Sonderdruck aus Heft 20/77 - Prof. Dr. Dr. med. Markus Reza Sanatger

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Medizin 5,20 (1977),2267 -2271, @ perimed Verlag Dr. med. D. Straube,8520 Erlangen Das stumpfe Bauchtrauma B. Kessler, V. Pircher, R. Sanatger und B. Stegemann, Chirurgische Klinik mit Poliklinik der Universität Münster - Allgemeinchirurgie - (Direktor: Prof. Dr. med. H. Bünte) Beim stumpfen Bauchtrauma steht zunächst eine allgemeine Symptomatik im Vordergrund Folgende Organe sind am häufigsten bei stumpfen Bauchverletzungen betroffen (Abb. z): 1. Milz, 2. Leber. 3. Pankreas, 4. Zwerchfell 5. Magen - Darm, Mesenterium, 6. Harnblase. Bei allen diesen Verletzungen besteht eine zunächst allgemeine Symptomatik: '(u \ Unter den durch die Motorisierung ständig zunehmenden Unfällen nehmen die sogenannten stumpfen Bauchverletzungen einen großen und wichtigen Raum ein. Die genaue Kenntnis des Unfallherganges erleichtert dabei die insgesamt schwierige Diagnostik (Abb. 1). Die Gefahr der Verletzung eines Bauchorganes ist um so größer, je umschriebener stumpfe Gewalt einwirkt, ie mehr Bauchorgane gegen den knöchernen Widerstand der Wirbelsäule oder des Beckens gedrückt werden und je stärker die Füllung der Organe ist (1, 2). 1. Schock: Pulsbeschleunigung, Absinken des Blutdruckes. Schweißausbrüche, Blässe, 2. Bauchdeckenspannung, 3. Erbrechen, 4. Fehlen jeglicher Peristaltik. Bei jedem begründeten Verdacht ist sofort zu laparotomieren Lokalbefund: In der Regel sind im Bereich der Bauchdecken keine Verletzungsspuren nachzuweisen. Es besteht jedoch eine palpatorisch nachweisbare, ausgeprägte Bauchdeckenspannung mit erheblicher Druckschmerzhaftigkeit. Auskulta- Typischer Mechanismus einer stumpfen Bauchverletzung. Der Notfall torisch fällt das Fehlen jeglicher Peristaltik auf. Röntgenaufnahmen sind erforderlich Eine Abdomenübersichtsaufnahme zum Erkennen insbesondere einer Zwerchfell- oder Magen- Darm-Verletzung (Abb. 3 und 4) sowie ein Infusionspyelogramm zum Ausschluß einer Verletzung der Nieren und ableitenden Harnorgane. Laboruntersuchungen Bestimmt werden sollten die Hämoglobin-, Hämatokrit- und Leukozytenwerte. Zu beachten ist, daß auch bei starken Blutungen die Hbund Hk-Verte anfänglich noch sehr hoch sein können. Die Leukozyten hingegen steigen rasch an und sind insbesondere bei Milzrupturen in der Regel stark erhöht. Explorative Laparotomie: Bei jedem begründeten Verdacht auf eine Verletzung eines intraabdominellen Organes (Blutdruckabfall, steigender Puls, Erbrechen, Leukozytenanstieg, DOUGLAS-Druckschmerz) ist sofort die Laparotomie durchzuführen. Medizin5,20(19q 2267
B. Kessler: Das stumpfe Bauchtrauma Schmerzen in der linken Schulter können ein wichtiger Hinweis auf Milzruptur sein Die klassischen Symptome bei Milzverletzungen sind: lokale linksseitige Oberbauchspannung, erheblicher Druckschmerz, Schalldämpfung in rechter Seitenlage und röntgenologische Vergrößerung des Milzschattens mit Verdrängung von Magen- und linker Kolonflexur. Ein wichtiger Hinweis für die Erkennung der Milzruptur sind auftretende Schmerzen in der linken Schulter. Ist bei der Erstuntersuchung die Diagnose Milzruptur nicht sicher zu stellen und erlaubt es die Situation des Patienten, mit der explorativen Laparotomie ztJzrJwarten, ist die intensive Überwachung mit Messung des zentralen Venendrucks und der peripheren Blutdruckwerte sowie mit Kontrollen von Hb-, Hk- und Leukozytenwerten angezeigt, um eine zweizeitige Milzruptur (Latenzzeit bis L4Tage) nicht zu übersehen (r,4). Eingeschränkte Bauchatmung weist auf Leberverletzung hin Besonders wichtig bei Leberverletzungen sind der Unfallhergang sowie der Nachweis von Prellungs-, Quetschmarken und Hautabschür- Abb.2: Übersichtüber stumpfe Bauchverletzungen. 2268 u"ai.in s, 2o(1977) Nierenkont usion fungen im Bereich des rechten Oberbauches. Es bestehen eingeschränkte Bauchatmung und rechtsseitige Schulterschmerzen, Abwehrspannung und Druckschmerz im rechten Oberbauch, rechtsseitige Flankendämpfung. Die Zeichen des Entblutungsschocks sind bei großen Leberverletzungen besonders stark ausgeprägt. Eine zweizeitige Leberruptur kann nur durch die weitere Verlaufssymptomatik diagnostiziert werden (Hämobilie, erhöhte Leberenzyme, Gallenperitonitis). Fettgewebsnekrosen machen die Pankreasverletzung gef ährlich Im Gegensatz zu den bei Milz und Leber beschriebenen, meist eindeutigen Symptomen gibt es für die Pankreasverletzung keine sicheren allgemeinen Symptome. Es kommt in der Regel zur Abwehrspannung, die auf den Oberbauch beschränkt ist. Diese kann jedoch von einem symptomarmen Intervall von Tagen bis STochen abgelöst werden (3). 'STeiterhin diagnostisch verwertbar sind eine Diastaseerhöhung sowie das Ergebnis der selektiven Arteriographie von A.'zoeliaca und A. mesenterica superior. Die Gefährlichkeit der Pankreasverletzung liegt weniger in einer starken Blutung, als in dendurchAustritt des Drüsensekretes entstehenden Fettgewebsnekrosen. sonstige Intraabdom. Auch die Ruptur des Diaphragmas kann ein- oder zweizeitig erfolgen Bei Verletzung des Zwerchfells ist der Entstehungsmechanismus sehr wichtig, weil der Zwerchfellruptur ursächlich eine breitflächige Gewalteinwirkung vorausgeht (Uberfahrenwerden, Eingequetschtwerden, Sturz aus großen Höhen, Verschüttung). Der Entstehungsmechanismus ist dabei in der Regel folgender: Die durch die Bauchquetschung bedingte Druckerhöhung in diesem Hohlraum führt zur Ruptur des Zwerchfells; durch das abdomino-thorakale Druckgefalle werden die Baucheingeweide dann in den Thoraxraum hineingezogen. In 95 oÄ der Fälle liegen die Rupturen links und nur in 5 oÄ rechts (4) (Pufferwirkung der Leber). Ahnlich wie bei der Milzruptur kann auch die des Diaphragmas ein- oder zweizeitig erfolgen, d. h. also sofort posttraumatisch oder aber mit einer Latenzzeit von mehreren Tagen. Diagnostisch können Perkussion und Auskultation Hinweise auf einen in den Thoraxraum erfolgten Organprolaps geben (tympanitischer Klopfschall, hörbare Darmgeräusche im Thoraxbereich). Es schließen sich an Röntgenaufnahmen des Abdomens im Stehen sowie die des Thorax in 2 Ebenen (Konturenregelmäßigkeit sowie Hochstand des Zwerchfells, Ausbildung einer großen Luftblase mit oder ohne Flüssigkeitsspiegel). Typisch sind Luftsicheln unter den Zwerchfellkuppeln Zu Rupturen von Magen und Darm kommt es hauptsächlich dann, wenn diese Organe überfüllt sind und ganz umschriebene Gewalteinwirkungen von außen ein 'Widerlager an der'Wirbelsäule finden. Es enrwickelt sich ein sehr schnell einsetzendes Krankheitsbild im Sinne des akuten Abdomens mit sehr starken Schmerzen, brettharter Bauchdecke und durch den ausgetretenen Magen-Darminhalt schnell
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