzerkrankung mit Beschwerden bei allen<br />
körperlichen Aktivitäten und in Ruhe.<br />
Bettlägrigkeit.
Mitralstenose - Indikation zur<br />
interventionellen oder operativen Therapie<br />
NYHA III / IV KÖF < 1,5 cm 2<br />
NYHA II KÖF > 1,5 cm 2<br />
NYHA II bei Kinderwunsch KÖF < 1,5 cm 2<br />
rezidiv. Embolien trotz effektiver Antikoagulation<br />
rezidiv. Lungenödem trotz adäquater Therapie<br />
Belastungsdruckwerte: PAP>60 mmHg, PAWP>25 mmHg,<br />
Gradient>15 mmHg
Braunwald 1-<br />
46<br />
Starr-Edwards Bjork-Shiley<br />
convexoconcave<br />
Omniscience<br />
Medtronic-Hall<br />
Bjork-Shiley<br />
spherical<br />
St. Jude
Mitralstenose<br />
Prognose<br />
10-Jahres-Überleben nach Diagnose 60 %<br />
20-Jahres-Überleben nach Diagnose 20 %<br />
40-Jahres-Überleben nach rheumat. Fieber 50 %<br />
5-Jahres-Überleben nach Diagnose bei Grad II 56 %<br />
Erste Symptome meist im 4. Lebensjahrzehnt<br />
Schlechte Prognose im Stadium NYHA III - IV
Mitralstenose - Indikation zur<br />
interventionellen oder operativen Therapie
Katheterbasierte Aortenklappenimplnatation<br />
Erster Interdisziplinärer Eingriffsraum im Herzkatheter des Herzzentrum <strong>Dresden</strong><br />
Interdisziplinärer Ansatz Kardiologe-Kardiochirurg-Anästhesist
Transfemoraler Zugangsweg<br />
Komplett transkutanes Vorgehen mit<br />
18F-Verschlussystem Abbott Prostar XL<br />
Endergebnis: 4 cm Hautnaht<br />
- In Lokalanästhesie möglich!
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