09.11.2022 Aufrufe

YAT_Regionalprogramm-OWL_2023

Reisen für Menschen mit geistiger und mehrfacher Behinderung aus der Region Ostwestfalen-Lippe

Reisen für Menschen mit geistiger und mehrfacher Behinderung aus der Region Ostwestfalen-Lippe

MEHR ANZEIGEN
WENIGER ANZEIGEN

Erfolgreiche ePaper selbst erstellen

Machen Sie aus Ihren PDF Publikationen ein blätterbares Flipbook mit unserer einzigartigen Google optimierten e-Paper Software.

Reiseanmeldung<br />

Rechnungsempfänger*in<br />

(Reisevertragspartner*in)<br />

Reiseteilnehmer*in<br />

(falls abweichend vom Vertragspartner*in)<br />

Hinweise<br />

Name, Vorname<br />

Name, Vorname<br />

Ich habe eine:<br />

körperliche Behinderung<br />

M<br />

W<br />

geistige / mehrfache Behinderung<br />

Straße, Hausnummer<br />

ggf. Kundennummer<br />

Geschlecht<br />

Ich benötige Sonderkost (falls zutreffend bitte angeben):<br />

laktosefreies Essen<br />

PLZ<br />

Geburtsdatum<br />

glutenfreies Essen<br />

Sonstiges:<br />

Ort<br />

Ich möchte folgende Reise buchen:<br />

O W L<br />

Telefon<br />

Reisenummer<br />

–<br />

2 3<br />

E-Mail<br />

Reisezeitraum<br />

Institution<br />

Reiseziel<br />

Unterstützungsbedarf<br />

Mein Unterstützungspaket setzt sich aus folgendem Unterstützungsbedarf zusammen (bitte ankreuzen):<br />

Pflege<br />

Assistenz und Betreuung<br />

A<br />

B<br />

C<br />

D<br />

Geringe Unterstützung<br />

Mittlere Unterstützung<br />

Erhöhte Unterstützung<br />

Hohe Unterstützung<br />

+ =<br />

A<br />

B<br />

C<br />

D<br />

Geringe Unterstützung<br />

Mittlere Unterstützung<br />

Erhöhte Unterstützung<br />

Hohe Unterstützung<br />

A<br />

C<br />

B<br />

Der Reisepreis ohne<br />

Zusatzleistungen beträgt: €<br />

Für die Reise möchte ich folgende Zusatzleistungen buchen:<br />

Dusch- und Toilettenstuhl<br />

Lifter<br />

Pflegebett<br />

6 Übernachtungen + 40 €<br />

7 Übernachtungen + 45 €<br />

10 Übernachtungen + 60 €<br />

13 Übernachtungen + 75 €<br />

(Inkl. Anlieferung u. Reinigung, Nutzung<br />

von max. 3 Personen pro Reise)<br />

6 Übernachtungen + 120 €<br />

7 Übernachtungen + 135 €<br />

10 Übernachtungen + 180 €<br />

13 Übernachtungen + 225 €<br />

(Inkl. Anlieferung u. Reinigung, Nutzung<br />

von max. 2 Personen pro Reise. Diese Option<br />

steht nicht auf allen Reisen zur Verfügung.)<br />

6 Übernachtungen + 150 €<br />

7 Übernachtungen + 165 €<br />

10 Übernachtungen + 210 €<br />

13 Übernachtungen + 255 €<br />

( Nach Verfügbarkeit. Diese Option steht<br />

nicht auf allen Reisen zur Verfügung.)<br />

Mobilitätshilfe<br />

Folgende Mobilitätshilfe nehme ich mit<br />

(kostenfrei, nur eine Angabe möglich):<br />

manueller Rollstuhl<br />

E-Rollstuhl<br />

Rollator<br />

E-Fix<br />

Weitere Mobilitätshilfen<br />

Folgende zusätzliche Mobilitätshilfe nehme ich<br />

mit (nur eine Angabe möglich):<br />

zusätzlicher manueller Rollstuhl + 50 €<br />

zusätzlicher Rollator + 50 €<br />

zusätzlicher E-Fix + 50 €<br />

Sonstiges<br />

Meine Bezugsperson soll vor der Reise zu<br />

einem Hausbesuch vorbeikommen.<br />

+ 85 € bis max. 200 km Anfahrt (Weitere<br />

Entfernungen nach Absprache; nur buchbar<br />

bei Unterstützungsbedarf C oder D.)<br />

Ich muss während der Fahrt und auf Ausflügen<br />

im Rollstuhl sitzend transportiert werden.<br />

(Nur gesichert und mit dafür zugelassenem<br />

Rollstuhl möglich. + 150 €)<br />

Reiseanmeldung Seite 1 von 2<br />

Bitte sende die Reiseanmeldung vollständig ausgefüllt und unterschrieben an uns per Post oder E-Mail zurück:<br />

<strong>YAT</strong> Reisen GmbH • Postfach 561008 • 33087 Paderborn • E-Mail: Info@<strong>YAT</strong>-Reisen.de<br />

41

Hurra! Ihre Datei wurde hochgeladen und ist bereit für die Veröffentlichung.

Erfolgreich gespeichert!

Leider ist etwas schief gelaufen!