Antrag für Grabmale und Grabeinfassungen als PDF Datei

Grabmalantrag für ein Sarggrab
Grabmalantrag für ein Urnengrab
Antrag für eine Grabeinfassung
Firmenstempel
Friedhof Vorwerk Burgtor Waldhusen St. Jürgen Grabstätte: ____________
Verstorbene(r)
(Vorname, Name, ggfs. auch Geburtsname, Geburts- und Todestag)
Nutzungsberechtigte(r)
(Vorname, Name)
(Anschrift)
Ich beantrage für die o. g. Grabstätte und die/den o. g. Verstorben(n)
(nur Zutreffendes ankreuzen)
die Errichtung eines Grabmals / Erstantrag
einen Ersatz für das vorhandene Grabmal
ein zusätzliches Grabmal
die Änderung des vorhandenen Grabmals
ein Fundament 1-tief = 1,50 m
ein Fundament 2-tief = 2,50 m
die Errichtung einer Grabeinfassung / Erstantrag
einen Ersatz für die vorhandene Grabeinfassung
die Änderung der vorhandenen Grabeinfassung
Die Ausführung bzw. Änderung soll gem. den umseitigen Angaben erfolgen. Ich bevollmächtige
die ausführende Firma, alle den Antrag betreffenden Fragen mit der Friedhofsverwaltung der
Hansestadt Lübeck zu regeln.
Datum Unterschrift der/des Nutzungsberechtigten ausführende Firma
Größe und Einbauposition der Grabeinfassung wurden vor Ort mit dem Friedhof abgestimmt.
Die Auspflockung für die Grabeinfassung ist zu beachten!
Datum Name Friedhofsmitarbeiter/in Handzeichen
Hinweis für die ausführende Firma:
Der Antrag kann nur bearbeitet werden, wenn er vom Nutzungsberechtigten unterschrieben
wurde. Bitte vergewissern Sie sich – ggfs. durch telefonische Nachfrage – ob Ihr(e)
Auftraggeber(in) auch nutzungsberechtigt an der o. g. Grabstätte ist!

Material: Dübel:
Bearbeitung: Fundament: � 1-tief/1,50 m � 2-tief/2,50 m
Schrift:
� Fundament in erforderlicher
Tiefe vorhanden
Skizze im Maßstab 1 : 10 Grabmal
Höhe: Breite: Tiefe: Summe: Gebühr: EUR
Hansestadt Lübeck Lübeck, den
Der Bürgermeister Friedhofsallee 83
Bereich Stadtgrün und Verkehr 23554 Lübeck
Tel.: 0451/122 6739
Fax: 0451/122 951 6753
Auf umseitigen Antrag ergeht folgender Bescheid
Die Genehmigung wird/die Genehmigungen werden erteilt.
Die Genehmigung wird/die Genehmigungen werden erteilt vorbehaltlich der vorgenommenen Änderungen.
Die Gebühren für die Genehmigung(en) werden in einem besonderen Gebührenbescheid erhoben.
Die Genehmigung wird/die Genehmigungen werden nicht erteilt.
Begründung:
Im Auftrag
Rechtsbehelfsbelehrung:
Gegen diesen Gebührenbescheid kann innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe Widerspruch eingelegt werden. Der
Widerspruch ist schriftlich einzureichen oder zur Niederschrift zu erklären beim Bürgermeister der Hansestadt Lübeck,
Bereich Stadtgrün und Verkehr, Friedhofsallee 83, 23554 Lübeck. Der Widerspruch hat keine aufschiebende Wirkung
auf die Zahlungspflicht.

Material Grabeinfassung: Fundament
Material Grabmal:
Skizze im Maßstab 1 : 10 Grabeinfassung
Höhe: Breite: Länge: Gebühr: EUR 35,00