Familienzentrum - Portal-Darmstadt
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Kurs-Nr.: _ _ _ - _ _ - _ _<br />
ANMELDUNG<br />
<strong>Familienzentrum</strong> – Familienbildung<br />
Sozialverwaltung/Jugendamt<br />
Frankfurter Str. 71, 64293 <strong>Darmstadt</strong><br />
Tel.: 06151-132509 / FAX: 132815<br />
Titel: ___________________<br />
_____________________________________<br />
Name<br />
Kursbeginn: _____________<br />
_____________________________________<br />
Vorname<br />
EINZUGSERMÄCHTIGUNG<br />
Ich ermächtige zum einmaligen Einzug<br />
der Gebühr mittels Lastschrift vom<br />
Gebühr: _______________<br />
_____________________________________<br />
Straße<br />
Die Gebühr enthält eine Verwaltungspauschale<br />
von 1,50 €, die nicht<br />
abzugsfähig ist.<br />
_____________________________________<br />
PLZ/Wohnort<br />
__________________________________<br />
Konto Nr.:<br />
_____________________________________<br />
Telefon (privat) (berufl.)<br />
__________________________________<br />
Kontoinhaber<br />
Anzahl der angemeldeten Personen<br />
� Erwachsene � Kinder<br />
Die Teilnahmebedingungen erkenne ich<br />
an.<br />
__________________________________<br />
Bankinstitut<br />
______________________________________<br />
Name des Kindes(r) Geburtsdatum<br />
__________________________________<br />
BLZ:<br />
______________________________________<br />
voraussichtlicher Geburtstermin<br />
(betr. ausschließlich Angebote für<br />
Schwangere)<br />
_____________________________________<br />
Datum/Unterschrift<br />
(Teilnehmer/-in / Kontoinhaber/-in)<br />
Bei Anspruch auf Ermäßigung lege ich den<br />
aktuellen Nachweis bei.<br />
Name des(r) teilnehmenden Partners(-in)<br />
Sie erhalten keine Anmeldebestätigung<br />
Barzahlung ist nur gleichzeitig mit der<br />
Anmeldung möglich.<br />
D9
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