Hygiene -technische Aspekte im - 8. Tag der Hygiene
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<strong>Hygiene</strong> – <strong>technische</strong><br />
<strong>Aspekte</strong><br />
<strong>im</strong><br />
Umgang mit<br />
Infusionszubehör<br />
7. <strong>Tag</strong> <strong>der</strong> <strong>Hygiene</strong>, Congress Center<br />
Villach 2008<br />
1
Zentrale Venenkatheter / ZVK<br />
► Zentrale Venenkatheter sind für mehr als 90% aller durch<br />
Gefäßzugänge verursachten Infektionen verantwortlich.<br />
60% <strong>der</strong> Infektionen<br />
12 %<br />
2
Legen des zentralen Venenkatheters<br />
► Anlegen von Mund Mund-Nasen Nasen-Schutz, Schutz, Haube, sterilem Kittel und<br />
sterilen Handschuhen durch die handelnde Person Kat.IA<br />
Hierdurch konnte bei zentralen Venenkathetern die<br />
Septikämierate um den Faktor 6,3 gesenkt werden.<br />
► Desinfektion <strong>der</strong> Einstichstelle mit Hautdesinfektionsmittel unter<br />
Beachtung <strong>der</strong> Einwirkzeit Kat.IB<br />
EWZ mind. 3min (hohes Infektionsrisiko), Punktionsstelle<br />
während EWZ feucht halten, trocknen lassen.<br />
3
Legen des zentralen Venenkatheters<br />
4
Verbandwechsel und Pflege <strong>der</strong> Insertionsstelle<br />
von ZVK<br />
► Zentrale Venenkatheter können mit einem<br />
wasserdampfdurchlässigen Transparentverband o<strong>der</strong> einem<br />
Gazeverband versorgt werden Kat.IB<br />
► Applikation von schle<strong>im</strong>hautverträglichen Antiseptika auf die<br />
Punktionsstelle bei Verbandwechsel Kat.IB<br />
► Punktionsstelle abtrocknen lassen, bevor <strong>der</strong> neue Verband<br />
angelegt wird.<br />
► Routinemäßiger Wechsel von Transparentverbänden spätestens<br />
nach 7 <strong>Tag</strong>en Kat.IB<br />
5
Biopatch ®<br />
► Je nach Liegedauer und Kathetertyp kommt es bei<br />
ca. 55-26%<br />
26% <strong>der</strong> Katheter zur Lokalinfektion o<strong>der</strong> Sepsis<br />
► 60% Reduzierung <strong>der</strong> katheterassoziierten Infektionen <strong>der</strong><br />
Blutbahn <strong>im</strong> Vergleich zur Standard Therapie<br />
► 44% Reduzierung <strong>der</strong> lokalen Infektionen <strong>im</strong> Vergleich zur<br />
Standard Therapie<br />
6
Biopatch ®<br />
► Im Allgemeinen lässt eine Inspektion <strong>der</strong> Einstichstelle keine<br />
Rückschlüsse auf eine Katheter Katheter-Besiedelung Besiedelung o<strong>der</strong> katheter-<br />
assoziierte Septikämie zu !!<br />
► Folienverband möglich = Biopatch ® möglich möglich !!<br />
► Keine tägliche Inspektion <strong>der</strong> Einstichstelle nötig !!<br />
7
► Indikationen<br />
Indikationen:<br />
Biopatch ®<br />
► ZVK / Dialyse / Femoralkatheter / (art. Katheter)<br />
► Epidural Epidural- / peridual peridual-Katheter Katheter<br />
► Fixateur externa<br />
► Kontraindikationen<br />
Kontraindikationen:<br />
► Neugeborene < 7 <strong>Tag</strong>e<br />
Chlorhexidin-Unverträglichkeiten<br />
Unverträglichkeiten<br />
z.B. Japaner mit best<strong>im</strong>mter genetischer Disposition<br />
► Chlorhexidin<br />
8
Die (fast) perfekte Krankenschwester<br />
Schmuck !<br />
9
Infusionstherapie<br />
► Die Infusionstherapie muss als eine <strong>der</strong> zahlreichen möglichen<br />
Quellen nosokomialer Infektionen angesehen werden.<br />
► Klinische Studien haben gezeigt, dass Infusionslösungen,<br />
Infusionssysteme und Katheteransatzstücke <strong>im</strong> Alltag rasch<br />
mikrobiell kontaminiert werden.<br />
10
Zentrale Venenkatheter / ZVK<br />
► Zentrale Venenkatheter sind für mehr als 90% aller durch<br />
Gefäßzugänge verursachten Infektionen verantwortlich.<br />
60% <strong>der</strong> Infektionen<br />
12 %<br />
11
Zubereitung von Infusionslösungen<br />
► Perfusorspritzen, Antibiotika, Injektionen bzw. Infusionen dürfen<br />
aus forensischen und hygienischen Gründen max. 1 Stunde vor<br />
Verabreichung vorbereitet d.h. aufgelöst bzw. aufgezogen<br />
werden.<br />
► Bei dieser Vorgabe geht es pr<strong>im</strong>är darum die rein organisatorisch<br />
bedingte Zeit vor Injektions Injektions-, , bzw. Infusions Infusions-beginn beginn so kurz als<br />
möglich zu halten<br />
(laut Gerichtsurteil des BGH vom 3.11.1981)<br />
13
Zubereitung von Infusionslösungen<br />
• Entlüftung und luftblasenfreie Befüllung des Infusionsschlauches<br />
inkl. Tropfkammer unmittelbar vor Applikation <strong>der</strong> Infusion.<br />
• Infusionsbestecke nach Gebrauchsanweisung füllen.<br />
• Die Reihenfolge <strong>der</strong> angegebenen Schritte einhalten.<br />
• Keine filterlose Kanüle zur Belüftung verwenden.<br />
14
1<br />
Zubereitung von Infusionslösungen<br />
3<br />
2<br />
1<br />
2<br />
3<br />
15
Zubereitung von Infusionslösungen<br />
Kontamination <strong>der</strong> Nadel Kontamination <strong>der</strong> Infusion<br />
16
nadellose Ventilmembran<br />
Ventilmembran-Konnektoren<br />
Konnektoren<br />
► Indikation ? / welche Patienten profitieren davon ?<br />
► Infektionspräventiver Stellenwert <strong>der</strong>zeit unklar ! Kat. III<br />
► Technisch verbesserungswürdig (z.B. Druck, negatives Placement)<br />
► Verlagerung <strong>der</strong> möglichen Fehlerquellen<br />
(falsches Sicherheitsdenken, siehe Infusionsfilter)<br />
► Einhalten <strong>der</strong> Desinfektionszeit !!<br />
► Daten zu Standzeiten !?<br />
► Biofilm <strong>im</strong> Konnektor !?<br />
► > pos. Blutkulturen !!<br />
17
nadellose Ventilmembran<br />
Ventilmembran-Konnektoren<br />
Konnektoren<br />
► Protocol for Detection of Biofilms on Needless Connectors<br />
Attached to Central Venous Catheters<br />
Journal of Clinical Microbiology, Feb. 2001,p. 750 750-753 753<br />
► Vermehrt pos. Blutkulturen in einem Knochenmark<br />
Knochenmark-<br />
Knochenmark<br />
Knochenmark-<br />
Transplantations<br />
Transplantations-Zentrum. Zentrum. Einsatz von nadellosen<br />
Konnektoren <strong>im</strong> gleichen Zeitraum.<br />
► Von 24 Konnektoren waren 15 (63%) innen kontaminiert<br />
► 6 von 24 Konnektoren mit Staph. Epi<strong>der</strong>midis<br />
► 3 Konnektoren mit mehr als 1000 KBE<br />
18
nadellose Ventilmembran<br />
Ventilmembran-Konnektoren<br />
Konnektoren<br />
► Is there evidence for recommending needleless closes catheter<br />
access systems in guidlines? A systematic review of<br />
randomized controlled trials<br />
J Hosp Infect. 2006 Apr;62(4):406<br />
Apr;62(4):406-13. 13. Epub 2006 Jan 31<br />
► Recherche über Medline, Cochrane Library und Embase<br />
ab Mai 2005<br />
► Fünf randomisierte Studien wurden ausgewertet<br />
► Trend zu Gunsten <strong>der</strong> nadellosen Konnektoren erkennbar<br />
Conclusio: : However, there is insufficient evidence at this stage<br />
to recommend the needleless closed vascular devices.<br />
► Conclusio<br />
19
nadellose Ventilmembran<br />
Ventilmembran-Konnektoren<br />
Konnektoren<br />
20
nadellose Ventilmembran<br />
Ventilmembran-Konnektoren<br />
Konnektoren<br />
negatives Placement<br />
21
nadellose Ventilmembran<br />
Ventilmembran-Konnektoren<br />
Konnektoren<br />
retrograde Druckerhöhung<br />
22
nadellose Ventilmembran<br />
Ventilmembran-Konnektoren<br />
Konnektoren<br />
sichere Desinfektion möglich ?<br />
Hält JEDER die EWZ von mind. 15 sec. ein ??<br />
23
nadellose Ventilmembran<br />
Ventilmembran-Konnektoren<br />
Konnektoren<br />
► Disinfection of needleless catheter connectors and access ports<br />
with alcohol may not prevent microbial entry: the promise of a<br />
novel antiseptic antiseptic-barrier barrier cap<br />
Infect Control Hosp Epidemiol. 2006 Jan; 27(1):23 27(1):23-27 27<br />
► 105 Konnektoren von 3 verschiedenen Herstellern<br />
► Kontamination mit 10 105 Enterococcus Enterococcus faecalis faecalis<br />
24
antiseptic barrier cap<br />
Schematic of the antiseptic-barrier cap studied, including the injektion port<br />
and cover. It can be seen that when the cap is affixed to the membranous<br />
surface of the needleless connector of injection port, the spike ruptures the<br />
antiseptic-filled capsula, and the capsule sponge becomes saturated with<br />
chlorhexidine and maintains continuous contact with the entire<br />
membranous surface<br />
25
Harnabnahme über nadellose Ventile<br />
26
► Aus<br />
„In-line“ „In line“-Filter Filter<br />
Aus infektionspräventiver Sicht keine keine Empfehlung zum<br />
routinemäßigen Einsatz von In In-line line-Filtern Filtern Kat.III<br />
► Bei Verwendung von In In-line line-Filtern Filtern müssen die üblichen<br />
<strong>Hygiene</strong>maßnahmen unverän<strong>der</strong>t beibehalten werden Kat.IB<br />
27
„In-line“ „In line“-Filter Filter<br />
► Indikationen<br />
Indikationen: : Bei einer Liegedauer <strong>der</strong> Katheter > 24 h<br />
► Zurückhalten von Partikeln, einer bakteriellen In In-use use-Kontamination<br />
Kontamination<br />
o<strong>der</strong> von Endotoxinen<br />
► Senkung <strong>der</strong> Phlebitisrate bei periphervenösen Venenverweilkanülen<br />
(Phlebitiden sind meistens Folge einer Einschwemmung von<br />
Mikropartikeln o<strong>der</strong> einer mechanischen Irritation)<br />
► Erkennung von Arzne<strong>im</strong>ittel<br />
Arzne<strong>im</strong>ittel-Inkompatibilitäten Inkompatibilitäten durch Filterblockade<br />
28
„In-line“ „In line“-Filter Filter<br />
► Kontra Kontra-Indikationen<br />
Indikationen: : Verabreichung von Blut und<br />
Blut<strong>der</strong>ivaten, Gerinnungsfaktoren, Eiweiß Eiweiß- und Fettlösungen,<br />
Immunglobulinen, großlumigen Mikrogelen, Amphotericin B,<br />
Katecholaminen, Notfallmedikamenten sowie Dosierungen < 5<br />
mg/24h bzw. Konzentrationen < 5 µg/ml.<br />
29
Punktion des Ports<br />
und Anschluss von Infusionssystemen<br />
► Es dürfen nur geeignete Spezialkanülen verwendet werden Kat.IB<br />
► Aseptisches Konnektieren des Infusionssystems Kat.IB<br />
► Nach Punktion Heparinlösung entfernen und Port mit steriler<br />
physiologischer Kochsalzlösung spülen.<br />
► Keine Empfehlung zur max<strong>im</strong>alen Liegedauer von Portnadeln<br />
Kat.III Bei guten Wundverhältnissen kann die Nadel bis zu<br />
einer Woche belassen werden, ehe sie gewechselt werden muss.<br />
► Spülung / Block Block: : z.B. mit Heparin Heparin-Lsg. Lsg. (100IE / ml NaCl)<br />
30
Spülung des Ports<br />
► Spülung / Block Block: : z.B. mit Heparin Heparin-Lsg. Lsg. (100IE / ml NaCl)<br />
keine Evidenz Kat. III<br />
Block alle 33-6-8-10<br />
10-12 12-14 14-16 16-18 18-20 20-Wochen Wochen erneuern!<br />
keine Evidenz Kat. III<br />
► Heparin Heparin-Block Heparin Heparin-Block Block besitzt keine ausreichende antibakterielle<br />
Wirkung<br />
► Alternative Alternative: : Spülung mit Taurolock Taurolock®<br />
Citrat© als Gerinnungshemmer<br />
Taurolidin© als Antiseptikum<br />
31
Fertig Fertig-Spritzen Spritzen NaCl 0,9%<br />
► Port Port-Spülungen Spülungen nur mit Fertigspritzen<br />
► Vereinfachung und Standardisierung <strong>der</strong> Arbeitsabläufe<br />
► Min<strong>im</strong>ierung von Kontaminationsquellen<br />
► Senkung katheter katheter-assoziierter assoziierter Komplikationsraten<br />
32
Mehrdosisbehälter ??<br />
33
Mehrdosisbehälter<br />
► In Injektions Injektions- o<strong>der</strong> Infusionsflaschen konfektionierte<br />
Parenteralia, die keine ant<strong>im</strong>ikrobiellen Zusätze enthalten,<br />
stellen entsprechend <strong>der</strong> Europäischen Pharmakopoe<br />
(Europäisches Arzne<strong>im</strong>ittelbuch)<br />
keine Mehrdosisbehältnisse dar.<br />
► Mehrdosisbehälter = Durchstichfläschchen<br />
z.B. Heparin Heparin-/ / Insulin Insulin-/ / Xylocain Xylocain-/ / Adrenalin Adrenalin-/ / Dstfl.<br />
(verdünnte Lösungen sind jedoch innerhalb einer Stunde<br />
anzuhängen bzw. zu verbrauchen.<br />
34
Mehrdosisbehälter<br />
► Die Übertragung und Ausbreitung von Infektionskrankheiten bei<br />
<strong>der</strong> Verwendung von Mehrdosisbehältern ist wie<strong>der</strong>holt<br />
beschrieben worden.<br />
► Laut Europäischem Arzne<strong>im</strong>ittelbuch ist es demnach nicht<br />
gestattet, in Injektions Injektions- Injektions Injektions- o<strong>der</strong> Infusionsflaschen konfektionierte<br />
Parenteralia ohne Konservierungsmittel zur mehrmaligen<br />
Entnahme (z.B. zum Durchspülen von i.v. Kathetern) zu<br />
verwenden, da es sich laut Hersteller (siehe Austria Kodex o<strong>der</strong><br />
Vidal) definitionsgemäß um eine Lösung ohne<br />
Konservierungsmittel zur einmaligen Entnahme handelt.<br />
35
Mehrdosisbehälter<br />
► Eindosisbehälter sollten bevorzugt vor Mehrdosisbehältern<br />
verwendet werden Kat.IB<br />
► Vor Punktion muss die Membran des Mehrdosisbehälters unter<br />
Beachtung <strong>der</strong> vorgeschriebenen Einwirkzeit des alkoholischen<br />
Desinfektionsmittels desinfiziert werden Kat.IB<br />
Bei je<strong>der</strong> Punktion des Mehrdosisbehälters müssen Spritze und<br />
Kanüle gewechselt werden Kat.IB<br />
Die Einhaltung streng aseptischer Techniken ist bei <strong>der</strong><br />
Benutzung von Mehrdosisbehältern unabdingbar.<br />
► Bei<br />
36
Mehrdosisbehälter<br />
► Alternativ können Mehrfachentnahmekanülen mit Luftfilter u.<br />
Kontaminationsschutzhülle verwendet werden Kat.IB<br />
► Auf angebrochenen Mehrdosisbehältern müssen Datum und<br />
Uhrzeit des Erstanbruchs notiert werden Kat.IB<br />
► Bezüglich <strong>der</strong> Verwendungszeiten und Lagerungsbedingungen<br />
angebrochener Mehrdosisbehältnisse sind die Hersteller Hersteller-<br />
Angaben zu beachten Kat.IV = Gesetz<br />
37
„Mehrdosisbehälter“ <strong>im</strong> Vergleich<br />
38
► Alle<br />
Mehrdosisbehälter<br />
Alle Restmengen von nicht zur Mehrfachentnahme<br />
vorgesehenen Behältnissen sind daher zu verwerfen, unabhängig<br />
davon, ob es sich um Injektions Injektions-, , Durchstichflaschen o<strong>der</strong><br />
Ampullen handelt. Auch die Verwendung von Entnahmefilter<br />
o<strong>der</strong> die zwischenzeitliche Lagerung <strong>im</strong> Kühlschrank än<strong>der</strong>t<br />
nichts an dieser Tatsache.<br />
► Keinesfalls dürfen Restmengen von nicht zur Mehrfachentnahme<br />
geeigneten Behältnissen für den nächsten Patienten<br />
weiterverwendet werden.<br />
► Mit steriler Nadel o<strong>der</strong> Stopfen verschlossene Spritzen können<br />
innerhalb kurzer Zeit für den selben Patienten verwendet werden<br />
(z.B: fraktionierte Gabe von Medikamenten).<br />
39
Mehrdosisbehälter<br />
► Spritze, Spritzenstempel und Spritzeninhalt können auch<br />
durch direkten Kontakt kontaminiert werden, wenn die<br />
Spritze mehrfach benutzt wird. Einweg Einweg-Spritzen Spritzen<br />
(und Einweg Einweg-Nadeln) Nadeln) dürfen nur einmal aufgezogen, und bei<br />
einem Patienten, einer Entnahmestelle / Konnektionsstelle<br />
verwendet werden.<br />
► Die Verwendung von Einweg Einweg-Spritzen Spritzen bei mehreren<br />
Patienten bzw. die Mehrfach Mehrfach-Verwendung Verwendung bei einer Person ist<br />
daher zu unterlassen.<br />
40
► Die<br />
Mehrdosisbehälter<br />
Die Weiterverwendung (o<strong>der</strong> Wie<strong>der</strong>befüllung) von<br />
Perfusorspritzen an einem weiteren weiteren Patienten Patienten, , kann be<strong>im</strong><br />
<strong>der</strong>zeitigen Stand des Wissens, auch unter Verwendung eines<br />
Rückschlagventils, nicht empfohlen werden.<br />
Ausnahme Ausnahme: Ausnahme Ausnahme: : Spezial Spezial-Pumpe Spezial Spezial-Pumpe Pumpe + Spezial Spezial-Set Spezial Spezial-Set Set für Kontrastmittel (z.B. Angio)<br />
► Perfusorspritzen, Antibiotika, Injektionen bzw. Infusionen dürfen<br />
aus forensischen und hygienischen Gründen<br />
max. 1 Stunde vor Verabreichung vorbereitet d.h. aufgelöst<br />
bzw. aufgezogen werden<br />
41
► Vortragen<strong>der</strong>: DGKP Leo Karner<br />
<strong>Hygiene</strong>fachkraft<br />
► Landesklinikum Krems<br />
Mitterweg 10<br />
3500 Krems an <strong>der</strong> Donau<br />
► Tel.: 02732 804 Klappe 4809<br />
Fax: 02732 804 DW 5813<br />
► Mail: leopold.karner@krems.lknoe.at<br />
► ( Auf Wunsch Zusendung <strong>der</strong> Empfehlung<br />
„Prävention Gefäß Gefäß-Katheter Katheter assoziierter Infektionen“<br />
<strong>der</strong> Arbeitsgruppe KH KH-<strong>Hygiene</strong> <strong>Hygiene</strong> NÖ per Mail )<br />
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