05 / 2024

Prothetik
kationen einhergeht [5]. Tibia längen
von bis zu 16–18 cm haben in der Regel
eine gute Weichteildeckung durch
die kräftigen Muskelbäuche auf dieser
Amputationshöhe. Bei Stumpflängen
darüber hinaus kann eine suffiziente
Weichteildeckung aufgrund des
sehnigen, distalen Anteils der Unterschenkelmuskeln
erschwert sein. Die
Fibula sollte 1–2 cm kürzer als die Tibia
sein und die Tibia sollte im ventralen
Drittel abgerundet werden [3].
Weichteilmanagement
Die Planung des Hautlappens wird
durch die verfügbare intakte Haut und
Weichteile determiniert. Es hat sich
nach Burgess ein langer dorsaler Lappen
(Haut der Wade bis zur Achillessehne)
und ein kurzer ventraler Hautlappen
durchgesetzt, die in einer ventralen,
horizontalen Narbe abheilen
[3, 4]. Diese Technik wurde später von
Brückner modifiziert [5]. Eine Alternative
sind zwei symmetrische mediale
und laterale Hautlappen mit einer vertikalen
Narbe (sagittaler Zugang) [6–8].
Die tiefen und oberflächlichen Flexoren
inklusive des M. soleus, die Unterschenkelextensoren
und die lateralen
Muskeln der Peronealloge werden
so weit proximal wie möglich reseziert
und entfernt. Der mediale und/oder
laterale Gastrocnemiusbauch wird
von dorsal nach ventral um die Tibia
und Fibula geschlagen. Die oberflächlichen
Faszien der Mm. gastrocnemii
werden an die der Stümpfe der Mm.
peronaei bzw. an das mediale Periost
der Tibia mit resorbierbarem Nahtmaterial
fixiert (Myoplastik, Myopexie).
Eine Modifikation der Fixierung
von Muskelstümpfen ist die transossäre
Fixation des Muskellappens durch
Bohrlöcher durch die Tibia (Myodese
nach Bowker) [2, 9, 10], s. Abb. 1a, b .
Durch die Refixierung der Muskulatur
um den Knochen verbessert sich
ebenso die Durchblutung des Stumpfendes.
Eine zu enge, strangulierende
Muskelnaht hingegen kann zu Muskelnekrosen
führen. Mechanisch widerstandsfähiger
sind die Muskelfaszien,
die in den drei oben genannten
Techniken von dem Nahtmaterial satt
und muskelsparend gegriffen werden
sollten, um eine stabile Naht zu ermöglichen
[2, 11, 12].
Die Transposition und Refixation
der Stumpfmuskulatur ist wichtig,
um eine komfortable, sichere und robuste
Schaftanpassung erzielen zu
können. Aus orthopädietechnischer
Perspektive sollte dies so erfolgen,
dass insgesamt eine konische Form
des Unterschenkelstumpfes erzielt
wird. Demnach lässt sich ein Stumpf
mit dreieckigem, konischem Querschnitt
drehstabil in den Prothesenschaft
einbetten. Eine Birnenform
erschwert die Prothesenversorgung
und eine schnelle Atrophie der Unterschenkelmuskeln
ermöglicht die
definitive Prothesenversorgung und
damit die Mobilisation und Rehabilitation
[2, 13]. In der klinischen Versorgung
sind wir jedoch häufiger mit
den Komplikationen distal und am
Fibulaköpfchen insuffizient weichteilgedeckter
Unterschenkelstümpfe
konfrontiert als Folge der Atrophie der
konischen Stumpfformung.
Grenzen der gegenwärtigen
Prinzipien der Unterschenkelamputation
Das stabile Vernähen von Muskulatur
miteinander grenzt am Stumpf wie auch
in anderen Bereichen der Chirurgie an
biomechanische Grenzen [14]. Unabhängig
vom Nahtmaterial können
Nähte aus der weichen, bei Muskelkontraktur
stets bewegenden Muskulatur
ausreißen, insbesondere wenn
das Knie vor abgeschlossener Vernarbung
bewegt wird. Dies kann auch bei
einer transossären Fixation der Muskelstümpfe
auftreten [15].
Die Dislokation der Muskelstümpfe
nach proximal führt zu einer insuffizienten
Weichteildeckung der Tibia-
und Fibulaenden, bis das Stumpfende
nur noch mit Vollhaut bedeckt
ist. Dies kann zu Druckstellen, Ulzerationen
und Stumpfschmerzen führen.
Um die Muskelnaht stabil in einer
Vernarbung abheilen zu lassen,
hat Brückner eine Immobilisation der
Kniebeugung bis zur stabilen Ausheilung
empfohlen [13].
Der Anteil oben beschriebenen
Abgleitens der Muskeln vom Stumpfende
mit notwendiger chirurgischer
Revision tritt in ca. 6 % der Fälle auf,
insbesondere, wenn der Stumpf in
eine Prothese mit zu engem Schafteingang
angepasst wird. Durch den
Zug an den Muskeln beim Einsteigen
in den Schaft kann das Ausreißen begünstigt
werden [13, 16, 17].
Ein weiteres wichtiges Ziel der chirurgischen
Refixierung der Muskeln
um den Knochenstumpf ist neben der
Weichteildeckung der Erhalt der physiologischen
Vorspannung der Muskeln
[18]. Durch die Amputation verlieren
die Muskeln ihren distalen Ansatz.
Durch die fehlende distale Insertion
ziehen sie sich zurück und können
sich trotz intakter Innerva tion
nicht mehr kontrahieren [13].
Um die Polsterung des knöchernen
Stumpfes und den distalen Reinsertionspunkt
der Muskeln zu erreichen,
werden die Muskelstümpfe bisher wie
oben beschrieben über dem knöchernen
Stumpfende miteinander vereinigt
(wahlweise die Agonisten und
Anta gonisten, Myoplastik) oder transossär
am Knochen fixiert (Myopexie,
Myodese) [19]. In seinen Reiseberichten
nach der Rückkehr von seinem
Kollegen Marian Weiss aus Wierzejewskiego
beschrieb der Amputationschirurg
Ernest Martin Burgess die gute
Stumpfpolsterung und erhaltene Propriozeption,
nachdem er diese Stumpfmuskel-adressierende
Vorgehensweise
erstmals gesehen hatte [20]. Diese
klinische Beobachtung konnte 1967
und bis heute weder für die Myoplastik
noch für die Myodese objektiviert werden
[19].
Agonisten-Antagonisten­
Myoneural-Interface (AMI)
Die Propriozeption beschreibt unseren
Lagesinn. Also die Fähigkeit, bei
geschlossenen Augen genau zu wissen,
in welcher Position sich Körperteile
befinden [21]. Propriozeption
wird zentral im Großhirn durch neurale
Informationen aus dem Kleinhirn,
den Gehörgängen, aus spinaler
Ebene und Informationen aus peripheren
Sinnesorganen in Muskeln,
Sehnen, Gelenkkapseln und Haut verrechnet
[22, 23]. Bei diesen peripheren
Sinnesorganen wird die Propriozeption
in erster Linie durch Mechanorezeptoren
vermittelt, die als Muskelspindeln
und Golgi-Sehnenorgane
bezeichnet werden und Muskellänge,
-geschwindigkeit und -spannung
wahrnehmen. Diese Rezeptoren sind
in den Muskeln und am Muskel-Sehnen-Übergang
lokalisiert [24].
In den Extremitäten überspannen
Muskelpaare ein Gelenk und sind als
Agonist und Antagonist miteinander
gekoppelt. Eine afferente Signalübertragung
der Information von den
Mechanorezeptoren bei Bewegungen
der Gliedmaßen wird durch die Mus­
ORTHOPÄDIE TECHNIK 05/24
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