Sonderdruck aus Heft 20/77 - Prof. Dr. Dr. med. Markus Reza Sanatger

Sonderdruck aus
Heft 20/77
Verlag Dr. med. D. Straube,
Vogelherd 35, Postfach 3740
8520 Erlangen, Telefon 0 91 31 / 6$'1

Medizin 5,20 (1977),2267
-2271, @ perimed Verlag Dr. med. D. Straube,8520 Erlangen
Das stumpfe Bauchtrauma
B. Kessler, V. Pircher, R. Sanatger und B. Stegemann,
Chirurgische Klinik mit Poliklinik der Universität Münster - Allgemeinchirurgie -
(Direktor: Prof. Dr. med. H. Bünte)
Beim stumpfen Bauchtrauma
steht zunächst eine allgemeine
Symptomatik im Vordergrund
Folgende Organe sind am häufigsten
bei stumpfen Bauchverletzungen
betroffen (Abb. z):
1. Milz,
2. Leber.
3. Pankreas,
4. Zwerchfell
5. Magen - Darm, Mesenterium,
6. Harnblase.
Bei allen diesen Verletzungen besteht
eine zunächst allgemeine
Symptomatik:
'(u
\
Unter den durch die Motorisierung ständig zunehmenden Unfällen
nehmen die sogenannten stumpfen Bauchverletzungen einen
großen und wichtigen Raum ein. Die genaue Kenntnis des
Unfallherganges erleichtert dabei die insgesamt schwierige
Diagnostik (Abb. 1). Die Gefahr der Verletzung eines Bauchorganes
ist um so größer, je umschriebener stumpfe Gewalt einwirkt, ie
mehr Bauchorgane gegen den knöchernen Widerstand der
Wirbelsäule oder des Beckens gedrückt werden und je stärker die
Füllung der Organe ist (1, 2).
1. Schock: Pulsbeschleunigung, Absinken
des Blutdruckes. Schweißausbrüche,
Blässe,
2. Bauchdeckenspannung,
3. Erbrechen,
4. Fehlen jeglicher Peristaltik.
Bei jedem begründeten Verdacht
ist sofort zu laparotomieren
Lokalbefund: In der Regel sind im
Bereich der Bauchdecken keine Verletzungsspuren
nachzuweisen. Es
besteht jedoch eine palpatorisch
nachweisbare, ausgeprägte Bauchdeckenspannung
mit erheblicher
Druckschmerzhaftigkeit. Auskulta-
Typischer Mechanismus
einer stumpfen
Bauchverletzung.
Der Notfall
torisch fällt das Fehlen jeglicher Peristaltik
auf.
Röntgenaufnahmen sind
erforderlich
Eine Abdomenübersichtsaufnahme
zum Erkennen insbesondere
einer Zwerchfell- oder Magen-
Darm-Verletzung (Abb. 3 und 4) sowie
ein Infusionspyelogramm zum
Ausschluß einer Verletzung der Nieren
und ableitenden Harnorgane.
Laboruntersuchungen
Bestimmt werden sollten die Hämoglobin-,
Hämatokrit- und Leukozytenwerte.
Zu beachten ist, daß
auch bei starken Blutungen die Hbund
Hk-Verte anfänglich noch sehr
hoch sein können. Die Leukozyten
hingegen steigen rasch an und sind
insbesondere bei Milzrupturen in
der Regel stark erhöht.
Explorative Laparotomie: Bei jedem
begründeten Verdacht auf eine
Verletzung eines intraabdominellen
Organes (Blutdruckabfall, steigender
Puls, Erbrechen, Leukozytenanstieg,
DOUGLAS-Druckschmerz) ist sofort
die Laparotomie durchzuführen.
Medizin5,20(19q 2267

B. Kessler: Das stumpfe Bauchtrauma
Schmerzen in der linken Schulter
können ein wichtiger Hinweis auf
Milzruptur sein
Die klassischen Symptome bei
Milzverletzungen sind: lokale linksseitige
Oberbauchspannung, erheblicher
Druckschmerz, Schalldämpfung
in rechter Seitenlage und röntgenologische
Vergrößerung des
Milzschattens mit Verdrängung von
Magen- und linker Kolonflexur. Ein
wichtiger Hinweis für die Erkennung
der Milzruptur sind auftretende
Schmerzen in der linken Schulter.
Ist bei der Erstuntersuchung die
Diagnose Milzruptur nicht sicher zu
stellen und erlaubt es die Situation
des Patienten, mit der explorativen
Laparotomie ztJzrJwarten, ist die intensive
Überwachung mit Messung
des zentralen Venendrucks und der
peripheren Blutdruckwerte sowie
mit Kontrollen von Hb-, Hk- und
Leukozytenwerten angezeigt, um
eine zweizeitige Milzruptur (Latenzzeit
bis L4Tage) nicht zu übersehen
(r,4).
Eingeschränkte Bauchatmung
weist auf Leberverletzung hin
Besonders wichtig bei Leberverletzungen
sind der Unfallhergang
sowie der Nachweis von Prellungs-,
Quetschmarken und Hautabschür-
Abb.2:
Übersichtüber
stumpfe
Bauchverletzungen.
2268 u"ai.in s, 2o(1977)
Nierenkont usion
fungen im Bereich des rechten
Oberbauches. Es bestehen eingeschränkte
Bauchatmung und rechtsseitige
Schulterschmerzen, Abwehrspannung
und Druckschmerz im
rechten Oberbauch, rechtsseitige
Flankendämpfung. Die Zeichen des
Entblutungsschocks sind bei großen
Leberverletzungen besonders stark
ausgeprägt. Eine zweizeitige Leberruptur
kann nur durch die weitere
Verlaufssymptomatik diagnostiziert
werden (Hämobilie, erhöhte Leberenzyme,
Gallenperitonitis).
Fettgewebsnekrosen machen die
Pankreasverletzung gef ährlich
Im Gegensatz zu den bei Milz und
Leber beschriebenen, meist eindeutigen
Symptomen gibt es für die
Pankreasverletzung keine sicheren
allgemeinen Symptome. Es kommt
in der Regel zur Abwehrspannung,
die auf den Oberbauch beschränkt
ist. Diese kann jedoch von einem
symptomarmen Intervall von Tagen
bis STochen abgelöst werden (3).
'STeiterhin diagnostisch verwertbar
sind eine Diastaseerhöhung sowie
das Ergebnis der selektiven Arteriographie
von A.'zoeliaca und A. mesenterica
superior. Die Gefährlichkeit
der Pankreasverletzung liegt weniger
in einer starken Blutung, als in
dendurchAustritt des Drüsensekretes
entstehenden Fettgewebsnekrosen.
sonstige Intraabdom.
Auch die Ruptur des
Diaphragmas kann ein- oder
zweizeitig erfolgen
Bei Verletzung des Zwerchfells ist
der Entstehungsmechanismus sehr
wichtig, weil der Zwerchfellruptur
ursächlich eine breitflächige Gewalteinwirkung
vorausgeht (Uberfahrenwerden,
Eingequetschtwerden, Sturz
aus großen Höhen, Verschüttung).
Der Entstehungsmechanismus ist
dabei in der Regel folgender: Die
durch die Bauchquetschung bedingte
Druckerhöhung in diesem Hohlraum
führt zur Ruptur des Zwerchfells;
durch das abdomino-thorakale
Druckgefalle werden die Baucheingeweide
dann in den Thoraxraum
hineingezogen. In 95 oÄ der Fälle
liegen die Rupturen links und nur in
5 oÄ rechts (4) (Pufferwirkung der
Leber). Ahnlich wie bei der Milzruptur
kann auch die des Diaphragmas
ein- oder zweizeitig erfolgen, d. h.
also sofort posttraumatisch oder aber
mit einer Latenzzeit von mehreren
Tagen. Diagnostisch können Perkussion
und Auskultation Hinweise
auf einen in den Thoraxraum erfolgten
Organprolaps geben (tympanitischer
Klopfschall, hörbare Darmgeräusche
im Thoraxbereich). Es
schließen sich an Röntgenaufnahmen
des Abdomens im Stehen sowie
die des Thorax in 2 Ebenen (Konturenregelmäßigkeit
sowie Hochstand
des Zwerchfells, Ausbildung einer
großen Luftblase mit oder ohne
Flüssigkeitsspiegel).
Typisch sind Luftsicheln unter
den Zwerchfellkuppeln
Zu Rupturen von Magen und
Darm kommt es hauptsächlich
dann, wenn diese Organe überfüllt
sind und ganz umschriebene Gewalteinwirkungen
von außen ein
'Widerlager an der'Wirbelsäule finden.
Es enrwickelt sich ein sehr
schnell einsetzendes Krankheitsbild
im Sinne des akuten Abdomens mit
sehr starken Schmerzen, brettharter
Bauchdecke und durch den ausgetretenen
Magen-Darminhalt schnell

einsetzender Perforationsperitonitis.
Vichtig ist hier die Röntgenübersichtsaufnahme
des Abdomens mit
den unter den Zwerchfellkuppeln
liegenden typischen Luftsicheln
(Abb. 4). Zur Sicherung der Diagnose
kann ein Gastrographinschluck
durchgeführt werden. Zu reichlichem
Blutverlust mit den oben besch
riebenen einsetzenden Anderungen
des Kreislaufes kommt es dann,
wenn größere Mesenterialgefäße abgerissen
sind (Z).
lm Vordergrund steht Hämaturie
oder blutige Anurie
Neben den auch bei diesen Verletzungen
in der Regel bestehenden
Schocksymptomen steht im Vordergrund
die Hämaturie. Blasenrupturen
sind durch die sogenannte blutige
Anurie gekennzeichnet, d. h., es
entleert sich kein Harn, sondern es
treten nur kleinere Blutmengen aus.
Die nach dem Katheterisieren eingespritzte
sterile physiologische
Kochsalzlösung kehrt nicht zurück.
Zusätzliche Untersuchungsmöglichkeit
ist die röntgenologische Kontrastdarstellung
der ableitenden
Harnwege mittels Infusionspyelogramms.
Die Behandlung der stumpfen
Bauchverletzungen ist rein
chirurgisch
Bei jedem Verdacht einer stumpfen
Bauchverletzung muß sofort
eine sorgfältige Überwachung und
Diagnostik einsetzen. Hierzu gehöfen:
a) Überwachung der Kreislauffunktionen
(Blutdruck, Puls, zentraler
Venendruck),
B. Kessler: Das stumpfe Bauchtrauma
Abb.3:
Zwerchfellruptur:
Magenblase und
Darmschlingen
in der linken
Brusthöhle.
Abb.4: Luftsicheln unter beiden Zwerchfellkuppeln bei Magen- und Darmrupturen.
b) Registrierung der Atem frequenz,
c) Temperaturkontrolle,
d) laufende Kontrolle von Hämoglobin-,
Hämatokrit- und Leukozytenwerten.
Erhärtet sich der Verdacht einer
intraabdominellen Organverletzung,
so ist das weitere Vorgehen rein chirurgisch,
d. h. explorative Laparotomie.
Bei Milzrupturen bedeutet dies
Splenektomie, bei Leberverletzungen
Stillung der Blutung durch Naht
oder Tamponade; bei Pankreasverletzungen
sind je nach Schweregrad
Pankreaskapselnaht oder die Pankreatojejunostomie
oder die Pankreasteilresektion
möglich. Bei
Zwerchfellverletzungen erfolgt die
Reposition der prolabierten Organe
sowie der Verschluß der Bruchlücke,
wobei der Zugang entweder thorakal
oder abdominal sein kann. Bei Magen-Darm-Verletzungen
ist ein
schnelles chirurgisches Vorgehen
von besonderer \Tichtigkeit, weil
hier die Letalität mit dem zeitlichen
Abstand zwischen Unfall und Operation
stark (2) ansteigt. Hier kommt
entweder die Übernähung oder die
Resektion mit anschließender Anastomosierung
in Frage. Bei Verletzungen
von Niere und ableitenden
Harnwegen ist je nach Schwere der
Verletzung die Naht oder aber die
Nephrektomie angezergt Die Rupturen
der Harnblase sind ebenfalls in
der Regel durch eine Naht zu versorgen.
Anschriften der Verfasser:
Dr. med. \Zilfried Pircher, Dr. med. Bernd Kessler,
OA Dr. med. Reza Sanatger, Dr. med. Burckart Stegemann,
Chirurgische Univeßitätsklinik, Jungeblodtplatz
1, 4400 Münster.
LITERATUR
1. GARRE,STICKER, BAUER: Lehrbuch derChir
urgie. 18./19. Auflage. Springer-Verlag, Berlin,
He idelberg, New York, 1968.
2. BUNTE, H.: Traumatische Verletzungen des Maqens
und Duodenum. Sonderdruck aus Handbuch
der inneren Medizin, dritter Band/zweiter
Teil. Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg, New
York, r974.
3. BEDACHT, R.: Die traumatische Pankreasverlet
zung und ihre Konolikationen. Cfir Praxis 16.
Harii-Marserlle-Verläg, München, 1972.
4. BAHR, R., I(ENZEL, R., KRAUSE; Fr. und B.
PETRACIC; Die Versorgung der traunratischen
Milz- und Zwerchfellrupturen bei kombinierten
Verletzungen. Chir. Praxis 16 (1972).
Medlzln 20/77
-
Medizin5,20(1977) 2271