GHD - Information für Neukunden

Kundeninformation
Ihre Gesundheit in besten Händen

Gemeinsam für Ihre Versorgung
Als führender, systemrelevanter Gesundheits-Dienstleister sind wir Ihnen bei der
Beantwortung all Ihrer Fragen rund um Ihre individuelle Versorgung behilflich.
Ein würdevoller, diskreter und professioneller Umgang mit unseren Kunden ist
unser täglicher Anspruch.. Wir beschäftigen ausschließlich Fachexperten, für
die es selbstverständlich ist, den Menschen als Mittelpunkt ihres Handelns zu
betrachten.
Vor diesem Hintergrund bieten wir mit unserem Team einen zuverlässigen Service
rund um Ihre Versorgung an. In Absprache mit Ihrem behandelnden Arzt und Ihrer
Krankenkasse koordinieren wir Ihre Hilfs-, Reha- und Arzneimittelbestellungen
und liefern diese zu Ihnen nach Hause.
Immer dort, wo Beratung und fachliche Hilfestellung gefragt sind – zuhause oder
in der Klinik – sind wir zur Stelle. Wir lassen Sie nicht allein!
Durch unser flächendeckendes Netzwerk an Fachexperten aus unterschiedlichen
Versorgungsbereichen können wir Sie bei den unterschiedlichsten Bedürfnissen
kompetent unterstützen.
Kontaktieren Sie uns! Wir freuen uns auf eine menschliche Zusammenarbeit - von
Menschen für Menschen.
Ihre GHD GesundHeits GmbH Deutschland
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Die GHD‐Unternehmensgruppe bietet ihren Kunden eine umfassende Beratung und Betreuung rund um die Versorgung mit medizinischen Produkten und
Arzneimitteln. Um diese Beratung – auch über den Versorgungszweck der jeweils umfassten Wahlrechts‐ u. Datenschutzerklärung hinaus – in weitergehenden
Versorgungsfragen mit medizinischen Produkten der GHD‐Unternehmensgruppe zu ermöglichen, bin ich damit einverstanden, dass die o.g. Gesellschaft den
unten aufgeführten Gesellschaften der GHD‐Unternehmensgruppe meine dafür erforderlichen und beim o.g. Unternehmen bereits vorliegenden gesundheitsbezogenen
Daten zur dortigen Verarbeitung und Nutzung übermittelt.
Gesellschaften im Sinne dieser Einwilligungserklärung: GHD GesundHeits GmbH Deutschland, GHD GesundHeits GmbH Deutschland Compounding Greven,
OTB GmbH, GHD GesundHeits GmbH Deutschland aktiv, GHD Netzwerk GmbH, For Life Produktions- und Vertriebsgesellschaft für Heil- und Hilfsmittel mbH.
erstellt am/durch
18.12.2023 / FM
Geprüft
MV
Freigegeben am/durch
19.12.2023 / OS
Revision
7
Seite
1 von 2
Schritt für Schritt...
1. Wahlrechts– und Datenschutzerklärung
... zur optimalen Versorgung
Um Ihre optimale Versorgung gewährleisten zu können, sind einige organisatorische
Dinge zu beachten.
Aus diesem Grund sollten Sie die Broschüre aufmerksam lesen.
Übersicht Themen & Formulare
1. Wahlrechts- und Datenschutzerklärung Seite 5
1.1 Kündigung/Übernahmebestätigung Seite 5
Wir versorgen Sie gern
Um Sie oder Ihre Angehörigen versorgen zu können, benötigen wir zu Beginn der
Versorgung Ihr schriftliches Einverständnis. Mit Ihrer Unterschrift auf dem Dokument
„Wahlrechts- und Datenschutzerklärung“ erteilen Sie der GHD GesundHeits
GmbH Deutschland den Auftrag zur Versorgung mit medizinischen Produkten.
Ihr persönlicher Ansprechpartner kommt mit diesem digitalen Dokument auf Sie
zu und füllt dieses gemeinsam mit Ihnen aus. Die Auflösung dieses Vertrags ist
jederzeit ohne Angabe von Gründen schriftlich möglich.
2. Gesetzliche Zuzahlung Seite 6
2.1 Befreiung der Zuzahlung Seite 7
2.2 Voraussetzungen für die Befreiung Seite 7
2.3 Einreichen des Befreiungsausweises Seite 8
2.4 Gültigkeit des Befreiungsausweises Seite 8
2.5 Zuzahlungsrechnung trotz Befreiung Seite 8
3. Erteilen des Bankeinzugs Seite 9
4. Ablauf Ihrer Bestellung / Was muss auf Ihr Rezept? Seite 10
4.1 Rechtzeitiges Einreichen von Rezepten Seite 11
4.2 Möglichkeit eines Dauerauftrags Seite 12
Bei der Versorgung entstehen keine
zusätzlichen Kosten für:
• Beratung und Schulung
• Hausbesuch, Bestellung oder
Produktlieferung
Wahlrechts‐ und Datenschutzerklärung (WuD)
Patientenwahlrechtserklärung
Hiermit erkläre ich, , , geboren am
Name Vorname TT.MM.JJJJ
dass ich mein Patientenwahlrecht dahingehend ausübe, dass ich mit den mir verordneten Versorgungsmaterialien oder Hilfsmitteln
durch die folgende Firma versorgt werden möchte:
GHD GesundHeits GmbH Deutschland
Apothekenwahl ja nein
Des Weiteren wünsche ich meine Versorgung mit apothekenpflichtigen Produkten durch folgende Apotheken:
HAD Apotheke Deutschland, Niermannsweg 4‐6 in 40699 Erkrath oder
Ort, Datum Unterschrift des Kunden oder ( + in Druckbuchstaben)
des gesetzlichen Vertreters/Bevollmächtigten
Datenschutzerklärung ‐ Einwilligungen
Ich bin damit einverstanden, dass meine patientenbezogenen Daten zum Zwecke meiner Versorgung (insbesondere Bestellung, ggf. Herstellung
(von z. B. Parenteraler Ernährung), Verpackung, Belieferung, Abrechnung) von der GHD GesundHeits GmbH Deutschland (GHD) sowie mit dieser
verbundenen Unternehmen sowie ggf. externe Pflegedienste und für den Fall des Bedarfs an apothekenpflichtigen Produkten durch die oben genannte
Apotheke unter Beachtung der einschlägigen datenschutzrechtlichen Bestimmungen erhoben, verarbeitet und genutzt werden.
Rezeptauftrag ja nein
Ich bin damit einverstanden, dass mein(e) Arzt/ Ärzte die auf mich ausgestellten Rezepte an die Mitarbeiter o.g. Firmen persönlich oder
postalisch weitergeben. Im Hinblick darauf entbinde ich den Arzt/ die Ärztin sowie das Praxis und Stationspersonal von ihrer Schweigepflicht.
Die Kostenübernahme bei gesetzlicher Krankenversicherung durch den Kostenträger wird beantragt. Ich willige ein, dass meine
personenbezogenen Daten zu Versorgungszwecken zwischen Kostenträger und Leistungserbringer ausgetauscht werden.
Einverständnis versorgungsbezogene Foto‐ und Videodokumentation ja nein
zur Weitergabe an den Kostenträger, sofern für eine Kostenübernahme benötigt
zu Fortbildungszwecken in anonymisierter Form durch Mitarbeiter der o.g. Firmen
Kommunikation
E-Mail
Handy
Einverständnis Kommunikation:
Ja, über E-Mail Ja, über Handy Nein, über keines der genannten Medien
Ich möchte Informationen über Produkte und Services sowie Kundenbefragungen von der GHD GesundHeits GmbH Deutschland
sowie mit dieser verbundenen Unternehmen erhalten.
Ja, über E-Mail Ja, über Handy Nein, über keines der genannten Medien
Weitergehende Beratung ja nein
Bitte Dokument Wahlrechts- und
Alle vorgenannten Erklärungen und Einverständnisse sind jederzeit mit Wirkung für die Zukunft ohne Angabe von Gründen gegenüber
Datenschutzerklärung der GHD oder dem jeweils genannten Unternehmen ganz oder teilweise widerrufbar. digital ausfüllen!
Ort, Datum
Unterschrift des Kunden oder des gesetzlichen Vertreters/Bevollmächtigten
5. Zeitnahe Mitteilung von Änderungen Seite 13
1.1 Kündigung/Übernahmebestätigung
6. Pauschalsystem Seite 14
7. Anspruch auf Pflegehilfsmittel für Betroffene
und pflegende Angehörige Seite 14
Entscheiden Sie sich für einen Versorgerwechsel und somit für eine Versorgung
durch die GHD GesundHeits GmbH Deutschland, wenden Sie sich vertrauensvoll
an Ihren persönlichen Ansprechpartner der GHD GesundHeits GmbH Deutschland.
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2. Gesetzliche Zuzahlung
Art der Leistung Höhe der Zuzahlung Bemerkung
Arznei- und Verbandmittel
10 % der Kosten,
mind. 5 € bis max.
10 €, aber nicht mehr
Bei Enteraler Ernährung und Wundverbandstoffen
gilt die Zuzahlung je
Zeile auf dem Rezept
als das Mittel kostet
Hilfsmittel zum
(dauerhaften)
Gebrauch
10 % der Kosten,
mind. 5 € bis max.
10 €
Die Zuzahlung gilt für jedes einzelne
Hilfsmittel, wie z. B. Ernährungspumpen,
Absauggeräte, Rollstühle etc.
2.1 Befreiung von der gesetzlichen Zuzahlung
Kinder und Jugendliche sind generell bis zum vollendeten 18. Lebensjahr von
Zuzahlungen befreit. Erwachsene können unter bestimmten Voraussetzungen von
der Krankenkasse einen Befreiungsausweis erhalten. Mit diesem Ausweis werden
sie von der Zuzahlung freigestellt. Die Gültigkeit des Ausweises ist in der Regel bis
zum Ende des laufenden Kalenderjahres befristet.
Bitte informieren Sie uns umgehend, wenn Sie durch Ihre Krankenkasse von der
gesetzlichen Zuzahlung befreit sind, eine Kopie an Ihren persönlichen Ansprechpartner
reicht hierbei völlig aus!
2.2 Voraussetzungen für die Befreiung
Hilfsmittel zum
Verbrauch
10 % der Kosten,
bis max. 10 €
Für den kompletten Monatsbedarf
aller zum Verbrauch bestimmten
Hilfsmittel, z. B. für Stomabeutel,
Windeln, Überleitsysteme für Enterale
Ernährung, etc.
Blut- und Harnzuckerteststreifen sind
von der Zuzahlung ausgenommen.
Treffen folgende Kriterien auf Sie zu, können Sie sich durch Ihre Krankenkasse
von der Zuzahlung befreien lassen:
• Sie haben mehr als 2 % Ihres jährlichen Bruttohaushaltseinkommens für
Zuzahlungen aufgewendet.
• Sie haben als chronisch Kranker* mehr als 1 % Ihres jährlichen Bruttohaushaltseinkommens
für Zuzahlungen aufgewendet.
*Chronisch kranke Patienten sind wie folgt einzustufen: Ist ein Patient wegen
derselben Erkrankung mindestens einmal pro Quartal in ärztlicher Behandlung
und erfüllt zusätzlich folgende Kriterien:
• Pflegebedürftigkeit: Einstufung in Pflegegrade (genauere Details erfahren Sie
von Ihrer Krankenkasse)
• Behinderung oder Minderung der Erwerbsfähigkeit (jeweils mindestens 60 %)
• Eine kontinuierliche medizinische Versorgung ist erforderlich, ohne die nach
ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung, eine
Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung
der Lebensqualität zu erwarten ist.
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Sanlog GmbH
Commerzbank (Dresdner Bank)
BIC: DRESDEFFXXX
IBAN: DE82300800000691024500
ZU 7373641 vom 08.02.2021
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem
Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen.
Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Für die Vorabinformation(pre-notification gemäß SEPA-Rulebook EPC016-06) wird eine Frist von einem Tag vor Fälligkeit vereinbart.
2.3 Einreichen des Befreiungsausweises
Sofern Sie von Ihrer Krankenkasse einen Befreiungsausweis für die gesetzliche
Zuzahlung erhalten haben, senden Sie bitte schnellstmöglich eine Kopie an Ihren
persönlichen Ansprechpartner.
Als Leistungserbringer sind wir grundsätzlich verpflichtet, Ihnen die gesetzliche
Zuzahlung in Rechnung zu stellen, solange uns Ihr Befreiungsausweis nicht
vorliegt. Eine Rückerstattung bzw. der Verzicht auf eine Rechnungsstellung ist
unsererseits deshalb nicht möglich!
2.4 Gültigkeit des Befreiungsausweises
Bitte beachten Sie, dass alle Befreiungsausweise jedes Jahr zum 31.12. ihre Gültigkeit
verlieren. Aus diesem Grund denken Sie bitte daran Ihren Befreiungsausweis
schnellstmöglich vor dem Jahreswechsel anzufordern und uns eine Kopie zu schicken.
Liegt uns kein gültiger Befreiungsausweis für das neue Jahr vor, müssen wir
Ihnen die gesetzliche Zuzahlung ab dem 01.01. des neuen Jahres in Rechnung stellen.
3. Erteilen des Bankeinzugs
Für eine bequeme Bezahlung
Als Leistungserbringer der Krankenkassen sind wir verpflichtet, dem Versicherten
der gesetzlichen Krankenkasse den Zuzahlungsbetrag in Rechnung zu stellen. Um
Ihren und unseren Aufwand zur Begleichung der Zuzahlung so gering wie möglich
zu halten, bieten wir Ihnen den Bankeinzug als Zahlungsmethode an.
Dies hat für Sie viele Vorteile:
• Kein Versäumnis eines Zahlungstermins
• Keine zusätzliche finanzielle Belastung für Säumniszuschläge und
Beitreibungskosten
• Keine Schreibarbeiten und keine laufenden Portokosten
• Kein Gang zur Zahlstelle und kein Anstehen am Schalter
• Kein Bargeldumsatz
2.5 Zuzahlungsrechnung trotz Befreiung
Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde,
bitte benutzen Sie zum Ausgleich Ihrer Rechnung diesen beiliegenden Überweisungsträger!
Bei der Erteilung des SEPA - Lastschriftmandates wird der Betrag Ihrer Rechnung kostenfrei von
Ihrem Konto abgebucht. Zum Nachweis für Ihre Unterlagen erhalten Sie eine Rechnung!
Bei Interesse, senden Sie uns das Mandat im Original ausgefüllt zu!
Sollten Sie von der Zuzahlung befreit sein, so lassen Sie uns bitte eine Kopie des
Befreiungsausweises per Fax unter 04102-7099882 zukommen oder senden Sie uns
diesen per Post an folgende Adresse zu
GHD GesundHeits GmbH Deutschland, Debitorenbuchhaltung, Bogenstr. 28a, 22926 Ahrensburg.
Sollten Sie Zuzahlungsrechnungen erhalten, obwohl Sie zum Zeitpunkt der Rezeptausstellung
bereits von der gesetzlichen Zuzahlung befreit waren, überweisen Sie
den Betrag bitte trotzdem und reichen die Rechnung dann bei Ihrer gesetzlichen
Krankenkasse ein. Zuviel bezahlte Beiträge (auch nach der Befreiung) werden Ihnen
anstandslos von Ihrer gesetzlichen Krankenkasse zurückerstattet.
2.6 Direktverkäufe
So einfach geht‘s:
Den Rechnungen anliegend finden Sie
einen Überweisungsträger oder Sie
haben die Möglichkeit eine Lastschrift
zu erteilen. Die Einzugsermächtigung
kann jederzeit ohne Grund widerrufen
werden.
Vielen Dank
Ihre Sanlog GmbH
Sanlog GmbH
DE82300800000691024500
DRESDEFFXXX
2,38
ZU 7373641 vom 08.02.2021
Kundennummer 000621446 - Magdalene Hübers
SEPA - Lastschriftmandat
Ich ermächtige die Sanlog GmbH, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen.
Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Sanlog GmbH auf mein
Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Gläubiger-Identifikationsnummer
DE43ZZZ00000080093
Mandatsreferenz 621446 - Magdalene Hübers
________________________________ ____________________ _ _ _ _ _ _ _ _ | _ _ _
Vorname und Name (Kontoinhaber) Kreditinstitut(Name und BIC)
________________________________
DE _ _ | _ _ _ _ | _ _ _ _ | _ _ _ _ | _ _ _ _ | _ _
Straße und Hausnummer
IBAN
________________________________
Postleitzahl und Ort
Datum ______________ Unterschrift ____________________________
Bitte beachten Sie, dass die Zuzahlungsbefreiung nur für die Zuzahlungen aus den
Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung gilt. Die Zuzahlungsbefreiung
gilt nicht für gekaufte Produkte außerhalb der Krankenkassenleistung (sogenannte
Direktverkaufsartikel).
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4. Ablauf Ihrer Bestellung
Voraussetzung für Ihre Belieferung ist immer ein vorliegendes und gültiges Rezept.
Die für die Therapie notwendigen Hilfsmittel werden in der Regel monatlich von
Ihrem Hausarzt per Rezept verordnet. Sie senden einfach das ärztliche Rezept an
Ihren persönlichen Ansprechpartner, das wir mit Ihrer Krankenkasse abrechnen
bzw. übergeben. Sobald das Rezept bei uns eintrifft, werden die benötigten Produkte
in der Regel innerhalb von ein bis zwei Arbeitstagen direkt zu Ihnen nach
Hause geliefert.
4.1 Rechtzeitiges Einreichen von Rezepten
Bitte überreichen Sie das Rezept Ihrem persönlichen Ansprechpartner oder nutzen
Sie den portofreien Rückumschlag und werfen diesen in den Postbriefkasten.
Sie können jederzeit bei Ihrem persönlichen Ansprechpartner neue Umschläge
anfordern.
Bestellen Sie immer rechtzeitig: Eine Bearbeitungszeit von etwa zehn Tagen hilft
allen Beteiligten. Planen Sie die Urlaubszeiten Ihrer Verordner, wie Hausärzte
oder Fachärzte, ein. Bitte beachten Sie die übliche Dauer des Postwegs (bis zu
drei Werktage).
Sofern die medizinische Notwendigkeit fortbesteht, denken Sie bitte daran, rechtzeitig
ein Folgerezept bei Ihrem Arzt zu besorgen und dieses mit dem portofreien
Rückumschlag zeitnah an uns zu senden! Somit ist gewährleistet, dass die zur
Versorgung benötigten Produkte immer griffbereit bei Ihnen zuhause vorrätig sind.
Die Verantwortung für die rechtzeitige Organisation der benötigten Rezepte und
ggf. die Vorlage der Befreiungskarte liegt in erster Linie bei Ihnen.
Schicken Sie uns die Rezepte mit den portofreien Rückumschlägen!
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Welche Informationen muss Ihr Rezept enthalten?
Laut Ihrer Krankenkasse müssen auf der Verordnung (Rezept) folgende Informationen
zu entnehmen sein:
• die konkrete Bezeichnung des Hilfsmittels oder der Produktart
• die Artikelnummer oder PZN (Pharmazentralnummer)
ohne Herstellerbezeichnung
• der Gültigkeitszeitraum der Verordnung
• die Anzahl der benötigten Hilfsmittel
• die Diagnose
AOK Baden-Württemberg
Martin Schneider
Römerstraße 1
54321 Musterstadt
785213 19214623 1
9852216236 85152804 01.01.2024
1 Stk. KONTICUR SILKON NELATON DAUERKATHETER CH 16 PZN 12659477
4 Stk. KONTICUR BETTBEUTEL U8 2 L PZN 12465661
VZ. 01.01.24 – 31.01.24
Diagnose: Harninkontinenz
Rezepte gelten nur mit Stempel
und Arztunterschrift!
Achtung:
Gemeinsam auf Gesundheitskurs
In vielen Fällen muss noch eine Genehmigung durch die Krankenkasse abgewartet
werden. Erst danach darf eine Lieferung erfolgen.
GHD GesundHeits GmbH
Deutschland
Postfach 10 08 14
70007 Stuttgart
Entgelt
zahlt
Empfänger
11

4.2 Möglichkeit eines Dauerauftrags
Je nach Krankenkasse und Versorgungsbereich bieten wir Ihnen bei regelmäßigem
Produktbedarf gerne die Möglichkeit eines Dauerauftrags an. Nähere Informationen
erhalten Sie dazu von Ihrem persönlichen Ansprechpartner.
Ein Dauerauftrag kann eingerichtet werden, wenn:
• die medizinische Notwendigkeit für die Lieferung bestimmter Produkte
dauerhaft besteht
• der Arzt eine Dauerverordnung ausstellt
• Ihre Krankenkasse Dauerverordnungen akzeptiert
• eine Genehmigung seitens Ihrer Krankenkasse auf Dauer vorliegt.
Ihr Vorteil:
Diese Dauerversorgung erspart Ihnen den monatlichen Bestellvorgang und garantiert
eine pünktliche Lieferung der benötigten Produkte, ohne dass Sie jeden Monat
an die rechtzeitige Bestellung denken müssen.
5. Mitteilung von Änderungen
Damit wir Sie schnellstmöglich und optimal versorgen können, sind wir darauf
angewiesen, dass Sie uns die folgenden, für die Versorgung relevanten Änderungen,
unverzüglich mitteilen:
• Änderung des Versorgungsbedarfs (Produkte/Menge)
Sollte aufgrund einer Unverträglichkeit oder eines Mehr- oder Minderbedarfs
eine Änderung Ihrer Versorgung nötig sein, teilen Sie uns dies bitte
schnellstmöglich mit. Dies ist vor allem bei einem Dauerauftrag wichtig.
• Änderung des Wohnortes, der Liefer- oder Rechnungsanschrift
Bei Umzug, vorübergehendem Wechsel des Wohnortes oder Änderungen
der Rechnungsanschrift benachrichtigen Sie uns bitte zeitnah, damit wir die
Produktlieferung und Rechnungsstellung richtig steuern können.
• Mögliche Klinikaufenthalte (inkl. Rehaklinik) und Kurzzeitpflege
Sollte vorübergehend ein Klinikaufenthalt nötig sein, informieren Sie uns
bitte über das voraussichtliche Einweisungs- und Entlassungsdatum. Das
Gleiche gilt für die Kurzzeitpflege.
• Wechsel der Krankenkasse
Auch wenn Sie Ihre Krankenkasse wechseln, benötigen wir dazu eine
Information, um die Abrechnung richtig abwickeln zu können.
• Wunsch eines Versorgerwechsels
Möchten Sie Ihre Versorgung von einem anderen Dienstleistungserbringer
beziehen, müssen Sie das Formular „Kündigung/Übernahmebestätigung“
ausfüllen und uns rechtzeitig informieren.
• Umzug in ein stationäres Pflegeheim
• Beendigung der Versorgung
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PG 51 mit Zuzahlung
PG 51 ohne Zuzahlung
6. Pauschalsystem
Stoma, Enterale Ernährung, Inkontinenzhilfsmittel, Tracheostoma
Immer häufiger findet die Belieferung der von Ihnen benötigten Hilfsmittel im
Rahmen einer monatlichen Vergütungspauschale statt. Diese muss monatlich mit
Ihrer Krankenkasse abgerechnet werden. Als Grundlage für diese Regelung dient
eine vorherige Genehmigung Ihrer Krankenkasse.
Für die Belieferung mit den von Ihnen benötigten Artikeln brauchen wir jeweils
eine gültige ärztliche Verordnung (Rezept) mit den Vorgaben Ihrer Krankenkasse,
z. B. mit Diagnose, Versorgungszeitraum, Produktart usw.
In 5 Schritten zu Ihrem CuraPack
1. Füllen Sie die Formulare vollständig aus.
Kreuzen Sie beim Antrag alle Verbrauchshilfsmittel
an. Damit können Sie künftig flexibel aus allen
unseren Paketvarianten wählen.
2. Senden Sie die Unterlagen per Freiumschlag
an uns.
Das Porto übernehmen wir für Sie.
Oder bestellen sie komfortabel auf unserer
Homepage über das Online-Formular. www.
gesundheitsgmbh.de/curapack-hilfsmittel-pakete-fuer-die-pflege/
3. Wir übernehmen den Antrag auf Kostenübernahme
bei der Pflegekasse für Sie.
Die Kosten mit der Pflegekasse rechnen wir ab. Sie
müssen sich um nichts kümmern.
4. Nach Genehmigung schicken wir Ihnen monatlich
Ihr ausgewähltes CuraPack.
Die Lieferung erfolgt innerhalb der ersten 10 Werktage
eines Monats mit DHL.
5. Zum Wechsel des CuraPacks rufen Sie unseren
Kundenservice an, schreiben uns eine E-Mail oder
schicken uns ein Fax.
Wir kümmern uns um die Anpassung der Lieferung
im Folgemonat.
Selbstverständlich unterstützen wir Sie
gerne beim Ausfüllen der Formulare.
Ihr Ansprechpartner:
Stand: April 2022 / 20-066 PZN: 8390125
GHD GesundHeits GmbH Deutschland
Servicecenter Erkrath
Neuenhausplatz 73 · 40699 Erkrath
Tel.: 0800 / 58 90 373 (gebührenfrei)
Fax: 0211 / 159 865 541
servicecentererkrath@gesundheitsgmbh.de
www.gesundheitsgmbh.de
youtube.com/GHDGesundHeitsGmbH
facebook.com/GHDGesundHeitsGmbH
Pflegehilfsmittelpakete
Sie betreuen einen Menschen mit Pflegegrad?
Wir versorgen Sie kostenlos mit Pflegehilfsmitteln
bis zu dem gesetzlich festgelegten Betrag *
Bitte dieses Feld
ankreuzen und
unterschreiben
Antrag auf Kostenübernahme
für Pflegehilfsmittel und Bestellung flexibles CuraPack
Versorgung des Versicherten mit zum Verbrauch bestimmten Pflegehilfsmitteln
gemäß § 78 Abs. 1, in Verbindung mit § 40 Abs. 2 SGB XI (analog Anlage 4).
Dieses Feld
ist unbedingt
auszufüllen
Name der / des Versicherten / Pflegebedürftigen (Pflichtfeld, bitte deutlich in Druckbuchstaben ausfüllen/ankreuzen)
Name
Vorname
Frau Herr
Geburtsdatum
Straße/Nr.
PLZ/Ort
Telefon
E-Mail
Pflegekasse
Pflegegrad keinen 1 2 3 4 5
Versicherten-Nr.
Ich beantrage die Kostenübernahme für zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel – Produktgruppe (PG 54) – bis maximal
des monatlichen Höchstbetrages nach § 40 Abs. 2 SGB XI / bei Beihilfeberechtigung bis maximal der Hälfte des monat lichen
Höchstbetrages nach § 40 Abs. 2 SGB XI. Darüber hinausgehende Kosten werden von mir selbst getragen.
Ich beauftrage die GHD GesundHeits GmbH Deutschland mit der Belieferung und der Abrechnung der Kosten direkt mit meiner Pflegekasse. Bitte verzeichnen Sie GHD GesundHeits
GmbH Deutschland, mit Eingang dieses Antrages, als meinen Leistungserbringer für Pflegehilfsmittel und streichen Sie – sofern vorhanden – meinen bisherigen Lieferanten. Ich
bestätige, dass die beantragten Pflegehilfsmittel zur Erleichterung meiner Pflege dienen. Die Mittel werden im angegebenen Umfang dauerhaft benötigt. Änderungen meines Bedarfs
werde ich sofort mitteilen. Die Pflegehilfsmittel werden ausschließlich für meine private Pflege verwendet. Ich erkläre mich damit einverstanden, dass meine personenbezogenen
Daten von der GHD GesundHeits GmbH Deutschland sowie mit dieser verbundenen Unternehmen zu Zwecken der Begründung und Durchführung dieses Vertrags (insbesondere
Bestellung, Verpackung, Belieferung, Abrechnung) gemäß der datenschutzrechtlichen Bestimmungen erhoben, verarbeitet und genutzt werden. Die Datenschutzinformationen habe
ich zur Kenntnis genommen.
X
Einwilligung
Verbrauchshilfsmittel (Produktgruppe 54) Menge/Stück Pflegehilfsmittelpositionsnummer
Saugende Bettschutzeinlagen, Einmalgebrauch
40x60 cm ☐ 60x 90 cm ☐
Handschuhe, Einmalgebrauch
Latex ☐ Nitril ☐ Vinyl ☐
puderfrei, Größen: S ☐ M ☐ L ☐ XL ☐
Fingerlinge, Einmalgebrauch
puderfrei, Größen: klein ☐ mittel ☐ groß ☐
Mundschutz, Einmalgebrauch
Vlies
CuraPack – Pflegehilfsmittelpakete
Pflegehilfsmittel für die Pflege von Menschen mit
einem Pflegegrad gem. § 40 Abs. 2 SGB XI
Sie betreuen einen Menschen mit Pflegegrad? Wir
versorgen Sie kostenfrei mit unserem Pflegehilfsmittelpaket
CuraPack bis zu dem aktuell gesetzlich
festgelegten monatlichen Erstattungsbetrag.
Es besteht ein Anspruch auf Pflegehilfsmittel, die
zur Erleichterung der Pflege oder zur Linderung der
Beschwerden des Pflegebedürftigen beitragen, wenn:
◆ ein Pflegegrad (1-5) vorliegt
◆ die Pflege zu Hause oder in einer
Wohngemeinschaft erfolgt
Ausgeschlossen ist die Kostenerstattung von Pflegehilfsmitteln,
wenn der Antragsteller in einer stationären
Einrichtung lebt.
Für zum Einmalgebrauch bestimmte Hilfsmittel ist
keine ärztliche Verordnung (Rezept) erforderlich.
Es genügt, wenn der Antrag auf Kostenübernahme
für Pflegehilfsmittel und das Formular zur Auswahl
Schutzschürzen, Einmalgebrauch
des CuraPacks ausgefüllt und per Freiumschlag an
wasserfestes/-abweisendes Folienmaterial
uns gesendet wird. Um alles Weitere kümmern wir uns.
Speiselätze, Einmalgebrauch
Schutzservietten aus Zellstofftissue und Folie
Händedesinfektionsmittel
keimvermindernde Wirkung (Bakterien, Pilze, Viren)
Flächendesinfektionsmittel
keimvermindernde Wirkung (Bakterien, Pilze, Viren)
X
Ort/Datum Unterschrift Versicherte(r) oder Bevollmächtigte(r)
Genehmigungsvermerk der Pflegekasse / IK-Nummer:
54.45.01.0001
54.99.01.1001
54.99.01.2001
54.99.01.2001
54.99.01.3001
54.99.01.4001
54.99.02.0001
Ich beantrage die Kostenübernahme für Pflegehilfsmittel zur Körperpflege/-hygiene (Produktgruppe 51) unter Abzug eines
Eigenanteils von 10 v. H., soweit keine Befreiung nach § 40 Abs. 3 Satz 5 SGB XI vorliegt.
54.99.02.0002
Artikel Stückzahl (max. 2/Jahr) Pflegehilfsmittelpositionsnummer
Saugende Bettschutzeinlagen
waschbar, wiederverwendbar
GHD GesundHeits GmbH
Deutschland
Abt. Pflegehilfsmittel
Kammerstück 21
44357 Dortmund
Entgelt
zahlt
Empfänger
* kostenfrei bis zu dem aktuell gesetzlich festgelegten
monatlichen Erstattungsbetrag
51.40.01.4
PG 54 bis maximal des monatlichen Höchstbetrages nach
§ 40 Abs. 2 SGB XI
PG 54 Beihilfeberechtigung bis maximal der Hälfte des
monatlichen Höchstbetrages nach § 40 Abs. 2 SGB XI
7. CuraPack – Pflegehilfsmittel
Anspruch für Betroffene und pflegende Angehörige
Sofern Sie zuhause einen Angehörigen mit anerkanntem Pflegegrad pflegen, haben
Sie bzw. der Pflegebedürftige einen gesetzlichen Anspruch auf Pflegehilfsmittel
zum Verbrauch. Diese können Ihnen die Pflege erleichtern oder zur Linderung der
Beschwerden des Pflegebedürftigen beitragen.
Zu den Pflegehilfsmitteln zählen: Einmalhandschuhe (puderfrei, unsteril), Bettschutzeinlagen
(Einmalgebrauch), Händedesinfektion, Flächendesinfektion,
Einmal-Mundschutzmasken (unsteril), Schutzschürzen , Speiselätzchen.
Ein fester Betrag pro Monat steht von der Pflegekasse zur Verfügung. Sie haben
die Möglichkeiten zwischen sechs verschiedenen Paket-Varianten oder eine
individuelle Zusammenstellung zu wählen, diese Auswahl kann monatlich nach
Bedarf geändert werden.
PG 51 mit Zuzahlung/Beihilfeberechtigte(r)
PG 51 ohne Zuzahlung/Beihilfeberechtigter(r)
GHD GesundHeits GmbH Deutschland . Bogenstraße 28a . 22926 Ahrensburg . Telefon 04102 / 51 67 - 0 . Fax 04102 / 51 67 - 27 . info@gesundheitsgmbh.de . www.gesundheitsgmbh.de
Geschäftsführer: CEO Prof. Dr. med. Christian Schmidt, CFO Matthias Born . Handelsregister: Amtsgericht Lübeck HRB 80 07 HL . Ust-IdNr. DE814 931 944
Ort/Datum/Stempel/Unterschrift
Der Antrag auf die Kostenübernahme eines Pflegehilfsmittels zum Verbrauch
wird ohne ärztliche Verordnung durch die GHD GesundHeits GmbH Deutschland
bei der Pflegekasse beantragt. Dazu benötigen wir nur Ihre Unterschrift auf dem
Antragsformular.
Wichtiger Hinweis:
Um eine Kostenübernahme zu gewährleisten, ist es erforderlich, dass Sie Ihre
Hilfsmittel immer bei der GHD GesundHeits GmbH Deutschland bestellen. Ihr
Leistungserbringer erhält den Auftrag von Ihrer Krankenkasse nach Genehmigung
Ihres Antrags.
Haben Sie Interesse an unserem CuraPack? Dann füllen Sie den Antrag aus und
schicken Sie diesen mit einem Freiumschlag an die GHD GesundHeits GmbH
Deutschland oder geben Sie es Ihrem persönlichen Ansprechpartner mit. Um
alles Weitere kümmern wir uns für Sie.
Stand: Dezember 2022 / 20-066
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Ihr persönlicher Ansprechpartner
Persönlich und digital
deutschlandweit nah
Stand: Februar 2024 / 21-042 / PZN 8390048
Unsere Hotline:
0800 - 51 67 110 (gebührenfrei)
GHD GesundHeits GmbH Deutschland
Bogenstraße 28a · 22926 Ahrensburg
kundenservice@gesundheitsgmbh.de
www.gesundheitsgmbh.de