KVWL kompakt + praxis intern Februar 2023

ABRECHNUNG
VERORDNUNG
Überführung der GOP 16223 und 21235 EBM
in die Grundpauschalen ab 1. April 2023
Mit dem Beschluss des BA zur Weiterentwicklung des EBM in seiner 455. Sitzung wurden die GOP 16223 (Psychiatrische
Kontrolluntersuchung) und 21235 (Neurologische Kontrolluntersuchung) EBM auf zwei Jahre befristet eingeführt
und festgelegt. Nach Ablauf von zwei Jahren erfolgt die Überführung in die Grundpauschalen der Kapitel
16 und 21 des EBM.
Mit dem BA-Beschluss der 620. Sitzung werden die GOP 16223 im Abschnitt 16.3 EBM und die GOP 21235 im Abschnitt
21.3 EBM mit Wirkung vom 1. April 2023 gestrichen und die Leistungsinhalte der GOP 16223 EBM in den
fakultativen Leistungsinhalt des Katalogs der neurologischen Grundpauschalen (GOP 16210 bis 16212 EBM) und die
Leistungsinhalte der GOP 21235 EBM in den fakultativen Leistungsinhalt des Katalogs der psychiatrischen Grundpauschalen
(GOP 21210 bis 21212 EBM) überführt. In den fakultativen Leistungsinhalt der Grundpauschalen für
Fachärzte für Nervenheilkunde und Fachärzte für Neurologie und Psychiatrie (GOP 21213 bis 21215 EBM) werden
sowohl die Leistungsinhalte der GOP 16223 als auch der GOP 21235 EBM überführt. In diesem Zusammenhang erfolgt
eine Anpassung der Bewertungen der Grundpauschalen nach den GOP 16210 bis 16212, 21214 und 21215 EBM. Bei den
GOP 21210 bis 21213 EBM erfolgt keine Anpassung der Bewertungen.
Die weiteren Details des Beschlusses finden Sie auf der Internetseite des BA unter:
https://institut-ba.de/ba/babeschluesse/2022-12-14_ba620_2.pdf
Off-Label-Use: Eine schriftliche Genehmigung der Krankenkasse ist sinnvoll
Unter Off-Label-Use versteht man die Anwendung eines
zugelassenen Arzneimittels außerhalb der von den nationalen
und europäischen Zulassungsbehörden genehmigten
Anwendungsgebiete (Indikationen). Seit Jahren
erfolgt in zahlreichen medizinischen Fachgebieten
bei der medikamentösen Behandlung der Patienten ein
Off-Label-Use, je nach Fachgebiet in unterschiedlichem
Umfang. Die Verordnung eines Arzneimittels außerhalb
der zugelassenen Indikation zu Lasten der gesetzlichen
Krankenversicherung ist grundsätzlich unzulässig.
In Ausnahmefällen kommt nach dem Urteil des Bundessozialgerichts
vom 19. März 2002 eine solche Verordnung
zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen in
Betracht, wenn
► es um die Behandlung einer schwerwiegenden (lebensbedrohlichen
oder die Lebensqualität auf Dauer
nachhaltig beeinträchtigenden) Erkrankung geht
und
► keine andere Therapie verfügbar ist und
► aufgrund der Datenlage die begründete Aussicht
besteht, dass mit dem betreffenden Präparat ein Behandlungserfolg
(kurativ oder palliativ) erzielt werden
kann.
Kostenübernahmeerklärung
Wir empfehlen Ihnen dringend vor einer Off-Label-Verordnung
von der zuständigen Krankenkasse Ihres Patienten
eine schriftliche Genehmigung einzuholen, dass
diese im vorliegenden Fall die Verordnung von einem
Arzneimittel außerhalb der zugelassenen Indikation zu
Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung als gegeben
ansieht. Für die gelisteten Wirkstoffe der Anlage
VI der Arzneimittel-Richtlinie besteht eine Ausnahme.
Hier muss keine gesonderte Kostenübernahmeerklärung
eingeholt werden. Gemäß §2 Abs. 1a SGB V hat die
Krankenkasse vor der Behandlung eines Patienten eine
Kostenübernahmeerklärung zu erteilen, wenn die oben
genannten Voraussetzungen einer Off-Label-Use-Verordnung
vorliegen und eine Kostenübernahmeerklärung
von Ihnen bzw. Ihrem Patienten beantragt wurde.
Sollte die Krankenkasse den gestellten Antrag ablehnen,
kommt nur die Verordnung auf einem Privatrezept
in Betracht.
02.2023 | 5