Splenose

Splenose
Eine seltene Differentialdiagnose in der Gynäkologie
Anja Anton, Gesine Niedobitek-Kreuter & Andreas D. Ebert
Klinik für Gynäkologie & Geburtsmedizin sowie Institut für Pathologie
Vivantes Humboldt-Klinikum
GGGB, 21.03.2012

Fallvorstellung - Anamnese
Allgemeine Angaben
Frau D.H., 32 J. IIG/IP kommt zur Abklärung
chronischer, rezidivierender Unterbauchschmerzen
(keine Dysmenorrhoe, keine Dyschezie, keine
Dyspareunie)
Diagnostik extern „wegen rezidivierender Schmerzen
bei Endometriose“
Nebenerkrankungen
- Heuschnupfen
Voroperationen
- Z. n. diagnostischer Laparoskopie 2003 und 2005
Endometriose („Blasenhämangiome“)
- Z. n. Splenektomie bei Milzruptur
(Straßenverkehrsunfall: stumpfes Bauch- und
Thoraxtrauma mit Rippenserienfraktur der 7.-9. Rippe
links und Milzruptur 1996)
Gynäkologische Untersuchung:
Spec.: Vulva et Vagina unauffällig, Portio glatt
Palp.: Uterus anteflektiert, mobil, nicht dolent, derb,
normal groß, Adnexe und Parametrien frei
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Befund & Procedere
Vaginalsonografie
Uterus anteflektiert, 6,5 x 3,8 cm, kleine
Serometra, Endometrium homogen, Ovarien
bds. unauffällig, wenig freie Flüssigkeit im
Douglas
MRT des Abdomens (extern):
V. a. Endometrioseherde an Leber, Zwerchfell
und Magen; Adenomyosis uteri
Rektosigmoidoskopie mit
Endosonographie des Rektum:
Keine Hinweise auf Endometrioseherde (kleine
echoarme Verdickung am Scheidenende)
Empfehlung
Hysteroskopie, Strichkürette, diagnostische
Laparoskopie, ggf. Endometriosesanierung
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Blasenumschlagsfalte…Endometriose ist das nicht!
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Intraoperativer Befund: was ist denn das?
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Douglasraum: Was ist denn das?
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Darmadhäsionen an der linken Beckenwand
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Oberbauchbefund
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Histologische Befunde
1. Ektopes Milzgewebe (Gewebestück 10 x 8 x 8mm)
2. Gemengsel aus zusammengeschobenen
Zylinderepithelien ohne zelluläre Atypien, Fibrin und
Blut (Strichkürette, klinisch: Corpus uteri).
3. Zellarme, überwiegend hämorrhagisch überlagerte
Flüssigkeit unter Einschluss weniger, vereinzelter,
gruppiert liegender, regelrechter Mesothelien
(Spülzytologie, Douglas).
4. Ektopes Milzgewebe, anhängend univakuoles
Fettgewebe (Bioptat, klinisch Ligamentum
sacrouterinum rechts).
5. Endometrioseherd in peritonealisiertem fibroadipödem
Gewebe (Bioptat, klinisch Douglas links).
6. Ektopes Milzgewebe in der Subserosa, anhängend
regelrechte glatte Muskulatur (Bioptat, klinisch:
Uterus-Vorderwand)
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Fallvorstellung - Anamnese
Anamnese!!!
Voroperationen:
- Z.n. diagnostischer Laparoskopie 2003 und 2005 Endometriose
(„Blasenhämangiome“)
- Z.n. Splenektomie bei Milzruptur (Straßenverkehrsunfall: stumpfes Bauch-
und Thoraxtrauma mit Rippenserienfraktur der 7.-9. Rippe links und
Milzruptur 1996)
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Splenose nach Milzruptur – der alte OP-Bericht
22.12.1996
Die Patientin wird von mir erstmalig bei der Nachmittagsvisite des 22.12.1996
gesehen. Dabei wird ein akutes Abdomen diagnostiziert. Es erfolgt die Oberbauch-
Sonographie und daraufhin nach Empfehlung ein CT des Abdomen. Dabei wird die
Milzruptur diagnostiziert. Als Ausgangspunkt ist eine Rippenserienfraktur
verantwortlich.
Rippenbogenrandschnitt links. Eröffnung des Peritoneums, es entleert sich ein
Hämatom, ältere Koagel. Es erfolgt das Abstopfen der Bauchhöhle mit feuchten
Tüchern. Es wird die Milz eingestellt. Es zeigt sich, daß die Milz an mehreren Stellen
rupturiert ist. Es werden mehrere Deschamps am Milzstiel gelegt und schrittweise die
Milz extirpiert und anschließend der Milzstiel mit Umstechungen zusätzlich gesichert.
Aussaugen des Hämatoms im Bereich des ehemaligen Milzlagers. Keine weitere
Blutungsquelle sichtbar. Absuchen des Dünndarms, der ebenfalls keine rupturierte
Stelle zeigt und keine Blutung im Bereich der Mesenterialwurzel. Es befindet sich im
Douglas ein Hämatom, das teilweise abgesaugt werden kann.
Einstellen der Leber, die ebenfalls unauffällig ist. Inspektion des Magens, keine
Besonderheiten. Nochmalige Inspektion des Wundgebietes, keine Blutung. Ausspülen
der Bauchhöhle und Absaugen. Einlegen einer Redondrainage, die extra
herausgeleitet wird. Schichtweiser Wundverschluß mit Vicryl.
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Haben Sie das gewusst?
Meist Zufallsbefunde im Rahmen von Tumornachsorgeuntersuchungen
Oder Abklärung unspezifischer Beschwerden
Inzidenz von über 65% der nach Milztrauma splenektomierten Patienten
- meist abdominelle u./o. pelvine Manifestationen, auch thorakal (nach
Zwerchfellruptur)
- auch innerhalb parenchymatöser Bauchorgane oder cerebrale
Manifestationen ... hämatogene Aussaat?
- abzugrenzen sind kongenitale akzessorische Milzen (sog. Nebenmilzen,
kongenitale Varianten, aus Aufzweigung der Milzarterie versorgt)
- Splenoseherde erhalten Blutversorgung aus umgebendem Gewebe
Differentialdiagnosen: Schwann-Zell-Tumoren, Endometriose, Leiomyome,
Karzinome, Lymphome
Diagnostik: CT, MRT, nuklearmedizinische Verfahren
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Splenose- Konsequenzen
Welche (seltenen) Symptome sind
möglich?:
- akute intraabdominelle Blutung mit
Hämatoperitoneum
- obere bzw. untere gastrointestinale
Blutung, dann bei Arrosion von
abdominellen Hohlorganen durch
Splenoseherde
In der Regel: asymptomatisch, ohne
Krankheitswert
Interessant:
… ggf. ersetzen die Splenoseherde je
nach Ausmaß die Milzfunktion
... verminderte Anfälligkeit für typische
Postsplenektomie-Komplikationen
Wichtig: Einbeziehung Vielen Dank der für Splenose die Aufmerksamkeit!
in
die Differentialdiagnose unklarer
intraabdomineller oder thorakaler RF bei
splenektomierten Patienten
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Wir danken Ihnen herzlich für Ihre
Aufmerksamkeit!
Anja Anton, Gesine Niedobitek-Kreuter & Andreas D. Ebert
Klinik für Gynäkologie & Geburtsmedizin sowie Institut für Pathologie
im Humboldt-Klinikum
GGGB, 21.03.2012