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medizin in salzburg � von Dr. Christian Windhofer und Prim. Dr. Alois Karlbauer Die Schwere des Weichteiltraumas stellt einen häufig unterschätzten, prognostisch wichtigen Faktor bei schweren Extremitätenverletzungen dar. Gustilo unterteilte in einer 1025 Patienten umfassenden Studie den Weichteilschaden bei offenen Frakturen in Grad I bis III und fand eine damit einhergehende massive Verschlechterung des Outcome mit steigendem Grad des Weichteilschadens (Tabelle 1). Es fand sich zum Beispiel eine posttraumatische Osteitisrate von 2,5% bei I° offenen bis hin zu 44% bei III° offenen Frakturen. Kongruent verhält es sich mit den Pseudarthrosenbildungen und der Amputationsrate. Die Ursachen dieser Ergebnisse Abb. 1: 16-jähriger Patient mit drittgradig offener Unterschenkelfraktur, Nach Osteosynthese mit Fixateur interne Defektdeckung mit einem freien Musculus gracilis Lappen. Ergebnis acht Monate nach Trauma. 18 Der Salzburger Arzt September 2009 Die Bedeutung des Weichteiltraumas bei schweren Extremitätenverletzungen sind nicht nur in der häufig erheblichen Kontamination der Knochen- und Weichgewebe und der Frakturform sondern auch im erheblichen Ausmaß der Weichteilkontusion zu finden. Vor allem bei Hochenergietraumen geht diese Weichteilkompromitierung weit über das ursprünglich sichtbare Maß hinaus. Es kommt dabei nicht nur zu massiven lokalen Ödemen und Hämatomen sondern auch zu einer erheblichen Störung der Mikrozirkulation der Gewebe mit Mikrothrombosierungen. Doch nicht nur der Weichteilschaden per se beeinflusst das Heilungsergebnis offener Frakturen sondern auch die damit einhergehende eingeschränkte periostale Durchblutung des betroffenen Knochens im Frakturbereich wodurch auch die hohen Osteitis- und Pseudarthrosenraten erklärbar sind. Das Langzeitergebnis nach III° offenen Frakturen wird zusätzlich noch erheblich durch Beteiligung anderer vitaler Strukturen (Gefäß- und Nervenverletzungen) beeinflusst. In unserem Haus werden pro Jahr durchschnittlich 55 offene Frakturen der langen Röhrenknochen der Extremitäten behandelt, wobei in ca. 70% der Fälle der Unterschenkel betroffen ist. Um der Bedeutung des Weichteilschadens in der Behandlung dieses Verletzungs- Tabelle 1: Klassifikation des Weichteilschadens offener Frakturen nach Gustilo und Anderson Klassifikation der offenen Frakturen nach Gustilo und Anderson Grad 1 Hautwunde 1cm, ausgedehnter Weichteilschaden mit Lappenbildung oder Decollement, mittelgradige Muskelquetschung, einfache Queroder kurze Schrägfraktur mit kleiner Trümmerzone Grad 3 Ausgedehnter Weichteilschaden mit Zerstörung von Haut, Muskel und neurovaskulären Strukturen, Hochrasanztrauma mit schweren Gewebsquetschungen 3A: Ausgedehnte Weichteilwunden mit noch adäquater Knochendeckung, Stück-, Schussfrakturen. 3B: Ausgedehnter Weichteilschaden mit Deperiostierung und freiliegendem Knochen, massive Kontamination. 3C: Rekonstruktionspflichtige Gefäßverletzung. Abb. 2: 42-jähriger Patient nach Motorradunfall- Polytrauma, drittgradig offene Unterschenkelfraktur, Weichteilschaden Fußrücken. Osteosynthese mit Fixateur externe, Defektdeckung mit Musculus soleus am Unterschenkel u. freiem Lateral arm flap am Fußrücken. Ergebnis 12 Monate nach Trauma.
September 2009 Der Salzburger Arzt medizin in salzburg Abb. 3: 16-jähriger Patient nach Mountainbikeunfall, fehlende Durchblutung an der Großzehe und drittgradig offene Mittelfußfraktur. Akute Revascularisation der Großzehe mit Veneinterponat, Defekdeckung am Fußrücken zwei Tage nach Trauma mit einem Thorakodorsalis- Perforatorlappen. Ergebnis acht Monate nach Trauma. musters Rechnung zu tragen erfolgt bei uns bereits in der Akutphase der Versorgung die interdisziplinäre Therapieplanung durch Unfallchirurgie und Plastische Chirurgie. Von großer Bedeutung scheint uns die dem Schweregrad der Verletzung angepasste akute Osteosynthese, häufig durch Fixateur externe oder mittels minimal invasiv eingebrachter winkelstabiler Platte („Fixateur interne“). Weiters wird im ersten Eingriff die Rekonstruktion verletzter Gefäße, sowie ein ausgedehntes Debridement avitaler Gewebe durchgeführt. Bei beginnendem oder manifestem Compartmentsyndrom erfolgt die akute Faszienspaltung, bei unklarem Befund der Beginn der Compartmentdruckmessung. Abhängig von der Verletzungsschwere werden nach Stabilisierung der Vitalparameter in den folgenden Tagen sogenannte „second look“ Operationen durchgeführt. Sie dienen dem weiteren Debridement und der Planung der definitiven Weichteilrekonstruktion. Die Defektdeckung sollte in der Frühphase der Behandlung, also innerhalb von drei bis fünf Tagen nach dem Trauma erfolgen wobei freien Gewebetransfers gegenüber lokalen Lappenplastiken der Vorzug zu geben ist. (Abb. 1–3) Die frühe Weichteildeckung bringt nicht nur die genannten Vorteile bezüglich des funktionellen Ergebnisses der verletzten Abb. 4: 52-jähriger Patient mit posttraumatischer Osteomyelitis am Unterschenkel, nach Debridement Einlage von Antibiotikaketten, insuffiziente Infektsanierung, daher Ausgedehtnes Debridement, Entfernung der Platte und Schrauben und Einlage einer Palacosplombe für 8 Wochen, Keimspezifische Antibiose. Rekonstruktion des Knochen- Weichteildefektes mit einem freien Beckenkammlappen. Ergebnis sechs Monate nach Rekonstruktion, eine Ausdünnung des Weichteillappens wird vom Patienten derzeit nicht gewünscht. Extremität sondern auch eine Verbesserung des Allgemeinzustandes des Verletzten durch Verminderung der systemischen Infekt Reaktion (SIRS). Große Bedeutung hat in dieser ersten Behandlungsphase eine moderne Intensivmedizin, welche derartige Behandlungsalgorithmen erst ermöglicht. Neben dieser interdisziplinären Behandlung schwerer Extremitätentraumen werden in unserem Haus ebenso Patien- 19 ten mit Spätfolgen nach Frakturen in Form von Pseudarthrosenbildung oder posttraumatischer Osteitis mit freien Knochen- und Weichteiltransfers versorgt. Auch hier ist das interdisziplinäre Behandlungskonzept von großer Bedeutung für das Ergebnis. Wichtig ist nicht nur eine suffiziente Osteosynthese, sondern auch ein ausgedehntes Debridement aller avitalen oder infizierten Gewebsabschnitte mit anschließender, Abbildung 5: 72-jähriger Patient nach Holzspaltverletzung. Rekonstruktion des Daumens durch Pollicisation des Zeigefingers und Weichteilrekonstruktion mit einem reversed Radialis Lappen.
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