05 / 2024

Prothetik
ORTHOPÄDIE TECHNIK 05/24
struieren. Diese Verbindung wird von
einer gleitenden Struktur umschlossen.
Dazu kann eine glatte faszienartige
Struktur, der Tarsaltunnel oder
das Retinakulum (extensorum) verwendet
werden. Sollte dies aufgrund
von Infektionen oder Nekrosen nicht
möglich sein, kann alternativ eine
azelluläre dermale Matrix verwendet
werden. Das Gleitlager wird an der lateralen
Tibiakante im distalen Drittel
des Knochens mit transossären Ankernähten
fixiert und das Gleitlager
sodann verschlossen.
Zur Rekonstruktion der Inversion
und Eversion des unteren Sprunggelenks
wird in gleicher Vorgehensweise
wenige Zentimeter distal vom ersten
AMI der M. peroneus longus mit
dem M. tibialis posterior verbunden
(Abb. 1c). Der verbleibende M. soleus
wird bei sicherer Durchblutung von
dorsal nach ventral über AMI I und
II geschlagen und der Muskel mit seiner
Faszie an der ventralen oberflächlichen
Körperfaszie fixiert, bevor der
lange dorsale Hautlappen umgeschlagen
und die Haut verschlossen wird
[33, Abb. 1c]. Die durchtrennten Nerven
werden anschließend zur Prävention
von schmerzhaften Stumpfneuromen
mithilfe eines selektiven
Nerventransfers auf sensible Hautnerven
(Targeted Sensory Reinnervaion,
TSR), motorische Empfängernerven
von Nicht-AMI-Muskeln (Targeted
Muscle Reinnervation, TMR) oder in
ein kleines avaskuläres Muskeltransplantat
(Regenerative Peripheral Nerve
Interface, RPNI) koaptiert. Diese
Methoden reduzieren nachweislich
die Prävalenz von Neurom- und Phantomschmerzen
[34–39].
Alle weiteren, nicht-prozessierten
Muskeln im transtibialen Amputationsstumpf
werden weit proximal abgesetzt
und reseziert. Vor dem Umschlagen
des langen dorsalen Hautlappens
sollte eine Drainage eingelegt werden.
Es folgt der zweischichtige Wundverschluss.
Sollten keine Kontraindikationen
vorliegen, wird zur anti-ödematösen
Therapie ein weißer Schwamm auf
der Hautnaht aufgelegt und mit einem
epikutanen Vakuumsystem versorgt.
Im Operationssaal wird der Stumpf
bis Mitte des Oberschenkels über das
anliegende Vakuumsystem mit Watte
und elastischer Wicklung moderat gewickelt
und in einer Schiene in Kniestreckung
unter Aufhebung der Knieflexion
(Knie-Immobilisations-Schiene)
für vier bis sechs Wochen Tag und
Nacht ruhiggestellt.
Nachbehandlung
Das epikutane Vakuumsystem wird
auf Station nach fünf bis sieben Tagen
abgenommen. Dann wird der
Stumpf mit einem Pflaster und einem
rundgestrickten Stumpfkompressionsstrumpf
der Kompressionsklasse II
über dem Pflaster versorgt. Postoperativ
wird der Stumpf inklusive des
Knies in zwei Ebenen geröntgt. Die Fäden
oder Hautklammern werden erst
nach sicherer Wundheilung 21 bis
28 Tage nach Amputation entfernt.
Die Knie flexion und Belastung werden
nach sechs Wochen vollständig
freigegeben. Ab diesem Zeitpunkt
sollen Fußhebung und -senkung sowie
In- und Eversion dreimal täglich
20-mal durch eine aktive Kontraktion
der AMI-Muskeln beübt werden. Zum
Training wird dem Patienten ein visualisiertes
Bewegungsprotokoll mit
den oben beschriebenen Bewegungen
ausgehändigt.
Outcome-Parameter
Anzahl, Geschlecht, Alter und Ursache
der transtibialen Amputation,
Anzahl der AMIs, Komplikationen
und klinische Schmerzerhebung wurden
dokumentiert und analysiert.
Umfänge des Amputationsstumpfes
in Sechs-Zentimeter-(cm)-Schritten
bis 18 cm proximal der Kniebeugefalte
wurden in den klinischen Verlaufskontrollen
erhoben und longitudinal
im Beobachtungszeitraum illustriert.
Ergebnisse
Im 24-monatigen Beobachtungszeitraum
wurden 20 transtibiale Amputationen
mit einem AMI versorgt. Bei allen
transtibialen Amputationen wurden
zwei AMIs rekonstruiert (AMI I,
AMI II), s. Abb. 1c, Tab. 1.
Die Ursachen für eine transtibiale
Amputation waren dabei akutes Trauma
(n = 7), Diabetes mellitus und/
oder Durchblutungsstörungen (n = 1),
Sepsis (n = 4), Spätversagen von Extremitätenrekonstruktionen
(n = 5),
Infektion ohne Sepsis (n = 1), Tumor
(n = 1) und eine Amputation im Rahmen
einer angeborenen Fehlbildung
(s. Tab. 1). 14 Patienten waren unilateral
betroffen, drei weitere bilateral.
Im Beobachtungszeitraum traten drei
Komplikationen auf: zwei Frühinfek­
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