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34 TePe Talk
Chancen In Risiken Sehen
Eine Bewegung, die sich „Patientensicherheit“ nennt, formierte sich Ende des letzten Jahrtausends
in Amerika und auch Organisationen in Deutschland erkannten Anfang der 2000er-Jahre die Dringlichkeit,
die Fehlerkultur im Gesundheitswesen zu fördern. So fanden vor einigen Jahren die Themen
„Fehler- und Risikomanagement“ als gesetzliche Forderung Eingang in die vertrags(zahn)ärztliche
QM-Richtlinie und sie landen damit auch bei euch in der Praxis.
Text Marina Pommée, M.Sc. Bilder TePe
Eine Möglichkeit, aus einem Fehler zu lernen, besteht darin, den Fehler
selbst zu machen. Das kann schmerzhaft ausgehen und oft hört man
danach den Satz: „Das passiert mir nie wieder!“. Weniger schmerzhaft
ist es, aus den Fehlern anderer zu lernen. Wie das geht? Indem man sich
die Fehler und insbesondere die Lösungen anderer ansieht, sich fragt,
ob es für die eigene Praxis relevant ist und sich Vorbeugemaßnahmen
abguckt. Es geht also um das Teilen von Wissen, um Fehler zu vermeiden
und damit die Patientensicherheit zu erhöhen. Die stetige Optimierung
von Arbeitsprozessen kommt nicht nur den Patienten zugute,
auch alle Praxismitarbeiter profitieren davon. Wenn alle im Team aktiv
beteiligt sind und sich einbringen können, führt dies zu einer besseren
Identifikation mit der Praxis und im besten Fall zu weniger Fluktuation 1 .
Frei zugängliche Berichts- und Lernsysteme
Im Internet gibt es frei zugängliche Berichts- und Lernsysteme, auch
CIRS genannt (Critical Incident Reporting System). Generell kann man
diese Systeme als Datenbank oder Sammlung für Fehler und kritische
Ereignisse ansehen. Sie sind aber weit mehr: Denn dort werden nicht
nur anonyme Fälle aus der Praxis (oder dem Krankenhaus) beschrieben,
sondern diese im Idealfall von den Berichtenden schon mit Präventivmaßnahmen
versehen, die entwickelt wurden, um diesem Fehler
zukünftig vorzubeugen. Darüber hinaus gibt es im Hintergrund ein Analyseteam,
das den Fall ebenfalls kommentiert und wertvolle Hinweise
zur zukünftigen Vermeidung liefert 2 . Ihr seht also, hier bieten sich viele
Chancen, aus den Fehlern anderer zu lernen. Fallberichte und Lösungsvorschläge
des Expertenteams sind wertvoll, um nicht den gleichen
Fehler zu wiederholen.
Synonyme zu Berichts- und Lernsystem
· CIRS (Critical Incident Reporting System)
· Fehlermeldesystem
· Berichtssystem
· Fehlerberichtssystem
Die Begriffe sind unterschiedlich, aber sie meinen alle das Gleiche:
Ein System, in dem anonym Fehler berichtet werden können.
Das Ziel ist immer, gemeinsam aus diesen Fehlern zu lernen.
Verschiedene CIRS können dazu beitragen, Risiken in der eigenen Praxis
zu erkennen: Es gibt zum Beispiel CIRS-Medical 3 , das von der Bundesärztekammer
bereitgestellt wird und die bisher größte Anzahl Fälle beinhaltet
(mittlerweile gibt es dort mehr als 8.700 Berichte). Die meisten
Fälle stammen zwar aus dem stationären Sektor, aber auch der ambulante
Bereich ist vertreten. Auch aus einigen Zahnarztpraxen findet
man Fallberichte. Es gibt noch weitere Berichts- und Lernsysteme, die
zum Beispiel regional verankert sind, sich an spezielle Zielgruppen wie
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