Der Salzburger Arzt - Ärztekammer Salzburg
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September 2009 <strong>Der</strong> <strong><strong>Salzburg</strong>er</strong> <strong>Arzt</strong> medizin in salzburg<br />
� von Dr. Charlotte Rabl,<br />
PD Dr. Jörg Hutter,<br />
Prim. Univ.-Prof. Dr. Dietmar<br />
Öfner, MAS, MSc.<br />
Universitätsklinik für Chirurgie,<br />
Paracelsus Medizinische Privatuniversität<br />
<strong>Salzburg</strong> (PMU),<br />
Landeskrankenhaus <strong>Salzburg</strong><br />
(Vorstand: Prim. Univ.-Prof.<br />
Dr. Dietmar Öfner, MAS, MSc.)<br />
Die Laparoskopie hat sich für viele<br />
Operationen im Abdomen als<br />
Standard etabliert. Unumstritten hat die<br />
laparoskopische Cholezystektomie und<br />
Fundoplikation die konventionellen<br />
(„offenen“) Verfahren als Routineeingriff<br />
abgelöst. Auch Eingriffe bei Hernien, in<br />
der Koloproktologie, in der bariatrischen<br />
Chirurgie, sowie die Appendektomie<br />
werden heute sicher laparoskopisch<br />
durchgeführt und haben das Behandlungsspektrum<br />
erweitert. In wenigen<br />
Zentren mit sehr hoher Expertise, wie<br />
der Universitätsklinik für Chirurgie in<br />
<strong>Salzburg</strong> werden sogar größere onkologische<br />
Eingriffe an Leber und Lunge<br />
minimal-invasiv gestaltet. Kleine Narben<br />
mit einer geringeren Rate an Wundheilungsstörungen<br />
und Narbenbrüche,<br />
bessere Kosmetik, aber vor allem eine<br />
raschere Rekonvaleszenz des Patienten<br />
mit geringeren postoperativen Schmerzen<br />
gehören zu den Vorteilen der laparoskopischen<br />
Vorgehensweise.<br />
In dem Bestreben, den Patienten „narbenfrei“<br />
zu operieren und die Invasivität<br />
weiter zu reduzieren, haben sich weitere<br />
laparoskopische/minimal-invasive<br />
Techniken entwickelt. Die am weitesten<br />
entwickelte und zum Teil bereits im klinischen<br />
Alltag eingeführte Technik ist<br />
SILS. NOTES in der ursprünglichen<br />
Form, nämlich natürliche Körperöffnungen<br />
als Zugang zum Abdomen zu<br />
wählen, befindet sich nach wie vor im<br />
experimentellen Stadium. Lediglich eine<br />
Mischform zwischen NOTES und einem<br />
Zugang über den Nabel, die sogenannte<br />
Hybridform, hat bislang in einigen Zentren<br />
Einzug in die Klinik gefunden.<br />
SILS und NOTES –<br />
Chirurgie ohne sichtbare Narben<br />
Abb. 1: Operatives Ergebnis 3 Monate<br />
nach Cholezystektomie mittels SILS-<br />
Technik<br />
SILS-Technik am Beispiel der<br />
SILS-Cholezystektomie<br />
SILS steht für Single Incision Laparoscopic<br />
Surgery und ist neben anderen<br />
einer der heute verwendeten Begriffe<br />
für einen abdominelle Zugang über nur<br />
einen Port direkt durch den Nabel. Diese<br />
Methode wird bereits weltweit in vielen<br />
Zentren durchgeführt. Dieser Zugang<br />
ist 1,5 bis 2 cm klein und ist postoperativ<br />
kaum bis gar nicht mehr sichtbar,<br />
da er sich tief im Nabel befindet (Abb.1).<br />
Wie auch in der Geschichte der Laparoskopie<br />
war die Cholezystektomie eine<br />
der ersten Operationen, die erfolgreich<br />
mittels SILS-Technik durchgeführt<br />
13<br />
wurde. Mittlerweile haben sich weitere<br />
Operationen, wie die Appendektomie<br />
und die Fundoplikation dazugesellt. Es<br />
wurden sogar Eingriffe mit Hilfe dieser<br />
Technik in der kolorektalen und bariatrischen<br />
Chirurgie publiziert, deren Wert<br />
ist aber sehr umstritten.<br />
Bezüglich Vorbereitung und Lagerung<br />
unterscheidet sich die SILS-Cholezystektomie<br />
nicht von der „traditionellen“<br />
laparoskopischen Cholezystektomie.<br />
<strong>Der</strong> Hautschnitt erfolgt im evertierten<br />
Nabelgrund. Anschließend wird die Faszie<br />
eröffnet und ein Port mit 3 Trokaröffnungen<br />
(z.B.: SILS Port, Covidien)<br />
eingebracht (Abb.2). Mit zahlreichen<br />
Tricks, wie unterschiedlich langen, abwinkelbaren<br />
(z.B.: Roticulator Endo<br />
Grasp 5mm, Covidien) und überkreuzten<br />
Instrumenten, ist es möglich, die aus<br />
Sicherheitsgründen gebotenen anatomischen<br />
Verhältnisse so wie bisher darzustellen.<br />
Beispiele dafür sind in den<br />
Abbildungen 3 und 4 (Seite 16) angeführt.<br />
Bei der SILS-Technik wird die<br />
Gallenblase mittels Endobag (z.B.: Endo<br />
CatchGold, Covidien) über den Nabel<br />
geborgen. <strong>Der</strong> Faszienverschluss sowie<br />
eine intrakutane Hautnaht (Abb. 5) vervollständigen<br />
die Operation.<br />
Abb. 2: Einbringen des SILS TM Port (Covidien) direkt in den Nabel über einen<br />
1,5–2 cm Hautschnitt<br />
�