Rheinisches Institut für Fort- und Weiterbildung in der Psychiatrie ...

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Rheinisches Institut
für Fort- und Weiterbildung
in der Psychiatrie -RIPs-
Pflegediagnosen in der Psychiatrie
Manual zur Multiplikatorenschulung
für die Einführung von Pflegediagnosen
in der Psychiatrie
zusammengestellt von:
Ute Sturm
Rhein. Institut für Fort- und Weiterbildung
in der Psychiatrie –RIPs-
Halfeshof 2a
0212-4007215
www.rips.lvr.de
ute.sturm@lvr.de
Stand: Juni 2004

INHALT
EINLEITUNG 2
TEIL I 3
1. DIE PFLEGEANAMNESE...................................................................................................................... 3
DAS PFLEGERISCHE AUFNAHMEGESPRÄCH............................................................................................. 3
DER PFLEGEDIAGNOSENORIENTIERTE ANAMNESEBOGEN ...................................................................... 4
DURCHFÜHRUNG ..................................................................................................................................... 5
DIE ARBEIT MIT DEM ANAMNESEBOGEN ................................................................................................ 8
2. DIDAKTISCHES VORGEHEN ............................................................................................................... 8
TEIL II 10
1. PFLEGEDIAGNOSEN.......................................................................................................................... 10
ZUM BEGRIFF DER DIAGNOSE IN DER PFLEGE ...................................................................................... 10
AUFBAU UND INHALT VON PFLEGEDIAGNOSEN.................................................................................... 11
PFLEGEDIAGNOSENTYPEN..................................................................................................................... 13
WIE MAN EINE PFLEGEDIAGNOSE ERSTELLT......................................................................................... 15
ÜBERPRÜFUNG DER PFLEGEDIAGNOSEN............................................................................................... 16
BEURTEILUNGSKRITERIEN HINSICHTLICH DER QUALITÄT DER PFLEGEDIAGNOSEN ............................ 16
2. DIDAKTISCHES VORGEHEN ............................................................................................................. 17
TEIL III 19
1. PFLEGEZIELE.................................................................................................................................... 19
KRITERIEN ZUR FORMULIERUNG DER PFLEGEZIELE ............................................................................. 19
PFLEGEZIELE IM ZUSAMMENHANG MIT PFLEGEDIAGNOSEN ................................................................ 20
2. DIDAKTISCHES VORGEHEN ............................................................................................................. 21
TEIL IV 22
1. PFLEGEMAßNAHMEN / PFLEGEINTERVENTIONEN ......................................................................... 22
FORMULIERUNG DER PFLEGEMAßNAHMEN........................................................................................... 22
AUSWAHL DER PFLEGEMAßNAHMEN .................................................................................................... 22
DURCHFÜHRUNG DER PFLEGEMAßNAHMEN ......................................................................................... 23
2. DER PFLEGEBERICHT ...................................................................................................................... 23
3. DIE BEURTEILUNG DER PFLEGEWIRKUNG - EVALUATION ........................................................... 24
ARTEN DER AUSWERTUNG.................................................................................................................... 25
DER EVALUATIONSPROZESS IN FÜNF SCHRITTEN................................................................................. 25
LITERATUR 28
ute.sturm@lvr.de Solingen, Juni 2004

Einleitung
Der LVR hat sich dazu entschlossen, in den Rheinischen Kliniken zur verbesserten Darstellung
pflegerischer Arbeit das Klassifikationssystem der Pflegediagnosen einzuführen. Damit
wird ein innovativer Anlauf genommen, zum einen die Transparenz pflegerischer Tätigkeiten
im Rahmen der Versorgung psychisch erkrankter Menschen zu erhöhen. Mit der zu erwartenden
Erhöhung der Transparenz wird jedoch gleichzeitig ein weiterer wichtiger Schritt in
Gang gesetzt, nämlich das Originäre der Pflege in der psychiatrischen Versorgung deutlicher
zu beschreiben. Dem breiten Spektrum pflegerischer Tätigkeiten, das bekannter Weise an
vielen Stellen Überschneidungen mit den Tätigkeiten anderer Berufsgruppen aufweist und
dabei nach außen hin manchmal vergleichsweise konturlos wirken mag, soll mit der Einführung
von Pflegediagnosen eine Tiefendimension verliehen werden, die das Profil der Profession
Pflege schärft.
Die Implementierung von Pflegediagnosen in den pflegerischen Versorgungsalltag ist ein
langwieriger Prozess und steht in den Rheinischen Kliniken erst am Beginn. Das hier vorliegende
Schulungsmanual soll dabei helfen, den Implementierungsprozess vorzubereiten,
indem es den Kolleginnen und Kollegen, die den Prozess in den Kliniken begleiten, den Multiplikatoren,
eine Arbeitshilfe dafür an die Hand gibt, die MitarbeiterInnen vor Ort zu schulen.
Der Erfolg dieses Manuals, das in der vorliegenden Form eine erste Entwicklungsstufe darstellt,
seine Weiterentwicklung und seine Alltagstauglichkeit sind in wesentlichem Maße davon
abhängig, dass die Multiplikatoren ihre Erfahrungen mit dem Manual zusammentragen
und ihre Verbesserungsvorschläge und –wünsche einbringen können.
Dazu bietet das RIPs den Rheinischen Kliniken und seinen Multiplikatoren Seminare zur
Multiplikatorenschulung an. In den Seminaren werden Aufbau, Inhalt und Durchführung von
Vor-Ort-Schulungen von MitarbeiterInnen behandelt. Im Einzelnen beschäftigen sie sich damit,
wie man Grundlagenwissen zu Pflegediagnosen praxisrelevant vermittelt (Basis dieser
Auseinandersetzung sind die Pflegediagnosen der NANDA) und Fragen und Probleme der
Implementierung angeht. Zudem stellt das RIPs zur Sicherstellung des Erfolgs des Implementierungsprozesses
neben dem Know How seiner MitarbeiterInnen auch seine guten Kontakte
zu international anerkannten fachlichen Experten zur Verfügung, die auf dem Gebiet
der Implementierung von Pflegediagnosen einen enormen Vorsprung vor dem Stand der
Entwicklung in Deutschland aufweisen.
Die Erstellung des vorliegenden Schulungsmanuals wurde durch einige österreichische Pflegefachleute
unterstützt, denen ich an dieser Stelle meinen herzlichen Dank für die freundliche
und uneigennützige Überlassung einiger wichtiger Bausteine des Manuals ausdrücken
möchte: Harald STEFAN, akademischer Pflegemanager, Oberpfleger, Otto-Wagner–Spital in
Wien und Josef Eberl, akademischer Pflegemanager, Krankenpflegeschule am Otto-
Wagner–Spital in Wien. Darüber hinaus habe ich ihre allen Fragen gegenüber stehende offene
Art und lebhafte Bereitschaft, ihre Erfahrungen im Umgang mit der Implementierung von
Pflegediagnosen im psychiatrischen Kontext zu vermitteln, sehr genossen. Danken möchte
ich auch Stephan Wolff, Fachkrankenpfleger für Psychiatrie, Pflegeexperte am Stadtkrankenhaus
in Hanau für die hilfreichen Rückmeldungen und die Arbeitsmaterialien.
Ute Sturm
Rheinisches Institut für Fort- und Weiterbildung in der Psychiatrie, RIPs Solingen,
im Mai 2004
ute.sturm@lvr.de Solingen, Juni 2004
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Multiplikatorenschulung - Pflegediagnosen
„Pflege ist die hohe Kunst des Erkennens, Verstehens und Anteilnehmens. Alles was Pflegende
tun, baut auf diesem Fundament auf.“ (Schrems 2003, Vorwort)
Teil I
1. Die Pflegeanamnese
Die Pflegeanamnese ist die Informationssammlung, auf deren Fundament der gesamte Pflegeprozess
aufgebaut wird. Diese Informationssammlung umfasst vor allem den physischen
und psychischen Zustand des Patienten, seine individuellen Bedürfnisse (und die seiner Angehörigen
!), das Ausmaß der Pflegebedürftigkeit, die Pflegeprobleme und die Fähigkeit zur
Mitarbeit (=Ressourcenerhebung). Die Pflegeanamnese ist darüber hinaus die Informationssammlung,
anhand der die Pflegediagnosen nachvollziehbar gestellt werden, und die Pflegediagnosen
wiederum liefern die Grundlagen zur Auswahl von Pflegehandlungen und leiten
zur Pflegeplanung über. Somit wird deutlich, dass die Pflegeanamnese als Ausgangspunkt
des Pflegeprozesses große Bedeutung hat und dass alle nachfolgenden Schritte des Pflegeprozesses
von der Qualität, Aussagekraft und Nachvollziehbarkeit der Pflegeanamnese abhängig
sind. (vgl. Verein S.E.P.P. Orientierungshilfe, Anamnesebogen)
Ziele der Pflegeanamnese sind:
(vgl. Collier, McCash, Bartram 1998, 42)
ute.sturm@lvr.de Solingen, Juni 2004
3
(→ Folie 1/I)
� die Initiierung des Pflegeprozesses durch Bereitstellung von Daten, die als Grundlage für
die weiteren Schritte des Pflegeprozesses dienen;
� die Identifizierung von Bedürfnissen und Dienstleistungen, die für die Erreichung ergebnisrelevanter
Kriterien von Bedeutung sind;
� der Transfer klientenspezifischer Daten an andere Leistungsanbieter im Gesundheitswesen;
� die kontinuierliche Beschaffung von Daten zur Bewertung der Effizienz pflegerischer Interventionen;
� der gesetzlich vorgeschriebener Nachweis, dass die Einschätzung des Klienten in Übereinstimmung
mit den Gesetzen zur Pflegepraxis und zu den Praxisstandards des jeweiligen
Landes durchgeführt wurde.
Das pflegerische Aufnahmegespräch
Neben der Erfassung von pflegespezifischen Informationen hat das Aufnahmegespräch eine
wichtige Funktion beim Aufbau einer Beziehung. Das Aufnahmegespräch stellt meist den
ersten Kontakt zwischen dem Patienten und der Pflegeperson dar. Weil sich die ersten Eindrücke
in einer fremden Umgebung und Atmosphäre besonders einprägen, sind diese von
weitreichender Bedeutung. Bei der stationären Aufnahme bleiben sie im Gedächtnis des
Patienten haften und begleiten ihn. (vgl. Käppeli 2000, 74 f.) Man weiß heute, dass die Aufnahmesi-

tuation entscheidenden Einfluss darauf hat, wie sich ein Patient auf die Behandlung einlassen
kann, und darüber hinaus, dass die erste Behandlung entscheidenden Einfluss darauf
hat, wie ein Mensch sich auf zukünftige Behandlungen einlassen kann.
Durch das Aufnahmegespräch entsteht die Möglichkeit, eine tragfähige Beziehung zum Patienten
aufzubauen, ihn als Menschen kennen zu lernen und ihm zu ermöglichen, auch die
Pflegeperson kennen zu lernen und Vertrauen zu ihr zu fassen. Der Patient erhält das Gefühl,
verstanden zu werden, und kann im Kontakt zur Pflegeperson Ängste und Unsicherheiten
abbauen.
Eine pflegewissenschaftliche Untersuchung aus der Schweiz, die sich mit der Einführung der
Pflegediagnostik beschäftigt, hatte u.a. zum Ergebnis, dass das subjektive Befinden der Patienten
gesteigert werden konnte, was maßgeblich auf das Führen der Aufnahmegespräche
zurückzuführen ist. Die befragten Patienten bestätigten, dass die Pflegeperson aus dem
Aufnahmegespräch als Ansprechpartner für Fragen und Probleme zur Verfügung standen
und dass dadurch bestehende Ängste abgebaut werden konnten. Besonders wichtig war den
Patienten die menschliche Zuwendung und die Kontaktaufnahme zu den Pflegenden, wodurch
sie sich von den Pflegenden anerkannt fühlten. (vgl. Käppeli 2000, 78)
Darüber hinaus ist klar, dass die zwischenmenschlichen Faktoren von entscheidender Bedeutung
sind für die Erlangung von gültigen und relevanten Informationen von dem Patienten.
Der pflegediagnosenorientierte Anamnesebogen
ute.sturm@lvr.de Solingen, Juni 2004
4
(→ Folie 2/I)
Die Pflegeanamnese als Ersterhebung ist einmalig zu Beginn des Krankenhausaufenthaltes
des Patienten zu erheben. Es hat sich als sinnvoll erwiesen, wenn die Pflegedienstleitung
klare Angaben macht, in welchem Zeitraum die Ersterhebung durchgeführt werden soll. Erfahrungen
haben gezeigt, dass ein Zeitraum von 48 Stunden realistisch ist, wobei sich der
Zeitraum in der Gerontopsychiatrie in der Regel auf 72 Stunden erweitert. Mit der Ersterhebung
ist die Infosammlung nicht abgeschlossen. Natürlich kommen im Laufe der Behandlung
wichtige Informationen zur Pflege und Behandlung hinzu (die evtl. auch auf dem Anamnesebogen
mit Datum vermerkt werden sollten). Üblicherweise wird der Anamnesebogen im
Nachhinein nicht mehr verändert. Laufende Veränderungen sind in der Pflegeplanung und im
Pflegebericht zu dokumentieren. Zu dieser Handhabung benötigt man Regelungen in der
Klinik. Die Pflegeanamnese ist in erster Linie mit dem Patienten zu erheben! Sollte der Zustand
des Patienten dies nicht ermöglichen, wird die Pflegeanamnese mit den Patienten nahe
stehenden Personen durchgeführt. Sollte dies alles nicht zutreffen, stützen sich die Pflegenden
auf ihre Beobachtungen. Der pflegediagnosenorientierte Anamnesebogen belegt
den pflegerischen Aufnahmezustand des Patienten. Er ist Bestandteil der Krankengeschichte
(Patientendokumentation) und als Dokument zu werten. (vgl. Verein S.E.P.P. Orientierungshilfe, Anamnesebogen)
Die Besonderheit dieses Instrumentes zur Erhebung der Pflegeanamnese liegt darin, dass
durch die Gliederung in eine linke Spalte (= Pflegeanamnese) und in eine mittlere Spalte (=
Pflegediagnosen) ein Brückenschlag zu den Pflegediagnosen erleichtert wird. Die rechte
Spalte beinhaltet mögliche Fragen, die behilflich sein sollen, die Informationen zu den Bereichen
zu erheben.

Inhaltlicher Aufbau des pflegediagnosenorientierten Anamnesebogens
Diese Gliederung für die Datensammlung und –zusammenfassung konzentriert sich auf pflegerische
Phänomene, nämlich die menschlichen Reaktionen auf aktuelle und potentielle Gesundheitsprobleme.
Damit kann Pflege einen wichtigen und eigenständigen Beitrag zur Gesundheitsversorgung
leisten. Untersuchungen zu der Fragestellung, mit welchen Problemen
Menschen medizinische Hilfe aufsuchen, haben ergeben, dass Menschen sich nicht alleine
wegen Krankheitssymptomen an Gesundheitsfachberufe wenden, sondern erst dann, wenn
die Veränderung von Gesundheit zu Krankheit Auswirkungen auf Arbeit oder soziale Aktivitäten
hatten. Wenn die Symptome tägliche Aktivitäten beeinträchtigen, gehen Menschen zum
Arzt. (vgl. Gordon, Bartholomeyczik 2001, 207) Also leistet Pflege einen eigenständigen und patientenorientierten
Beitrag zur Behandlung, wenn sie die Auswirkung der Erkrankung auf das Leben
der Menschen betrachtet. Natürlich geht es in der Folge auch darum, hier mit Interventionen
zur Bewältigung von Krankheit und oder Behinderung anzusetzen. Es geht darum, das
Kranksein in den Mittelpunkt der Betrachtung zu nehmen, nicht die Krankheit.
Vergleich Medizinische Diagnose / Pflegediagnose (I)
(Höhmann 1995, 51)
Medizinische Pflegediagnose
Diagnose
Ziel der Erkenntnis Krankheit Kranksein
Mittel der Erkenntnis Anamnese, Befund, Anamnese, Befund
technische Hilfsmittel
Ordnungssystem Organe, Nosologie ATL’s, menschliche
Reaktionsmuster
ute.sturm@lvr.de Solingen, Juni 2004
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(→ Folie 3/I)
Art des Erkenntnis- Reduktionistisch, Integrierend, eher subjektiv, d.h.
gewinns eher objektivierend aus der Sicht des Patienten.
Da sich die Gliederung an menschlichen Reaktionen orientiert und nicht an Organsystemen,
können Informationen mitunter in verschiedenen Bereichen dokumentiert werden (Beispiel
Atmung). Die Inhalte zu den einzelnen Verhaltensmustern werden auf dem Anamnesebogen
erläutert.
Durchführung
Vorbereitung auf das Anamnesegespräch:
(vgl. Verein S.E.P.P. Orientierungshilfe, Anamnesebogen)
(→ Folie 4/I)
� Anredeformen sind wichtig, weil der Name als Teil der Person empfunden wird. Reden
Sie den Patienten mit Namen an, stellen Sie sich selbst mit Namen vor und machen Sie
deutlich, in welcher Berufsrolle Sie mit dem Patienten sprechen.

� Vereinbaren Sie mit dem Patienten/der Bezugsperson den Zeitpunkt für die Anamneseerhebung.
(Jede Station hat individuell ruhigere Zeiten, die für die Erhebung der Pflegeanamnese
zur Verfügung stehen.)
� Informieren Sie den Patienten/die Bezugsperson über Ihre Absichten, wozu die Pflegeanamnese
dient:
- Zur Erhebung des individuellen Pflegebedarfs und der Ressourcen;
- um die Planung der Pflege zu optimieren und
- um für alle betreuenden Berufsgruppen als Information zur Verfügung zu stehen.
� Teilen Sie dem Patienten/der Bezugsperson mit, dass er/sie entscheidet, ob er/sie persönliche
Fragen beantworten möchte, bzw. dass diese auch später beantwortet werden
können.
Einstieg in die Pflegeanamnese:
ute.sturm@lvr.de Solingen, Juni 2004
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(→ Folie 5/I)
Als hilfreich für den Einstieg in das Gespräch haben sich die folgenden Fragen von Chris
Abderhalden aus dem Züricher Pflegediagnosenprojekt erwiesen:
• Weshalb sind Sie zu uns gekommen?
• Was sehen Sie als Ihr gesundheitliches Hauptproblem?
• Was bedeutet das für Sie?
• Wie erleben Sie Ihre Situation?
• Was beschäftigt Sie diesbezüglich am meisten?
• Wie werden Sie damit fertig?
• Was bedeutet dies für Ihren Alltag?
• Welchen Einfluss hat dies auf Ihre Lebensaktivitäten?
• In welchen Bereichen sind Sie auf Hilfe angewiesen?
• Was bedeutet es für Ihre Angehörigen?
• Wie können wir Ihnen am besten helfen?
• Was erwarten Sie von uns?
Zu empfehlen wäre evtl., mit diesen offenen Fragen das Gespräch zu beginnen und in dem
angesprochenen Bereich im Anamnesebogen einzusteigen, um dann mit dem Anamnesebogen
fortzufahren.

Die große Herausforderung besteht darin, die Fragen dem Verständnis und dem Sprachgebrauch
des Patienten und des Interviewers anzupassen. Für viele Fragestellungen muss
jede/jeder Pflegende für sich einen Weg finden, die Fragen/die Problembereiche richtig zu
stellen/anzusprechen. (vgl. Verein S.E.P.P. Orientierungshilfe, Anamnesebogen)
Hilfen für Fragestellungen:
(vgl. Gordon, Bartholomeyczik 2001, 212 f.)
ute.sturm@lvr.de Solingen, Juni 2004
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(→ Folie 6/I)
Hilfreich für die Gesprächssituation ist es, sanfte Übergänge zwischen den Bereichen zu
formulieren.
Lassen Sie mich das erst mal festhalten, wir kommen später darauf zurück. Ich glaube, ich
brauche zuerst noch ein paar Informationen zu einem anderen Thema.
Grundsätzlich sind offene Fragen hilfreich, um einen Punkt auf eine neutrale Weise anzugehen,
und es fordert auf zum erzählen. Im Gegensatz zu direkten Fragen, die dazu auffordern
mit „Ja“ oder Nein“ zu antworten.
Nachdem der Patient eine offene Frage beantwortet hat, kann eine konkrete Frage zu spezielleren
Informationen führen.
Rückfragen sind oft nötig, um Klarheit zu erreichen. Diese Fragen sollen den Patienten dazu
bringen, seine Aussagen zu vertiefen. Sie sind dann sinnvoll, wenn ein Patient abstrakte
Begriffe oder Bezeichnungen wie „nervös“ oder „deprimiert“ verwendet. Setzen Sie nicht ohne
weiteres voraus, dass der Patient darunter dasselbe versteht wie sie.
Wie fühlen Sie sich genau, wenn Sie nervös sind? Oder: Wie macht sich das bei Ihnen bemerkbar?
Wie äußert sich das?
Kommunikationserleichterungen
(vgl. Gordon, Bartholomeyczik 2001, 214 f.)
(→ Folie 7/I)
Unterstützung, Bestätigung, Empathie und Schweigen sind Kommunikationsmittel, die dem
Patienten bei der Beschreibung seiner Funktionsmuster (oder ATL´s) helfen können.
Unterstützung beweist Interesse, Verständnis und Teilnahme. Sie kann Äußerungen fördern
oder bremsen, je nachdem, ob die Pflegekraft Verständnis oder Unverständnis signalisiert.
Bestätigung hilft dem Patienten, sich selbst wertzuschätzen und Selbstvertrauen zu entwickeln.
Empathie zeigt, dass die Pflegekraft Gefühle oder Verhalten des Patienten akzeptieren oder
verstehen kann.
Unterstützendes Schweigen ermöglicht dem Patienten, seine Antwort fortzuführen, wenn die
Beschreibung schwierig oder gefühlsbeladen ist. Ein unterstützendes Schweigen signalisiert
man mit Körpersprache, z.B. indem man sich vorbeugt und den Blickkontakt aufrecht hält.
Eine Bewegung vom Patienten weg und die Beendigung des Blickkontaktes signalisiert immer
innerliche Abkehr.
Achten sollte man bei der Anamnese auf Zeichen von Erschöpfung oder wachsender
Angst. Für beides sollte man eine Bestätigung erhalten, z.B. indem man seine Wahrneh-

mung durch Nachfragen überprüft. Beides sollte man wie eine Information behandeln (mangelnde
Leistungsfähigkeit, fehlendes Vertrauen).
Abschluss des Anamnesegespräches
Der Abschluss des Anamnesegespräches sollte dem Patienten nochmal die Gelegenheit
bieten, zusätzliche Informationen zu nennen oder weitere gesundheitliche Einschränkungen
anzusprechen.
Die Pflegende sollte die wichtigsten Informationen nochmal für den Patienten zusammenfassen
und evtl. erste Aussagen zur weiteren Pflegeplanung machen können.
Die Arbeit mit dem Anamnesebogen
Der pflegediagnosenorientierte Anamnesebogen ist in 3 Spalten geteilt. Die linke Spalte ist
die eigentliche Pflegeanamnese: Hier werden die Angaben des Patienten eingetragen.
Gibt der Patient an, keine Probleme zu diesem Themenbereich zu haben, erübrigt sich eine
weitere Fragestellung. Gibt der Patient aber Probleme an, wird detailliert weitergefragt und
die Angaben des Patienten werden (in konzentrierter Form, die sich auf das Wesentliche
beschränkt) eingetragen. Es wird auch erhoben, ob der Patient zu dieser Problemsituation
eventuell bereits Maßnahmen trifft, die seinen Zustand lindern bzw. die seiner Erfahrung
nach ihm bisher geholfen haben (Selbsthilfemaßnahmen und Hilfsmittel).
Darüber hinaus sollen zusätzlich zu den Angaben des Patienten die Beobachtungen der
Pflegeperson festgehalten werden, ohne dass sich jedoch die Angaben des Patienten mit
den Beobachtungen der Pflegenden vermischen. Diese Differenzierung ist nötig, insbesondere
dann, wenn die Angaben des Patienten mit den Beobachtungen der Pflegenden nicht
übereinstimmen.
Ebenso werden hier die Ressourcen (physische, psychische und soziokulturelle Ressourcen)
des Patienten festgehalten. Die Eintragungen sollten sich möglichst klar und kurz auf das
Wesentliche konzentrieren.
2. Didaktisches Vorgehen
♦ Input und Unterrichtsgespräch zum Thema Pflegeanamnese
♦ Die Teilnehmer erhalten und besprechen den Anamnesebogen (und den Begleitbogen)
in Kleingruppen
♦ Input und Unterrichtsgespräch zum Aufnahmegespräch, Inhalt und Techniken
♦ Üben von kurzen Aufnahmesequenzen im Rollenspiel, Schwerpunkt liegt bei dem
Einstieg, kurzes Erheben von Informationen und dann das Beenden des Anamnesegespräches.
Rollen verteilen, inklusive Beobachterrollen:
ute.sturm@lvr.de Solingen, Juni 2004
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Beobachter Pflegende:
- Welche Gesprächstechniken sind zum Einsatz gekommen?
- Welche nonverbalen Botschaften haben Sie verstanden?
- Welche pflegerelevanten Informationen haben Sie erhalten?
Beobachter Patient:
- Was war gesprächsfördernd ?
- Was war gesprächshemmend?
Die Teilnehmer üben eine oder zwei Sequenzen im Plenum und dann evtl. in Kleingruppen.
Im Anschluss Erfahrungsaustausch im Plenum.
ute.sturm@lvr.de Solingen, Juni 2004
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Teil II
1. Pflegediagnosen
Die Auseinandersetzung mit Pflegediagnosen ist ein relativ neues, aktuelles, vieldiskutiertes
und kontroverses Thema in der Pflegelandschaft der deutschsprachigen Länder. Publikationen
dazu häufen sich, Pflegediagnosen sind zu einem Unterrichtthema geworden und es gibt
zunehmend Versuche, Pflegediagnosen praktisch anzuwenden. Gleichzeitig bestehen Unklarheiten
zum Begriff der Pflegediagnosen, zu ihrer Bedeutung, zum Stellenwert der NAN-
DA-Klassifikationen, etc. (vgl. Internetseiten C. Abderhalden).
Zum Begriff der Diagnose in der Pflege
ute.sturm@lvr.de Solingen, Juni 2004
10
(→ Folie 1/II)
� Diagnose kommt aus dem Griechischen und bedeutet Unterscheidung, das Feststellen
der kennzeichnenden Merkmale eines Zustandes, eines Zusammenhangs etc.
� Diagnose ist kein exklusiver medizinischer Begriff. Es gibt keinen vernünftigen Grund,
das Wort in der Pflege nicht zu verwenden.
� Diagnose ist die heute international übliche Bezeichnung für den zweiten Schritt im Pflegeprozess,
also für das, was uns im deutschsprachigen Raum unter Formulieren von
Problemen und Ressourcen vertraut ist.
� Gesundheits- und Krankenpfleger/-innen haben eigentlich schon immer Diagnosen gestellt,
sie haben das nur nie so benannt. Neu ist vor allem das Wort. Es ist deshalb keine
Frage, ob Pflegende Diagnosen stellen sollen oder nicht.
(Internetseiten C. Abderhalden)
Die Frage lautet also:
Was und in welcher Form sollen Gesundheits- und Krankenpfleger/-innen diagnostizieren?
Zur Zeit existieren verschiedene Definitionen des Begriffs „Pflegediagnose“.
(→ Folie 2/II)
Die Arbeitsdefinition der NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) lautet:
(Doenges, Moorhouse, Geissler-Murr 2002, 21)
„Eine Pflegediagnose ist eine klinische Beurteilung über die Reaktion eines Individuums,
einer Familie oder einer Gemeinschaft auf aktuelle oder potenzielle Gesundheitsprobleme/Lebensprozesse.
Pflegediagnosen bilden die Grundlage zur Auswahl von Pflegeinterventionen
zur Erreichung von Ergebnissen, für die Pflegende verantwortlich sind.“
Die Definition von Pflege der ANA (American Nursing Association) lautet:

„Pflege ist die Diagnose und Behandlung menschlicher Reaktionen auf vorhandene oder
potentielle Gesundheitsprobleme.“
Aufbau und Inhalt von Pflegediagnosen
Pflegediagnosen:
ute.sturm@lvr.de Solingen, Juni 2004
11
(→ Folie 3/II)
� sind kurz und präzise formulierte, auf eine systematische Datensammlung abgestützte
Aussagen;
� machen eine Aussage über pflegerelevante Aspekte des Gesundheitszustandes und des
Gesundheitsverhaltens von Patienten;
� beschreiben die Folgen der Krankheit/Behandlung z.B. auf die alltäglichen Aktivitäten,
auf die Befriedigung grundlegender Bedürfnisse etc. ;
� beschreiben die individuellen Reaktionen der Betroffenen auf gesundheitliche Risiken,
Krankheiten, Behandlung;
� beschreiben, weshalb Individuen (oder Gruppen) Pflege benötigen.
(Internetseiten C. Abderhalden)
Vergleich Medizinische Diagnose / Pflegediagnose (II)
Patient A.: männlich,
37 Jahre
Patient B: männlich,
45 Jahre
Psychiatrische Diagnose Schizophrenie Schizophrenie
Pflegediagnosen
(Kurzfassung)
Mangelernährung
Vereinsamungsgefahr
Einschlafstörungen
Risiko für Gewalttätigkeit
Nichteinhalten von
Behandlungsempfehlungen
Risiko der Überernährung
Übermaß an Kontakten
Erschöpfung
Fehlende Fähigkeit, sich
durchsetzen zu können
(→ Folie 4/II)
Sehr gute Compliance bezüglich
der Neuroleptikatherapie

Aufbau einer einer NANDA Pflegediagnose
(Quelle: (Quelle: Swenja Swenja Schmitt, Schmitt, unveröffentlichte Diplomarbeit)
Diplomarbeit)
1.
1.
Der
Der
Pflegediagnosetitel
Pflegediagnosetitel
(auch
(auch
als Problem
als Problem
bezeichnet)
bezeichnet)
ist eine kurze,
ist eine
prägnante
kurze, prägnante
Beschreibung
Be-
der
Reaktion des Patienten auf ein Gesundheitsproblem oder einen abgelaufenen Prozess. Er muss eschreibung
der Reaktion des Patienten auf ein Gesundheitsproblem oder einen abgelauventuell
mit Hilfe spezieller Bestimmungswörter in bezug auf Ausmaß/Grad oder Zeitverlauf präzisiert
werden.
fenen Prozess. Er muss eventuell mit Hilfe spezieller Bestimmungswörter in bezug auf
Ausmaß/Grad oder Zeitverlauf präzisiert werden.
2. Die beeinflussenden, ätiologischen Faktoren (auch „Entstehungsbedingungen“, „Einflussfaktoren“
2. oder Die Ätiologie“) beeinflussenden, beschreiben ätiologischen die Einflüsse, auf Faktoren die der momentane (auch „Entstehungsbedingungen“, Zustand des Patienten zurückzu„Einführenflussfaktoren“ ist. Diese oder Faktoren Ätiologie“) können beschreiben im Verhalten des die Patienten, Einflüsse, in auf der die Umwelt der momentane oder im Zusammenspiel Zustand
beider des Patienten begründet zurückzuführen sein.
ist. Diese Faktoren können im Verhalten des Patienten, in
der Umwelt oder im Zusammenspiel beider begründet sein.
Der Pflegediagnosentitel wird in der Regel durch die Worte beeinflusst durch (b/d) mit der möglichen
Ursache
Der Pflegediagnosentitel
verbunden.
wird in der Regel durch die Worte beeinflusst durch (b/d) mit der
möglichen Ursache verbunden.
Beispiel:
Beeinträchtigte Beispiel: Haushaltsführung
beeinflusst Beeinträchtigte durch Haushaltsführung
unzureichende Finanzsituation
beeinflusst durch
Beeinträchtigte
unzureichende
Haushaltsführung
Finanzsituation
beeinflusst durch
Beeinträchtigte Haushaltsführung
beeinträchtigte kognitive Fähigkeiten
beeinflusst durch
Wie man an den angeführten Beispielen erkennen kann, sind die beeinflussenden, ätiologischen Faktoren
beeinträchtigte richtungweisend kognitive für die Fähigkeiten spätere Auswahl der Pflegeinterventionen.
3. Wie Das man dritte an Element den angeführten der Pflegediagnose Beispielen sind erkennen die Kennzeichen kann, sind (auch die Symptome beeinflussenden, genannt). ätiologi- Man beschenzeichnet
Faktoren
so die
richtungweisend
typischen Merkmale/Charakteristika,
für die spätere Auswahl
die beobachtbar
der Pflegeinterventionen.
sind oder vom Patienten demonstriert
oder beschrieben werden. Dabei wird häufig zwischen subjektiven und objektiven Merkmalen
oder Kennzeichen unterschieden:
3. Das dritte Element der Pflegediagnose sind die Kennzeichen (auch Symptome ge-
Den Kennzeichen nannt). Man wird bezeichnet der Ausdruck so die angezeigt typischen durch Merkmale/Charakteristika, (a/d) vorangestellt. Ein Beispiel: die beobachtbar sind
oder vom Patienten demonstriert oder beschrieben werden. Dabei wird häufig zwischen
Beschäftigungsdefizit
subjektiven und objektiven Merkmalen oder Kennzeichen unterschieden:
angezeigt Den Kennzeichen durch wird der Ausdruck angezeigt durch (a/d) vorangestellt. Ein Beispiel:
Der Patient äußert Langeweile und den Wunsch etwas tun zu können.
Beschäftigungsdefizit
Die drei Komponenten der Pflegediagnose ergeben das so genannte PES – Schema
(Problem
angezeigt
– Einflussfaktor
durch
– Symptome)
Der Patient äußert Langeweile und den Wunsch etwas tun zu können.
Schlafstörungen (Einschlafstörungen) ➔ Problem
beeinflusst Die drei durch Komponenten der Pflegediagnose ergeben das so genannte PES – Schema
(Problem – Einflussfaktor – Symptome)
Versagensängste ➔ Einflussfaktor
angezeigt
Schlafstörungen
durch
(Einschlafstörungen) ➔ Problem
Klagen
beeinflusst
über
durch
Unausgeschlafenheit ➔ Symptom
Versagensängste ➔ Einflussfaktor
ute.sturm@lvr.de Solingen, Juni 2004
12
(→ Folien 5.1-5.2/II)

Drei Fragen zum PES-Format:
⇒ Was ist das Problem ? → Problem
⇒ Warum besteht das Problem ? → Einflussfaktor
⇒ Wie zeigt sich das Problem ? → Symptom
Pflegediagnosentypen
Aktuelle Pflegediagnosen
ute.sturm@lvr.de Solingen, Juni 2004
13
(→ Folie 6/II)
(→ Folie 7/II)
beschreiben menschliche Reaktionen auf Gesundheitszustände/ Lebensprozesse, die bei
Individuen, Familien oder Gemeinschaften vorkommen. Sie sind abgestützt auf bestimmende
Merkmale. Ihre Struktur ist dreiteilig. Sie setzten sich aus den erläuterten Elementen (PES)
zusammen.
Risiko–Pflegediagnosen
(→ Folie 8/II)
beschreiben menschliche Reaktionen auf Gesundheitszustände/ Lebensprozesse die sich
bei verletzlichen (vulnerablen) Individuen, Familien oder Gemeinschaften entwickeln können.
Sie sind abgestützt auf Risikofaktoren, die zu einer erhöhten Verletzlichkeit führen.
Risiko–Pflegediagnosen sind zweiteilig, sie setzten sich aus dem Problem und dem Risikofaktor
zusammen, die auch beeinflusst durch (b/d) miteinander verbunden werden. Der
jeweilige Problemtitel beinhaltet immer den Begriff Risiko (In dem Buch von Doenges,
Moorhouse, Geissler-Murr wird leider der Begriff Gefahr benutzt). Da es sich hierbei um potentielle
Zustände handelt, ist eine Ergänzung von Kennzeichen/Merkmalen nicht sinnvoll.
PD: Suizidrisiko (Suizidgefahr)
RF: - Anamnestisch bekannte Suizidversuche;
- der Patient verschenkt seine Sachen;
- er äußert im Gespräch der Bezugspflegeperson gegenüber, das Verlangen zu
- sterben und allem ein Ende zu machen.

Syndrom–Pflegediagnosen
ute.sturm@lvr.de Solingen, Juni 2004
14
(→ Folie 9/II)
Syndrom–Pflegediagnosen beschreiben ein Bündel (cluster) menschlicher Reaktionen auf
aktuelle und potentielle Gesundheitszustände/ Lebensprozesse, die bei Individuen oder Familien
vorkommen. Sie sind abgestützt auf ein Bündel einzelner aktueller oder Risiko-
Pflegediagnosen, deren Vorliegen aufgrund eines bestimmten Ereignisses oder einer bestimmten
Situation vorhergesagt wird.
So können beispielsweise dem Immobilitätssyndrom folgende Pflegediagnosen zugeteilt
werden:
� PD: Obstipationsgefahr
� PD: Durchblutungsstörung
� PD: Beeinträchtigte körperliche Mobilität
� PD: Gefahr einer Hautschädigung
� PD: Machtlosigkeit
Gesundheitspflegediagnosen (Wellness–Pflegediagnosen)
(Stefan, Allmer, Eberl 2003, 70)
(→ Folie 10/II)
Beschreiben menschliche Reaktionen von Individuen, Familien oder Gemeinschaften auf
verschiedene Grade von gesundheitlichem Wohlbefinden (Wellness), die das Potential einer
Entwicklung auf ein höheres Niveau beinhalten.
Das Ziel der Gesundheitspflegediagnosen ist die Optimierung von Gesundheit, z.B. hinsichtlich
der Ernährung oder der körperlichen Fitness. Sie beschreiben ein Übergangsstadium
von einem spezifischen Gesundheitsniveau zu einem höheren und knüpfen an die Ressourcen
des Patienten an. Hier sind Personen gemeint, die erfolgreich ihr Therapieprogramm
durchführen und zusätzlich Informationen verlangen, wie sie zukünftig negative Einflüsse auf
ihre Gesundheit voraussehen, bewältigen oder minimieren können.)
In den folgenden Bereichen sind Möglichkeiten zur Gesundheitsförderung im Rahmen der
Pflegediagnostik vorhanden:
- körperliche Fitness;
- bewusste Ernährung;
- kontrollierte Ausscheidung;
- Bewältigungsstrategien (Coping) und Stressmanagement;
- Selbstfürsorge und Alltagsbewältigung;
- Wissen;
- Selbstbild und Selbstverantwortung;
- Spiritualität.
Gesundheitspflegediagnosen beschreiben keine möglichen Ursachen, sondern Voraussetzungen
und beginnen jeweils mit der Formulierung Möglichkeit eines/r verbesserten.... .

Verdachts-Pflegediagnosen
ute.sturm@lvr.de Solingen, Juni 2004
15
(→ Folie 11/II)
werden dann gestellt, wenn man ein Problem vermutet, welches zum betreffenden Zeitpunkt
jedoch noch nicht mit spezifischen Kennzeichen belegt werden konnten. Die weitere Sammlung
von Informationen zur Bestätigung oder zum Ausschluss dieser Diagnose ist die Hauptintervention
der Pflegenden.
Verdachts-Diagnosen bestehen aus zwei Elementen, dem Titel und den beeinflussenden,
ätiologischen Faktoren. Ihnen ist der Wortlaut Verdacht auf (V.A.) vorangestellt.
Wie man eine Pflegediagnose erstellt
(Doenges, Moorhouse, Geissler-Murr 2002,)
(→ Folie 12.1/II)
1. Lernen Sie den Patienten kennen, bauen Sie eine professionelle Beziehung zum Patienten
auf.
2. Sammeln Sie direkt Informationen vom Patienten durch Befragen und Beobachten.
Sammeln Sie indirekt Informationen von den Angehörigen, anderen Teammitgliedern oder
aus den Patientenunterlagen.
3. Fassen Sie die Informationen zusammen und ordnen Sie diese der Anamnesestruktur
zu.
4. Suchen Sie auf der Diagnosenliste mögliche (vermutete) Pflegediagnosen. Identifizieren
Sie allgemeine Probleme, fassen Sie die Informationen nochmals zusammen, sammeln
Sie bei Bedarf weitere Daten und formulieren Sie eine Liste vorläufiger Diagnosen.
5. Wählen Sie dazu passende Pflegediagnosen aus und überprüfen Sie, ob die Patientendaten
mit der Definition und den Merkmalen oder Risikofaktoren der Pflegediagnose übereinstimmen.
Klären Sie offene Fragen mit dem Patienten oder anhand von zusätzlichen,
gezielten Beobachtungen oder Einschätzungen mit Pflegeskalen. Schließen Sie
unzutreffende Diagnosen aus. Formulieren Sie eine diagnostische Aussage und erstellen
Sie eine endgültige Diagnosenliste.
6. Im Falle einer aktuellen Pflegediagnose:
(→ Folie 12.2/II)
Formulieren/dokumentieren Sie eine dreiteilige diagnostische Aussage nach dem PES-
Format (Problem – Einflussfaktoren – Symptome und Kennzeichen)
Pflegediagnosentitel (evtl. Präzisierung, Grad/Stufe, Akuität) beeinflusst durch (b/d)
Einflussfaktoren/Ursachen angezeigt durch (a/d)
Symptome und Zeichen (Kennzeichen)

Was hat der Patient? – Warum tritt das Problem auf? – Wie ist es erkennbar?
7. Im Falle einer Risiko-Pfegediagnose:
Erstellen Sie eine zweiteilige diagnostische Aussage nach dem PR-Format:
Pflegediagnosetitel beeinflusst durch (b/d)
Risikofaktor (RF)
Welches Problem könnte der Patient entwickeln? Warum könnte es auftreten?
8. Formulieren/dokumentieren Sie eine Verdachtsdiagnose, wenn Sie noch nicht ausreichend
Informationen gesammelt haben, um das Vorliegen einer Diagnose zu belegen:
Verdacht auf (V.a.): Pflegediagnosentitel
Die Verdachtsdiagnose muss in der Folge be- oder widerlegt werden.
9. Überprüfen Sie laufend die Aktualität der Pflegediagnosen und nehmen Sie Veränderungen
durch Streichen und Ergänzen alter und neuer Pflegediagnosen vor.
Überprüfung der Pflegediagnosen
Stellen Sie sicher, dass die Pflegediagnosen die Pflegemaßnahmen bestimmen. Die
Pflegemaßnahmen leiten sich von den Diagnosen ab, die Diagnosen begründen die Maßnahmen.
Bei einer Überprüfung der Pflegediagnose muss es immer möglich sein, die Frage
zu beantworten, was kann die Pflege dagegen tun? (Eberl 2004)
Es hat sich als sinnvoll erwiesen, möglichst alltagsnahe Pflegediagnosen zu stellen. Man
sollte sich immer fragen, wie sich abstrakte Diagnosen auf das konkrete Alltagsleben der
Patienten auswirken.
Beispiel: Wenn eine betagte Patientin auf einer medizinischen Abteilung sehr schlecht sieht,
kann die Pflegediagnose „veränderte visuelle Sinneswahrnehmung“ gestellt werden. In diesem
Fall ist zu überlegen, wobei die Patientin auf Grund ihrer Wahrnehmungsstörung beeinträchtigt
ist. Diese Überlegung kann zu folgender, klinisch praktischeren Pflegediagnose führen:
„hohes Risiko einer Verletzung“ b/d beeinträchtigtes Sehvermögen.
Beurteilungskriterien hinsichtlich der Qualität der Pflegediagnosen
(Stefan, Allmer, Eberl 2003, 49 f.)
Zwei Fragen sind grundsätzlich wichtig:
1. Stimmen die Diagnosen?
2. Sind sie korrekt formuliert?
Stimmen die Pflegediagnosen?
� Ist das Hauptproblem/sind die Hauptprobleme des Patienten berücksichtigt?
� Ist das in den Pflegediagnosen erfasst, was am meisten Pflegeaufwand verursacht?
� Begründet die Pflegediagnose die zentralen Pflegemaßnahmen?
ute.sturm@lvr.de Solingen, Juni 2004
16
(→ Folie 13/II)

� Lassen sich die Diagnosen an Hand von Aussagen der Patienten und Beobachtungen
begründen?
� Entsprechen die Merkmale des Patienten und die Definitionen den Aufzeichnungen in der
Fachliteratur?
� Bezeichnet die Pflegediagnose die gemeinsame Problemsicht des Teams?
� Was sagen die Patienten? Sind sie mit Ihrer Formulierung einverstanden und fühlen sie
sich gut beschrieben?
Sind sie korrekt formuliert?
ute.sturm@lvr.de Solingen, Juni 2004
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(→ Folie 14/II)
� Ist das PES-Format vorhanden (Problem, Einflussfaktoren und Symptome oder Kennzeichen)?
� Sind die Elemente aus dem PES-Format durch sprachliche Formulierungen zu unterscheiden
(beeinflusst durch b/d oder angezeigt durch a/d)?
� Enthält der Problemteil od. auch Pflegediagnosentitel genannt die betroffene Funktion
(z.B. körperliche Mobilität od. Atemvorgang) und eine Beurteilung od. genauere Beschreibung
wie (beeinträchtigt oder ungenügend)?
� Ist die beschriebene Pflegediagnose durch Pflegemaßnahmen beeinflussbar?
� Sind die Einflussfaktoren tatsächlich Ursachen bzw. beeinflussende Faktoren und nicht
Beschreibungen des Problemteils in anderen Worten?
� Bezeichnet die Ursache(n) etwas potentiell beeinflussbares bzw. veränderbares?
� Beschreibt die Ursache(n) eine medizinische Diagnose oder beschreibt sie etwas, was
durch davon abgeleitete Pflegemaßnahmen direkt zu beeinflussen ist?
� Beschreibt der Symptom- od. Merkmalteil klar, wie sich die Pflegediagnose „zeigt“ und
welche Aussagen und Beobachtungen zur Diagnosestellung geführt haben?
� Ist die Pflegediagnose für andere Personen (KollegenInnen, therapeutisches Team,
Patienten und Angehörige) verständlich formuliert?
� Sind die Formulierungen moralisch und juristisch unbedenklich?
2. Didaktisches Vorgehen
♦ Input und Unterrichtsgespräch zum Thema: Pflegediagnose
♦ Teilnehmer erhalten die Diagnosenübersicht und sprechen ca. 10 Minuten in Zweiergruppen
zu den ersten Eindrücken

♦ Übungsblätter zum Formulieren PES-Format
♦ Auswertung im Plenum
♦ Übungsblätter PES-ABC (am besten zum Einstieg am nächsten Tag benutzen)
♦ Fallarbeit
ute.sturm@lvr.de Solingen, Juni 2004
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Teil III
1. Pflegeziele
Die Formulierung der Pflegeziele erfüllt folgende Funktionen:
(Arets, Obex, Vaessen, Wagner 1999, 317)
� Beteiligung des Patienten an der Pflege;
� Lenkung der Pflegeinterventionen;
� Erstellung von Kriterien für die Effektivität der Pflege.
ute.sturm@lvr.de Solingen, Juni 2004
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(→ Folie 1/III)
Man unterteilt Pflegeziele in Fern- und Nahziele. Fernziele sind allgemeiner formuliert und
besitzen einen vagen Charakter. Langfristige Ziele sind Ziele, die nach Wochen, Monaten
oder Jahren erreicht werden. Sie können z.B. als Entlassungskriterium nach der Pflege verwendet
werden. Sie können als kontinuierliche Ziele betrachtet werden, auf die hingearbeitet
wird. Nahziele funktionieren als spezifische und realistische Zwischenschritte auf dem Weg
zum langfristigen Ziel. ( Arets, Obex, Vaessen, Wagner 1999, 318 f.)
Kriterien zur Formulierung der Pflegeziele
(Arets, Obex, Vaessen, Wagner 1999, 319)
Patientenorientiert
(→ Folie 2/III)
Patienten sind eher bereit an der Durchführung des Pflegeziels aktiv mitzuarbeiten, wenn sie
hinzugezogen werden und den Sinn der Pflegeziele erkennen.
Selbst gesteckte Ziele erreicht auch jeder von uns leichter als diktierte Ziele, in denen immer
die Vorstellungen der anderen enthalten sind.
Die R U M B A Regel
(Arets, Obex, Vaessen, Wagner 1999, 320)
(→ Folie 3/III)
Durch die Einhaltung dieser inhaltlichen Kriterien zur Formulierung von Zielen kann Pflege
effektiv evaluiert werden.
Relevant
Understandable Verständlich
Neben dem Patienten müssen auch Kollegen oder andere Mitarbeiter im sozialen Bereich
das Resultat der Pflegeziele kennen.

Measurable Messbar
Damit ist gemeint, dass konkrete spezifische Begriffe für die Formulierung von Pflegezielen
verwendet werden. Z.B. Patient schläft nachts ohne Unterbrechung sechs Stunden durch.
Oder: der Patient läuft innerhalb der nächsten zwei Wochen ohne Unterstützung hundert
Meter am Tag.
Behavioral wahrnehmbares Verhalten
In Rücksprache mit dem Patienten ist es möglich, Pflegeziele als wahrnehmbares Verhalten
zu formulieren. z.B. Der Patient kann innerhalb von fünf Gruppensitzungen seine Ideen und
Vorschläge den anderen Gruppenmitgliedern mitteilen.
Attainable Erreichbar
Für alle Beteiligten ist es wichtig, dass die formulierten Pflegeziele realistisch und erreichbar
sind.
Pflegeziele im Zusammenhang mit Pflegediagnosen
In Zusammenhang mit den Pflegediagnosen bildet der Titel der Diagnose den wichtigsten
Ausgangspunkt für die Formulierung des Pflegeziels.
Beispiel: Selbstpflegedefizit Körperpflege in Verbindung mit …. ein Pflegeziel könnte lauten:
Der Patient ist innerhalb von 14 Tagen in der Lage, sich selbst zu waschen, ohne dabei auf
die Benutzung von Hilfsmitteln oder die Pflegende angewiesen zu sein.
Pflegeziele sollte man immer pro Diagnose formulieren, weil es verwirrend ist, wenn einem
Ziel mehrere Diagnosen zugeordnet sind. Aus einer Pflegediagnose können sich auch mehrere
Pflegeziele ableiten.
Pflegeziele sollen folgende Punkte enthalten:
(Arets, Obex, Vaessen, Wagner 1999, 321)
- Die Person (wenn betrifft es?)
- Ein beobachtbares, messbares Verhalten.
- Unter welchen Voraussetzungen?
- Welche Kriterien?
Person
Person
Hr. G
Hr. G
Fr. F.
Fr. F.
Hr. A.
beobachtbares /
messbares Verhal-
beobachtbares ten /
messbares Verhal-
schafft ten es
schafft schläft es
und gibt an
schläft
und gibt an
spricht
Voraussetzungen
Voraussetzungen
mit Unterstützung einer PP
mit Unterstützung einer PP
von 22:00 – 6:00
von 22:00 – 6:00
mit einer PP
Kriterien
50 m über
Kriterien
den Flur zu
laufen
50 m über den Flur zu
ohne Unterbrechung
laufen
durchzuschlafen und
ohne Unterbrechung
ausgeruht zu sein
durchzuschlafen und
über seine Angst
ausgeruht zu sein
ute.sturm@lvr.de Solingen, Juni 2004
20
(→ Folie 4/III)

Erwartete Pflegeergebnisse: Darunter versteht man konkrete Zielbestimmungen, die auf
dieses Pflegeziel ausgerichtet sind und den sog. Nahzielen entsprechen. Die erwarteten
Pflegeergebnisse werden in Form von klaren, überprüfbaren Aussagen formuliert, die die
erwünschten Reaktionen des Patienten auf die Pflege festlegen. Der Erfolg der pflegerischen
Intervention wird an der Erreichung der erwarteten Pflegeergebnisse gemessen.
Pflegeergebnisklassifikation (NOC)
• Die Pflegeergebnisklassifikation (Nursing Outcome Classification) bietet eine standardisierte
Terminologie und Messinstrumente für pflegerisch beeinflussbare Patientenergebnisse,
die sich aus Pflegeinterventionen ergeben. Entwickelt wurde die Klassifikation
von einem Forscherinnenteam an der Universität von Iowa. Pflegeergebnisse,
Kriterien und Messinstrumente bieten die Möglichkeit, das Erreichen von Pflegezielen
zu messen und zu bewerten und sind daher wichtig für das Qualitätsmanagement
in der Pflege. Die Pflegeergebnisklassifikation bietet die Möglichkeit der Verknüpfung
von NOC-Pflegeergebnissen und den NANDA-Pflegediagnosen mit dem
Ziel klinische Entscheidungsprozesse zu fördern. (Ankündigung Huber Verlag)
2. Didaktisches Vorgehen
♦ Input und Unterrichtsgespräch zum Thema
♦ Arbeiten mit Fallbeispielen
ute.sturm@lvr.de Solingen, Juni 2004
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Teil IV
1. Pflegemaßnahmen / Pflegeinterventionen
„Jede Form der direkten Pflegehandlung, die von der Pflegenden in Bezug auf die Patienten
ausgeführt wird. Die unmittelbare Pflege umfasst die von der Pflegenden eingeleitete Pflege
auf der Basis der Pflegediagnose. Dabei handelt es sich um eine Pflege, die aufgrund der
medizinischen Diagnose beginnt und Patienten, die dazu nicht in der Lage sind, bei der
Durchführung alltäglicher Aktivitäten des Lebens behilflich ist.“ (Arets, Obex, Vaessen, Wagner 1999,
324)
Formulierung der Pflegemaßnahmen
(Kolinek, Weinheimer 2002, 43)
Maßnahmen werden möglichst konkret als Antwort auf die W-Fragen formuliert:
- Wer führt die Pflegemaßnahme durch?
- Was wird gemacht?
- Wann wird begonnen, zu welcher Zeit soll die Pflegemaßnahme stattfinden?
- Wie oft wird die Pflegemaßnahme durchgeführt?
- Wie wird die Pflegemaßnahme durchgeführt?
- Wo wird die Pflegemaßnahme durchgeführt?
Auswahl der Pflegemaßnahmen (Eberl 2004)
Bei der Auswahl der Pflegemaßnahmen sollte man Folgendes beachten:
ute.sturm@lvr.de Solingen, Juni 2004
22
(→ Folie 1/IV)
(→ Folie 2/IV)
• Die Pflegemaßnahmen müssen so ausgewählt werden, dass sie ein Pflegeziel erreichen
können. In dem Pflegeziel wird das gewünschte Resultat in Worte gefasst und ist somit
richtungweisend.
• Die Auswahl der Pflegemaßnahmen orientiert sich an den beeinflussenden Faktoren der
Pflegediagnose oder an den Risikofaktoren bei einer Risiko-Pflegediagnose oder an den
Kennzeichen und Symptomen einer Pflegediagnose, wenn an eine Verringerung der
Häufigkeit und Intensität der Symptome gedacht wird.
• Die Pflegemaßnahme sollte realisierbar sein. Einschränkungen in der Durchführbarkeit
oder in den Ressourcen (Verfügbarkeit von Fachkräften, Räumen und Geld) müssen berücksichtigt
werden.
• Die Akzeptanz des Patienten zu der Maßnahme spielt eine wichtige Rolle bei der Auswahl
der Maßnahmen. Sie bezieht sich auf den Willen und die Fertigkeiten des Patienten.
• Sicherheit, um vorhandene Probleme nicht zu verstärken oder neue zu verursachen.

Durchführung der Pflegemaßnahmen
In der Durchführungsphase sollen die Pflegehandlungen anhand der geplanten Maßnahmen
realisiert werden. Der Pflegeplan ist für das gesamte Pflegeteam verbindlich, die Ergebnisse
werden in Bezug auf die Maßnahmen im Pflegebericht dokumentiert.
Bei den Pflegehandlungen kann beobachtet werden, ob Ziele erreicht werden oder ob sich
Maßnahmen als unwirksam herausstellen. Zusätzlich können neue Pflegeprobleme sichtbar
werden. Auch können sich Pflegeprioritäten verschieben.
Daraus ergibt sich, dass die Durchführung konsequent gehandhabt werden soll, zugleich
aber flexibel und offen für Veränderungen bleiben muss.
Durchführung
(Eberl 2004. 35)
� Planung als Grundlage verwenden;
� einheitliche Durchführung;
� jeder hält sich an die Planung;
� laufende Informationssammlung und Evaluation;
� Grundvoraussetzung Fachkompetenz (Fertigkeiten);
� laufende Dokumentation.
Pflegeinterventionsklassifikation (NIC)
ute.sturm@lvr.de Solingen, Juni 2004
23
(→ Folie 3/IV)
Die Pflegeinterventionsklassifikation (Nursing Interventions Classification) stellt erstmalig das
gesamte Spektrum pflegerischer Handlungen dar, die Pflegende aller Fachbereiche ausführen.
Sie wurde in einem 15jährigen Forschungsprozess entwickelt und für den deutschsprachigen
Bereich hinsichtlich der Titel, Definitionen und Literaturhinweise adaptiert. Sie standardisiert
und definiert die Wissensbasis der Pflege bezüglich pflegerischer Interventionen
für die Praxis, die Lehre und das Management. Die Pflegeinterventionsklassifikation enthält
486 Pflegeinterventionen zur Beschreibung der Aktivitäten, die professionell Pflegende ausführen.
Die NIC-Pflegeinterventionen lassen sich mit den NANDA-Pflegediagnosen verbinden
mit dem Ziel, pflegerische Entscheidungsfindungen im Pflegeprozess zu erleichtern. (vgl.
Johnson, Maas, Moorhead i.E.)
2. Der Pflegebericht
Der Pflegebericht enthält (vgl. Eberl 2004, 36):
(→ Folie 4/IV)
• Die Reaktionen des Patienten auf die Pflegemaßnahmen
- Frau A. klagt nach dem Mobilisieren über Gelenkschmerzen im Knie.
- Herr T. bedankt sich sehr für das Entspannungsbad, sagt, dass er danach gut einschlafen
konnte.

• Allgemeine Pflegehandlungen
- Frau S. klagt über Schwindelgefühl beim Aufstehen, sie wird bei der Körperpflege
unterstützt.
- Herr K. bespricht den bevorstehenden Wochenend-Belastungsurlaub mit der Be-
zugspflegeperson. Gemeinsam überlegen sie zwei einfache Menüs und schreiben
eine Einkaufsliste.
• Beobachtungen
- Frau Z. läuft den ganzen Nachmittag auf dem Gang auf und ab mit Walkman und rea-
giert gereizt, wenn man sie anspricht.
- Herr M. ist morgens immer schon ab 5.00 Uhr wach, er geht dann in den Raucherraum
und ließt die Zeitung vom Vortag.
• Patienten- und Angehörigenäußerungen
- Die Ehefrau von Herrn J. berichtet, dass ihr Mann noch nie Tee getrunken hat. Er
mag aber sehr gerne Orangensaft.
- Frau P. berichtet, dass sie morgens ab 4.00 Uhr wach liegt und grübeln muss, dann
ist ihre Stimmung besonders schlecht.
• Veränderung der Selbstpflege
- Die Gangunsicherheit ist deutlich weniger geworden seit der Aufnahme. Frau A.
kann jetzt ohne Gehhilfe vom Zimmer in den Speisesaal laufen.
- Herr B. kann sich nicht mehr alleine rasieren, er unterbricht die Tätigkeit und ver-
gisst, die Tätigkeit wieder aufzunehmen.
• Reaktionen auf therapeutische Maßnahmen
- Herr D. kommt mit hoch rotem Kopf aus der Bewegungstherapie. Er schwitzt stark
und hat zittrige Hände. Er berichtet, dass er sich beim Sport überfordert hat.
- Frau D. berichtet, dass sie die Medikamente müde machen, die Stimmen sind aber
weniger aufdringlich, was sie als angenehm empfindet.
• Informationen an den Patienten und oder seine Angehörigen
- Der Mutter von Frau N. wurden die Termine für die Angehörigengruppe mitgeteilt.
- Herrn P. wurden die Nebenwirkung der Medikamente und die notwendigen Blutuntersuchungen
erklärt
3. Die Beurteilung der Pflegewirkung - Evaluation
Die Evaluation ist die letzte Phase des Pflegeprozesses. Sie dient der Beurteilung der ausgeübten
Pflege. Die Evaluation als kontinuierlicher Prozess ist für alle Phasen des Pflegeprozesses
wichtig und sollte mit dem Patienten gemeinsam durchgeführt werden. Eine sinnvolle
Pflegebeziehung endet mit einem Entlassungsgespräch, das u.a. eine evaluierende
Funktion hat. (Arets, Obex, Vaessen, Wagner 1999, 344)
Das allgemeine Ziel der Evaluation ist die Optimierung der Pflege. Mit der Evaluation soll die
Wirksamkeit (Effektivität), die Erhöhung der Wirtschaftlichkeit (Effizienz), der Flexibilität und
der Qualität der Pflege angestrebt werden. Durch die Evaluation akzeptieren Pflegende
die Verantwortung und die Haftung für die Pflege. (Arets, Obex, Vaessen, Wagner 1999, 344)
ute.sturm@lvr.de Solingen, Juni 2004
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Zur Beurteilung und Auswertung der Pflege gehören die Überprüfung, inwieweit die erwarteten
Ergebnisse eingetreten sind, die Suche nach Gründen, warum sie evtl. nicht eingetreten
sind, und die Veränderung des Pflegeplans entsprechend dieser neu gewonnenen Erkenntnisse.
Dazu dienen die folgenden Fragen als Orientierung:
• Sind neue Informationen hinzugekommen?
• Sind neue Probleme, in weiterer Folge Diagnosen aufgetreten?
• Konnten neue Ressourcen entdeckt werden?
• Sind die angestrebten Ziele erreicht, erreichbar, realistisch?
• Können Maßnahmen abgesetzt werden, müssen neue Maßnahmen ergriffen werden?
• Waren die Maßnahmen so wie geplant durchführbar? (Kolinek, Weinheimer 2002, 45)
Arten der Auswertung
(Kolinek, Weinheimer 2002, 45)
Kontinuierlich, das heißt, der Zustand des Patienten wird fortlaufend beurteilt.
Rückblickend, man betrachtet den Entlassungszustand des Patienten und misst daran die
Qualität und Effektivität der geleisteten Pflege.
Objektiv, die Auswertung basiert auf Daten, die beobachtet und überprüft werden können,
z.B. das Gewicht.
Subjektiv, die Auswertung stützt sich auf verbale Äußerungen des Patienten zur Pflege.
Der Evaluationsprozess in fünf Schritten
(nach Arets, Obex, Vaessen, Wagner 1999, 346 f.)
1. Stellen Sie die Kriterien fest, die die Pflege erfüllen sollte.
Darin zeigt sich noch mal die Bedeutung der Formulierungsanforderungen der Evaluationskriterien
und/oder der Pflegeziele
2. Vergleichen Sie die Pflegeziele mit der tatsächlich ausgeübten Pflege.
Es wird untersucht, inwieweit die Pflegeziele mit den Resultaten übereinstimmen,
durch fortwährende Informationssammlung:
- Überprüfen Sie, inwieweit die geplanten Interventionen zu den gewünschten
Resultaten führen können;
- untersuchen Sie, wie der Patient auf die durchgeführte Pflege reagiert.
Vergleichen Sie Zustand und Verhalten des Patienten mit den festgestellten Kriterien.
Überprüfen Sie, ob Unterschiede zwischen Kriterien und Resultaten vorhanden sind.
3. Beurteilen Sie die Evaluationsresultate.
Dabei kann es vorkommen, dass:
- bei keinem Ziel das erwartete Resultat erreicht wurde;
- nur einige Ziele realisiert wurden;
- andere Probleme entstanden – oder kurzfristig zu erwarten sind;
- alle Gesundheitsprobleme gelöst wurden.
ute.sturm@lvr.de Solingen, Juni 2004
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Eine gute Beurteilung der Resultate findet durch erneute Informationssammlung beim
Patienten, bei anderen Pflegenden oder anderen Kollegen aus dem multiprofessionellen
Team statt. Dabei sollten folgende Fragen beantwortet werden:
- Stimmen die anfangs formulierten Pflegediagnosen mit den Gesundheitsproblemen
während der Pflege überein?
- Wurde eine konkrete Einschätzung der Art, Häufigkeit und Intensität der Pflegediagnosen
vorgenommen?
- Sind neue Pflegediagnosen erstellt worden?
- Waren die festgestellten verstärkenden Effekte der Selbstpflege eine Unterstützung
bei der Lösung des Gesundheitsproblems?
4. Erkennen Sie Faktoren, die die Durchführung der Pflege beeinflussen.
Bei der Bestimmung, ob die Pflegeziele erreicht wurden, bedarf es der Überprüfung,
wie sie erlangt wurden und welche beeinflussenden Faktoren eine Rolle gespielt haben.
- Erstellen Sie eine Liste der Pflegeziele und der damit verbundenen Evaluationskriterien.
- Überprüfen Sie, ob der Patient in der Lage ist, das beabsichtigte Verhalten zu
demonstrieren.
- Fragen Sie den Patienten, ob er sich zutraut, das festgesetzte Ziel zu verwirklichen.
- Sprechen Sie mit dem Patienten und seinen Angehörigen über die Gefühle
beim Erreichen eines Zieles.
- Ermitteln Sie die Ursachen, falls Pflegeziele nicht erreicht wurden:
� Wurden die Nahziele erreicht?
� Sind die Zwischenschritte der Ziele zu groß?
� Existiert eine Übereinstimmung zwischen den Erwartungen des Patienten
und der Pflegenden?
� Worauf führt der Patient das Scheitern der Pflegeziele zurück?
� Wer ist aus der Sicht der Pflegenden für das Erreichen oder Scheitern
der Nah- und Fernziele verantwortlich?
� Wurde der Pflegeplan vollständig durchgeführt, oder sind Versäumnisse
aufgetreten bei anderen Pflegenden oder Berufsangehörigen anderer
Gruppen?
- Halten Sie die Erkenntnisse schriftlich fest.
5. Regeln, um den Pflegeplan anzugleichen
Die Anpassung des Pflegeplans kann stattfinden, wenn die Faktoren, die die Ergebnisse
der Pflege beeinflussen, deutlich sind.
- Sammeln Sie ausreichend Informationen um bestimmen zu können ob:
� alte Gesundheitsprobleme noch bestehen;
� neue Gesundheitsprobleme entstanden sind;
� komplizierende Faktoren als Folge des Handelns anderer Pflegenden
entstanden sind;
� die verstärkenden Effekte der Selbstpflege noch existieren oder ob
neue verstärkende Effekte aufgetreten sind.
- Sammeln Sie Informationen über die gelungenen Pflegeinterventionen und
beurteilen Sie die Einsatzmöglichkeiten des Wissens bei neuen Interventionen.
- Stellen Sie fest, welche Ziele für den Patienten realistisch sind.
- Begründen Sie, welche Pflegeinterventionen effektiv gewesen sind.
- Formulieren Sie ggf. erneut die Pflegediagnose auf der Grundlage der gesammelten
Informationen.
ute.sturm@lvr.de Solingen, Juni 2004
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- Stellen Sie auf der Basis der neuen, in der Evaluationsphase gesammelten Informationen
den modifizierten Pflegeplan auf. Die Pflegeinterventionen verändern
sich oder werden den veränderten Umständen angepasst.
- Legen Sie neue Pflegeziele und Evaluationskriterien für die Evaluation des
korrigierten Pflegeplans fest.
ute.sturm@lvr.de Solingen, Juni 2004
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Literatur
• Jos Arets, Franz Obex, John Vaessen, Franz Wagner (1999) Professionelle Pflege
Theoretische und praktische Grundlagen, Verlag Hans Huber, Bern, 3. Auflage
• Idolia Cox Collier, Katheryn E. McCash, Joanne Marino Bartram (1998) Arbeitsbuch
Pflegediagnosen, Ullstein Medical, Wiesbaden
• Marilynn E. Doenges, Mary Frances Moorhouse, Alice C. Geissler-Murr (2002)
Pflegediagnosen und Maßnahmen, Verlag Hans Huber, 3.,vollst. überarb. und erw.
Aufl.
• Josef Eberl, Lehrer für GuK, OWS Wien 2004 unveröffentlichte Seminarunterlagen
RIPs, Solingen
• Marjory Gordon, Sabine Barthlomeyczik (2001) Pflegediagnosen Theoretische
Grundlagen, Urban & Fischer Verlag, München
• Marjory Gordon, Sabine Barthlomeyczik (2001) Handbuch Pflegediagnosen - Das
Buch zur Praxis, Urban & Fischer, München 3. Auflage
• Ulrike Höhmann (Hrsg.) (1995) Pflegediagnosen Irrweg oder effektives Instrument
professioneller Pflegepraxis?, DBfK e.V. Bundesverband, Hauptstrasse 362, 65760
Eschborn
• Marion Johnson, Meridean L. Maas, Sue Moorhead (Hrsg.) (i.E.)
Pflegeergebnisklassifikation (NOC) Verlag Hans Huber
• Silvia Käppeli (Hrsg.) (2000) Pflegediagnostik unter der Lupe, Verlag des Pflegedienstes
am Universitätsspital Zürich, 2. Auflage
• Brigitte Kolinek, Alexander Weinheimer (2002) in: Direktion des Pflegedienstes am
Allgemeinen Krankenhaus der Stadt Wien (2002) Pflegeprozess-Handbuch, Erarbeitet
im Rahmen des Projektes, Implementierung von Pflegediagnosen an 14 Pilotstationen,
Verlag Wilhelm Maudrich, Wien. Seiten 41-46
• Joanne McCloskey-Dochtermann, Gloria M. Bulecheck, Pflegeinterventionsklassifikation
(NIC) Verlag Hans Huber, angekündigt für Mai 2004
• Berta Schrems (2003) Der Prozess des Diagnostizierens in der Pflege, Facultas Verlags-
und Buchhandels AG, Wien
• Dorothea Sauter, Chris Abderhalden, Ian Needham, Stephan Wolf (Hrsg.) (2004)
Lehrbuch Psychiatrische Pflege, Huber Verlag Bern. (Angekündigt für Juli 2004)
• Harald Stefan, Franz Allmer, Josef Eberl (2003) Praxis der Pflegediagnosen, Springer
Verlag, Wien
• www.vereinsepp.at Verein für Systematische Entwicklung Professioneller Pflege
(S.E.P.P.)
Chris Abderhalden:
• http://w3.pflegenet.com/isfp/praxis/konzepte/pflegediagnosen.html vom 04.02.2004
ute.sturm@lvr.de Solingen, Juni 2004
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