YAT_Regionalprogramm-OWL_2023
Reisen für Menschen mit geistiger und mehrfacher Behinderung aus der Region Ostwestfalen-Lippe
Reisen für Menschen mit geistiger und mehrfacher Behinderung aus der Region Ostwestfalen-Lippe
Erfolgreiche ePaper selbst erstellen
Machen Sie aus Ihren PDF Publikationen ein blätterbares Flipbook mit unserer einzigartigen Google optimierten e-Paper Software.
Reiseanmeldung<br />
Rechnungsempfänger*in<br />
(Reisevertragspartner*in)<br />
Reiseteilnehmer*in<br />
(falls abweichend vom Vertragspartner*in)<br />
Hinweise<br />
Name, Vorname<br />
Name, Vorname<br />
Ich habe eine:<br />
körperliche Behinderung<br />
M<br />
W<br />
geistige / mehrfache Behinderung<br />
Straße, Hausnummer<br />
ggf. Kundennummer<br />
Geschlecht<br />
Ich benötige Sonderkost (falls zutreffend bitte angeben):<br />
laktosefreies Essen<br />
PLZ<br />
Geburtsdatum<br />
glutenfreies Essen<br />
Sonstiges:<br />
Ort<br />
Ich möchte folgende Reise buchen:<br />
O W L<br />
Telefon<br />
Reisenummer<br />
–<br />
2 3<br />
E-Mail<br />
Reisezeitraum<br />
Institution<br />
Reiseziel<br />
Unterstützungsbedarf<br />
Mein Unterstützungspaket setzt sich aus folgendem Unterstützungsbedarf zusammen (bitte ankreuzen):<br />
Pflege<br />
Assistenz und Betreuung<br />
A<br />
B<br />
C<br />
D<br />
Geringe Unterstützung<br />
Mittlere Unterstützung<br />
Erhöhte Unterstützung<br />
Hohe Unterstützung<br />
+ =<br />
A<br />
B<br />
C<br />
D<br />
Geringe Unterstützung<br />
Mittlere Unterstützung<br />
Erhöhte Unterstützung<br />
Hohe Unterstützung<br />
A<br />
C<br />
B<br />
Der Reisepreis ohne<br />
Zusatzleistungen beträgt: €<br />
Für die Reise möchte ich folgende Zusatzleistungen buchen:<br />
Dusch- und Toilettenstuhl<br />
Lifter<br />
Pflegebett<br />
6 Übernachtungen + 40 €<br />
7 Übernachtungen + 45 €<br />
10 Übernachtungen + 60 €<br />
13 Übernachtungen + 75 €<br />
(Inkl. Anlieferung u. Reinigung, Nutzung<br />
von max. 3 Personen pro Reise)<br />
6 Übernachtungen + 120 €<br />
7 Übernachtungen + 135 €<br />
10 Übernachtungen + 180 €<br />
13 Übernachtungen + 225 €<br />
(Inkl. Anlieferung u. Reinigung, Nutzung<br />
von max. 2 Personen pro Reise. Diese Option<br />
steht nicht auf allen Reisen zur Verfügung.)<br />
6 Übernachtungen + 150 €<br />
7 Übernachtungen + 165 €<br />
10 Übernachtungen + 210 €<br />
13 Übernachtungen + 255 €<br />
( Nach Verfügbarkeit. Diese Option steht<br />
nicht auf allen Reisen zur Verfügung.)<br />
Mobilitätshilfe<br />
Folgende Mobilitätshilfe nehme ich mit<br />
(kostenfrei, nur eine Angabe möglich):<br />
manueller Rollstuhl<br />
E-Rollstuhl<br />
Rollator<br />
E-Fix<br />
Weitere Mobilitätshilfen<br />
Folgende zusätzliche Mobilitätshilfe nehme ich<br />
mit (nur eine Angabe möglich):<br />
zusätzlicher manueller Rollstuhl + 50 €<br />
zusätzlicher Rollator + 50 €<br />
zusätzlicher E-Fix + 50 €<br />
Sonstiges<br />
Meine Bezugsperson soll vor der Reise zu<br />
einem Hausbesuch vorbeikommen.<br />
+ 85 € bis max. 200 km Anfahrt (Weitere<br />
Entfernungen nach Absprache; nur buchbar<br />
bei Unterstützungsbedarf C oder D.)<br />
Ich muss während der Fahrt und auf Ausflügen<br />
im Rollstuhl sitzend transportiert werden.<br />
(Nur gesichert und mit dafür zugelassenem<br />
Rollstuhl möglich. + 150 €)<br />
Reiseanmeldung Seite 1 von 2<br />
Bitte sende die Reiseanmeldung vollständig ausgefüllt und unterschrieben an uns per Post oder E-Mail zurück:<br />
<strong>YAT</strong> Reisen GmbH • Postfach 561008 • 33087 Paderborn • E-Mail: Info@<strong>YAT</strong>-Reisen.de<br />
41