Reisen mit Assistenz für Erwachsene mit körperlicher Behinderung
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Reiseanfrage<br />
Reiseteilnehmer*in<br />
Name, Vorname<br />
Ich habe eine:<br />
körperliche <strong>Behinderung</strong><br />
geistige / mehrfache <strong>Behinderung</strong><br />
Ansprechpartner*in<br />
(falls abweichend vom Reiseteilnehmer*in)<br />
Name, Vorname<br />
Straße, Hausnummer<br />
PLZ<br />
Ich benötige Sonderkost (falls zutreffend bitte angeben):<br />
laktosefreies Essen<br />
glutenfreies Essen<br />
Sonstiges:<br />
Telefon<br />
E-Mail<br />
Ort<br />
Telefon<br />
Ich interessiere mich <strong>für</strong> folgende Reise(n):<br />
Y A T<br />
<strong>Reisen</strong>ummer 1. Wunschreise<br />
Wann bist du am besten erreichbar <strong>für</strong><br />
ein telefonisches Beratungsgespräch?<br />
Y A T<br />
Morgens/Vor<strong>mit</strong>tags (09:00 - 11:00 Uhr)<br />
E-Mail<br />
<strong>Reisen</strong>ummer 2. Wunschreise<br />
Mittags (11:00 - 14:00 Uhr)<br />
M<br />
W<br />
Y A T<br />
Nach<strong>mit</strong>tags/Abends (14:00 - 17:00 Uhr)<br />
ggf. Kundennummer<br />
Geschlecht<br />
<strong>Reisen</strong>ummer 3. Wunschreise<br />
. .<br />
Geburtsdatum<br />
Unterstützungsbedarf<br />
Ich benötige folgendes Unterstützungspaket (bitte ankreuzen):<br />
A B C<br />
Geringe Unterstützung Mittlere Unterstützung Erhöhte Unterstützung Hohe Unterstützung<br />
Für die Reise interessiere ich mich <strong>für</strong> folgende Zusatzleistungen:<br />
Dusch- und Toilettenstuhl (ab 40 €; inkl.<br />
Anlieferung und Reinigung, Nutzung von max.<br />
3 Personen pro Reise.)<br />
Einzelzimmer (Preis auf Anfrage; diese Option<br />
steht nicht auf allen <strong>Reisen</strong> zur Verfügung.)<br />
Lifter (ab 120 €; inkl. Anlieferung und<br />
Reinigung, Nutzung von max. 2 Personen<br />
pro Reise. Diese Option steht nicht auf allen<br />
<strong>Reisen</strong> zur Verfügung.)<br />
Hausbesuch (85 €; nur buchbar bei Unterstützungsbedarf<br />
C oder D.)<br />
Pflegebett (ab 150 €; diese Option steht nicht<br />
auf allen <strong>Reisen</strong> zur Verfügung.)<br />
Rollstuhltransport (150 €; nur gesichert und<br />
<strong>mit</strong> da<strong>für</strong> zugelassenem Rollstuhl möglich.)<br />
Mobilitätshilfe<br />
Folgende Mobilitätshilfe(n) nehme ich <strong>mit</strong> (erste<br />
kostenfrei, zweite 50 € Aufpreis):<br />
Busreise<br />
Ich möchte folgenden Zustieg nutzen:<br />
Flugreise<br />
Ich möchte von folgendem Flughafen abfliegen:<br />
manueller Rollstuhl<br />
siehe Zustiege auf S. 39<br />
D U S<br />
Düsseldorf<br />
E-Rollstuhl<br />
X X X X X<br />
eigene Anreise<br />
(80 € Rabatt)<br />
F R A<br />
Frankfurt am Main<br />
Rollator<br />
H A<br />
J<br />
Hannover<br />
E-Fix<br />
Versicherung<br />
Zu deinem Schutz hast du die Möglichkeit, verschiedene Reiseversicherungen über uns abzuschließen. Versicherer ist die Union Reiseversicherung AG.<br />
Ich hätte gerne weitere Informationen zu den Versicherungsangeboten (z.B. Reiserücktrittskostenversicherung).<br />
Die Reiseanfrage kannst du uns per Post oder E-Mail zusenden:<br />
YAT <strong>Reisen</strong> GmbH • Postfach 56 10 08 • 33087 Paderborn • E-Mail: Info@YAT-<strong>Reisen</strong>.de • T.: 0 52 51.88 95 0-0
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